AGGIORNAMENTO sulle Linee Guida ATA 2015

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1 AGGIORNAMENTO sulle Linee Guida ATA 2015 La gestione del paziente con nodulo tiroideo e cancro tiroideo differenziato Dr.ssa Margherita Rizzato Endocrinologa UOC ATTIVITA SPECIALISTICA Azienda ULSS 9 Treviso

2 PREVALENZA E INCIDENZA PREVALENZA NEI NODULI TIROIDEI il 7-15% dei noduli tiroidei è un Cancro INCIDENZA NELLA POPOLAZIONE USA: 14.3 per (2009: triplicata rispetto al 1975) Italia: per donne 7-9 per uomini (I numeri del cancro in Italia AIOM-AIRTUM)

3 TREND di INCIDENZA e MORTALITA (I numeri del cancro in Italia 2015 AIOM-AIRTUM)

4 TREND di INCIDENZA e MORTALITA (I numeri del cancro in Italia 2015 AIOM-AIRTUM)

5 QUALI CANCRI? DTC = Cancro Tiroideo Differenziato il 90% di tutti i Cancri Tiroidei L aumentata incidenza è legata a PTC micro (< 1 cm), il 25% dei nuovi cancri diagnosticati nel periodo , il 39% nel periodo

6 DTC FAMILIARE (5-10% dei DTC) DEFINIZIONE: almeno 2 familiari (I grado) affetti da DTC in assenza di una nota sindrome familiare (FAP, sdr Cowden, Carney complex, sdr Werner, K renale a cell chiare) è criterio sufficiente Se 2 parenti di I grado sono affetti da DTC la probabilità che la malattia sia familiare è del 53%: Se 3 o >più parenti di I grado sono affetti da DTC la probabilità che si tratti di malattia familiare cresce al 99.9% (1) (1) Triponez F, Wong M, Sturgeon C, Caron N, Ginzinger DG, Sega lm, et al. Does familial nonmedullary thyroid cancer adversely affect survival? WorldJSurg (2006) 30:

7 DTC FAMILIARE: ENTITA CLINICA DIVERSA? ETA DIAGNOSI PRECOCE (reale ANTICIPAZIONE?) MULTIFOCALITA COINVOLGIMENTO «N» (N= linfonodo) (SI: Alsanea 2000-Mazeh 2013-Grossman Tavarelli 2015 NO: Uchino 2002-Ito Moses 2011) RIDUZIONE «DFS» e PEGGIORE PROGNOSI (DFS=Sopravvivenza libera da malattia) (SI: Capezzone 2008-Park 2012-Mazeh 2012-Tavarelli 2015 NO: Ito 2009-Robenshtok 2011)

8 SCREENING ECOGRAFICO per DTC FAMILIARE NESSUNA RACCOMANDAZIONE Insufficiente evidenza che lo screening con eco-collo riduca mortalità e morbilità malattia specifica

9 APPROPRIATE INDAGINI DIAGNOSTICHE per noduli tiroidei Indagini primo livello TSH (S-moderata) ed ECO-COLLO (S; alta) Nessuna Raccomandazione (Insufficiente Evidenza): Calcitonina NO: Tireoglobulina (S-moderata)

10 Uptake tiroideo alla 18FDG-PET COSA FARE? Captazione focale corrispondente a nodulo tiroideo confermato ecograficamente di diametro: > 1 cm: FNAC (S-moderata) < 1 cm: follow-up Captazione diffusa associata ad evidenza clinica/ecografica di tiroidite: non FNAC (S-moderata)

11 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO MALIGNITA nei pazienti con Nodulo Tiroideo GLI STRUMENTI: ECO-COLLO 4 pattern di RM noduli tiroidei 1 pattern di RM linfonodi 1 pattern di benignità ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO Fattori Clinici di rischio malignità

12 Pattern ecografico altamente sospetto (rischio malignità: 70-90%) Nodulo solido ipoecogeno o con componente solida ipoecogena con 1 o più dei seguenti caratteri: - Margini irregolari - Microcalcificazioni - Forma più alto che largo - Evidenza di estensione extratiroidea

13 Pattern ecografico intermedio sospetto (rischio malignità 10-20%) Nodulo solido ipoecogeno o con componente solida ipoecogena senza i seguenti caratteri: - Margini irregolari - Microcalcificazioni - Forma più alto che largo - Evidenza di estensione extratiroidea

