INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

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1 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Alterazione permanente della funzione renale Diagnosticata per l aumento della creatininemia e della azotemia Di solito è progressiva

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4 Equazione MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) MDRD (ml/min per 1.73 m2) = 170 x (creatinina) 0,999 x (età) 0,176 x (urea sierica) 0,170 x (albumina sierica) 0,3128 Nella donna il valore risultante va moltiplicato per 0,76 Nell uomo di colore il valore risultante va moltiplicato per 1,180 Nella donna di colore il valore risultante va moltiplicato per entrambi i coefficienti (x 0,76 x 1,180)

5 STADI DELLA MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) Della NKF e modificazioni proposte dalla KDIGO STADIO Descrizione GFR (ml/min/1,73m2) Termini correlati 1 Danno renale con GFR normale o elevato 90 Albuminuria, proteinuria, ematuria 2 Danno renale con lieve riduzione del GFR Albuminuria, proteinuria, ematuria 3 Moderata riduzione del GFR Insufficienza renale cronica Insufficienza renale iniziale 4 Grave riduzione del GFR Insufficienza renale cronica Insufficienza renale terminale, pre ESRD 5 Insufficienza renale < 15 o dialisi Insufficienza renale, uremia, ESRD Nazional Kidney Foundation Kidney Disease Improving Global Outcome

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8 TERAPIA CONSERVATIVA DIETETICA

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10 E molto importante la tempestività dell intervento nutrizionale: prima si inizia la terapia dietetica più si tarderà l inizio della dialisi per il paziente.

11 La caratteristica principale dell alimentazione è la riduzione della proteine introdotte con l alimentazione per evitare di sovraccaricare di lavoro il rene.

12 Data la riduzione della quantità delle proteine si dovrà porre attenzione alla qualità cercando di privilegiare le proteine nobili ad alto valore biologico (sono quelle che nutrono meglio il nostro organismo) contenute negli alimenti di origine animale rispetto a quelle degli alimenti di origine vegetale (pasta, pane, legumi)

13 Progressione delle diete IPOPROTEICA LIEVE IPOPROTEICA SEVERA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI DIALISI (EMODIALISI DIALISI PERITONEALE ALIMENTAZIONE NELLA SINDROME NEFROSICA

14 DIETA IPOPROTEICA LIEVE Viene utilizzata quando la creatinina è tra 1.7 e 1.9 mg % Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si traducono: Uomo apporto proteico compreso tra 44 e 56 g Donna apporto proteico tra 40 e 52 g

15 In pratica Esempio di schema alimentare per un uomo di peso 75 kg e altezza 1.80 m con 60 g di proteine e 2240 kcal

16 Colazione 50 g di latte + tè o caffè Zucchero 2 cucchiaini 1 fetta di pane o 3 fette biscottate Metà mattina 1 frutto di stagione Pranzo Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici Carne 80 g condita con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane comune 90 g

17 Metà pomeriggio 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero 1 frutto di stagione Cena Pastina in brodo Pesce g 100 condito con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane g 90

18 Caratteristica L inserimento della pasta aproteica in sostituzione della pasta comune in un pasto della giornata permette al paziente di introdurre una maggiore quantità di proteine animali

19 DIETA IPOPROTEICA SEVERA Viene utilizzata quando la creatinina è superiore ai 2 mg % Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si traducono: Uomo apporto proteico compreso tra 35 e 45 g Donna apporto proteico tra 30 e 42 g

20 In pratica Esempio di schema alimentare per un uomo di peso 75 kg e altezza 1.80 m con 40 g di proteine e 2250 kcal

21 Colazione 50 g di latte + tè o caffè Zucchero 2 cucchiaini 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette biscottate aproteiche Metà mattina 1 frutto di stagione Pranzo Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici Carne 60 g condita con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane comune 100 g

22 Metà pomeriggio 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero 1 frutto di stagione Cena Pastina aproteica in brodo Pesce g 100 condito con olio Verdura 1 porzione condita con olio Pane g 100

23 Caratteristiche In questa dieta più restrittiva la pasta aproteica sostituisce completamente la pasta normale. Talvolta si deve ridurre l assunzione di potassio e fosforo perché il rene non riesce a eliminarli in modo soddisfacente e si accumulano nell organismo.

