POLSO. L esame ecografico del polso ha inizio dal versante dorsale per poi spostarsi al lato volare.

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1 POLSO L esame ecografico del polso ha inizio dal versante dorsale per poi spostarsi al lato volare. Il paziente è seduto di fronte all esaminatore, con l arto superiore appoggiato sul lettino. VERSANTE VOLARE Check list: canale carpale e nervo mediano canale di Guyon e nervo ulnare Fig.3.1 Schema delle componenti anatomiche volari del polso: frc= tendine flessore radiale del carpo MN=nervo mediano Au=arteria ulnare nu= nervo ulnare flp= tendine flessore lungo del pollice s=tendini flessori superficiali delle dita d= tendini flessori profondi delle dita Fig.3.1

2 Lo studio del compartimento volare prevede il posizionamento della mano con il dorso appoggiato sul lettino e il palmo rivolto verso l alto (Fig.3.2). Fig.3.2 Fig.3.2 Posizione del polso per l accesso volare. 1) CANALE CARPALE E NERVO MEDIANO Posizionare il trasduttore sulla piega palmare e visualizzare i reperi ossei della componente prossimale del canale carpale (il tubercolo dello scafoide sul lato radiale e l osso pisiforme sul lato ulnare). Dopo aver individuato le suddette strutture, aggiustare l orientamento del fascio ultrasonoro ponendo i due estremi della sonda a livello dei due reperi ossei e inclinandola leggermente fino ad ottenere la corretta insonazione delle strutture che decorrono all interno del canale carpale (Fig.3.3A, Fig.3.3B). Visualizzare il retinacolo dei flessori e ciascuno dei nove tendini flessori (4 dal flessore superficiale delle dita, 4 dal flessore profondo e 1 dal flessore lungo del pollice) contenuti nel tunnel carpale. Scansioni dinamiche effettuate durante la flessione e l estensione delle rispettive dita possono essere utili per valutare l integrità di tali strutture tendinee e la presenza di eventuali anomalie (ad es. ventri muscolari anomali o tenosinoviti). Sul lato radiale del canale carpale, individuare il tendine flessore radiale del carpo, che ricopre la corticale iperecogena dello scafoide.

3 Fig.3.3A Fig.3.3A Posizionamento della sonda per la valutazione della porzione prossimale del canale carpale. Fig.3.3B Fig.3.3B Scansione assiale del canale carpale prossimale. Sc=scafoide; Pi=piriforme; =s SML= semilunare; La freccia indica il nervo mediano che decorre tra retinacolo dei flessori (punte di freccia) e i tendini flessori superficiali(#) e profondi (*). Notare l aspetto leggermente arcuato del retinacolo e la morfologia rotondeggiante del nervo mediano. FRC=flessore radiale del carpo; au=arteria ulnare; NU=nervo ulnare; FLP=flessore lungo del pollice; FUC=flessore ulnare del carpo. Porre attenzione in questa fase agli eventuali artefatti da anisotropia (Figg.3.4A-3.4F). Fig.3.4A Fig.3.4B

4 Fig.3.4C Fig.3.4D Fig.3.4E Fig.3.4F Figg.3.4A -3.4F La sequenza di immagini dimostra come, a minime variazioni di inclinazione del trasduttore, corrisponda una differente ecostruttura delle componenti tendinee e nervose ubicate nel canale carpale. Nella Fig. 3.4D la corretta insonazione del canale carpale consente di identificare e differenziare il nervo mediano (iperecogeno fascicolare) dalle sottostanti strutture tendinee (iperecogene fibrillari). Nelle Figg.3.4B e 3.4F, l immagine ecografica è viziata da artefatti legati all anisotropia con conseguente aspetto ipoecogeno di nervo mediano e tendini. Mantenendo il polso nella posizione descritta per lo studio del canale carpale prossimale, spostare la sonda distalmente su un piano trasversale, fino all individuazione dei due reperi ossei del canale carpale distale (il tubercolo del trapezio sul lato radiale e l uncino dell uncinato sul lato ulnare). Dopo aver individuato le suddette strutture, ottimizzare l orientamento del fascio ultrasonoro ponendo i due estremi della sonda a livello dei due reperi ossei e inclinandola leggermente fino ad ottenere la corretta insonazione delle strutture che decorrono all interno del canale carpale (Fig.3.5A, Fig.3.5B). Seguire il nervo mediano secondo il suo asse corto dalla porzione distale del radio fino all estremità distale del retinacolo.

