AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 12 Dicembre 2015 TITOLO DEL CORSO: come migliorare la gestione clinica del paziente nefropatico Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Ahmad Dannoun

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie e M.C. Rimini Tel Fax monica.bianchi2@aulromagna.it Liberatoria N.1

3 LA MALATTIA RENALE CRONICA come migliorare la gestione clinica del paziente nefropatico NEFROLOGO E MEDICO DI MEDICINA GENERALE A CONFRONTO Angelo Rigotti, Paola De Giovanni, Marcello Montevecchi U.O. Nefrologia e Dialisi AUSL ROMAGNA-Rimini Rimini, 12/12/2015

4 La malattia renale cronica è una patologia in progressiva espansione e diventerà nel prossimo futuro un rilevante problema di salute pubblica, che potrà comportare oggettive difficoltà di sostenibilità per la sua gestione

5 PREVALENZA DELLA MALATTIA RENALE CRONICA Pazienti con IR non conosciuta Pazienti con IR conosciuta > p.m.p. ( 7-8%) Stadio (VFG < 15 ml/min/1.73m 2 ) Stadio (VFG ml/min/1.73m 2 ) Stadio (VFG ml/min/1.73m 2 ) Stadio (VFG ml/min/1.73m 2 ) U.S.A (~11-12%) Stadio (VFG > 90 ml/min/1.73m 2 ) W.L: St Peter et al. Am J Kidney Dis,2003;41,

6 PREVALENZA E INCIDENZA DELLA IN ITALIA MRC Prevalenza MRC in Italia: ~ 7% della popolazione (> 4 milioni di persone) con VFG<60ml/min Incremento con l età: aa 2.7% aa 3.4% aa 8.7% aa 17% Registro Dialisi e trapianto 2010: dializzati Prevalenza p.m.p. Incidenza p.m.p. Prevalenza MRC Emilia Romagna (2011): ~ 7% della popolazione (~ persone) dializzati, 1300 trapiantati Prevalenza 740 p.m.p. Incidenza 134 p.m.p. 150 trapianti/anno Previsione di prevalenza della MRC in Romagna: ~ pz. in Provincia di Rimini: ~ pz.

7 FATTORI RESPONSABILI DELL AUMENTO DI PREVALENZA DELLA MRC invecchiamento della popolazione: porta ad un numero crescente di soggetti con riduzione della funzione renale, anche solo come conseguenza fisiologica legata allo invecchiamento del rene (ageing kidney); aumentata prevalenza di condizioni cliniche che comportano un elevato rischio di manifestare un danno renale, (diabete mellito tipo II, sindrome metabolica, ipertensione arteriosa, obesità, sopravvivenza dei pazienti dislipidemia) e l aumentata maggiore attenzione posta alla diagnosi di tale patologia (sensibilità dell utenza e dei sanitari, disponibilità di strumenti diagnostici semplici, affidabili e di basso costo); mortalità competitiva (aumento della vita media e terapie che risolvono situazioni critiche, es: rivascolarizzazione primaria nell IMA).

8 La Malattia Renale Cronica Paola De Giovanni U.O. Nefrologia e Dialisi Rimini

9 Malattia renale cronica E definita una alterazione funzionale o strutturale renale che sia presente da almeno tre mesi ed è classificata in stadi di crescente gravità Ha una prevalenza in aumento nella popolazione generale E una condizione clinica pericolosa perchè: 1. puo essere il preludio allo sviluppo dell End Stage Renal Disease (ESRD), cioè lo stadio finale della malattia renale laddove la dialisi e il trapianto costituiscono i trattamenti di prima scelta 2. amplifica il rischio di complicanze cardiovascolari (CV)

10 Malattia renale cronica definizione riduzione della Velocita di Filtrazione Glomerulare (VFG) < 60 ml/min/1,73 m 2 stimata con formula MDRD o CKD-EPI Oppure presenza di danno renale, anche in assenza di un VFG < 60 ml/min/1,73 m2, documentato da una biopsia renale, presenza di marker ematici o urinari di danno renale (proteinuria, micro/macroematuria non urologica, ) alterazioni dell imaging del rene