24 IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO Con il termine terapia sostitutiva si intende una metodica in grado di sostituire in parte la funzione renale essa è rappresentata da: DIALISI TRAPIANTO RENALE

25 La dialisi è una terapia che permette di depurare il sangue dalle sostanze tossiche che si accumulano in circolo quando il rene non è più in grado di svolgere tale funzione. Attualmente disponiamo di due metodiche fondamentali: Emodialisi (HD) Dialisi Peritoneale (DP)

26 L emodialisi è una tecnica di depurazione del sangue extracorporea, ovvero il sangue viene portato fuori dal corpo attraverso delle linee (tubicini di plastica), tramite un sistema di pompe viene fatto arrivare ad una macchina, dove è collocato un filtro ( rene artificiale ). È a questo livello che avvengono gli scambi con la soluzione di dialisi: i liquidi in eccesso e i prodotti di scarto sono rimossi dal sangue, che viene poi restituito depurato all'organismo. Di solito l emodialisi è eseguita tre volte alla settimana, per una durata media di 3-5 ore. A tal fine, è necessario prelevare grandi quantità di sangue, rendendosi necessario un accesso vascolare, che può essere costituito da un fistola artero-venosa o da un catetere venoso centrale. Una semplice vena non fornisce una quantità sufficiente di sangue per poter effettuare la dialisi. La fistola artero-venosa si ottiene mediante un piccolo intervento chirurgico in anestesia locale che collega un arteria ad una vena, la quale progressivamente si ingrandisce. La fistola A-V deve essere predisposta prima dell inizio della dialisi, richiedendo in genere 4 settimane di maturazione. In tale caso, il sangue viene prelevato tramite un ago e ritorna al braccio attraverso un altro ago. La fistola è sicuramente il metodo migliore per fornire l'accesso al flusso sanguigno; tuttavia a volte le arterie e le vene del paziente non permettono la creazione della fistola oppure si ha necessità di iniziare dialisi in urgenza. In tali casi si opta per il posizionamento di un catetere venoso centrale a livello di una vena del collo o degli arti inferiori, che può essere utilizzato per la seduta emodialitica anche immediatamente.

27 L altra metodica di depurazione del sangue è la dialisi peritoneale, tecnica che utilizza quale filtro il peritoneo, una sottilissima membrana dell'addome che avvolge gli organi addominali. Questa membrana agisce come un filtro che rimuove le scorie dal sangue. Il liquido di dialisi viene introdotto all'interno dell addome mediante un tubicino apposito ( catetere peritoneale ), preventivamente posizionato mediante un piccolo intervento chirurgico, attraverso la parete addominale. La soluzione di dialisi ha la capacità di sottrarre le scorie contenute nel sangue e l'acqua in eccesso. Le scorie e i liquidi in eccesso passano nella soluzione di dialisi che, dopo qualche ora, è rimossa dal corpo ed è raccolta in una sacca di drenaggio. La soluzione di dialisi deve essere quindi rinnovata periodicamente: tale processo è chiamato "scambio dialitico". Gli scambi possono essere effettuati: manualmente 3-5 volte durante il giorno con alcune manovre che richiedono circa 30 minuti a scambio (dialisi peritoneale ambulatoriale continua CAPD). gli scambi dialitici possono essere anche effettuati di notte mediante una macchina (dialisi peritoneale automatizzata APD). La durata della procedura, che la macchina generalmente effettua mentre si dorme, dipende dalle caratteristiche del suo peritoneo e dalle sue dimensioni corporee, oscillando tra le 8 e 10 ore; la preparazione della macchina, che è molto semplice, richiede circa 30 minuti, mentre lo smontaggio a fine procedura al mattino richiede circa 15 minuti.

