Febbre nel lattante:

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1 SERATE PEDIATRICHE DEL S. CAMILLO Febbre nel lattante: appropriatezza diagnostica e prescrittiva Piero Valentini Clinica Pediatrica U.C.S.C. - Roma Roma, 27 marzo 2013

2 A meta analysis analysis of studies published between 1974 and 1990 found that 7.2 percent of all children younger than 90 days with a rectal temperature higher than F (39 C) had an SBI (serious bacterial infection). (Baskin MN. Pediatr Ann 1993;22:462 6) 6) Bacteremia or bacterial meningitis occurred in 2.5 percent of patients with an even higher incidence (8.7 to 13 percent) in infants younger than 29 days. (Baraff LJ, et al. Ann Emerg Med 1993;22: ;36: Baker MD, Bell LM. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153:508 11) 11) 210 Baraff LJ. Ann Emerg Med

3 MTS flowchart categorized into presenting problems Life threat Pain Hemorrage Temperature Signs and Symptoms + Acuteness of onset Consciousness level Van Ierland Y, et al. Pediatrics 2012;129:e643 51

4 Toxic appearing children Cyanosis Decreased activity Hyper and hypoventilation Inability to interact with parents or surroundings Irritability Lethargy Poor tone Signs of poor perfusion Tachycardia Weak eye contact Clin Pediatr (Phila) 2000;39:81 8. Ann Emerg Med 2000;36: JAMA 2004;291: Ann Emerg Med 1993;22: N Engl J Med 1993;329: J Pediatr 1992;120:22 7 Pediatrics 1994;94: policy/ev based/fever 2 36 months.htm.

5 Low risk children WBC <15,000 cells per mm 3 (bandemia no >1,500 cells/mm 3 ) (Jaskiewicz JA, et al. Pediatrics 1994;94:390 6) Absolute neutrophil count (ANC) of 10,000 or more cells/mm 3 predictive of SBI as a WBC count of >15,000 cells/mm 3 Sensitivity: 69 percent. Specificity: 79 percent (Kuppermann N. Pediatr Clin North Am 1999;46: ) 109)

6 Evaluating fever of unidentifiable source in young children Sur DK, Bukont EL. Am Fam Physician 2007; 75:

7 Traffic light system for identifying risk of serious illness NICE,, 2007

8 NICE,, 2007

9 NICE,, 2007

10 NICE,, 2007

11 NICE,, 2007

12 NICE,, 2007

13 Algoritmo gestionale del bambino febbrile Nice,, 2007

14 Performance of the NICE traffic light system with and without urine u analysis for detection of serious bacterial infection. Values are percentage (95% confidence intervals) De S, et al. BMJ 2013;346:f866

15 De S, et al. BMJ 2013;346:f866

16 Comparison between parents and paediatricians answers Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

17 Parental and medical knowledge and management of fever in Italian pre school children Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

18 Beliefs regarding harmful effects reported by 388 parents Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

19 Beliefs regarding possible highest degree of fever reported by 388 parents Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

20 Beliefs regarding interval of fever monitoring reported by 388 parents Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

21 Beliefs regarding resources of information reported by 388 parents Chiappini E, et al. BMC Pediatrics 2012; 12:97

22 Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children Axillary temperature measurement using a digital thermometer is recommended in children younger than 4 weeks (evidence level III; strength of recommendation, B). In the hospital or ambulatory care setting, axillary temperature measurement using a digital thermometer or an infrared thermometer (tympanic or with or without skin contact) is recommended in children older than 4 weeks (evidence level II; strength of recommendation, B). B Paracetamol and ibuprofen are the only antipyretic drugs recommended ended for use in children (evidence level I; strength of recommendation, A). Combined or alternating use of ibuprofen and paracetamol is not recommended (evidence level VI; strength of recommendation, D). Chiappini E, et al. Clin Ther 2012;34(7):

23 Linee guida per la Gestione del Segno/Sintomo Febbre in Pediatria Aggiornamento Paracetamolo e ibuprofene sono antipiretici generalmente sicuri ed efficaci che devono essere utilizzati a dosaggi standard: paracetamolo: 10 15/mg/kg/dose 15/mg/kg/dose (massimo 1 g/dose) ogni ore; dosaggio terapeutico massimo 60 mg/kg/die nel bambino fino a 3 mesi, 80 mg/kg/die nel bambino sopra a 3 mesi di età (massimo 3 g/die); dosaggio tossico >150 mg/kg in unica somministrazione. ibuprofene: 10 mg/kg/die (massimo 800 mg/dose) ogni ore. Dosaggio terapeutico massimo: 30 mg/kg/die (massimo 1,2 g/die); dosaggio tossico >100 mg/kg/die. (livello( di prova: I; forza della raccomandazione A) A GS SIP per la Febbre in Pediatria