14 Pattern ecografico basso sospetto (rischio malignità 5-10%) Nodulo solido isoecogeno o iperecogeno o nodulo parzialmente cistico con componente solida eccentrica senza i seguenti caratteri: - Margini irregolari - Microcalcificazioni - Forma più alto che largo - Evidenza di estensione extratiroidea

15 Pattern ecografico molto basso sospetto (rischio malignità < 3%) Nodulo spongiforme o parzialmente cistico senza i caratteri dei noduli ad alto-intermedio-basso sospetto ecografico

16 sospetto ecografico K Follicolare Nodulo tiroideo iso- o iperecogeno Rotondeggiante (larghezza maggiore del DAP) Margini regolari Non microcalcificazioni Segnale vascolare intralesionale (10-22% dei casi)

17 Pattern ecografico di benignità Nodulo puramente cistico

18 Microcalcificazioni Aspetto cistico Vascolarizzazione periferica Iperecogenicità Forma rotonda Pattern ecografico di malignità linfonodale

19 FATTORI CLINICI DI RISCHIO K TIROIDEO Immobilità con la deglutizione, dolore, tosse, cambiamento di voce Crescita del nodulo Linfoadenopatia Storia di irradiazione al capo-collo nell infanzia Cancro tiroideo familiare

20 quando Raccomandare FNAC Nodulo tiroideo > 1 cm con pattern ecografico altamente sospetto (Smoderata) Nodulo tiroideo > 1 cm con pattern ecografico intermedio sospetto (Sbassa) Nodulo tiroideo > 1.5 cm con pattern ecografico basso sospetto (Wbassa)* *le M sono rare nei K follicolare < 2 cm

21 quando Considerare FNAC Nodulo tiroideo > 2 cm con pattern ecografico molto basso sospetto. In alternativa al FNAC: osservazione (W-moderata) Nodulo tiroideo < 1 cm con pattern ecografico altamente sospetto, senza evidenza di estensione extratiroidea né linfonodi patologici Nodulo tiroideo qualsiasi dimensione e aspetto ecografico associato a fattori clinici di rischio malignità

22 Non richiedere FNAC Nodulo tiroideo puramente cistico (S-moderata) Aspirazione se disturbo compressivo; in questo caso si fa l analisi citologica dell aspirato

23 NODULI MULTIPLI FNAC in base al pattern ecografico e rispettivo diametro del nodulo (S-moderata) Se coesistono solo noduli con pattern ecografico «basso o molto basso sospetto malignità»: Considerare FNAC sul nodulo di dimensioni > 2 cm Follow-up Clinico-Ecografico (W-moderata) Considerare Scintigrafia tiroidea, specie se TSH basso (W-bassa)

24 FOLLOW-UP noduli non sottoposti a FNAC in base al pattern ecografico/dimensioni Nodulo altamente sospetto US < 1 cm senza evidenza di estensione extratiroidea o coinvolgimento linfonodale: ECO-COLLO a 6-12 mesi (W-bassa)* Nodulo a sospetto intermedio-basso US: ECO-COLLO a 1-2 anni (W-bassa) Nodulo > 1 cm a sospetto molto basso US: nessuna raccomandazione Nodulo < 1 cm a sospetto molto basso US: non follow-up ecografico di routine (W-bassa) Nodulo < 5 mm non alto sospetto US: non routine eco-collo e comunque non prima di 2 anni (W-bassa) *ETA : rischio di «crescita nodulo» e «N+» maggiore nei soggetti < 40 anni vs i 60 anni

25 Sistema Bethesda (raccomandato da ATA) Gruppi diagnostici Non diagnostico (RM: 1-4%) corrisponde a Tir 1 (classificazione SIAPEC 2014; in questa classificazione c è la sottoclassetir 1c= lesione cistica) Benigno (RM: 0-3%) corrisponde a Tir 2 AUS/FLUS (atipia di significato indeterminato/lesione follicolare di significato indeterminato) (RM: 5-15%) corrisponde a Tir 3A FN/SFN (neoplasia follicolare/sospetto per neoplasia follicolare) (RM: 15-30%) Corrisponde a Tir 3B SUSP (sospetto per lesione maligna) (RM: 60-75%) corrisponde a Tir 4 Maligno (RM: 97-99%) corrisponde a Tir 5