28 Dialisi peritoneale Vantaggi mantenimento della funzione renale residua ovvero della diuresi; risparmio del patrimonio vascolare; riduzione di trasmissione di malattie infettive (essenzialmente epatite); trattamento domiciliare, particolarmente utile per i pazienti che vivono a grande distanza da un centro di dialisi; vita con meno limitazioni: lascia molta più libertà a persone che viaggiano, lavorano o vanno a scuola, quindi miglior riabilitazione psico-sociale, lavorativa, maggior indipendenza dall ospedale; minor rischio d ipotensione arteriosa, squilibri osmolari, acido-base; miglior clearance di molecole ad elevato peso molecolare; miglior controllo della pressione arteriosa e minor stress cardio-vascolare;

29 Dialisi peritoneale Controindicazioni relative o assolute obesità; malnutrizione severa; intolleranza al volume; gravi alterazioni della colonna vertebrale; diverticolite; malattie infiammatorie croniche dell intestino; corpi estranei intraddominali; severe pneumopatie; ernie addominali non risolvibili, pregressi interventi chirurgici sull addome, scarsa igiene del paziente; assenza di locali idonei domiciliari; incapacità di autogestione (in assenza di un partner). Svantaggi maggior tasso d insuccesso della metodica per tempi > 5 aa.; perdite di nutrienti, vitamine, ormoni; assorbimento d elevate quantità di glucosio con perdita dell appetito, obesità, dislipidemia; peritoniti, infezioni dell exite-site.

30 Emodialisi Vantaggi efficacia depurativa in breve tempo; pratica che non richiede intervento del paziente e/o di un partner. Controindicazioni difficoltà a creare e mantenere nel tempo un valido accesso vascolare grave instabilità cardio-vascolare diatesi emorragica Svantaggi più rapida perdita della funzione renale residua (oligo-anuria); cadenza trisettimanale ma con forte dipendenza dall ospedale; maggior pericolo di squilibrio idro-elettrolitico e acido-base, ipotensione arteriosa, crampi. Lei deve sapere che qualunque sia la Sua scelta, è possibile per una persona in dialisi lavorare a tempo pieno o parziale, andare a scuola, prendersi cura della casa e della famiglia. Il trattamento dialitico, qualunque esso sia, è salva-vita per un paziente affetto da grave insufficienza renale. N.B.: tali note, non hanno la pretesa di riuscire ad eliminare tutti i dubbi, e le domande che le possono venire in mente, per poter scegliere consapevolmente la metodica dialitica più adatta al suo stile di vita; per tale motivo, il personale medico ed infermieristico è a sua disposizione, per fornire le ulteriori informazioni che riterrà necessarie.

31 La dialisi, cioe' la tecnica di diffusione dei soluti da un area ad alta concentrazione ad una a bassa concentrazione attraverso una membrana semipermeabile, puo' essere fatta risalire ai Romani. I bagni termali avevano in parte lo scopo di rimuovere l'acqua ed i vari tossici come l'urea. Storia

32 Thomas Graham (Scozia, ), padre del concetto di dialisi (separazione di sostanze attraverso una membrana semipermeabile) Il nome dialisi e la descrizione della forza osmotica risale al 1854 da parte di un chimico scozzese, Thomas Graham, che creo' anche la prima membrana semipermeabile, di collodio. Storia

33 Il primo rene artificiale: John J. Abel et coll. (US, 1913). Dialisi effettuata su animale (accesso arterovenoso). Il primo vero rene artificiale risale ai primi del novecento quando a Baltimora Abel, Rowntree e Tuner, dopo numerosi studi, descrissero (1913) la tecnica della vividiffusione e svilupparono un apparecchio assai simile ai moderni emodializzatori. La prima dialisi su persona umana (15 minuti): Georg Haas (Germania, 1924). Storia

34 Nel 1940 quando l'olandese Kolff lascio' l'olanda dopo l'invasione tedesca e crea negli USA il primo rene artificiale ruotante. La dialisi clinica: Willem J. Kolff (Olanda, 1943). Accesso venoso e pressione idrostatica oppure accesso artero-venoso; filtro a rotolo di cellophane; eparina. I primi effetti terapeutici: Storia

35 Questo apparecchio venne applicato per la prima volta in una donna con insufficienza renale acuta da sindrome epatorenale Questo apparecchio era fondamentalmente composto da un tamburo di alluminio attorno al quale venivano avvolti metri di un tubo di acetato di cellulosa in cui scorreva il sangue. Il cilindro ruotava in un vascone contenente la soluzione isoelettrolitica. Storia

