Assistenza domiciliare: a1vità regionalizzata, ma l Accordo nazionale resta riferimento sicuro

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1 Assistenza domiciliare: a1vità regionalizzata, ma l Accordo nazionale resta riferimento sicuro Guida pra;ca per il medico Si fa presto a dire Assistenza domiciliare al malato, all anziano, al disabile. Pochi ci9adini sanno che la ges;sce il medico di famiglia, tranne casi par;colari. Ma a loro volta non tu? i medici forse conoscono nei de9agli le regole dell assistenza domiciliare programmata (ADP) e integrata (ADI): lo suggerisce la sentenza della Cassazione Lavoro del 1 luglio scorso n che ha autorizzato un Asl a non pagare un medico che presentava dis;nte troppo generiche e solo con dei ;toli (pannoloni, cateterismo ecc.). Quadro norma;vo Le convenzioni L is;tuto è previsto fin dalla Convenzione nazionale DPR 484/1996, ma le Regioni lo hanno rivisitato più volte. L ar;colo 53 dell ul;ma Convenzione (2009) divide l assistenza programmata in: ADP, assistenza programmata del solo medico di famiglia; ADI, assistenza integrata dedicata a tu? i pazien; con una vasta gamma di disabilità previste dall Accordo nazionale ed effe9uata con altri sanitari (specialis;, infermieri, operatori sociosanitari, assisten; sociali); ADR, assistenza domiciliare residenziale rivolta ai soli pazien; ospi; in residenze prote9e e colle?vità che esula da questo ar;colo. Gli Accordi regionali possono sos;tuire le previsioni della Convenzione nazionale e disciplinare diversamente la remunerazione Legge 328/2000 Mira a integrare servizi sanitari e sociali e a concentrare più professioni (infermiere, specialista, psicologo, assistente sociale) su prestazioni di complessità crescente. Il SSN garan;sce ADI e ADP, nonché in alcune Regioni assistenza a casa a mala; oncologici (ADO) ovvero a ricovera; (lungodegen;) nelle case di cura per pazien; non e parzialmente autosufficien;. Queste prestazioni sanitarie s aggiungono all assistenza sociale e di supporto alla famiglia erogata in genere dal Comune di residenza della persona. Alcune Regioni hanno assessora; unici per sanità e sociale o delibere a9e a non far sovrapporre gli interven;.

2 Nuova cara5erizzazione dell assistenza territoriale domiciliare e degli interven< ospedalieri e a domicilio Nel 2006 la Commissione nazionale per la definizione e l aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza ha delineato tre profili di cura in base ai bisogni degli assis;;: cure domiciliari prestazionali, occasionali o a ciclo programmato. È la classica visita all influenzato a casa: anche se si ripete nel tempo, non presuppone la presa in carico dell utente né una valutazione mul;dimensionale né un proge9o individualizzato, in orario di lavoro non va pagata, fuori sì. Non prevede obbligo di referto scri9o; cure domiciliare integrate di I, II e III livello, ADI e ADP a uten; che, pur non presentando cri;cità specifiche o sintomi par;colarmente complessi, hanno bisogno di con;nuità assistenziale e interven; programma; con valutazione mul;dimensionale e Piano assistenziale individuale (PAI). Il terzo livello comprende interven; rivol; a uten; ad alto grado di complessità; cure domiciliari pallia;ve a mala; terminali, con risposta intensiva a bisogni di elevata complessità, PAI, valutazione mul;dimensionale e presa in carico. Su questa base, quasi metà delle Regioni ha classificato le prestazioni di ADI in almeno due livelli. Emilia Romagna, Piemonte, Sicilia, Toscana, Veneto hanno previsto tre livelli. L ADI è poi stata a sua volta differenziata a seconda delle cara9eris;che e dei cos; (vi possono rientrare nutrizione ar;ficiale, cure pallia;ve, dialisi peritoneale, riabilitazione domiciliare). Assistenza domiciliare programmata Hanno i requisi; per entrare in ADP: i pazien; che non possono raggiungere lo studio per impossibilità permanente a deambulare (anziani con deficit motori, portatori di protesi agli ar; inferiori); quelli che non possono essere trasporta; in ambulatorio con mezzi comuni perché non autosufficien; o abitan; in un piano alto e senza ascensore; i pazien; con gravi patologie che necessi;no controlli ravvicina; e non possano facilmente venire in studio: sta; avanza; d insufficienza cardiaca o respiratoria con grave limitazione funzionale, arteriopa;a obliterante e gravi artropa;e degli ar; inferiori. E ancora: cerebropa;ci e cerebrolesi, in forme gravi; paraplegici e tetraplegici. La segnalazione può venire dal medico di famiglia, dai servizi sociali o dalla famiglia, ma solo il medico curante può presentare al distre9o Asl la proposta mo;vata di a1vazione con diagnosi e

