La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa

Transcript

1 IBD Highlights A CURA DI FORTUNATA CIVITELLI La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa Il punto di vista del pediatra e del gastroenterologo dell adulto IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO PEDIATRA Alessio Morley-Fletcher 1 e Athos Bousvaros 2 1 Pediatric Gastroenterology and Nutrition Massachusetts General Hospital for Children Harvard Medical School, Boston, MA -USA 2 Pediatric Gastroenterology and Nutrition Children s Hospital Boston Harvard Medical School, Boston, MA - USA Although pediatric Ulcerative Colitis (UC) shares many similarities with adult-onset UC, some aspects of this challenging condition are unique to children. The initial treatment of the hospitalized child includes supportive care, intravenous steroids, and sometimes antibiotics. If there is no improvement after 7 days either surgery or medical rescue therapies should be considered. Discussion with the family about the risks and benefits of medical vs. surgical therapy allows for a joint decision. Fino a poco tempo fa, i dati relativi alla CU severa nel bambino erano scarni e per lo più derivati dall adulto, nonostante l importanza di questa condizione e la sfida terapeutica che rappresenta per il gastroenterologo pediatra. Circa un terzo dei bambini con CU va incontro ad almeno un attacco di colite severa (Acute severe colitis, ASC) prima dei 15 anni di età. Sebbene il tasso di mortalità si sia ridotto negli ultimi decenni, esso si attesta ancora intorno all 1% (1). VALUTAZIONE DIAGNOSTICA INIZIALE Davanti ad un esordio di ASC in pazienti senza una diagnosi precedente di IBD (Inflammatory Bowel disease), è necessario effettuare la diagnosi differenziale con le coliti infettive e, più raramente, con le vasculiti, come la porpora di Schonlein-Henoch. La valutazione iniziale deve quindi includere un accurata anamnesi (sintomi acuti o cronici? Familiarità per IBD? Esposizione infettiva?) ed esame obiettivo, esami di laboratorio (emocromo con formula, VES, PCR, albumina, chimica clinica, coprocoltura) e l Rx diretta dell addome per escludere un megacolon tossico. La diagnosi definitiva viene posta attraverso l endoscopia con biopsie: la stretta collaborazione con un patologo dedicato è fondamentale per una corretta diagnosi differenziale. Non tutti i pazienti acuti possono essere sottoposti ad una colonscopia completa: in questi casi la sigmoidoscopia con biopsie può essere utile per porre diagnosi di CU ed escludere un infezione da CMV. Key Words Acute severe colitis (ASC), Steroid-refractory, Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI), Infliximab (IFX), Cyclosporine (Cs), Tacrolimus MANAGEMENT DELLA ASC Come nell adulto, anche in età pediatrica i corticosteroidi (CS) ev rappresentano la terapia di primo livello ed il loro uso ha drammaticamente ridotto la mortalità per questa patologia negli ultimi 50 anni (1,2). Il metilprednisolone, è più utilizzato rispetto all idrocortisone, per i minori effetti mineralcorticoidi: si suggerisce un dosaggio di 1-2 mg/kg (fino ad un massimo di 60 24