36 Dal 1942 vi e' tutto un fiorire di numerosi prototipi di reni artificiali come il cilindro verticale di Alwall, il sistema di Murray, di Jernstedt. Il primitivo apparato di Kolff si trasformo' nel Kolff- Brigham Kidney di cui vari modelli funzionano in Italia e che ebbe un grosso impiego nella guerra di Corea. L emodialisi viene impiegata nella Guerra di Corea 1952 Storia

37 La necessita' di rendere piu' piccolo l'apparato rene artificiale porto' a nuovi prototipi come i dializzatori a piastre di Skeggs-Leonard, Mac Neill-Colling, il primo Twin-Coil disposable ecc. Fra il 1960 e il 1962 inizia la storia dell'emodialisi periodica per i pazienti affetti da insufficienza cronica con la creazione e la descrizione del primo shunt arterovenoso a permanenza di Quinton Sribner ed il rene artificiale Kijl a piastra di Sribner. Qui inizia anche la storia dell'emodialisi periodica in Italia con l'arrivo dei primi Kijl e il soggiorno all'estero (Seatle, Londra, Lione) di alcuni degli allora giovani nefrologi. Storia

38 I primi anni furono veramente pionieristici con lunghe ore di preparazione manuale del dializzatore e del dialisato, con 8-12 ore della seduta emodialitica, con bagni oggi considerati non fisiologici e molte complicanze intradialitiche, anche gravi, con flussi sangue inferiori a 100 ml/min, selezione dei pazienti e nonostante cio' bassa sopravvivenza. Storia

39 George Ganter in Germania nel 1923 applicava in una donna uremica la tecnica della dialisi peritoneale riuscendo a far sopravvivere la donna per alcuni giorni. Esso introduceva 1,5 litri di soluzione fisiologica sostituendola periodicamente. Storia

40 La dialisi peritoneale moderna iniziava nel La CAPD (Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis) prevede la permanenza del dialisato nella cavità addominale 24 ore al giorno e 7 gg su 7. Il liquido viene sostituito quattro volte nella giornata con una manovra semplice di circa 30 minuti. Storia

41 Storia Shunt artero-venoso esterno di teflon: Belding H. Scribner (US, 1960). Primi successi con i pazienti cronici.

42 Storia Il primo sistema di dialisi: il dializzatore di Frederik Kiil (Norvegia, 1960). Accesso AV senza pompa; controllo di temperatura del dialisato; scambio controcorrente. Il filtro era a piastre parallele.

43 Il primo filtro disposable (a piastre parallele): Nils Alwall (Svezia, 1960). La prima fistola artero-venosa impiantata chirurgicamente: M.J. Brescia, J.E. Cimino, K. Appel e B.J. Hurwich (New York, 1966). I filtri a fibre cave, introdotti da Richard D. Stewart (1966). Storia

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45 MONITOR DIALISI

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49 FISTOLA ARTEROVENOSA Necessità di un accesso vascolare permanente allo scopo di poter effettuare il trattamento sostitutivo dialitico periodico extracorporeo, in quanto non si possono utilizzare le vene così come sono. Le fistole artero-venose (FAV) per emodialisi sono dei cortocircuiti della circolazione del sangue, che si ottengono quando una arteria profonda che porta il sangue ai tessuti posti alla periferia degli arti, viene collegata direttamente alla vena, generalmente superficiale, che porta il sangue di ritorno dai tessuti della periferia verso il cuore. A seguito dell intervento la vena è percorsa da un flusso maggiore e più veloce di sangue che, procedendo in modo vorticoso, produce un thrill ( sensazione acustica che si ascolta appoggiando il fonendoscopio sulla FAV) ed un fremito; questi sono segni perenni del buon funzionamento della FAV. La vena diviene nel corso delle settimane più larga e le pareti si ispessiscono e si irrobustiscono in modo da sopportare le ripetute punture degli aghi da emodialisi.

50 Rischi ed inconvenienti prevedibili per la persona Tale intervento, quantunque eseguito con perizia, può essere caratterizzato dalla insorgenza di effetti collaterali legati alla anestesia locale ( possibile allergia, insorgenza di aritmie cardiache, shock anafilattico) o all atto chirurgico in quanto tale ( sanguinamento, ematoma, dolore locale, infezione della ferita chirurgica, trombizzazione precoce della FAV). Il rischio più frequente al termine dell intervento è il non funzionamento della FAV o il sanguinamento, anche se la necessità di dover ricorrere a trasfusioni è molto rara.