11 Creatininemia (mg/ dl) Come determinare la funzionalità renale Creatinina plasmatica (113 d) (normale fino a 1,2-1,4 mg/dl) tenere in considerazione la massa muscolare, l allettamento, l età e la presenza di malattie degenerative muscolari VFG Normale ml / min Normalità Azoto ureico (normale fino a 0,45-0,50 g/l) Tenere in considerazione l alimentazione, la febbre, in ogni caso tutto ciò che crea una situazione di ipercatabolismo Velocità di filtrazione glomerulare (VFG)

12 Come determinare la funzionalità renale Clearance della creatinina (normale fino a 125 ml/min per 1,73 mq di superficie corporea) VFG = U.Creat. x V / P.Creat. In teoria il metodo migliore, in pratica frequentemente sottostimata e la misurazione risulta spesso imprecisa per una possibile errata raccolta delle 24 ore Cistatina-C ( d, prodotta da tutte le cellule nucleate) (normale fino a 0,52 and 0,98 mg/l) Quando la creatinina non è attendibile si può ricorrere a questo marker funzionale (costa 10 volte di più della creatinina ma non è disponibile in tutti i laboratori)

13 Come determinare la funzionalità renale Formule per la stima del filtrato glomerulare nella pratica clinica Cockroft-Gault * (140- età) x peso corporeo ideale (kg) (creatininemia x 72) tende a sovrastimare specie se il paz. è sovrappeso (oggi obsoleta) * x 0.85 (nelle donne) MDRD-4 * 186 x (creat.) x (età) x (0.742 se donna) * x (se afroamericano) CKD EPI 141 x min (creat/k, 1) a x max (creat/k, 1) x 0,933 età x se donna, (x se afroam.) k=0,7 uomo/0,9 donna a=0,411 uomo/-0,329 donna non perfettamente affidabile per i VFG > 60 ml/min, no nelle gravide né negli anziani Il più recente ed il più affidabile nelle diverse età e per VFG > 60 ml/min Richiede misure IDMS calibrate di creatinina

14 GFR Calculators: Serum Creatinine and Cystatin C (2012) (With SI Units) 4 variable M DRD Study Equation, CKD-EPI Creatinine Equation (2009), CKD-EPI Cystatin C Equation (2012) and CKD-EPI Creatinine-Cystatin C Equation (2012) (with SI Units) using standardized serum creatinine, age, race, gender and serum cystatin C Serum creatinine mg/dl μmol/l Serum Cystatin C (mg/l) programmed by Stephen Z. Fadem, M.D., FACP, FASN and Brian Rosenthal NOTE: CKD-EPI GFR is only valid with serum creatinine methods are traceable to IDMS Age years Race African American All other races* Gender Male Female TRACEABLE TO IDMS(What is this?) No Yes EQUATION: VALUE: (ml/min/1.73 m 2 ) CKD-EPI CREATININE (2009) CKD-EPI CYSTATIN C (2012) CKD-EPI CREATININE-CYSTATIN C (2012) MDRD STUDY EQUATION: in a year old African American female. Chronic kidney disease (GFR less than 60 or kidney damage for at least three months) MDRD STUDY EQ CKD-EPI CREATININE EQ (2009) CKD-EPI CYSTATIN C (2012) CKD-EPI CREATININE-CYSTATIN C (2012) This formula is valid only for adults over 18. Use the CKD-epi equations in persons over 70. Use the Pediatric Calculator for persons under 18 years of age. *All ethnic groups other than African American Shortcut: Type underlined letters to toggle between variables As of January 2013, many large commercial clinical laboratories have changed from using the MDRD Study equation to the CKD-EPI Creatine 2009 Equation for egfr reporting. Remove Body Surface Area Adjustment to Express GFR in ml/min

15 Determinare la proteinuria Come determinare la proteinuria Rapporto albuminuria/creatinina urinaria (ACR) normale moderatamente incrementata severamente incrementata <30 mg/g mg/g >300 mg/g

