Sindrome X. Sindrome di Tako-Tsubo. Leonardo Di Ascenzo, MD, PhD U.O.C. di Cardiologia diagnostico / interventistica

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1 CONTINUITA' OSPEDALE-TERRITORIO: LA GESTIONE DEL PAZIENTE CARDIOLOGICO DOPO UN EVENTO ACUTO Sindrome X e Sindrome di Tako-Tsubo San Donà di Piave 25.V.2013

2 Sindrome X Sindrome di Tako-Tsubo Comune substrato anatomico assenza di malattia ateromasica critica delle arterie coronarie epicardiche Forma cronica Forma acuta

3 Definizione Angina pectoris persistente a) da sforzo, stabile b) con Test ergometrico positivo per sottoslivellamento del tratto ST ovvero evidenza di reale ischemia miocardica comunque inducibile d) con coronarie epicardiche anatomicamente normali Devono essere esclusi i pz. con: spasmo coronarico documentato (Sdr. di Printzmetal), diabete mellito, ipertensione arteriosa severa, ipertrofia ventricolare sinistra

4 Entità del problema dal 10 al 30 % dei pz. con sintomi anginosi suggestivi per malattia coronarica critica presenta coronarie normali all angiografia

5 ECG durante Test Ergometrico Sottoslivellamento orizzontale o discendente del tratto ST

6 Miocardioscintigrafia da stress Evidenzia aree di ipoperfusione da stress in oltre la metà dei pazienti

7 Ecocardiografia da stress? Non è utile nella diagnosi poiché spesso al sintomo anginoso associato a dimostrazione ECGrafica di ischemia miocardica non corrispondono alterazioni della cinetica regionale Maseri et al.: la disfunzione microvascolare è parcellizzata e inframezzata a zone di miocardio normo-perfuse mancando quindi l ischemia globale di un segmento miocardico

8 Caratteristiche cliniche essenziali 1. questi pazienti non presentano un aumentato rischio di eventi cardiaci maggiori 2. la loro qualità di vita è compromessa da ricorrenti episodi invalidanti di dolore anginoso, poco responsivi alla terapia antiischemica (il 20 % circa dei pz. va incontro ad un peggioramento del quadro clinico nel tempo, con episodi anginosi sempre più frequenti, prolungati e insorgenti a riposo, che diventano difficilmente trattabili) 3. vi è discrepanza tra l intensità del dolore anginoso, le alterazioni ECGrafiche e l assenza di discinesie ventricolari all ecocardiogramma 4. Alterata nocicezione cardiaca, tanto che questi pz. avvertono come dolorosi stimolai che normalmente non lo sono (es. iniezione di m.d.c. intracoronarico)

9 Sottogruppo ad elevato rischio di eventi CV Disfunzione Microcircolatoria Ø vasale < 500 µ C. Noel Bairey Merz and Carl J. Pepine. Syndrome X and Microvascular Coronary Dysfunction. Circulation. 2011;124: I dati del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Women s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) hanno evidenziato che più del 50% dei soggetti colpiti ha una disfunzione coronarica microvascolare, associata quest'ultima invece a prognosi non così soddisfacente (rischio annuo del 2,5 % di infarto miocardico, stroke, ricovero per scompenso cardiaco, morte improvvisa)

10 Disfunzione microcircolatoria

11 Disfunzione microcircolatoria - Cause 1. Comuni fattori di rischio cardiovascolare 2. Aumentata attività adrenergica 3. Aumentato stato infiammatorio subclinico 4. Deficiti estroprogestinico Ciò è suggerito dall evidenza epidemiologica che ad essere maggiormente colpite sono le donne in stato pre-menopausale o menopausale

12 Indizi clinici 1. Durata prolungata del dolore anche dopo interruzione dello sforzo 2. Lenta o incostante risposta ai nitrati sublinguali 3. Occorrenza dei sintomi in donne Test ergometrico basale e dopo somministrazione di nitrato: - nei pz. con malattia coronarica migliora, - nei pz. con Sdr. X le alterazioni ECGrafiche compaiono più precocemente

13 Sindrome X Valutazione del microcircolo coronarico

14 Ridotta riserva coronarica Coronary flow velocity at rest Coronary Flow Reserve ratio hyperaemic diastolic flow velocity to resting diastolic flow velocity Cut-off of normality: > 2,5 (dubbio 2-2,5) CFV after adenosine (intravenous infusion μg /Kg/min for 3 minutes) Adenosina o Dipiridamolo vasodilatatori non endoteliodipendenti

15 Test intracoronarico all acetilcolina Intracoronary acetylcholine (ACH) demonstrating constriction of the coronary arteries (arrow) and intracoronary nitroglycerin (NTG) coronary angiography demonstrating dilation.