2 mg/die) (3,4). L uso di antibiotici nei pazienti ospedalizzati è molto comune nella pratica clinica, sebbene i dati riportati in letteratura siano controversi. L idratazione per via endovenosa è generalmente raccomandata come mantenimento. La sospensione dell alimentazione per os non è risultata influenzare l outcome a breve termine, ma alcuni pazienti potrebbero trarre beneficio da un breve periodo di assunzione per os solo di liquidi chiari. La gestione del dolore riveste una grande importanza: nei piccoli pazienti con dolori ingravescenti dovrebbe sempre essere esclusa la perforazione o il megacolon tossico. L uso routinario di farmaci anti-infiammatori non steroidei e di oppiodi non è raccomandato, per il potenziale rischio di esacerbare le recidive di colite e di precipitare il megacolon tossico. COME VALUTARE LA GRAVITÀ DELLA CU Circa un terzo dei pazienti con ASC non risponderà alla terapia di primo livello con CS ev: identificare i fattori predittivi di non risposta rappresenta ancora oggi una sfida per il clinico. Idealmente, l introduzione della terapia di salvataggio ( rescue therapy ) dovrebbe essere basata sul riconoscimento dei pazienti probabilmente nonresponder dopo 7-10 giorni di CS ev, così da ridurre la morbidità e la mortalità ed evitare di protrarre inutilmente i CS. Il Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI; Tabella 1) rappresenta oggi uno strumento non invasivo validato per la valutazione dell attività clinica della CU del bambino (5). Ha il vantaggio di non richiedere esami di laboratorio né indagini invasive ed ha una eccellente correlazione con lo score di attività endoscopica di Mayo e con il physician global assessment. QUANDO INIZIARE LA TERAPIA DI SALVATAGGIO? Un PUCAI > 45 dopo 3 giorni dall inizio dei CS ev è un indice di non risposta alla terapia. Questo impone la discussione con i genitori, un consulto chirurgico, lo screening per la tubercolosi e l esecuzione di una sigmoidoscopia per escludere infezioni (più spesso CMV e C. Difficile) e per la diagnosi differenziale con una colite da Crohn. Un PUCAI > 65 al giorno 5 di CS ev predice una non risposta con una specificità del 94% ed un PPV del 100%, rappresentando quindi una indicazione ad iniziare la terapia di secondo livello (6). Nei pazienti che al 5 giorno hanno un PUCAI compreso tra 35 e 64, la terapia di salvataggio deve sempre essere considerata; molti clinici tuttavia attendono altri 2-3 giorni prima di valutare la risposta alla terapia steroidea ev. QUALI OPZIONI DI SALVATAGGIO? Nei pazienti non-responder ai CS ev, si ha indicazione ad iniziare una second-line therapy, che può essere di tipo medico o chirurgico. La terapia medica include gli inibitori della calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) e l infliximab (IFX). Queste terapie inducono una risposta in circa il 70% dei pazienti. L uso crescente della second-line therapy deriva non solo dall efficacia di questi farmaci, ma anche dalla consapevolezza che la colectomia può essere associata a complicanze quali la pouchite ed ad un rischio di infertilità nelle giovani donne sottopo- 25

3 IBD Highlights Tabella 1 Il Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) : score clinico Dolore addominale Assenza - 0 Punti Può essere ignorato - 5 Punti Non può essere ignorato - 10 Punti Sanguinamento rettale Assente - 0 Punti Piccole quantità e in <50% delle evacuazioni/die - 10 Punti Piccole quantità ma in >50% delle evacazioni/die - 20 Punti Abbondanti quantità (>50% del contenuto fecale) - 30 Punti Consistenza delle feci Formate - 0 Punti Parzialmente formate - 5 Punti Liquide - 10 Punti Numero di evacuazioni giornaliere 0-2 evacuazioni/die - 0 Punti 3-5 evacuazioni/die - 5 Punti 6-8 evacuazioni/die - 10 Punti >8 evacuazioni/die - 15 Punti Evacuazioni notturne (anche un singolo episodio) Assenti - 0 Punti Presenti - 10 Punti Condizioni psico-fisiche generali del paziente Assenza di limitazione di attività - 0 Punti Lieve e occasionale limitazione di attività - 5 Punti Attività severamente compromessa a causa della sintomatologia - 10 Punti Somma totale dei punteggi nelle varie sottocategorie PUCAI (0-85 punti) PUCAI > 45 al giorno 3 di CS ev Considerare e prepararsi a terapia di salvataggio PUCAI > 70 al giorno 5 di CS ev Incominiciare terapia di salvataggio Indice clinico estratto da: Turner D, Otley AR, Mack D et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133:423. ste ad intervento di confezionamento di pouch. Inoltre, molti chirurghi preferisono controllare l attacco acuto di colite con la terapia medica ed intervenire in un secondo tempo. La colectomia nella colite refrattaria è da considerare infine nei pazienti che preferiscono la chirurgia all uso cronico di immunosoppressori (IM). INIBITORI DELLA CALCINEURINA COME BRIDGE-THERAPY Poiché circa il 50% dei pazienti trattati con inibitori della calcineurina andrà incontro a ricaduta alla sospensione della terapia, questi farmaci andrebbero usati solo come ponte per l inizio della terapia con tiopurine nell arco di 4-6 mesi, anche in considerazione del loro profilo di tossicità e del fatto che la probabilità di colectomia è minore quando la terapia con IM viene iniziata precocemente. Nei pazienti già in terapia con tiopurine al momento del ricovero l IFX è il farmaco di scelta. 26

