AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 12 Dicembre 2015 TITOLO DEL CORSO: come migliorare la gestione clinica del paziente nefropatico Ambito di Rimini

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie e M.C. Rimini Tel Fax monica.bianchi2@aulromagna.it N.1 Liberatoria

3 LA MALATTIA RENALE CRONICA come migliorare la gestione clinica del paziente nefropatico NEFROLOGO E MEDICO DI MEDICINA GENERALE A CONFRONTO Angelo Rigotti, Paola De Giovanni, Marcello Montevecchi U.O. Nefrologia e Dialisi AUSL ROMAGNA-Rimini Rimini, 12/12/2015

4 DOCUMENTO DI INDIRIZZO PER LA MALATTIA RENALE CRONICA la malattia renale cronica è una patologia in progressiva espansione e diventerà nel prossimo futuro un rilevante problema di salute pubblica, che potrà comportare oggettive difficoltà di sostenibilità per la sua gestione

5 PREVALENZA DELLA MALATTIA RENALE CRONICA Pazienti con IR non conosciuta Pazienti con IR conosciuta > p.m.p. ( 7-8%) Stadio (VFG < 15 ml/min/1.73m 2 ) Stadio (VFG ml/min/1.73m 2 ) Stadio (VFG ml/min/1.73m 2 ) Stadio (VFG ml/min/1.73m 2 ) U.S.A (~11-12%) Stadio (VFG > 90 ml/min/1.73m 2 ) W.L: St Peter et al. Am J Kidney Dis,2003;41,

6 PREVALENZA E INCIDENZA DELLA MRC IN ITALIA Prevalenza MRC in Italia: ~ 7% della popolazione (> 4 milioni di persone) con VFG<60ml/min Incremento con l età: aa 2.7% aa 3.4% aa 8.7% aa 17% Prevalenza MRC Emilia Romagna (2011): ~ 7% della popolazione (~ persone) dializzati, 1300 trapiantati Prevalenza 740 p.m.p. Incidenza 134 p.m.p. 150 trapianti/anno Registro Dialisi e trapianto 2010: dializzati Prevalenza p.m.p. Incidenza p.m.p trapianti/anno Previsione di prevalenza della MRC in Romagna: ~ pz. in Provincia di Rimini: ~ pz.

7 FATTORI RESPONSABILI DELL AUMENTO DI PREVALENZA DELLA MRC invecchiamento della popolazione: porta ad un numero crescente di soggetti con riduzione della funzione renale, anche solo come conseguenza fisiologica legata allo invecchiamento del rene (ageing kidney); aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano un elevato rischio di manifestare un danno renale, (diabete mellito tipo II, sindrome metabolica, ipertensione arteriosa, obesità, dislipidemia) e l aumentata sopravvivenza dei pazienti maggiore attenzione posta alla diagnosi di tale patologia (sensibilità dell utenza e dei sanitari, disponibilità di strumenti diagnostici semplici, affidabili e di basso costo); mortalità competitiva (aumento della vita media e terapie che risolvono situazioni critiche, es: rivascolarizzazione primaria nell IMA).

8 QUALI PROBLEMI CLINICI DETERMINA LA PRESENZA DI UNA MALATTIA RENALE CRONICA 1. Può portare alla progressione dell insufficienza renale e giungere allo stadio finale della malattia renale (ESRD), con la necessità di trattare i pazienti con terapia sostitutiva (dialisi e il trapianto). 2. È un potente amplificatore di patologia cardiovascolare ed aumenta il rischio di eventi e di morte cardiovascolare (CV) anche nei suoi stadi più iniziali.

9 % of patients Cardiovascular Death is far more common than ESRD in CKD patients CKD patients followed up for up to 66 months K/DOQI CKD Stage 45.7 ESRD CV Death Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164:

10 eventix1000pz/anno Ruolo dell insufficienza renale come predittore di eventi cardiovascolari: lo studio HOT Funzione renale normale (VFG>60 ml/min) Insufficienza renale (VFG<60 ml/min) * * * * p<0.001 Eventi CV Infarto miocardico Ictus Mortalità CV Mortalità totale n=18790 Ruilope LM, JASN 2001

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12 Paola De Giovanni Nefrologia e Dialisi Rimini La Malattia Renale Cronica