24 Sovradosaggio cronico di paracetamolo Dosaggi superiori a 15 mg/kg/dose o intervalli fra le somministrazioni inferiori alle 4 h (Curr Opin Pediatr 2012, 24: ) 406) Uso degli antipiretici per le convulsioni febbrili L impiego preventivo di paracetamolo o ibuprofene in bambini febbrili non previene le convulsioni febbrili, pertanto essi non devono essere utilizzati per questa finalità (livello di prova I; forza della raccomandazione E) E GS SIP per la Febbre in Pediatria

25 Uso di antibiotici (pubblico e privato) in Francia, Italia, Regno Unito e Germania ( ) ESAC Yearbook 2007

26 Uso SSN di antibiotici nelle Regioni Italiane in DDD/1000 ab/die Fonte: AIFA

27 Uso SSN di antibiotici nelle Regioni Italiane in DDD/1000 ab/die 2008 Fonte: AIFA

28 Primi 20 principi attivi per consumo totale 2008 Fonte: AIFA

29 Prevalenza di pazienti con almeno una prescrizione di antibiotici, per numero di prescrizione, classi d etd età e genere 2008 Fonte: AIFA

30 Rapporto sull uso uso dei farmaci antibiotici Analisi del consumo territoriale nelle regioni italiane 2009 L uso inappropriato degli antibiotici nelle fasce di età pediatriche e sempre stato motivo di discussione a causa delle reazioni avverse ad essi correlate (dati della Rete Nazionale di Farmacovigilanza, RNF) ed alla eventuale loro interazione con altri farmaci somministrati. Secondo questi dati appare ancora evidente un uso improprio e non razionale di questi farmaci per indicazioni che non sempre risultano basate su evidenze scientifiche Napoleone E. Il punto di vista del Pediatra del territorio

31 Factors of importance for medium/high level of concern about infectious illness in the family Malin A, et al. Fam Pract 2007

32 Percentage of physicians consultations and antibiotic prescription for the 18 month month old old child during 1 month in the families in relation to concern about infectious illness ) Malin A, et al. Fam Pract 2007

33 Association between overall consumption of medicines and sociodemographic, lifestyle and health profile variables (Spanish pediatric population 15 years) SNHS 93 Adjusted OR 95% CI SNHS 03 Adjusted OR 95% CI Occupational status of interviewee Employed Unemployed Inactive ( ) ( ) NS Sex of child Male Female ( ) 1.42) NS Self assessment of health status Very /good/good Fair/poor/very poor ( ) ( ) 4.56) Medical consultation No Yes ( ) 14.42) ( ) Hospitalization in preceding 12 months No Yes NS ( ) Emerging visit in preceding 12 months No Yes NS ( ) 1.75) Carrasco Garrido P, et al. Br J Clin Pharmacol 2009

34 Le ragioni di un successo: il calo del consumo di antibiotici in Francia A livelli epidemici costanti il consumo invernale di antibiotici si è ridotto in Francia del 23,4% dall inizio del programma (dall inverno all inverno ). 2007). L obiettivo di un 25% di riduzione in cinque anni, fissato nel 2002, 2, è stato dunque quasi completamente raggiunto e nel corso dei cinque anni sono stati evitati circa 26,8 milioni di trattamenti con antibiotici. In media la riduzione nei consumi è stata di circa il 4,5% per anno ed appare particolarmente importante in età pediatrica ( 34%( tra l inverno l e l inverno l ) 2007) Gouello M, Marty C. In Rapporto sull uso uso dei farmaci antibiotici. Analisi del consumo territoriale nelle regioni italiane 2009

35 Delayed Prescription May Reduce the Use of Antibiotics for Acute Otitis Media. A Prospective Observational Study in Primary Care Of the 1099 children who were eligible for symptomatic treatment only, 743 (67.6%) recovered without antibiotic treatment at 3 days and 716 (65.1%) at 30 days. Marchetti F, et al. Arch Pediatr Adolesc Med ;159: Wait and and See Prescription for the Treatment of Acute Otitis Media A Randomized Controlled Trial Within the WASP group, both fever (relative risk [RR], 2.95; 95% confidence interval [CI], ; P.001) and otalgia (RR, 1.62; 95% CI, ; P.001) were associated with filling the prescription. Spiro D M, et al. JAMA. 2006;296:

36 Riassumiamo. Partire sempre e comunque dalla valutazione clinica attenta, magari aiutandosi con gli score presenti in letteratura Maggiore aggressività nei confronti dei più piccoli Chiedere aiuto alla diagnostica di laboratorio, in relazione alla sintomatologia, nelle situazioni ambigue e nei bambini più grandi Limitare l uso l degli antibiotici ai quadri più definiti o non autorisolventesi dando il via alla discussione