5 Fig.3.5A Fig.3.5A Posizionamento della sonda per lo studio della componente più distale del canale carpale. Fig.3.5B Fig.3.5B Scansione assiale del canale carpale distale. L asterisco indica il nervo mediano; U=uncinato. A tale livello, il canale è fisiologicamente più stretto; il retinacolo dei flessori assume aspetto rettilineo mentre il nervo mediano presenta una relativa riduzione del diametro antero-posteriore. Fare attenzione ad identificare eventuali varianti anatomiche (nervo bifido con o senza persistenza dell arteria mediana nell avambraccio) e/o alterazioni della morfologia del nervo lungo il canale carpale. Le scansioni sull asse corto sono le più indicate per la valutazione delle alterazioni morfologiche del nervo e per verificare la presenza di lievi deviazioni di questo sul piano assiale durante la flesso-estensione delle dita (assenti nella sindrome del tunnel carpale, per via di fenomeni da intrappolamento). Le scansioni sull asse lungo possono essere di ausilio per una valutazione panoramica del decorso del nervo all interno e nelle porzioni immediatamente prossimali e distali al canale carpale (Fig.3.6).

6 Fig.3.6 Fig.3.6 La scansione longitudinale del canale carpale consente di dimostrare il nervo mediano (asterischi) nel suo decorso. tt=tendini flessori; CA=capitato; SML=semilunare. 2) CANALE DI GUYON E NERVO ULNARE Mantenere il polso nella stessa posizione. Per visualizzare il canale di Guyon, spostare il trasduttore medialmente su un piano trasversale, fino in corrispondenza della superficie ossea del pisiforme (repere anatomico). Individuare l arteria ulnare sul lato radiale e il nervo ulnare sul lato ulnare. Seguire il nervo distalmente per visualizzare la sua divisione nei rami sensitivo superficiale e motorio profondo (quest ultimo decorre lungo l uncino dell osso uncinato). Fig.3.7A Fig.3.7B Fig.3.7A Posizionamento della sonda per lo studio del canale di Guyon Fig.3.7B La scansione assiale evidenzia il nervo ulnare (punte di freccia) che decorre tra arteria ulnare (segnale Doppler) e pisiforme (Pi).

7 Il nervo ulnare nell avambraccio decorre insieme con l arteria ulnare, applicato alla superficie ventrale del muscolo flessore profondo delle dita e ricoperto in alto dai muscoli epitrocleari e in basso dal muscolo flessore ulnare del carpo. Nel polso il nervo ulnare, sempre accompagnato dall arteria ulnare, decorre superficialmente al legamento trasverso del carpo e, a livello dell osso pisiforme, si divide nei suoi rami terminali: il ramo palmare superficiale e il ramo palmare profondo. VERSANTE DORSALE Check list: compartimenti dei tendini estensori articolazione radioulnare distale (RUD) 1) COMPARTIMENTI DEI TENDINI ESTENSORI Fig.3.8 Fig.3.8 Schema anatomico panoramico dei compartimenti estensori. Lo studio dei compartimenti tendinei estensori si effettua con il palmo della mano appoggiato sul lettino, in posizione neutra (Fig.3.9), ad eccezione del I e VI compartimento che prevedono due posizionamenti differenti (Fig.3.12A, Fig.3.22A). Può

8 essere utile un supporto da inserire all altezza polso per facilitare lo studio dinamico dei tendini estensori. Fig.3.9 Fig.3.9 Posizione del polso per lo studio del versante dorsale. Fig.3.10 Fig.3.10 Posizionamento del polso su un supporto per facilitare la valutazione dinamica dei tendini estensori. Posizionare il trasduttore su un piano trasversale sul versante dorsale del polso, in modo da identificare i 6 compartimenti tendinei in asse corto iniziando dal lato radiale e procedendo in senso radio-ulnare. Seguire ciascun tendine secondo il suo asse corto fino all inserzione distale. L asse lungo è meno utile per il riconoscimento dei tendini e trova indicazione nello studio dinamico. PRIMO COMPARTIMENTO Accoglie i tendini Abduttore lungo del pollice (ventrale) ed Estensore breve del pollice (dorsale).