13 Malattia renale cronica E definita una alterazione funzionale o strutturale renale che persiste per più di tre mesi ed è classificata in stadi di crescente gravità Ha una prevalenza in aumento nella popolazione generale E una condizione clinica pericolosa perchè: 1. puo essere il preludio allo sviluppo dell End Stage Renal Disease (ESRD), cioè lo stadio finale della malattia renale laddove la dialisi e il trapianto costituiscono i trattamenti di prima scelta 2. amplifica il rischio di complicanze cardiovascolari (CV)

14 Malattia renale cronica definizione riduzione della Velocità di Filtrazione Glomerulare (VFG) < 60 ml/min/1,73 m 2 stimata con formula MDRD o CKD-EPI oppure presenza di danno renale, anche in assenza di un VFG < 60 ml/min/1,73 m2, documentato da una biopsia renale, presenza di marker ematici o urinari di danno renale (proteinuria, micro/macroematuria non urologica, ) alterazioni dell imaging del rene

15 Creatininemia (mg/ dl) Come determinare la funzionalità renale Creatinina plasmatica (113 d) (normale fino a 1,2-1,4 mg/dl) tenere in considerazione la massa muscolare, l allettamento, l età e la presenza di malattie degenerative muscolari VFG Normale ml / min Normalità Azoto ureico (normale fino a 0,45-0,50 g/l) Tenere in considerazione l alimentazione, la febbre, in ogni caso tutto ciò che crea una situazione di ipercatabolismo Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)

16 Serum creatinine, mg/dl Come determinare la funzionalità renale La creatininemia da sola non sempre consente di valutare la vera funzione renale Creatinina plasmatica (113 d) (normale fino a 1,2-1,4 mg/dl) tenere in considerazione la massa muscolare, l allettamento, l età e la presenza di malattie degenerative muscolari Azoto ureico (normale fino a 0,45-0,50 g/l) Tenere in considerazione l alimentazione, la febbre, in ogni caso tutto ciò che crea una situazione di ipercatabolismo C inulin, ml/min/1.73 m 2 Pz con normale Creat. e VFG

17 Come determinare la funzionalità renale Clearance della creatinina (normale fino a 125 ml/min per 1,73 mq di superficie corporea) VFG = U.Creat. x V / P.Creat. In teoria il metodo migliore, in pratica frequentemente sottostimata ed imprecisa per una non accurata raccolta delle 24 ore Cistatina-C ( d, prodotta da tutte le cellule nucleate) (normale fino a 0,52 and 0,98 mg/l) Quando la creatinina non è attendibile si può ricorrere a questo marker funzionale (costa 10 volte di più della creatinina, non è disponibile in tutti i laboratori)

18 Come determinare la funzionalità renale Formule per la stima del filtrato glomerulare nella pratica clinica Cockroft-Gault * (140- età) x peso corporeo ideale (kg) (creatininemia x 72) tende a sovrastimare specie se il paz. è sovrappeso (oggi obsoleta) * x 0.85 (nelle donne) MDRD-4 * 186 x (creat.) x (età) x (0.742 se donna) * x (se afroamericano) CKD EPI 141 x min (creat/k, 1) a x max (creat/k, 1) x 0,933 età x se donna, (x se afroam.) k=0,7 uomo/0,9 donna a=0,411 uomo/-0,329 donna non perfettamente affidabile per i VFG > 60 ml/min, no nelle gravide né negli anziani Il più recente ed il più affidabile nelle diverse età e per VFG > 60 ml/min. Richiede misure IDMS calibrate di creatinina

19 Nella pratica clinica Se lo scopo e di seguire un paziente nel tempo, l importante e fare riferimento sempre alla stessa formula per lo stesso paziente Se lo scopo e decidere se un paziente e normale o patologico, oltre al VFG giocano tutti gli altri fattori: dimensioni renali, proteinuria, microematuria, ecc. Se lo scopo e decidere la riduzione di dose di un antibiotico, terremo presente anche il peso del paziente, la gravità dell infezione, ecc. In ogni caso, difficilmente cambierà la nostra decisione in base alle differenze di risultato fra le formule.