51 Descrizione del trattamento Le fistole artero-venose sono allestite con un piccolo intervento chirurgico a livello del polso (fistola distale) o a livello della piega del gomito (fistola prossimale) utilizzando se possibile le vene del paziente. Quando queste non sono più disponibili si possono interporre tra arteria e vena del paziente, distanti tra loro, dei ponti fatti con protesi sintetiche. L intervento viene eseguito in anestesia locale, non è doloroso, ma può richiedere tempo per essere effettuato, perchè nel tentativo di risparmiare al massimo le vene che in futuro potrebbero servire per effettuare altre FAV in caso di necessità, il medico cerca di utilizzare i vasi più periferici, e quindi più piccoli possibili. Le FAV sono l accesso vascolare di prima scelta nei pazienti con insufficienza renale cronica avviati alla terapia sostitutiva emodialitica, perché comportano minori rischi sia nella fase di intervento chirurgico, che nella normale vita del paziente. Per poter utilizzare la FAV per l emodialisi sono necessarie alcune settimane dall intervento perchè la vena diventi idonea alla puntura con l ago per emodialisi.

52 Comportamento a cui il paziente dovrà attenersi Nelle ore successive l intervento dovrà rimanere a riposo anche per evitare le ipotensioni che potrebbero causare la chiusura precoce della FAV. Tenere il braccio sollevato verso l alto posizionando un cuscino sotto l arto stesso, non piegare il braccio se l intervento è stato effettuato a livello della piega del gomito, controllare che la ferita non sanguini. Quando la FAV sarà sviluppata ed idonea per essere utilizzata dovrà comunque avere le seguenti accortezze: igiene giornaliera con acqua e sapone; togliere i cerotti il giorno successivo alla seduta di emodialisi e disinfettare la zona; evitare i traumi e di portare pesi eccessivi con il braccio della FAV; non portare abiti con maniche strette che possono chiudere la FAV; sentire il thrill e chiamare il Centro dialisi qualora non dovesse più sentirlo; comunicare al personale del Centro dialisi qualunque variazione notata nella zona della FAV (arrossamenti, dolore, ecc.). Conseguenze del mancato trattamento Se non si ha a disposizione un accesso vascolare ( FAV) pronto per poter effettuare l emodialisi, in condizioni di urgenza ( iperpotassiemia, edema polmonare, coma uremico) occorre posizionare un catetere venoso centrale (CVC) come accesso vascolare temporaneo con i relativi rischi annessi. Quanto sopra rappresenta un quadro generale della situazione che può approfondire con il sottoscritto. E essenziale che non sussistano dubbi su qualsiasi aspetto del trattamento da noi prospettato, per cui la invitiamo a chiedere liberamente e serenamente tutto quello che ritenga importante e non ancora sufficientemente compreso. Potete discutere i vostri dubbi sia con il medico che vi fornisce le informazioni sia con il medico curante.

53 Schema del flusso in emodialisi Dializzatore Anti-coagulante Pompa sangue Liquido di dialisi fresco Sangue al paziente Liquido di dialisi usato Sangue dal paziente

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55 Membrane semipermeabili Globuli rossi ed altre cellule emetiche Albumina, come esempio di grossa molecola proteica Eletroliti Batteri Molecole di medio peso molecolare, e.g. b2-microglobulina Passaggio dell acqua molto facile La funzione delle membrane semipermeabili è molto simile a quella di un setaccio, solo le molecole più piccole possono attraversarlo

56 I INIZIO Concentrazioni differenti Diffusione Tempo FINE Concentrazioni uguali La diffusione è la risultante del movimento random di tutte le molecule (movimenti Browniani).

57 Ultrafiltrazione Tempo Pressione Applicando una pressione ad uno dei lati della membrana semipermeabile si ottiene la filtrazione dell acqua con i soluti, relativamente alla loro possibilità di passare attraverso la membrana.