26 ESITO CITOLOGICO: BENIGNO (Tir 2) Nessun ulteriore indagine diagnostica o terapia (S-alta) ma

27 FOLLOW-UP: noduli con esito citologico BENIGNO Noduli con alto sospetto US: ECO-COLLO e FNAC-ecoguidato entro 12 mesi (Smoderata) Noduli con intermedio-basso sospetto US: ECO-COLLO a 1-2 anni; se crescita del nodulo o variazione del pattern US ripetere FNAC, altrimenti follow-up ecografico (W-bassa) Noduli con molto basso sospetto US: nessuna raccomandazione, eco-collo non prima comunque di 2 anni (insufficiente evidenza) Noduli con 2 citologie di benignità: non indicato follow-up ecografico a lungo termine (S-moderata)

28 INTEGRAZIONE IODICA e Noduli Benigni Raccomandare adeguato intake iodico (150 mcg/die) nei pazienti adulti con noduli tiroidei benigni (S-moderata)

29 Noduli Benigni: terapia con LT4 No terapia ormonale TSH-soppressiva per noduli benigni in pazienti con adeguato intake iodico (S-alta) Noduli che crescono: nessuna raccomandazione (insufficiente evidenza)

30 Noduli Benigni: quando la chirurgia Nodulo > 4 cm Sintomi/Segni di compressione cervicale (W-bassa) Ricorrenti noduli cistici-benigni compressivi, in alternativa alla PEI (W-bassa)

31 ESITO CITOLOGICO: NON DIAGNOSTICO (Tir1) Ripetere FNAC NON PRIMA di 3 mesi (S-moderata) Ripetuti esiti «non diagnostico» per nodulo: a) non associato ad alto sospetto ecografico: STRETTO FOLLOW-UP o CHIRURGIA (Wbassa) b) Associato ad alto sospetto ecografico, FR clinici, incremento volumetrico del nodulo (oltre il 20% in 2 diametri): CHIRURGIA (W-bassa)

32 TEST MOLECOLARI: utile informazione diagnostica prognostica - predittiva? Categoria citologica «non diagnostico» (Tir 1) poco utili per campioni con «insufficiente quantità di cellule» Se il nodulo è < 1 cm con pattern US alto sospetto, intratiroideo e cn0: la mutazione BRAFV600E, se considerata isolatamente e non in associazione con altri oncogeni o promoter mutati, ha un VPP basso per PTMC (= MicroCarcinomaPapillare, diametro 1 cm) a diffusione extra-tiroidea, quindi poco utile nel processo decisionale chirurgico (Lobectomia senza linfoadenectomia profilattica livello VI) Markers più specifici di esito sfavorevole per PTMC profili molecolari: coesistenza di V600E-BRAF con mutazioni di: oncogene soppressore TP53, TERT promoter, oncogeni (PIK3CA, AKT1)

33 BRAFV600E non marker prognostico né predittivo per micron1a ed esito sfavorevole di pazienti con PTMC e PTC J Clin Endocrinol Metab Apr; Prophylactic central compartment lymph node dissection in papillary thyroid carcinoma: clinical implications derived from the first prospective randomized controlled single institution study. Viola D,,Miccoli P. Cancer Medicine. 2015; BRAF mutation is not predictive of long-term outcome in papillary thyroid carcinoma. Henke L E et Al,Lauren E. Thyroid Aug; The BRAF(V600E) mutation influences the short- and medium-term outcomes of classic papillary thyroid cancer, but is not an independent predictor of unfavorable outcome. Russo M,,Vigneri R. Endocr Res. 2014; The role of BRAF V600E mutation as a potential marker for prognostic stratification of papillary thyroid carcinoma: a long-term follow-up study. Daliri M,,Zakavi SR.