16 Come stabilire la cronicità durata dell alterazione funzionale o strutturale > 3 mesi anamnesi esami di laboratorio: anemia, ipocalcemia esami strumentali (eco addome/tc): dimensioni, spessore corticale esame istologico 16

17 Identificare la causa Patologie glomerulari Patologie tubulointerstiziali Patologie Vascolari Patologie cistiche e congenite Malattie renali primitive GN diffusa, focale o proliferativa crescentica, sclerosi focale e segmentaria, nefropatia membranosa, mal. a lesioni minime infezioni urinarie, calcolosi, nef. ostruttiva vasculiti ANCA positive, displasia fibromusclare displasia renale, rene cistico midollare, podocitopatie Interessamento renale in corso di malattie sistemiche diabete, patologie autoimmuni, infezioni sistemiche, farmaci, neoplastiche (incl. amiloidosi) sarcoidosi, farmaci, mieloma ipertensione, aterosclerosi, vasculite sistemica, embolia colesterinica, MAT malattia policistica, s. Alport, s. Fabry

18 Malattia renale cronica stadiazione stadio Descrizione del danno renale VFG ml/min/1,7 m 2 1 funzione renale normale o aumentata > 90 2 lieve compromissione funzionale a compromissione funzionale lieve moderata b compromissione funzionale moderata grave compromissione funzionale grave insufficienza renale terminale < 15 (o dialisi) stadio albuminuria (rapporto urinario albumina/creatinina) mg/g A1 normale o modestamente aumentato 30 A2 moderatamente aumentato A3 severamente aumentato > 300

19 Malattia renale cronica stadiazione e prognosi

20 Il percorso ideale dei pazienti con malattia renale cronica

21 Il percorso ideale dei pazienti con malattia renale cronica VFG e proteinuria vanno controllate almeno una volta all anno la frequenza dei controlli deve aumentare all aumentare del rischio di progressione La misurazione del VFG è importante anche in occasione di esami contrastografici o scelte terapeutiche di farmaci potenzialmente nefrotossici Piccole fluttuazioni del VFG sono comuni e non sono necessariamente indicative di progressione Per essere certi dell effettiva progressione della MRC i valori di VFG devono ridursi del 25% o più rispetto i valori di base Un decremento annuo di 5 ml/min o più del filtrato è indicativo di progressione rapida

22 Stadi della malattia renale cronica (MRC) Creatinina sierica, mg/dl 0,8 1,2 2,0 3,0 5,0 7,0 10,0 Stadio I Marcatori Urinari (Alb U /Prot U, etc.) Stadio II Disfunzione Renale Lieve Stadio III Disfunzione Renale Moderata IIIa=59-45 IIIb=44-30 Stadio IV Disfunzione Renale Severa Stadio V Uremia (ESRD) Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m 2 COMPENSO FUNZIONALE SCOMPENSO FUNZIONALE UREMIA

23 Piano di trattamento a seconda dello stadio della MRC Creatinina sierica, mg/dl 2,0 3,0 5,0 7,0 10,0 Stadio III Disfunzione Renale Moderata IIIa=59-45 IIIb=44-30 Stadio IV Disfunzione Renale Severa Stadio V Uremia (ESRD) Stadio V Uremia Terminale (emergenze) Filtrato Glomerulare, ml/min per 1,73 m 2 Ipertensione Iperparatiroidismo sec. Trattare l'ipertensione Restrizione dei fosfati Vitamina D Anemia Eritropoietina Restrizione potassio Moderata restrizione proteica Pianificare RRT (accesso vascolare, studio Tx preemptive) Ritenzione liquidi e sodio Sint. Gastrica Sint. Neurologica Pianificare inizio RRT Edema polmonare, acidosi metabolica, iperpotassiemia, coma Dialisi in urgenza