4 La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa TERAPIA BIOLOGICA L IFX si è dimostrato efficace in circa il 70-80% degli adulti con CU moderata, con un buon profilo di sicurezza e tollerabilità (7,8). Risultati simili sono stati riportati anche nel bambino (9). L IFX viene utilizzato alla dose iniziale di 5 mg/kg; se non ci sono problemi si può considerare una dose maggiore (10 mg/kg) 7-14 giorni dopo la prima infusione. Se non vi è risposta dopo 2 dosi, dovrebbero essere considerate altre alternative. In una Cochrane di studi dell adulto, l IFX è risultato efficace nell indurre la remissione clinica, promuovere la guarigione mucosale e ridurre la necessità di colectomia nei pazienti con CU attiva non-responder alla terapia convenzionale (10). Tuttavia, il tasso di remissione dopo due mesi dall inizio della terapia era del 40%. Anche nel bambino sembra esserci una perdita di risposta ai farmaci biologici nel corso del tempo, e dopo 1 anno la remissione libera da steroide era del 30-50% (11). Se usare un inibitore della calcineurina o l IFX come terapia di induzione nella colite severa, rimane un argomento controverso: i dati attualmente disponibili indicano un efficacia sovrapponibile sia nell adulto che nel bambino. COME DETERMINARE SE IL TRATTAMENTO HA SUCCESSO Il parametro utilizzato per la risposta a breve termine è il miglioramento del PUCAI di almeno 20 punti (e idealmente un punteggio assoluto < 35), che persista per almeno 3 giorni prima della dimissione. Non si hanno indicazioni su quando valutare il successo della terapia di salvataggio. Tuttavia, trattandosi di pazienti acutamente malati, la maggior parte dei clinici non attende più di una settimana dopo l inizio della rescue therapy e molti indirizzano il paziente alla colectomia dopo il fallimento della terapia medica, piuttosto che tentare un secondo regime terapeutico ( rescue therapy sequenziale ). CONCLUSIONI L uso di una specifica terapia di salvataggio nella colite acuta severa del bambino si basa ancora oggi sulle decisioni del clinico, sull esperienza del centro, sulle preferenze del paziente e dei genitori: questo evidenzia la necessità di studi randomizzati controllati in grado di fornire informazioni più dettagliate sull outcome a lungo termine, che consentiranno di migliorare la qualità della vita dei nostri piccoli pazienti. CORRESPONDING AUTHOR ALESSIO MORLEY-FLETCHER Division of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Massachusetts General Hospital for Children Harvard Medical School 175 Cambridge Street - CPZ-5, Boston, MA amorley-fletcher@partners.org 27

5 IBD Highlights BIBLIOGRAFIA 1. Turner D, Walsh CM, Benchimol EI et al. Severe paediatric ulcerative colitis: incidence, outcomes and optimal timing for second-line therapy. Gut 2008;57(3): Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and a meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(1): Turner D, Levine A, Escher JC et al. Management of pediatric ulcerative colitis: joint ECCO and ESPGHAN evidence-based consensus guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(3): Turner D, Travis SP, Griffiths AM et al. Consensus for managing acute severe ulcerative colitis in children: a systematic review and joint statement from ECCO, ESPGHAN, and the Porto IBD Working Group of ESPGHAN. Am J Gastroenterol 2011;106(4): Turner D, Otley AR, Mack D et al. Development, validation, and evaluation of a pediatric ulcerative colitis activity index: a prospective multicenter study. Gastroenterology 2007;133(2): Turner D, Mack D, Leleiko N et al. Severe pediatric ulcerative colitis: a prospective multicenter study of outcomes and predictors of response. Gastroenterology. 2010;138(7): Rutgeerts P, Sandborn WJ, Feagan BG et al. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis. The New England journal of medicine 2005;353(23): Jarnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology 2005;128(7): Hyams JS, Lerer T, Griffiths A et al. Outcome following infliximab therapy in children with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2010;105(6): Lawson MM, Thomas AG, Akobeng AK. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006(3):CD Hyams J, Damaraju L, Blank M et al. Induction and maintenance therapy with infliximab for children with moderate to severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10(4): Key Points La colite ulcerosa steroido-dipendente e steroido-refrattaria è comune in età pediatrica. Nella colite severa è fondamentale identificare precocemente i pazienti probabilmente non-responder al trattamento convenzionale, in modo da iniziare prontamente la second-line therapy. l Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) è uno strumento predittivo validato, che può guidare il clinico nelle decisioni terapeutiche e nel valutare il timing dell escalation nel trattamento. Gli inibitori della calcineurina dovrebbero essere usati come terapia ponte verso le tiopurine. L Infliximab è efficace nel management della colite acuta severa, ma è riportata una parziale perdita di efficacia a lungo termine. 28