34 TEST MOLECOLARI e INFORMAZIONE del PAZIENTE Informare il paziente: potenziali benefici e limiti dell analisi possibili incertezze relative alle implicazioni terapeutiche e cliniche a lungo termine dei risultati (S-bassa)

35 ESITO CITOLOGICO: AUS/FLUS (Tir 3A) QUALE STRATEGIA? Considerare FR clinico-ecografici, preferenza del paziente informato, fattibilità ripetere FNAC o eseguire test molecolari o follow-up o tiroidectomia per definizione istologica (W-moderata) BRAF-test: alta Specificità ma bassa Sensibilità (= alto tasso di Falsi Negativi) FNAC/test molecolari inconcludenti o non eseguiti Follow-up o chirurgia (considerare: FR clinici ed ecografici, preferenza del paziente informato) (S-bassa)

36 ESITO CITOLOGICO: NF/SNF (Tir 3B) QUALE STRATEGIA? Considerare FR clinico-ecografici, preferenza del paziente informato, fattibilità test molecolari o tiroidectomia per definizione istologica (W-moderata) Test molecolari inconcludenti o non eseguiti Chirurgia per definizione istologica (S-bassa)

37 ESITO CITOLOGICO: SUSP QUALE STRATEGIA? tiroidectomia simile a quello per citologia maligna in base a FR clinico-ecografici, esiti di test molecolari, preferenza del paziente informato (S-bassa) test molecolari BRAF o altri possono essere considerati, dopo aver valutato i FR clinico-us, se l esito del test modificherebbe la strategia chirurgica (W-moderata)

38 18FDG-PET ed esiti citologici indeterminati Non raccomandata nella valutazione di noduli tiroidei con citologia indeterminata (W-moderata)

39 QUALE CHIRURGIA per lesioni citologiche indeterminate LOBECTOMIA se nodulo isolato questo approccio può essere modificato in base a: FR clinico-ecografici preferenza del paziente informato esiti di test molecolari (S-moderata)

40 TIROIDECTOMIA TOTALE VS LOBECTOMIA Clinical Decision Making Rischio malignità: > 4 cm, familiarità per k tiroideo, irradiazione capo-collo nell infanzia, pattern ecografico sospetto*, classe citologica, esiti test molecolari**(s-moderata) Nodularità bilaterale (W-bassa) Ipertiroidismo (W-bassa) L ipotiroidismo non giustifica la TT e il rischio di complicanze associato a questa cura chirurgica Comorbosità (W-bassa) Preferenza del paziente informato (W-bassa) Esperienza del Chirurgo: rischio di tutte le complicanze chirurgiche è maggiore nella TT vs emitiroidectomia

41 * PATTERN ECOGRAFICO AUS/FLUS o NF/SNF o SUSP e ALTO Sospetto Ecografico Rischio malignità = 100 % AUS/FLUS o NF/SNF o SUSP e Intermedio o Basso Sospetto Ecografico Rischio malignità = 58% (maggiore al RM dato dal solo pattern ecografico) Gweon HM, Son EJ, Youk JH, Kim JA 2013 Thyroid nodules with Bethesda system III cytology: can ultrasonography guide the next step? Ann Surg Oncol 20: Yoo WS, Choi HS, Cho SW, Moon JH, Kim KW, Park HJ, Park SY, Choi SI, Choi SH, Lim S, Yi KH, Park dj, Jang HC, Park YJ 2014 The role of ultrasound findings in the management of thyroid nodules with atypia or follicular lesions of undetermined significance. Clin Endocrinol (Oxf) 80:

42 ** ESITI TEST MOLECOLARI AUS/FLUS o NF/SNF o SUSP (Tir 3A, Tir 3B, Tir 4) positivi per mutazioni BRAFV600E, RET/PTC, PAX8/PPARgamma Rischio malignità > 95% AUS/FLUS o NF/SNF o SUSP e positivi per mutazioni RAS Rischio malignità > 84%

43 ESITO CITOLOGICO: MALIGNO (Tir 5) Terapia chirurgica (S-moderata) In alternativa considerare un attiva sorveglianza se: Alto rischio chirurgico Bassa speranza di vita per altre comorbosità Altre malattie che richiedono una cura prima di affrontare la tiroidectomia PTC diagnosticato in gravidanza Pazienti con tumore a rischio molto basso (PTMC)

44 STADIAZIONE PRE-OPERATORIA: quali indagini raccomandate Eco-collo per valutazione estensione extra-tiroidea e linfonodi cervicali (S-moderata)* alta specificità: microcalcificazioni; alta sensibilità: assenza dell ilo FNAC-US se N sospetti, con diametro più piccolo > 8-10 mm, se l esito potrebbe modificare la cura (S-moderata) Valutare la Tg nel liquido di lavaggio dell ago (W-bassa) *VPP = 80%