3 condizioni impossibilitan; l accesso, precisando numero di accessi ed esigenze assistenziali par;colari. In genere nelle varie Regioni non si richiede valutazione mul;dimensionale. Per l ADP il medico del distre9o Asl esamina la segnalazione e risponde entro 15 giorni; se tace, dopo quel termine il piano ADP si intende approvato. L ADP non può superare l anno ma è prorogabile. Assistenza domiciliare integrata Oltre a tu? i casi in cui, per ragioni sociali od organizza;ve, il paziente andrebbe altrimen; in ospedale, le ipotesi di a?vazione dell'intervento ADI si riferiscono a: mala; terminali; mala?e progressivamente invalidan; e che necessi;no interven; complessi; inciden; vascolari acu;; gravi fra9ure in anziani; forme psico;che acute gravi; riabilitazione di vasculopa;ci; riabilitazione in neurolesi; mala?e acute temporaneamente invalidan; nell anziano (respiratorie e altro); pazien; in dimissioni prote9e da ospedali. L ADI parte entro 48 ore dalla segnalazione ricevuta: il medico del distre9o a?va le procedure e prende conta9o con il medico di famiglia per a?vare l intervento integrato, previo ok del malato o dei familiari. Se dice no, deve darne mo;vata comunicazione entro 24 ore dalla richiesta di a?vazione al medico e ai familiari. La durata è concordata tra responsabile di distre9o e il medico di famiglia insieme alla ;pologia di operatori sanitari e sociali coinvol; (per i sociali si fa domanda all ufficio Asl competente che dialoga in genere con i Comuni) e la cadenza degli accessi. Data la probabilità di ricoveri, l ADI può essere sospesa in qualsiasi momento sia dal medico sia dall Asl, con decisione mo;vata e preavviso di almeno 7 giorni, salvaguardando le esigenze socio- sanitarie del paziente. Frequently asked ques;ons Come si decide la cadenza degli accessi? Il MMG accede ogni se?mana/15 giorni/mese a seconda degli accordi con l Asl. Molte Regioni e Province autonome hanno una codificazione di massima per impedire troppi accessi. Obie1vo

4 dell accesso è monitorare lo stato di salute, controllare le condizioni igieniche e il contesto ambientale e familiare, dare indicazioni a chi segue il paziente (infermiere Asl, terapis; della riabilitazione, infermiere, familiari, personale adde9o all assistenza diurna), riferire al personale dei servizi sociali di eventuali bisogni, disporre programmi di prevenzione- riabilitazione individuale, e a?varli. Il MMG deve tenere una cartella clinica? Il medico di famiglia non ;ene una vera cartella clinica a casa del paziente, ma una scheda degli accessi fornita dall Asl dove annota considerazioni cliniche, terapia, esami diagnos;ci, richieste di visite specialis;che, prestazioni aggiun;ve, indicazioni dello specialista, correzioni diete;che e quant altro ritenuto u;le e opportuno. In ogni Regione la scheda ha un nome diverso. Che cosa succede se l Asl non approva l ADP o l ADI? Se il medico di famiglia si oppone al no, si va alla valutazione congiunta del Dire9ore di distre9o e del medico di famiglia membro dell Ufficio di coordinamento delle a?vità distre9uali- Ucad. Più spesso, ci sono richieste di modifica che il medico di famiglia soddisfa entro 7 giorni. Se ci sono par;colari difficoltà locali, l Ucad può definire specifiche procedure per superarle. I responsabili distre9uali Asl possono in ogni momento verificare a casa degli assis;; la necessità degli interven; a1va;. Ma eventuali contromisure possono essere prese solo con l accordo del MMG. Quali altri compi< ha il medico in ADI e ADP? Può dover presenziare alle riunioni che il responsabile del servizio di medicina di base promuove periodicamente con i responsabili dell a?vità sanitaria distre9uale e con i membri del Comitato Aziendale Asl per assicurare uniformi criteri di ammissione ai tra9amen;. Come avviene il pagamento? Il medico segnala al distre9o, entro 10 giorni del mese successivo a quello di effe9uazione della prestazione, tramite apposito riepilogo, il cognome e nome dell assis;to e il numero degli accessi effe?vamente avvenu; sulla base di quanto concordato. Per o9enere i compensi, gli accessi devono rispeuare le cadenze previste dal programma e l erogazione cessa subito in caso di ricovero, per cambio del medico e il venir meno delle condizioni cliniche. In caso di discordanza fa fede quanto risulta dalla scheda degli accessi. La liquidazione avviene nel secondo mese successivo all effe9uazione delle visite.