58 Osmosi Tempo A differenza della diffusione, quando le particelle disciolte non possono attraversare la membrana, la concentrazione tende ad equilibrarsi egualmente poiché l acqua attraversa la membrana.

59 Osmosi inversa Tempo Pressione Analogamente all ultrafiltrazione la pressione viene applicata ad un lato della membrana. L osmosi inversa è importante per la depurazione dell acqua utilizzata per produrre il liquido di dialisi.

60 Emodialisi Dializzatore Mazzetta di capillari dentro il contenitore Ingresso dialisato Uscita dialisato Ingresso sangue Blood Outflow Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari Il dialisato fluisce all esterno dei capillari, mentre il sangue fluisce controcorrente all interno dei capillari.

61 La struttura della fibra

62 Tipo di fibra

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65 FAV

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67 PUNTURA FAV

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69 La sepsi, condizione nella quale si sviluppa uno squilibrio tra mediatori infiammatori ed antinfiammatori e l insorgenza di insufficienza renale acuta, con necessità di ricorso a tecniche dialitiche sostitutive, costituisce una complicanza frequente. Inoltre, l IRA può essere coinvolta nel perpetuare la sepsi. Numerose citochine infiammatorie come tumor necrosis factor (THF)-alfa, le interluchine (IL) 1,6 e 8 ed il plateletactivating factor (PAF) risultano essere idrosolubili e di medio peso molecolare tali da essere suscettibili di rimozione dal plasma utilizzando tecniche dialitiche come l emofiltrazione e l emodiafiltrazione. Numerosi studi dimostrerebbe la non indicazione all utilizzo della CVVH in corso di sepsi in assenza di insufficienza renale

70 N a C l 0, 9 % Sacca di lavaggio CRRT ANTICOAGULANTE FILTRO AL PAZIENTE Sacca di scarico

71 CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) Campi di applicazione Indicazioni renali Indicazioni non renali IRA nei pazienti area critica IRA in pazienti con edema cerebrale IRA in pazienti con sovraccarico di volume ed ipercatabolismo spiccato IRA in terapia intensiva ematologica in pazienti sottoposti a TMO allogenico o autologo Sirs-Sepsi grave-shock settico-mods S.epato-renale Scompenso cardiaco congestizio refrattario Acidosi lattica Sindrome edemigena refrattaria Sindrome da schiacciamento ARDS

72 Criteri per iniziare la CRRT nei pazienti adulti criticamente compromessi Oliguria ( <200 ml/12 ore ) Anuria o oliguria marcata ( <50 ml/12 ore) Iperkaliemia ( K+ >6,5 mmol/lt ) Acidosi severa ( ph <7,1 ) Ipernatriemia ( > 160 mmol/lt ) Iponatriemia ( < 115 mmol/lt ) Inflazione idro-sodica severa ( con coinvolgimento polmonare ) refrattaria ai diuretici Pericardite uremica Shock settico Overdose di farmaci o tossine potenzialmente dializzabili Ipertermia Mods

73 CRRT ( Vantaggi rispetto alla IHD ) Migliorata stabilità cardiovascolare <Post-carico ed >della gittata cardiaca Mantenimento del precarico Tempo di deplezione vascolare e della gittata cardiaca inferiore al tempo di riempimento Infusione non rapida delle varie sostanze tampone Lenta rimozione di sostanze in periodi di tempo più lunghi

74 CRRT ( Vantaggi rispetto alla IHD ) Mantenimento di una adeguata perfusione cerebrale? Adeguato controllo metabolico Miglior controllo del bilancio dei fluidi e degli elettroliti Migliorato introito nutrizionale.

