Dr. Ivo Beverina. Responsabile U.O.S Centro Trasfusionale. Centro Immunotrasfusionale. Ospedale di Legnano

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Severina Gattini
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1 Dr. Ivo Beverina Responsabile U.O.S Centro Trasfusionale Centro Immunotrasfusionale Ospedale di Legnano PBM: organizzazione, clinica e scenari futuri Cesena Marzo 2019

2 SICUREZZA MORTALITA E MORBIDITA L.O.S. COSTI PROBLEMA SOLUZIONE BENEFICI

3 ANEMIA CORREZIONE ANEMIA SANGUINAMENTO RIDUZIONE DELLE PERDITE PEGGIORAMENTO EMATICHE OUTCOMES AUMENTO DEI COSTI APPROCCIO TRASFUSIONALE RESTRITTIVO «ONE UNIT POLICY» TRASFUSIONE Modificato da: FarmerSL, Best Pract Res Clin Anesthesiol 2013

4 Iron deficiency anemia

5 Eta donazionale La popolazione invecchia.

6 Farmer SL, Towler SC, Leahy MF, Hofmann A. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013

7 Incremento medio annuo PT ANCA 3.0% PT GINOCCHIO 6.6%

8 Ospedale di Legnano Distribuzione delle unità di GRC trasfuse per tipologia di Reparto (2005 vs 2016) % 43% 50% 31% 38% U.O. Chirurgiche U.O. Mediche PS/RIA

4% Specific condition 65.4% 39.7 25% 39.1% 29.7 29.9% 36% 28.1% 40.3% 32% 20.4% 33.9% 29.

9 Prevalenza di anemia preoperatoria in vari settings chirurgici General 40.3% Gynaecological 23.9% Cardiac 36.0% Orthopaedic 50.0% 50% Abdominal 47.4% Specific condition 65.4% % 39.1% % 36% 28.1% 40.3% 32% 20.4% 33.9% % 32% 28.1% 17.9% 30.4% 26% 17.6% 47.4% 65.4% 28.7% 23.9% 20.9% 16.1% 32.8% 52% 19% 18.1% 19.7% 9.2% 10.2% 51.8%

10 Anemia pre-operatoria: prevalenza generale Blood Transfus 2015; 13; 370 9

11 Numero di articoli in PubMed / Anno per parola chiave «Preoperative anemia»

Anemia preoperatoria e outcome 949.449 patients of 24 studies analyzed 39% sono anemici (definizione WHO) Anemia associata a: Mortalità perioperatoria - OR 2.90 (2.30 3.68, p< 0.

12 Anemia preoperatoria e outcome patients of 24 studies analyzed 39% sono anemici (definizione WHO) Anemia associata a: Mortalità perioperatoria - OR 2.90 ( , p< 0.001) Danno renale acuto - OR 3.75 ( , p< 0.001) Infezioni - OR 1.93 ( , p< 0.01) Stroke in cardiochirurgia - OR 1.28 ( , p< 0.01) Trasfusione di EC - OR 5.04 ( , p< 0.001) Fowler AJ, Br J Surg 2015

13 Rischio di degenza superiore al 75% percentile della media Anemia moderata adjusted Odds Ratio 1.71 Anemia severa adjusted Odds Ratio 2.29

14 Anemia preoperatoria ed outcome

15 Anemia preoperatoria ed outcome 12,0 10,17 10,0 The Lancet 30 day mortality 8,0 6,0 4,0 2,0 0,78 3,52 0,0 No anaemia (n ) Mild anaemia (n ) Moderate-severe anaemia (n )

Esami indispensabili per la diagnosi di anemia sideropenica «classica» Emocromo GRC Hb MCV microcitosi MCH Bilancio marziale Sideremia Transferrina Sat.

19 Esami indispensabili per la diagnosi di anemia sideropenica «classica» Emocromo GRC Hb MCV microcitosi MCH Bilancio marziale Sideremia Transferrina Sat.Transferrina Ferritina MCHC Piastrine =/ Reticolociti =/ Altro Soluble transferrin receptor (stfr) Reticulocyte hemoglobin content(chr) Low Hemoglobin Density (LHD)

20 Quanti di Ripeto voi farebbero la domanda ferro e.v.?

21 Presentazione classica

22 Ma un paziente con trait Microcitosi non è sempre talassemico può sviluppare anemia sinonimo di sideropenia sideropenica

23 Non solo microcitosi Saturazione della transferrina 7% B pg/ml (v.n ) Folati 3.2 ng/ml (v.n )

24 IRON THERAPY T I M E L I N E AURO CORNELIO CELSO PRIMO PRODOTTO PER TERAPIA MARZIALE UFFICIALMENTE REGISTRATO PREISTORIA XVII SECOLO 1938 I a.c. I d.c TERAPIA MARZIALE ORALE ANCESTRALE PRIMO TENTATIVO DI TERAPIA MARZIALE PER OS INIZIA LO STUDIO DEL METABOLISMO

25 IRON T I M E L I N E MA LA TERAPIA PROSEGUE FERRO DESTRANO LMWD FERRO GLUCONATO FERRO SACCAROSIO PRIMI TENTATIVI PROBLEMATICI DI TERAPIA ENDOVENA CON FERRO SACCARIDE FERRO DESTRANO HMWD FEROMUXITOL FERRO ISOMALTOSIDE FERRO CARBOSSIMALTOSIO

gastroprotettori) Ferro «Eme» (carne), assorbito meglio del ferro inorganico Durata della terapia per il