16 Stress RMN Cardiaca Adenosine stress perfusion base-ventricle cardiac magnetic resonance imaging (left) and rest perfusion base-ventricle cardiac magnetic resonance imaging (right). Arrows indicate areas of reduced myocardial perfusion, worsened during stress (left).

17 Tomografia Cardiaca ad Emissione di Positroni

18 Terapia - I

19 Terapia - II ß-bloccanti miglioramento dei sintomi della prova da sforzo del del tratto ST Tra gli anti-ischemici vanno testati per primi Ca-antagonisti hanno azione vasodilatatoria anche sul microcircolo Tuttavia possono indurre tachicardai riflessa (i diidropiridinici) tale da aumentare il consumo di ossigeno. Da preferire Verapamil o Diltiazem in pz. con soglia anginosa molto variabile. Nitrati nitroglicerina o isosorbide dinitrato nell attacco acuto. Scarsa efficacia

20 Terapia - III Derivati xantinici teofillina o bamifillina effetto anti-furto (o Robin Hood) coronarico ovvero agendo come antagonisti dei recettori dell adenosina favoriscono lo spostamento del flusso sanguigno verso le aree ischemiche hanno migliorato il test ergometrico scarso è stato il beneficio sull angina in corso di terapia per os Ranolazina farmaco anti-ischemico inibisce la corrente tardiva del Na nei miocardiociti, con effetti favorevoli sul rilasciamento cardiaco, e quindi sulla funzione diastolica e il flusso coronarico subendocardico migliora i sintomi anginosi e la qualità di vita

21 ACE inibitori enalapril Terapia - IV riduce la produzione di angiotensina II, che ha effetti vasocostrittori e pro-ossidanti migliora Statine la tolleranza allo sforzo la funzione endoteliale e microvascolare Grazie all effetto antiossidativo migliorano la funzione endoteliale migliorano i sintomi anginosi e aumentano la tolleranza allo sforzo Stimolazione elettrica spinale nei pz. non responsivi ai diversi approcci terapeutici

22 ACE inibitori enalapril Terapia - IV riduce la produzione di angiotensina II, che ha effetti vasocostrittori e pro-ossidanti migliora Statine la tolleranza allo sforzo la funzione endoteliale e microvascolare Grazie all effetto antiossidativo migliorano la funzione endoteliale migliorano i sintomi anginosi e aumentano la tolleranza allo sforzo Estrogeni a cicli Stimolazione elettrica spinale nei pz. non responsivi ai diversi approcci terapeutici

23 Sindrome di Tako-tsubo Left ventricular apical ballooning Il crepacuore

24 Definizione 1. cardiomiopatia da stress 2. si presenta come una sdr. coronarica acuta (dolore toracico) con ST con evoluzione in T negative profonde e ampie e aumento della Troponina 3. le alterazioni cinetiche coinvolgono preferenzialmente l apice del ventricolo sinistro che, in concomitanza con l ipercinesia dei segmenti basali dello stesso, assume una forma simile a quella di un cestello, il takotsubo, usato dai pescatori giapponesi per la cattura dei polpi. 4. Coronarie angiograficamente indenni 5. Generale completa reversibilità della riduzione della FE del V. sin espressione di uno stunning miocardico transitorio

25 Criteri diagnostici Mayo Clinic La diagnosi viene confermata dall assenza di: 1. significativo trauma cranico recente, 2. emorragia cerebrale, 3. feocromocitoma, 4. cardiomiopatia ipertrofica, 5. miocardite, 6. aterosclerosi ostruttiva dei rami coronarici epicardici secondo i criteri diagnostici proposti dalla Mayo Clinic Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141:

26 Epidemiologia e aspetti clinici a) 1,2 % degli Infarti Miocardici della regione Toscana nel 2009 b) 91 % donne in post-menopausa c) solo il 5 % dei pz. < 50 anni d) un importante evento stressante era presente nel 74 % dei casi e) 86 % dolore toracico f) 56 % con ST g) FE media all ammissione % (moderata depressione) h) l FE recuperava in circa il 51 % dei casi già in 7-9 giorni i) 14 % (altri circa 18 %) si complica con scompenso cardiaco acuto l) solo 4 sono stati i pz. con shock cardiogeno (altri 4,2 %) m) nessun decesso per la sdr. n) a sei mesi i pz. non avevano ripresentato la sindrome o) altri: recidive in circa il 4 % dei pz. Registro toscano della miocardiopatia da stress tipo Tako-tsubo

27 Fisiopatologia - I 1 Danno epicardico multivasale coronarico 2 Alterazioni del microcircolo coronarico 3 Cardiotossicità catecolaminergica (necrosi a bande di contrazione, infiltrato neutrofilo di grado lieve, fibrosi) 4 Stunning neurogenico causato da una disfunzione autonomica acuta In circa due terzi dei casi un intenso stress emotivo (incidente automobilistico, decesso improvviso di un parente stretto, intenso spavento, aspro litigio) o fisico (trauma accidentale, procedure mediche invasive, crisi asmatiche) precede di minuti o di ore l esordio del quadro clinico

28 Fisiopatologia - II

29 Clinica 1. Presentazione della Sdr. Coronarica Acuta 2. circa 5 % dei casi shock cardiogeno 3. comorbilità (67%): immunologica (asma bronchiale, distiroidismo, anafilassi), polmonare (broncopneumopatia cronica ostruttiva), neoplastico renale 4. mortalità intraospedaliera si attesta all 1 % % dei casi ostruzione nel tratto di efflusso del ventricolo sinistro, un gradiente transitorio che può associarsi a insufficineza mitralica rilevante

30 ECG Forma tipica Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 ST anteriore esteso inversione onde t con allungamento del QTc progressivo miglioramento normalizzazione entro 2-3 mesi Molto rare sono le complicanze aritmiche ventricolari maggiori Forma atipiche ( 50 %) senza elevazione del tratto ST inversione dell onda T onda di necrosi pregressa anteriore Blocco di Branca Sinistra pattern aspecifici ECG perfettamente normali

31 ECG fase 1

32 ECG fase 2

33 Forma tipica ma non esclusiva Studio emodinamico Coronarie epicardiche angiograficamente indenni o con stenosi < 50 % L apice ha una densità maggiore di recettori adrenergici Acinesia dei segmenti medioapicali di tutte le pareti del ventricolo sinistro con ipercinesia compensatoria dei segmenti basali.

34 Altri ausili diagnostici Miocardioscintigrafia e PET RMN studiano perfusione e metabolismo evidenziando un reverse mismatch l assenza di un accumulo tardivo di gadolinio (late enhancement) è fondamentale per porre la diagnosi differenziale con l infarto miocardico acuto

35 Terapia di fase acuta Poco chiaro è il substrato fisiopatologico della patologia per cui allo stato attuale questi pazienti vengono trattati con terapia di supporto e sintomatica: 1. t. dello scompenso cardiaco 2. t. dello shock cardiogeno (ß-bloccanti per eliminare l ostruzione all efflusso ventricolare sinistro determinata dalla ipercontrattilità dei segmenti basali) 3. t. Anticoagulante (per impedire o trattare formazioni trombotiche intracavitarie) 4. t. anti-ischemica (betabloccanti, aspirina e nitrati potrebbe essere utile in tutti i pazienti affetti durante la fase acuta della malattia)

36 Terapia di fase cronica Scarsa utilità di un trattamento a lungo termine con aspirina, inibitori dell enzima di conversione dell angiotensina, betabloccanti e calcioantagonisti. Non vi è indicazione al momento per una terapia specifica a lungo termine. È evidente che eventuali comorbilità come l ipertensione arteriosa vanno trattate indipendentemente dalla cardiomiopatia takotsubo.

37 Grazie per l attenzione! Per scaricare le diapositive: Per comunicazioni e interrogativi: Leonardo.Diascenzo@ulss10.veneto.it