5 Regionalizzazione dei modelli Molte Regioni disciplinano l accesso domiciliare in base al livello d intensità di cure che il paziente necessita. Altre differenze sono nei modelli organizza;vi: in Lombardia l ADI è affidata dal 1 luglio 2003 anche a società terze, di cui possono far parte i medici di famiglia stessi (magari meglio se in coopera;va) che ges;scono un budget definito da voucher socio- sanitari. Il 21% dei lombardi in ADI è coperto da voucher e tu? gli anziani, disabili o fragili che hanno bisogno di assistenza per rimanere in famiglia, possono u;lizzare queste somme virtuali per acquistare prestazioni da sogge? accredita;, cioè garan;; dalle Asl. Il modello organizza;vo influenza il compenso del MMG, che in genere dipende dal numero di accessi e dalla loro valorizzazione; quest ul;ma può essere dire9a (in Piemonte si arriva a pagarli il doppio della tariffa minima nazionale) o indire9a, a9raverso compensi per la tenuta della scheda o per il coordinamento dell équipe ADI. La complessità del caso regola più la frequenza che il numero degli accessi. Il Rapporto del Tribunale dei Diri? del Malato 2006 conferma che in ADI la periodicità di accessi più frequente da parte di almeno un operatore è di tre a se?mana, lo stesso rapporto afferma che di rado ci sono accessi congiun; (solo per complicanze, problemi emergen; ecc.) e durano in media il doppio (30-45 ) di un accesso singolo. Le Regioni di norma individuano un massimo di 4 accessi effeuuabili dal medico e talora (Campania) un te9o retribu;vo secondo cui lo s;pendio ADI- ADP non può superare il 20% della retribuzione. Ma da una Regione all altra la complessità, specie per i mala; oncologici, può essere diversamente regolata. Nella tabella che segue diamo un idea di come da una parte all altra d Italia la visita domiciliare sia diversamente remunerata.

6 REGIONALIZZAZIONE DEI COMPENSI Regione Fonte* Compenso Valle d Aosta ACCR ,00/accesso ADP; 25,00/accesso ADI + 19,00 a riunione Piemonte ACCR ,90/accesso (18,90+27,00 fissa; nel 2006) + 75/caso Lombardia 18,90/accesso (incremen; possibili ex accordi con Asl) Liguria Varia da Asl ad Asl (Asl 3 24,00/accesso + 100,00 a?vazione) Emilia Romagna ACC ,90/accesso (18,90+25,00) I livello, 48,90/accesso II e III livello Veneto 18,90/accesso ADP; 25,00/accesso ADI+diarie in alcune Asl Forfait mensile per Assistenza oncologici (max 2 mesi) Tren;no DGR ,00/accesso ADP; 41,32/accesso ADI Alto Adige ACCP ,59/accesso ADP; 42,82/accesso ADI I liv e 55,00/II livello Friuli Venezia Giulia 18,90/accesso (sale a circa 25,00 per paz. oncologico terminale) Toscana 18,90/accesso (incremen; a quota cap. su pacche? servizi) Marche 18,90/accesso (incremen; a quota cap. su pacche? servizi) Umbria 18,90/accesso (incremen; a quota cap. su pacche? servizi) Lazio DGR ,90/accesso (25,82 se paz. altrui) + 100,00 presa in carico Abruzzo ACCR ,00/accesso ADI+60,00/apertura caso (90,00 se oncologici) Molise ACCR ,90/accesso+22,90 aggiun;ve per consulto con specialista Campania ACCR ,90/accesso + 60,00 coordinamento del caso Puglia DGR 566/ ,46/accesso ADP; 28,92/accesso ADI + 77,47 a?vazione 28,92/accesso + altre9anto per a?vare dimissioni prote9e Basilicata ACCR ,90/accesso + 100,00/a?vazione caso (200,00 oncologici) Calabria ACCR ,50/accesso + 25,00 a ora in più trascorsa a casa del paz. Sicilia DGR ,00/accesso + 75,00 a?vazione ADI a casa del paziente. Sardegna DGR 2005 I livello 21,00 accesso, II livello 22,00/accesso, III 23,00 NOTA: Sono riporta/ gli accordi delle sole Regioni che hanno modificato il tra:amento economico in modo sostanziale.