6 La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa IL PUNTO DI VISTA DEL GASTROENTEROLOGO DELL ADULTO Annalisa Aratari, Valeria Clemente, Claudio Papi U.O.C. Gastroenterologia e Epatologia, A.O. San Filippo Neri di Roma Severe ulcerative colitis should be immediately recognised and managed in hospital. The Oxford regimen based on high dose of intravenous steroids, early recognition of prognostic factors and early colectomy have improved the outcome of this condition. In steroid-refractory patients cyclosporine and infliximab are possible rescue therapies. Colectomy remains a valid option for complications and no response to medical therapies. DEFINIZIONE E FATTORI PROGNOSTICI Circa il 15% dei pazienti con colite ulcerosa (CU) va incontro a un attacco severo durante il decorso della malattia. La CU severa è una condizione potenzialmente letale anche se la mortalità è oggi inferiore al 2% grazie al trattamento medico intensivo, alla precoce identificazione dei fattori prognostici e al ricorso alla colectomia nei pazienti non responsivi alla terapia medica. Un attacco severo viene definito in base ai criteri di Truelove e Witts (1955): frequenza di evacuazioni > 6 nelle 24 ore, rettorragia costante, temperatura corporea > 37.8 C, tachicardia (> 90 battiti/minuto), anemia (emoglobina <10.5 g/dl) e VES >30 mm/1ªh. Molti pazienti, pur non presentando tutti i criteri, hanno un importante coinvolgimento sistemico, calo ponderale, alterazioni dell equilibrio elettrolitico e acido-base, disidratazione, ipoalbuminemia e lesioni endoscopiche severe. Sono stati proposti diversi indici di attività, basati su parametri clinici, di laboratorio ed endoscopici, nel tentativo di quantificare numericamente la gravità dell attacco. Nessuno di questi indici è stato tuttavia validato (1). Key Words Severe ulcerative colitis, steroids, cyclosporine, infliximab, colectomy In corso di un attacco di CU severa possono inoltre manifestarsi complicanze locali o sistemiche quali l emorragia massiva, il megacolon tossico, la perforazione del colon, la disfunzione o l insufficienza sistemica multi-organo. Per queste forme complicate è stato spesso utilizzato il termine di colite fulminante, ma al momento non esiste una definizione univoca (1). Importante è l identificazione precoce dei fattori prognostici negativi (2). Fin dagli anni 70 era nota l associazione tra elevata frequenza di evacuazioni, tachicardia, febbre, ipoalbuminemia, ulcere profonde e distensione gassosa intestinale con il rischio di insuccesso della terapia medica e di colectomia. Successivamente sono stati identificati come fattore prognostico sfavorevole l alcalosi metabolica, la distensione gassosa del tenue (impending megacolon) e le ulcere profonde all endoscopia (2). Infine la persistenza di PCR elevata (>45 mg/l) e diarrea (> 3 evacuazioni al giorno) in terza giornata di regime intensivo si associano a un rischio di colectomia nel breve termine dell 85% (3). TRATTAMENTO Negli anni 70, l introduzione del cosiddetto regime intensivo di Oxford, basato sulla terapia steroidea endovena (ev) ad alte dosi e sul ricorso alla colectomia 29