9 Fig.3.11 Fig.3.11 Schema anatomico del I COMPARTIMENTO; ALP= tendine abduttore lungo del pollice; EBP= tendine estensore breve del pollice. Mantenendo il polso in una posizione intermedia tra la pronazione e la supinazione, posizionare la sonda sulla faccia laterale dello stiloide radiale (Fig.3.12A). Visualizzare il retinacolo e i due tendini (Fig.3.12B). Seguire l Abduttore lungo del pollice fino alla sua inserzione a livello dello della scafoide base del per I metacarpale valutare l eventuale per valutare presenza l eventuale di tendini presenza accessori. di tendini accessori. E possibile che la guaina sia suddivisa da un setto (iperecogeno) che separa i due tendini. Tale struttura si individua utilizzando i piani di scansione sull asse corto dei tendini. La visualizzazione dei tendini accessori e del setto fibroso che separa i due tendini è importante poiché tali strutture vengono considerate fattori predisponenti all insorgenza di tenosinoviti del I compartimento. Fig.3.12A Fig.3.12A Posizionamento della sonda per lo studio del I compartimento.

10 Fig.3.12B Fig.3.12B Scansione assiale del I compartimento: ALP=abduttore lungo del pollice; EBP= estensore breve del pollice; V= vena cefalica; R=radio. Il muscolo abduttore lungo del pollice è il più laterale dei muscoli posteriori profondi dell'avambraccio. Origina sulla faccia dorsale dell'ulna, distalmente alla cresta del muscolo supinatore, sulla membrana interossea e sulla faccia dorsale del radio. Attraversa con il suo tendine di inserzione il 1 condotto del legamento dorsale del carpo e si inserisce alla base del primo osso metacarpale. Parte del tendine continua verso il trapezio, mentre un'ulteriore parte si fonde in molti casi con il tendine del muscolo estensore breve del pollice. Il muscolo estensore breve del pollice è un muscolo profondo della regione posteriore dell'avambraccio. Situato in posizione mediale rispetto al muscolo abduttore lungo del pollice, origina dall'ulna, dalla membrana interossea e dalla faccia dorsale del radio. Attraversa con il suo tendine di inserzione il 1 condotto del legamento dorsale del carpo e si inserisce alla base dorsale della falange prossimale (1a) del pollice. SECONDO COMPARTIMENTO Accoglie i tendini Estensore radiale lungo del carpo (mediale) ed Estensore radiale breve del carpo (laterale).

11 Fig.3.13 Fig.3.13 Schema anatomico del II COMPARTIMENTO: ERLC=estensore radiale lungo del carpo; ERBC=estensore radiale breve del carpo. Posizionare la mano con il palmo a contatto col lettino e posizionare la sonda su un piano trasversale sul dorso del polso, versante radiale (Fig.6-14A, Fig.6.14B). Fig.3.14A Fig.3.14A Posizionamento della sonda per lo studio del II COMPARTIMENTO.

12 Fig.3.14B Fig.3.14B Scansione assiale del II compartimento. ERBC= tendine estensore radiale breve del carpo; ERLC= tendine estensore radiale lungo del carpo; LT= tubercolo di Lister. Traslare la sonda cranialmente in prossimità del III distale dell avambraccio seguendo le componenti del II compartimento fino a raggiungere la giunzione miotendinea, dove vengono intersecati da abduttore lungo ed estensore breve del I dito i quali, per portarsi al formare il I compartimento sul versante radiale del polso, scavalcano tali strutture (Fig.3.15). Questo normale aspetto anatomico può favorire l insorgenza di sindromi da attrito che clinicamente possono essere confuse con la m. di De Quervain. Fig.3.15 Fig.3.15 Scansioni assiali condotte al III distale dell avambraccio che dimostrano l intersezione tra I e II compartimento degli estensori.

13 Il muscolo estensore radiale lungo del carpo origina dalla parte anteriore del margine laterale dell omero, dall epicondilo omerale e dal setto intermuscolare laterale; il ventre muscolare prosegue in un tendine che decorre sulla faccia laterale del radio, si porta dorsalmente attraversa il 2 condotto del legamento dorsale del carpo e si inserisce alla faccia dorsale della base del 2 osso metacarpale. Il muscolo estensore radiale breve del carpo origina dalla faccia anteriore dell epicondilo, dalla fascia antibrachiale, dal legamento collaterale radiale e dal setto intermuscolare. Il ventre continua in un tendine che decorre sulla faccia laterale del radio, insieme col tendine dell estensore radiale lungo, dal quale si separa in vicinanza dell inserzione che ha luogo sulla faccia dorsale della base del 3 osso metacarpale.