45 STADIAZIONE PRE-OPERATORIA: quali indagini raccomandate CT-RM se malattia avanzata-multilocalizzazioni Linfonodali (Smoderata)* Valutazione funzionalità laringea-visita ORL (S-moderata) Non raccomandata di routine 18FDG-PET (S-bassa) né Tg e Ac- Tg (W-bassa) * Se usato il mdc iodato WB-scan non prima di 8 settimane

46 Indicazioni specifiche per CT-RM in fase pre-operatoria Raucedine con paralisi delle corde vocali Disfagia progressiva o odinofagia Massa adesa alle strutture circostanti Sintomi respiratori, emottisi, stridore o dispnea posizionale Neoplasia di grandi dimensioni o a estensione mediastinica, non completamente visibile all esame ecografico Progressione/crescita rapida Sospetto ecografico di significativa invasione extra-tiroidea Linfonodi voluminosi, posteriori o inferiori, non completamente visibili all esame ecografico Mancanza di competenza ecografica

47 COMUNICARE AL PAZIENTE IL TIPO DI CURA E IL RISCHIO CHIRURGICO (S-moderata)

48 VALUTAZIONE INTRA-OPERATORIA QUANDO E UTILE UTILE se diagnosi istologica è PTC Meno utile se variante Follicolare di PTC o FTC

49 TERAPIA CHIRURGICA DEL DTC: i TARGET Exeresi completa del tumore primario: la completezza della cura chirurgica = importante determinante dell outcome! ma fortemente condizionato da: un accurato imaging pre-operatorio! (setting assistenziale!)

50 TERAPIA INIZIALE DEL DTC: i TARGET Minimizzare il rischio di recidive e diffusione metastatica: la completezza della cura chirurgica è la variabile più importante nel determinare la prognosi RAI, terapia soppressiva del TSH e altre cure: hanno un ruolo adiuvante per alcuni pazienti

51 TERAPIA INIZIALE DEL DTC: i TARGET Facilita l accurata sorveglianza a lungo termine Ridurre la morbilità correlata al trattamento: l esperienza del Chirurgo e il Tipo di cura chirurgica determinanti delle complicanze chirurgiche

52 TERAPIA INIZIALE DEL DTC: i TARGET Facilitare il trattamento RAI (quando è appropriato) Per ottenere un accurato Staging e Stratificazione del Rischio: importanti per guidare le strategie successive di cura (terapia ormonale, follow-up)

53 QUALE CHIRURGIA per lesione citologica sospetta o certa per DTC lesione > 4 cm (ETE-T3) ct4 cn1a,b cm1 TIROIDECTOMIA TOTALE con rimozione di tutto il tumore (salvo controindicazioni)

54 QUALE CHIRURGIA per lesione citologica sospetta o certa per DTC LOBECTOMIA 1-4 cm intratiroideo cn0 non FR clinici < 1 cm unifocale intratiroideo cn0 non FR clinici (S-moderata) ma

55 TIROIDECTOMIA TOTALE (in relazione alla successiva terapia-rai e facilitare il successivo follow-up) >1 cm ma < 4 cm e 45 anni Noduli bilaterali Radiazione pregressa capo-collo DTC familiare

56 TIROIDECTOMIA TOTALE (per facilitare il follow-up successivo) 1cm e Noduli bilaterali Radiazione pregressa capo-collo DTC familiare (> rischio di multifocalità)

57 RISCHIO DI RECIDIVA nei pazienti curati con: TT vs Lobectomia Non ci sono differenze significative tra i due gruppi Sopravvivenza globale (OS) Sopravvivenza malattia specifica (DSS) Analisi multivariata (età, sesso, T, N, M, anno di diagnosi, estensione chirurgica, RAI) del SEER database del NCI ( ; )

58 selezione corretta del paziente Recidiva è < 1-4 % Necessità di tiroidectomia totale dopo lobectomia < 10%

59 TIROIDECTOMIA di completamento NON RACCOMANDATA per: PTC e FTC a basso rischio (ATA 2015) (S-moderata) Thyroid lobectomy alone may be sufficient treatment for low risk papillary and follicular carcinomas SI: in tutti gli altri casi