75 Nomenclatura corrente relativa alle varie metodiche CVVH: - Qb ml/min - Qf 8-25 ml/min - K lt./24 h ( Clearance per tutti i soluti proporzionale all UF ) CVVHD: - Qb ml/min - Qf 2-4 ml/min - Qd ml/min - K lt/24 h ( Efficienza è limitata solo ai piccoli soluti ) CVVHDF : - Qb ml/min - Qf 8 12 ml/min - Qd ml/min - K lt/24 h ( Efficienza estesa dai piccoli soluti alle medie e grandi molecole ) CVVHFD: - Qb ml/min - Qf 2-8 ml/min - Qd ml/min - K l/24 h ( Sfrutta la combinazione dei meccanismi convettivo e diffusivo )

76 Accessi vascolari Vena femorale Vena succlavia Vena giugulare Preferenze Doppio lume Due CVC a lume adiacenti Lunghezza: cm. Commenti singolo Incidenza di complicanze al posizionamento + Incidenza di TVP + (+++) Fistole A-V + Mobilizzazione del pz. - - Difficoltà nell incannulamento ++ Incidenza di sepsi + Preferenze Doppio lume Due CVC adiacenti o in due succlavie Lunghezza: cm. Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento ++ Incidenza di TVP +/- Fistole A-V - Mobilizzazione del pz. ++ Incidenza di sepsi + Rischio consistente di stenosi della vena succlavia e delle branche effluenti Preferenze Doppio lume Due CVC adiacenti nella stessa giugulare Lunghezza 15 cm. Commenti Incidenza di complicanze al posizionamento +/- Incidenza di TVP +/- Incidenza di sepsi +++ Mobilizzazione del pz. ++ Semplice da posizionare

77 Anticoagulazione Lavaggio con salina: minimo rischio emorragico, efficace con bassa conta piastrinica, inee ematiche brevi, priming del filtro ridotto; metodica consigliata: CVVH in prediluizione. Molto complessa. Eparinizzazione regionale: Riduce il rischio di sanguinamento; necessita di continui aggiustamenti del rapporto eparina/protamina; Rapporto Protamina/eparina medio 1:100 ( 1mg. di protamina/100 U.I. di Eparina). Somministrazione regionale di Citrato: si riduce il rischio di sanguinamento; eccellente resa del filtro; si consiglia l applicazione a sistemi con componente anche diffusiva. Eparina sodica: Tecnica standard, possibile inattivazione con Protamina ; sporadica piastrinopenia, mantenere il PTT intorno a 45. Bolo iniziale di 2000 UI., in infusione continua 500 U.I./h ( Hct <35% U.I./h Hct>35% ). Eparina a basso peso molecolare: Si riduce il rischio di sanguinamento; emivita troppo lunga; solo parzialmente inattivabile con Protamina; in infusione continua 2,5 U.I./Kg./h. Prostaciclina : Difficile il monitoraggio, rischio di ipotensione, durata d azione prolungata, buona resa del filtro; non adatta a pazienti con grave ipotensione.

78 Tecnica di esecuzione Impostazione dei parametri Liquidi di reinfusione: Velocità di reinfusione ( QF ): da 12 a 36 lt./h 24 (standard) Composizione : 1. Lattato 40 mmol/lt 2. Sodio 142 mmol/lt 3. Potassio 2-4 mmol/lt 4. Calcio 2 mmol/lt 5. Magnesio 0,75 mmol/lt 6. Cloruro 109 mmol/lt 7. Glucosio 6,1 mmol/lt Prediluizione Postdiluizione Flusso ematico ( Qb ): Da 80 a 180 ml/min. Rimozione fluidi: Da 0 a 400 ml/h Filtri utilizzati: M100 prekit (AN 69, 0,9 mq ) Anticoagulante: Eparina sodica ( diluizione 1 ml di eparina/10 ml sol.fisiologica ) da 0,5 a 2 ml/h Eparina a basso peso molecolare ( 500 u.i./h ) Eparina sodica + Protamina 100 U.I./1 mg.

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86 Dialisi peritoneale Come funziona dialisi peritoneale? La dialisi peritoneale viene realizzata riempiendo la cavità addominale con soluzione di dialisi peritoneale dalla speciale composizione. Il trasferimento di soluti fra sangue e la soluzione avviene per diffusione. La rimozione dell acqua dal paziente avviene grazie ad un processo osmotico. Sacca con soluzione fresca Sacca con soluzione usata Peritoneo Catetere impiantato Soluzione per dialisi peritoneale

87 Dialisi peritoneale Il peritoneo quale membrana semipermeabile Trasporto dal sangue alla soluzione Peritoneo Capillari Tessuto connettivo Strato epiteliale Soluzione di dialisi peritoneale Trasporto dalla soluzione al sangue Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.

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