14 TERZO COMPARTIMENTO Accoglie il tendine Estensore lungo del pollice. Fig.3.16 Fig.3.16 Schema anatomico del III compartimento degli estensori; ELP=estensore lungo del pollice. Individuare il tubercolo di Lister sulla superficie dorsale del radio (repere osseo che separa il secondo compartimento (laterale) dal terzo (mediale). Il tendine estensore lungo del pollice decorre lungo il lato ulnare del tubercolo (Fig.3.17A, Fig.3.17B). Fig.3.17A Fig.3.17B

15 Fig.3.17A Posizionamento della sonda per lo studio del III compartimento. Fig.3.17B Scansione assiale del III compartimento. EPL=tendine estensore lungo del pollice; LT=tubercolo di Lister; ECRB=tendine estensore radiale breve del carpo; ECRL=estensore radiale lungo del carpo. Traslare la sonda cranialmente in prossimità del III distale dell avambraccio seguendo il tendine estensore lungo del pollice, fino a raggiungere la giunzione miotendinea e la componente muscolare. Valutare a tale livello l intersezione con gli estensori radiale lungo e breve del carpo che, per portarsi al formare il II compartimento scavalcano tale struttura (Fig.3.18). Fig.3.18 Scansioni assiali condotte al III distale dell avambraccio che dimostrano l intersezione tra III (punte di freccia) e II compartimento degli estensori. Il muscolo estensore lungo del pollice è un muscolo profondo della regione posteriore dell'avambraccio. Situato in posizione mediale rispetto al muscolo abduttore lungo del pollice, origina dal terzo medio della faccia dorsale dell'ulna e dalla membrana interossea. Attraversa con il suo tendine di inserzione il 3 condotto del legamento dorsale del carpo e si inserisce alla base della falange distale del pollice. QUARTO E QUINTO COMPARTIMENTO Il quarto compartimento accoglie i tendini Estensore proprio dell indice (laterale) ed Estensore lungo delle dita (mediale). Il quinto compartimento accoglie il tendine Estensore proprio del mignolo.

16 Fig.3.19 Fig.3.19 Schema anatomico del IV e V compartimento. EPI= tendine estensore proprio dell indice; ECD= tendine estensore comune delle dita; EPM= tendine estensore proprio del mignolo. Posizionare il trasduttore su un piano trasversale sul versante dorsale del polso, in sede mediana (Fig.3.20A). Scansioni dinamiche durante la flessione e l estensione delle dita possono essere utili per differenziare i due tendini del quarto compartimento (Fig.3.20B) e per individuare il tendine Estensore proprio del mignolo (Fig.3.20C). Il tendine estensore proprio del mignolo ha la peculiarità di decorrere in uno spazio compreso tra radio e ulna, in assenza di piano osseo sottostante. Fig.3.20A

17 Fig.3.20A Posizionamento della sonda per la valutazione del IV e V compartimento. Fig.3.20B Fig.3.20B Le punte di freccia indicano le componenti tendine dell estensore comune delle dita e proprio dell indice (IV compartimento). R=radio; EPL=estensore lungo del pollice (III compartimento). Fig.3.20C Fig.3.20C Scansione assiale del V compartimento; U=ulna; V=estensore proprio del mignolo; R=radio; IV=tendini del quarto compartimento.

18 Il muscolo estensore comune delle dita è situato nella parte postero laterale dell'avambraccio. E' un muscolo superficiale che origina dalla faccia posteriore dell'epicondilo laterale dell'omero, dal legamento collaterale laterale, dal legamento anulare del radio e dalla fascia antibrachiale. A metà dell'avambraccio si divide in tre fasci: il più laterale dei tre dà origine a due tendini mentre gli altri due si continuano, rispettivamente, in un unico tendine. I quattro tendini si inseriscono sulla faccia dorsale della prima falange (o falange prossimale) per poi dividersi in tre linguette. La linguetta mediana si fissa alla 2a falange, mentre quella laterale e quella mediale si inseriscono alla 3a falange del 2-5 dito. Con i suoi tendini attraversa il 4 condotto del legamento dorsale del carpo; tra i singoli tendini sono regolarmente presenti delle connessioni (giunture intertendinee) che partono dal 4 dito e che vanno verso il terzo ed i quinto dito. Il muscolo estensore proprio dell indice origina dalla faccia posteriore dell ulna e dalla membrana interossea. Il suo tendine terminale passa per il 4 condotto del legamento dorsale del carpo, insieme coi tendini dell estensore comune delle dita e quindi attraversa obliquamente dall interno all esterno la faccia dorsale del carpo e il 2 spazio interosseo; a livello dell articolazione metacarpofalangea dell indice si fonde con il tendine dell estensore comune delle dita che è destinato all indice. Il muscolo estensore proprio del mignolo è un muscolo superficiale della regione posteriore dell'avambraccio, posto medialmente rispetto al muscolo estensore comune delle dita. Origina insieme a tale muscolo dalla faccia posteriore dell'epicondilo omerale e dalla fascia antibrachiale. Attraversa il 5 condotto del legamento dorsale del carpo e si fonde col tendine dell'estensore comune delle dita a livello del 5 metacarpale.