7 IBD Highlights precoce in caso di non risposta alla terapia medica, ha drammaticamente ridotto la mortalità per colite severa a meno del 2% vs il 60% dell inizio del novecento (2). Originariamente il regime di Oxford si basava su (4): 1) nulla per os 2) steroidi ev (prednisolone mg/kg/die) 3) steroidi per via rettale 4) antibiotici ev (tetracicline) 5) correzione degli squilibri elettrolitici 6) somministrazione di plasma o emotrasfusioni Il regime intensivo veniva protratto per 5 giorni: in assenza di miglioramento veniva raccomandata la colectomia. Sebbene il trattamento intensivo non sia mai stato validato in studi clinici controllati, ancora oggi rappresenta il cardine del trattamento della CU severa ed è raccomandato dalle principali linee guida pur con alcune variazioni rispetto all origine (5). Il paziente con un attacco severo di CU deve essere ospedalizzato e sottoposto a monitoraggio clinico multidisciplinare (gastroenterologo e chirurgo dedicato). È necessario monitorare frequenza cardiaca, temperatura, frequenza di evacuazioni, elettroliti sierici, ph arterioso, emoglobina e PCR, allo scopo di identificare precocemente i fattori prognostici negativi. All ingresso va esclusa una infezione sovrapposta (in particolare da Clostridium difficile) e va eseguito un esame radiologico diretto dell addome in clinostatismo per la ricerca della distensione gassosa del tenue e/o del colon. Un esame endoscopico senza preparazione e senza insufflazione di aria è importante per identificare la presenza di lesioni endoscopiche severe e per escludere una infezione da Citomegalovirus (CMV). È raccomandata la sospensione di farmaci anticolinergici, antidiarroici, antiinfiammatori non steroidei (FANS) e oppiacei che possono favorire l insorgenza di dilatazione del colon. La dose raccomandata di steroide è 60 mg/24h di metil-prednisolone o 400 mg di idrocortisone in 4 somministrazioni giornaliere. La somministrazione in bolo o in infusione continua sono ugualmente efficaci mentre l incremento di dose non comporta un maggior beneficio clinico. La nutrizione parenterale totale (nulla per os) non modifica la prognosi della CU severa e pertanto il supporto nutrizionale va considerato solo nei pazienti con segni di malnutrizione. La terapia antibiotica è in gran parte empirica: diversi studi controllati non hanno infatti dimostrato alcun vantaggio degli antibiotici rispetto al trattamento steroideo da solo in termini di riduzione di rischio di colectomia (5). Infine in tutti i pazienti ricoverati per CU severa è raccomandata la somministrazione di eparina a basso peso molecolare per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche il cui rischio è aumentato nei pazienti con malattia infiammatoria cronica dell intestino (5). In una revisione sistematica di 32 studi per un totale di 1991 pazienti con CU severa, la risposta complessiva al trattamento medico intensivo è stata del 67% con un tasso di colectomia del 29%, sostanzialmente immodificato negli ultimi 30 anni, e un tas- 30