24 Prevalenza delle complicanze a seconda dello stadio della MRC

25 Controllo dei fattori di rischio già dalla 1 visita è opportuno correggere lo stile di vita PARAMETRO Fumo Peso corporeo Esercizio fisico Dieta Incoraggiare cessazione IMC<26 Kg/m2 OBIETTIVO Incoraggiare l inizio o il mantenimento di una attività fisica Ridurre apporto di sodio, incoraggiare la riduzione del consumo di alcool e dei grassi saturi, incrementare le fibre

26 Obiettivi della terapia dietetica nutrizionale Prevenire e trattare i sintomi e le complicanze della malattia renale cronica Prevenire e trattare la malnutrizione Ritardare la progressione della malattia renale

27 Vantaggi della terapia dietetica nutrizionale anemia acidosi azoto fosforemia Restrizione proteica iperpth proteinuria dislipidemia ipertensione resistenza insulina

28 Terapia dietetica nutrizionale Normalizzazione dell introito proteico a 1 g/kg peso ideale/die per VFG > 60 ml/min Ridurre l introito proteico quando il filtrato scende sotto 30 ml/min: 0,7-0,8 g/kg peso ideale/die Ridurre l apporto di NaCl: non meno di 3 g/die ma non più di 5 g /die un apporto superiore vanifica l effetto dei farmaci anti-proteinurici Limitare l'apporto di potassio (frutta, patate pomodori, cioccolata) quando il GFR < 15 ml/min. Correggere l acidosi metabolica (se non sufficiente bicarbonato di sodio per os da 0,5 a 1,5 g, 3 volte al di, lontano dai pasti, se bicarbonatemia < 22 mmol/l) Limitare l'apporto di alimenti contenenti fosforo (latte e latticini, proteine animali, coca-cola, estratti di brodo, frutta secca)

29 Iperparatiroidismo secondario INSUFFICIENZA RENALE (igfr) IPERFOSFATEMIA i 25 (OH) D 3 resistenza delle paratiroidi al calcitriolo iperplasia paratiroidi resistenza ossea al PTH FGF-23 frammenti PTH circolante i1,25 (OH) 2 D 3 i assorbim. intestinale del calcio IPOCALCEMIA J SECREZIONE PTH

30 Conseguenze dell iperparatiroidismo A livello osseo: aumento del riassorbimento con formazione di osso immaturo dolori, fratture, deformazioni (5-10%) segni radiologici (40%) A livello delle ghiandole paratiroidi: formazione di noduli adenomatosi autonomi (IP secondario e terziario) A livello extra-scheletrico: calcificazioni vascolari, valvolari e tessuti molli A livello circolatorio: - il PTH si accumula e contribuisce allo stato tossico uremico (prurito) Altri effetti: - iperemia congiuntivale (sindrome degli occhi rossi) - ipotrofia muscolare - dolori articolari (pseudogotta)

31 Conseguenze dell iperparatiroidismo

32 Trattamento dell'iperparatiroidismo restrizione fosfati con la dieta chelanti fosforo se non sufficiente la dieta target fosforemia: 2,8 4,6 mg/dl prevenire il deficit di vitamina D nativa o colecalciferolo (>30 ng/ml) somministrare Vitamina D attiva eventuale supplementazione sali di calcio target calcemia: 8,1 10,4 mg/dl trattare l'acidosi prevenire l iperparatiroidismo: stadio III-IV ng/l stadio V ng/l ulteriori misure: calciomimetici, paricalcitolo PTX

33 Trattamento dell'anemia (Hb < 11 g%) deficit di produzione renale di eritropoietina escludere altre cause di anemia: ferro, B12, folati, SOF, reticolociti non eseguire il dosaggio dell EPO, perché i livelli serici, anche se normali, non sono uno stimolo adeguato per la sintesi sufficiente di Hb se la ferritina è inferiore a 100 µg/l e la saturazione della transferrina è < 20 va iniziata terapia marziale se la ferritina è >100 µg/l iniziare EPO U./sett. s.c. aggiustare la dose dopo 1 mese con Hb target 11-11,5 g% Valutare le riserve marziali ogni 3 mesi Rinnovo piano terapeutico: Non è necessario programmare una visita E necessario un emocromo recente (e il precedente)

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