60 «BASSO RISCHIO» (ATA 2015) PTC e: cn0/pn1 n 5 (dimensioni < 2mm) e M0 e non invasione vascolare e non ETE e non isto aggressiva e completa exeresi tumore (macroscopicamente evidente) e non uptake extra-loggia tiroidea alla WB-scan post-rai (se effettuata) microptc (< 1 cm), intratiroideo, uni o multifocale, anche BRAF+ variante F-PTC incapsulato, intratiroideo FTC intratiroideo con invasione capsulare, non/minima invasione vascolare (< 4 foci)

61 «INTERMEDIO RISCHIO» (ATA 2015) PTC con invasione vascolare PTC 1-4 cm, intratiroideo DTC con ETE-minima Istologia aggressiva cn1/pn1 n. > 5 (dimensioni < 3 cm) Uptake cervicale extra-loggia tiroidea alla WB-scan post-rai

62 «ALTO RISCHIO» (ATA 2015) T4 M1 Incompleta resezione del K pn1 ( 3 cm) FTC con invasione vascolare ( 4 foci vascolari) Tg post-tt suggestiva per M1

63 SELEZIONARE IL PAZIENTE IN BASE ALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO (Tab. ATA 2009 modificata) CONSIDERANDO LE INDICAZIONI ALLA TERAPIA-RAI (Tab. 14 Linee Guida ATA)

64 LINFOADENECTOMIA TERAPEUTICA E PROFILATTICA TERAPEUTICA-livello VI: cn1 (S-moderata) PROFILATTICA livello VI (* e dissezione N+ laterali) PTC T3 o T4 o cn1b* o se l esito è utile per pianificare il successivo programma di cura (W-bassa) NON PROFILASSI livello VI: PTC T1-2, non invasivo, cn0 per PTC, maggior % di FTC (S-moderata)

65 PROFILASSI LINFONODI LIVELLO VI NON MIGLIORA L OUTCOME A LUNGO-TERMINE

66 METASTASI LINFONODALI FATTORE INFLUENTE LA SOPPRAVIVENZA GLOBALE > 45 ANNI specie se: almeno 6 N+ e macrometastasi Analisi dei dati del NCDB ( ) e del SEER ( ) J Clin Oncol. 2015; Presence and Number of Lymph Node Metastases Are Associated With Compromised Survival for Patients Younger Than Age 45 Years With Papillary Thyroid Cancer. Adam MA,,Sosa JA.

67 Test BRAF Basso VPP per recidiva NON UTILE PER STABILIRE LA NECESSITA DELLA LINFOADENECTOMIA CENTRALE PROFILATTICA

68 REPORT ISTOLOGICO Margini di resezione Invasione vascolare: n. vasi coinvolti (> 4 o < 4) N. di Linfonodi esaminati e coinvolti da K ( 5 o > 5) Dimensioni dei linfonodi positivi (se < 2mm, 2 mm ma < 3 cm, 3 cm) Estensione extra-tiroidea (sì/no) (S-moderata)

69 DTC: Varianti Istologiche Decorso sfavorevole PTC a cellule alte, cellule colonnari, hobnail FTC invasivo e K poco differenziato o «insulare» Decorso favorevole PTC variante Follicolare capsulato non invasivo, FTC minimamente invasivo (S-bassa)

70 Aree di K poco differenziato Necrosi tumorale Mitosi 5/10HPF o Ki-67 index 4%

71 Rischio recidiva DTC 1-2% microptc unifocale 4-6% microptc multifocale 5-6% PTC intratiroideo 2-4 cm 8-10% PTC intratiroideo > 4 cm 4% pn 5 5% pn < 2 mm 18% pn > % pn macrometastasi

72 MUTAZIONE BRAF V600E e stima del Rischio Recidiva NON utile marker PROGNOSTICO non aggiunge informazioni necessarie

73 Rischio mortalita DTC 5-30 % FTC invasivo < 5 % FTC non invasivo o minimamente invasivo BRAF-V600E non è consigliato come marker PROGNOSTICO