20 Determinare la proteinuria Come determinare la proteinuria Preferire la proteinuria delle 24 ore a quella dello spot (più variabile e soggetta alle modifiche della dieta o dell esercizio fisico) < mg/die valori normali mg/die microalbuminuria > mg/die proteinuria 3-3,5 g/die proteinuria nefrosica Alternative Dosaggio spot: mg/l Rapporto albuminuria/creatinina urinaria (ACR) normale <30 mg/g <2,5 (M), <3,5 (F) mg/mmol microalbuminuria mg/g 2,5/3,5-25 mg/mmol proteinuria >300 mg/g >25 mg/mmol

21 Come stabilire la cronicità durata dell alterazione funzionale > 3 mesi anamnesi esami di laboratorio: anemia, ipocalcemia esami strumentali: eco addome/tc : dimensioni, spessore corticale esame istologico 21

22 Identificare la causa Patologie glomerulari Patologie tubulointerstiziali Patologie Vascolari Patologie cistiche e congenite Malattie renali primitive GN diffusa, focale o proliferativa crescentica, sclerosi focale e segmentaria, nefropatia membranosa, mal. a lesioni minime infezioni urinarie, calcolosi, nef. ostruttiva vasculiti ANCA positive, displasia fibromusclare displasia renale, rene cistico midollare, podocitopatie Interessamento renale in corso di malattie sistemiche diabete, patologie autoimmuni, infezioni sistemiche, farmaci, neoplastiche (incl. amiloidosi) sarcoidosi, farmaci, mieloma ipertensione, aterosclerosi, vasculite sistemica, embolia colesterinica, MAT malattia policistica, s. Alport, s. Fabry

23 Malattia renale cronica stadiazione stadio Descrizione del danno renale VFG ml/min/1,7 m 2 1 funzione renale normale o aumentata > 90 2 lieve compromissione funzionale a compromissione funzionale lieve moderata b compromissione funzionale moderata grave compromissione funzionale grave insufficienza renale terminale < 15 (o dialisi) stadio albuminuria (rapporto urinario albumina/creatinina) mg/g A1 normale o modestamente aumentato 30 A2 moderatamente aumentato A3 severamente aumentato > 300

24 Malattia renale cronica stadiazione e prognosi

25 Relazione tra malattia renale cronica e rischio di mortalità per cause cardio-vascolari

26 Il percorso ideale dei pazienti con malattia renale cronica

27 Il percorso ideale dei pazienti con malattia renale cronica VFG e proteinuria vanno controllate almeno una volta all anno la frequenza dei controlli deve aumentare all aumentare del rischio di progressione La misurazione del VFG è importante anche in occasione di esami contrastografici o scelte terapeutiche di farmaci potenzialmente nefrotossici Piccole fluttuazioni del VFG sono comuni e non sono necessariamente indicative di progressione Per essere certi dell effettiva progressione della MRC i valori di VFG devono ridursi del 25% o più rispetto i valori di base Un decremento annuo di 5 ml/min o più del filtrato è indicativo di progressione rapida In caso di dubbio, più determinazioni del filtrato, permettono di definire al meglio la curva di progressione

28 Stadi della malattia renale cronica (MRC) Creatinina sierica, mg/dl 0,8 1,2 2,0 3,0 5,0 7,0 10,0 Stadio I Marcatori Urinari (Alb U /Prot U, etc.) Stadio II Disfunzione Renale Lieve Stadio III Disfunzione Renale Moderata IIIa=59-45 IIIb=44-30 Stadio IV Disfunzione Renale Severa Stadio V Uremia (ESRD) Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m 2 COMPENSO FUNZIONALE SCOMPENSO FUNZIONALE UREMIA

29 Piano di trattamento a seconda dello stadio della MRC Creatinina sierica, mg/dl 2,0 3,0 5,0 7,0 10,0 Stadio III Disfunzione Renale Moderata IIIa=59-45 IIIb=44-30 Stadio IV Disfunzione Renale Severa Stadio V Uremia (ESRD) Stadio V Uremia Terminale (emergenze) Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m 2 Ipertensione Iperparatiroidismo sec. Trattare l'ipertensione Restrizione dei fosfati Vitamina D Anemia Eritropoietina Restrizione potassio Moderata restrizione proteica Pianificare RRT (accesso vascolare, studio Tx preemptive) Ritenzione liquidi e sodio Sint. Gastrica Sint. Neurologica Pianificare inizio RRT Edema polmonare, acidosi metabolica, iperpotassiemia, coma Dialisi in urgenza

30 Prevalenza delle complicanze a seconda dello stadio della MRC

31 Controllo dei fattori di rischio già dalla 1 visita è opportuno correggere lo stile di vita PARAMETRO Fumo Peso corporeo Esercizio fisico Dieta Incoraggiare cessazione IMC<26 Kg/m2 OBIETTIVO Incoraggiare l inizio o il mantenimento di una attività fisica Ridurre apporto di sodio, incoraggiare la riduzione del consumo di alcool e dei grassi saturi, incrementare le fibre