19 SESTO COMPARTIMENTO Accoglie il tendine Estensore ulnare del carpo. Fig.3.21 Fig.3.21 Schema anatomico del VI compartimento; EUC=estensore ulnare del carpo. Posizionare il polso in lieve deviazione radiale in modo da poter effettuare più agevolmente le scansioni. Posizionare il trasduttore in corrispondenza del versante ulnare del polso (Fig.3.22A). Eseguire scansioni del tendine sia secondo l asse corto che secondo l asse lungo. Fig.3.22A Fig.3.22A Posizionamento del polso per lo studio del VI compartimento.

20 Fig.3.22B Fig.3.22B Scansione assiale del VI compartimento; le frecce indicano il tendine estensore ulnare del carpo in asse corto; U=ulna. Il posizionamento del trasduttore per lo studio dell asse lungo del tendine consente di visualizzare la fibrocartilagine triangolare su un piano coronale. Per allineare in modo ottimale il trasduttore, visualizzare il processo stiloideo dell ulna e il piramidale (Fig.3.23). Fig.3.23 Fig.3.23 TFC=fibrocartilagine triangolare; EUC=tendine estensore ulnare del carpo(asse lungo); U=processo stiloideo dell ulna; P=piramidale.

21 Il muscolo estensore ulnare del carpo è un muscolo superficiale della regione posteriore dell'avambraccio, posto medialmente rispetto al muscolo estensore proprio del mignolo. Ha un origine comune con tale muscolo e con il muscolo estensore comune delle dita (faccia posteriore epicondilo dell'omero e fascia antibrachiale). Origina inoltre dal margine posteriore dell'ulna e dall'articolazione del gomito. I suoi fasci si dirigono obliquamente verso il margine inferiore mediale dell'avambraccio e si continuano con un tendine che attraversa il sesto condotto del legamento dorsale del carpo e giunge alla base del 5 osso metacarpale. Il complesso della fibrocartilagine triangolare, localizzato nello spazio ulno-carpico, è costituito da diverse strutture che, nel loro insieme, contribuiscono alla stabilità del polso sul lato ulnare e dell articolazione radioulnare distale ed assorbono i vettori di forza durante il carico assiale. Il complesso include: la fibrocartilagine triangolare (disco biconcavo posizionato tra lo stiloide ulnare e il radio, il cui spessore è inversamente proporzionale al grado di varianza ulnare); il menisco omologo; il legamento collaterale ulnare; i legamenti radio-ulnari dorsale e volare; la guaina dell Estensore ulnare del carpo. 2) ARTICOLAZIONE RADIOULNARE DISTALE Fig.3.24 Fig.3.24 Schema anatomico dell articolazione radio-ulnare distale (RUD). ER=epifisi distale del radio; EU=epifisi distale dell ulna; l asterisco indica lo spazio articolare con i recessi capsulari. Posizionare la sonda su un piano trasversale ad un livello più prossimale rispetto alla rima articolare, zona in cui la capsula si distende in presenza di versamento articolare (Fig.3.25A, Fig.3.25B).

22 Fig.3.25A Fig.3.25A Posizionamento della sonda per la valutazione della RUD. Fig.3.25B Fig.3.25B Scansione assiale condotta in corrispondenza della RUD. ER=epifisi distale del radio; EU=epifisi distale dell ulna; spazio articolare(asterisco). Informazioni sul Copyright Tutti i contenuti del corso, salvo diversa indicazione, sono di proprietà ECM SERVICE Srl - Via T.Invrea 9/ Genova. Per quanto riguarda testi e immagini eventualmente originariamente pubblicati su altri supporti (libri, periodici ecc.) o in altri siti, si intendano validi i termini di copyright degli originali. I testi e i contenuti in genere possono essere scaricati o stampati solo ed esclusivamente per uso personale finalizzato al corso e non commerciale. In tutti gli altri casi, la riproduzione, anche parziale, è vietata con qualsiasi mezzo analogico o digitale senza il consenso scritto dell'editore.