74 STIMA DEL RISCHIO RECIDIVA E UN PROCESSO CONTINUO MODIFICABILE NEL CORSO DEL FOLLOW-UP PUO MODIFICARE IL FOLLOW-UP

75 RISPOSTA ALLA CURA COME VIENE DEFINITA dati clinici dati bioumorali (Tg in soppressione o dopo stimolo; TDT; Tg in aumento; AcTg) imaging (US,CT,RM,scintigrafia, ) dati istologici

76 RISPOSTA ALLA CURA ECCELLENTE (Tg < 1 ng/ml o < 0.2 ng/ml, AcTg negativi, imaging negativo) INCOMPLETA risposta BIOCHIMICA (Tg > 10 ng/ml o > 1 ng/ml o AcTg in aumento ma imaging negativo) INCOMPLETA risposta STRUTTURALE (persistenza o recidiva loco-regionale o a distanza) INDETERMINATA (Tg anomala o AcTg stabili o in calo e imaging non specifico)

77 RISPOSTA ALLA CURA e OUTCOME ECCELLENTE (Recidiva 4% Morte < 1%) INCOMPLETA risposta BIOCHIMICA (il 30% spontaneamente in NED*, il 20% dopo terapia in NED, il 20% in malattia evidente. Morte < 1) INCOMPLETA risposta STRUTTURALE (50-85% stabile nonostante cure addizionali. Morte 11% se loco-regionale; 50% se a distanza) INDETERMINATA (15-20% in malattia evidente, 85-80% stabile o in NED. Morte < 1%) * NED = Non Evidenza di Malattia

78 FOLLOW-UP INIZIALE: QUALI STRUMENTI TIREOGLOBULINA E AC-TIREOGLOBULINA Il valore di tireoglobulina in assenza di Ac-Tireoglobulina è marker sensibile e specifico di persistenza o recidiva di DTC. La sensibilità è minore se il K è poco differenziato UTILE STRUMENTO PER VALUTARE LE STRATEGIE DI CURA SUCCESSIVE

79 DECISION MAKING TERAPIA-RAI QUALI STRUMENTI STADIAZIONE POST-TIROIDECTOMIA (Totale o Lobectomia) Report istologico completo: classe Rischio Recidiva (ATA 2015) TIREOGLOBULINA (con Ac-Tireoglobulina)

80 DECISION MAKING TERAPIA-RAI QUALI STRUMENTI TIREOGLOBULINA Tg < 1 ng/ml in pazienti a «basso R» conferma la classe di rischio (no RAI) Tg < 1 ng/ml in pazienti «alto R» non esclude RAI Tg > 5-10 ng/ml seleziona i pazienti «basso R» o «intermedio R» alla terapia RAI Tg > ng/ml (rischio di insuccesso della terapia RAI;R persistenza K; )

81 SOMMINISTRAZIONE IODIO-131 ABLAZIONE (30 mci) facilita iniziale stadiazione e consente di individuare recidive TERAPIA ADIUVANTE (150 mci) migliora la sopravvivenza libera da malattia distruggendo il sospetto non dimostrato di malattia residua TERAPIA (150 mci o > mci) cura la malattia persistente nei pazienti ad alto rischio e migliorare la sopravvivenza «malattia specifica» e -«libera da malattia»

82 131-I ablazione post TT quando indicata? NON INDICATA: T1a + N0/Nx + M0/Mx INDICATA: T4 + qualsiasi N + qualsiasi M o M1 + qualsiasi T+ qualsiasi N

83 131-I ablazione post TT quando indicata? DA CONSIDERARE T1b,T2 + N0/Nx + M0/Mx (invasione vascolare, istologia aggressiva) T3 (microete) + N0/Nx + M0/Mx (dimensioni non piccole del K) T3 (> 4 cm) + N0/Nx + M0/Mx (età > 45 o > 55 anni se F) T1-3 + N1a + M0/mx (N > 2-3 cm, cn1a, > 45 anni) T1-3 + N1b + M0/Mx (N > 2-3 cm, cn1b, > 45 anni)

84 FOLLOW-UP: QUALI STRUMENTI TIREOGLOBULINA E AC-TIREOGLOBULINA Il valore di tireoglobulina in assenza di Ac-Tireoglobulina è marker sensibile e specifico di persistenza o recidiva di DTC. La sensibilità è minore se il K è poco differenziato ECO-COLLO WB-scan diagnostica (1-3 mci) o WB-scan post-dose RAI..