32 Terapia dietetica nutrizionale (TDN) Non esistono evidenze scientifiche relative al momento in cui iniziare la TDN Le alterazioni metaboliche (iperazotemia, iperfosforemia, acidosi metabolica, iperpotassiemia) ed i fattori di rischio che possono produrre eventi CV maggiori (ipertensione, proteinuria, dislipidemia, espansione di fluidi) sono influenzate positivamente dalla dieta a ridotto contenuto di proteine, fosforo, sale e grassi saturi Deve garantire il mantenimento di un soddisfacente stato nutrizionale anche in caso di apporto proteico molto ridotto e protratto a lungo Possibile rallentamento della progressione della MRC

33 Terapia dietetica nutrizionale Normalizzazione dell introito proteico a 1 g/kg peso ideale/die per VFG > 60 ml/min Ridurre l introito proteico quando il filtrato scende sotto 30 ml/min: 0,7-0,8 g/kg peso ideale/die Ridurre l apporto di NaCl: non meno di 3 g/die ma non più di 5 g /die un apporto superiore vanifica l effetto dei farmaci anti-proteinurici Limitare l'apporto di potassio (frutta, patate pomodori, cioccolata) quando il GFR < 15 ml/min. Limitare l'apporto di alimenti contenenti fosforo (latte e latticini, proteine animali, coca-cola, estratti di brodo) Correggere l acidosi metabolica (se non sufficiente bicarbonato di sodio per os da 0,5 a 1,5 g, 3 volte al di, lontano dai pasti, se bicarbonatemia < 22 mmol/l)

34 Trattamento dell'anemia (Hb < 11 g%) deficit di produzione renale di eritropoietina escludere altre cause di anemia: ferro, B12, folati, SOF, reticolociti se la ferritina è inferiore a 100 µg/l e la saturazione della transferrina è < 20 va iniziata terapia marziale se la ferritina è >100 µg/l iniziare EPO U./sett. sottocute aggiustare la dose dopo 1 mese con Hb target 11-11,5 g% Valutare le riserve marziali ogni 3 mesi Rinnovo piano terapeutico: Non è necessario programmare una visita E necessario un emocromo recente (e il precedente)

35 Patogenesi dell iperparatiroidismo in IRC La diminuzione progressiva della massa nefronica causa: (1) una diminuita sintesi di vitamina D (2) ritenzione di fosfati (iperfosfatemia) La ridotta sintesi di vitamina D induce un ridotto assorbimento intestinale di calcio (4), portando a ipocalcemia (5) a sua volta accentuata dall iperfosfatemia. L ipocalcemia e la ridotta presenza di vitamina D stimolano le ghiandole paratiroidi a produrre paratormone (6)

36 Iperparatiroidismo secondario INSUFFICIENZA RENALE (igfr) IPERFOSFATEMIA i 25 (OH) D 3 resistenza delle paratiroidi al calcitriolo iperplasia paratiroidi resistenza ossea al PTH FGF-23 frammenti PTH circolante i1,25 (OH) 2 D 3 i assorbim. intestinale del calcio IPOCALCEMIA J SECREZIONE PTH

37 Conseguenze dell iperparatiroidismo A livello osseo: aumento del riassorbimento con formazione di osso immaturo dolori, fratture, deformazioni (5-10%) segni radiologici (40%) A livello delle ghiandole paratiroidi: formazione di noduli adenomatosi autonomi (IP secondario e terziario) A livello extra-scheletrico: calcificazioni vascolari, valvolari e tessuti molli A livello circolatorio: - il PTH si accumula e contribuisce allo stato tossico uremico (prurito) Altri effetti: - iperemia congiuntivale (sindrome degli occhi rossi) - ipotrofia muscolare - dolori articolari (pseudogotta)

38 Conseguenze dell iperparatiroidismo

39 Trattamento dell'iperparatiroidismo restrizione fosfati con la dieta chelanti fosforo se non sufficiente la dieta target fosforemia: 2,8 4,6 mg/dl prevenire il deficit di vitamina D nativa o colecalciferolo (>30 ng/ml) somministrare Vitamina D attiva eventuale supplementazione sali di calcio target calcemia: 8,1 10,4 mg/dl trattare l'acidosi prevenire l iperparatiroidismo: stadio III-IV ng/l stadio V ng/l ulteriori misure: calciomimetici, paricalcitolo PTX

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