26 Terapia marziale per os Poco costosa Assorbimento variabile (10% circa fino a 30% se stato carenziale severo) ed influenzato da alcuni alimenti (es. Vitamina C, the ) e farmaci (es. gastroprotettori) Ferro «Eme» (carne), assorbito meglio del ferro inorganico Durata della terapia per il ripristino dei depositi marziali: 3 6 mesi Effetti collaterali Nausea, vomito Senso di pesantezza gastrica, dispepsia Stipsi, diarrea Generalmente dose correlati

27 Ferro orale: una novità nei prodotti! Ferro liposomiale PRO Assorbimento teorico 100% Effetti collaterali gastroenterici teorici 0% CONTRO Pochi studi Pochi pazienti arruolati Costi elevati

29 Ferro orale: una novità nella posologia! PER DOSI > 60 MG, LA SOMMINISTRAZIONE A GIORNI ALTERNI DETERMINA UN ASSORBIMENTO DI FERRO SUPERIORE RISPETTO ALLA SOMMINISTRAZIONE GIORALIERA November 2017

30 Numero di articoli in PubMed / Anno per parola chiave «Iron Intravenous Therapy» Ferro saccaride 1954 Ferro destrano (HMW) 1991 Ferro destrano (LMW) 1999 Ferro gluconato 2000 Ferro saccarato Dal 2009 Ferumoxytol Ferro isomaltoside Ferro carbossimaltosio 50 0

31 Dal metabolismo alla terapia

32 Girelli D, Ugolini S, Busti F, Marchi G, Castagna A. Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insights. Int J Hematol Jan;107(1):16 30

33 Girelli D, Nemeth E, Swinkels DW. Hepcidin in the diagnosis of iron disorders. Blood Jun 9;127(23):

34 Girelli D, Ugolini S, Busti F, Marchi G, Castagna A. Modern iron replacement therapy: clinical and pathophysiological insights. Int J Hematol Jan;107(1):16 30

35 Terapia marziale parenterale Quali prodotti abbiamo a disposizione?

36 Ferro gluconato vs Ferro Carbossimaltosio Camasachella C. Iron deficiency anemia. N Engl J Med 2015;372:

High Ferric gluconate Toxic effects of labile iron 1 Correlates with molecular weight of iron complex Iron sucrose Ferric carboxymaltose Iron Figure to be redrawn with no tradenames dextran Low

37 High Ferric gluconate Toxic effects of labile iron 1 Correlates with molecular weight of iron complex Iron sucrose Ferric carboxymaltose Iron Figure to be redrawn with no tradenames dextran Low Correlates with risk of anaphylaxis* Immunogenicity 2 Dose singola elevata Basso ptenziale immunogenico ( no Dose Test) Somministrazione rapida High Bailie GR. Eur Haematol 2009;2: Van Wyck DB et al. J Am Soc Nephrol 2004;15: Hörl W et al. Nephrol Dial Transplant 2007;22(Suppl 3):iii2 6

Proprietà fisicochimiche del Ferro Carbossimaltosio (FCM) Iron Oxygen Ribbon like carboxymaltose Carbossimaltosio Ferrico: Complesso Macromolecolare Polimerico Polynuclear iron(iii) hydroxide core

38 Proprietà fisicochimiche del Ferro Carbossimaltosio (FCM) Iron Oxygen Ribbon like carboxymaltose Carbossimaltosio Ferrico: Complesso Macromolecolare Polimerico Polynuclear iron(iii) hydroxide core Macromolecular carbohydrate shell Peso Molecolare approx. 150 kd Altissima stabilità del complesso Ferro Carboidrato Fe 3+ OH O 2 H 2 O Glucose Hydrogen bond Geisser P. Port J Nephrol Hypert 2009;23:11 6 Ferric carboxymaltose, SmPCs, EU

Terapia marziale parenterale (1) Più costosa di quella orale Il 100% del ferro somministrato raggiunge il circolo sanguigno Indicazioni consolidate: Inefficacia, anche su base genetica (IRIDA), della

39 Terapia marziale parenterale (1) Più costosa di quella orale Il 100% del ferro somministrato raggiunge il circolo sanguigno Indicazioni consolidate: Inefficacia, anche su base genetica (IRIDA), della terapia orale Intolleranza alla terapia orale Necessità di rapido recupero dei valori di emoglobina In sostituzione della trasfusione in soggetti che la rifiutano per motivi religiosi (se sideropenici ) In pazienti con insufficienza renale cronica in associazione a terapia con agenti che stimolano l eritropoiesi Durata della terapia per il ripristino dei depositi marziali: 1 2 mesi circa (ma a volte meno )

Terapia marziale parenterale (2) Effetti collaterali Nausea, vomito Prurito Orticaria Cefalea Arrossamento al volto, senso di calore (flushing), palpitazoni autolimitantesi Non

40 Terapia marziale parenterale (2) Effetti collaterali Nausea, vomito Prurito Orticaria Cefalea Arrossamento al volto, senso di calore (flushing), palpitazoni autolimitantesi Non trattare con antistaminici Mialgia, artralgia, dolori in sede renale o al torace (risoluzione generalmente entro 48 ore) Shock anafilattico (< 1/ infusioni, con gli attuali preparati)

41 Infectious and Noninfectious Adverse Effects of Red-Cell Transfusion as Compared with Other, Unrelated Risks IV IRON Severe adverse effects Carson JL, Triulzi DJ, Ness PM. N Engl J Med. 2017

42 Descrizione del Progetto PBM ASST Ovest Milanese PATIENT BLOOD MANAGEMENT ASST OVEST MILANESE

43 Il percorso preoperatorio abituale Il percorso preoperatorio ideale!

44 Fase pre-operatoria Obbiettivo n 1

45 Fase pre-operatoria Obbiettivo n 2 FRA DIFFERENTI ED ETEROGENEI PROFESSIONISTI E CON IL PAZIENTE

46 Fase preoperatoria Obbiettivo n 3

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