8 La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa so di mortalità dell 1% (6). La risposta al trattamento intensivo va valutata entro 3-5 giorni anche se molti gastroenterologi protraggono il trattamento steroideo fino a 7-10 gg, sotto uno stretto monitoraggio clinico e quando c è evidenza di un progressivo miglioramento. In caso di non risposta le diverse opzioni (conservative o chirurgiche) devono essere discusse con il paziente. Il timing della colectomia nella CU severa refrattaria è una delle decisioni più difficili per il gastroenterologo: la disponibilità oggi delle terapie di salvataggio ( rescue therapy ), offre nuove opportunità, ma non giustifica un atteggiamento conservativo ad oltranza in quanto questo aumenta la morbilità e la mortalità associate alla chirurgia qualora questa si renda necessaria. L efficacia della ciclosporina (Cs) come terapia di salvataggio nella CU severa refrattaria è stata confermata in diversi studi osservazionali che dimostrano che il 65-80% dei pazienti con CU severa refrattaria risponde alla Cs ed evita la colectomia nel breve termine (7). Tuttavia la Cs è gravata da importanti effetti collaterali (nefrotossicità, neurotossicità, ipertensione, ipertricosi ed infezioni opportunistiche) ed i benefici nel lungo termine sono ridotti: la probabilità di evitare la colectomia nei 2-3 anni successivi all attacco acuto è intorno al 50%: il trattamento concomitante con tiopurine riduce significativamente il rischio di colectomia a lungo termine, mentre i pazienti già in trattamento con tiopurine al momento dell attacco severo hanno una più elevata probabilità di colectomia (7). Pertanto la condizione di paziente naive alle tiopurine rappresenta un importante prerequisito per la scelta della Cs come terapia di salvataggio. Nei pazienti già in trattamento con tiopurine al momento del ricovero, l Infliximab (IFX) rappresenta il farmaco di scelta. L IFX è efficace come terapia di salvataggio nella CU severa refrattaria. In un piccolo studio controllato vs placebo condotto su 45 pazienti con CU severa refrattaria agli steroidi il tasso di colectomia a tre mesi è risultato significativamente ridotto nei pazienti trattati con una singola dose di IFX 5 mg/kg (29% vs 67%) (8). Nel lungo termine, il tasso di colectomia è riportato fra il 30 e il 50% (8). In una esperienza multicentrica italiana condotta su 110 pazienti con CU severa refrattaria trattati con tre dosi di IFX 5mg/kg a 0, 2 e 6 settimane, il tasso di colectomia entro 1 anno è risultato del 24.5% (9). L efficacia della Cs e dell IFX risulta ad oggi sovrapponibile (10, 11): entrambe le strategie rappresentano dunque una valida opzione e la scelta del trattamento deve essere individualizzata sulle caratteristiche del paziente e sull esperienza del centro. Una proposta di algoritmo decisionale per il trattamento della CU severa è illustrato in Figura 1. La mancata risposta a una qualunque strategia di salvataggio entro 4-7 giorni è comunque una indicazione alla colectomia: una seconda terapia di salvataggio non è raccomandata e può essere presa in considerazione sono in pazienti molto selezionati e in centri di alta esperienza (5). 31

9 IBD Highlights CU SEVERA Regime intensivo 5-7 gg Risposta Non risposta Non miglioramento Deterioramento o complicanze locali o sistemiche TERAPIA DI SALVATAGGIO Tiopurine failure o intolleranza IFX Risposta Tiopurine naive CYA Risposta COLECTOMIA Non risposta Mantenimento IFX Mantenimento Tiopurine (naive) Mantenimento Tiopurine Figura 1 Gestione della colite ulcerosa severa nell adulto CONCLUSIONI La gestione della CU severa è multidisciplinare. Il trattamento steroideo intensivo è il cardine della terapia medica. In caso di refrattarietà agli steroidi va presa in considerazione e discussa con il paziente una strategia alternativa che prevede una soluzione chirurgica o una terapia di salvataggio con Cs o IFX. La decisione deve tenere in considerazione la storia di malattia, il precedente trattamento con immunosoppressori, l età e la comorbidità del paziente e l esperienza del Centro. La chirurgia è mandatoria in caso di complicanze, di rapido deterioramento durante il trattamento medico e in caso di mancata risposta alla terapia di salvataggio con ciclosporina o infliximab entro 4-7 giorni. CORRESPONDING AUTHOR CLAUDIO PAPI UOC Gastroenterologia & Epatologia AO San Filippo Neri, Roma Via Martinotti, Roma Tel Fax c.papi@sanfilipponeri.roma.it 32

10 La gestione medica ottimale della colite ulcerosa severa BIBLIOGRAFIA 1. Hyde GM, Jewell DP. Review article: the management of severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11: Caprilli R, Clemente V, Frieri G. Historical evolution of the management of severe ulcerative colitis. J Crohns Colitis. 2008;2: Travis SP, Farrant JM, Ricketts C et al. Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 1996;38: Truelove SC, Jewell DP. Intensive intravenous regimen for severe attacks of ulcerative colitis. Lancet 1974;1: Dignass A, Lindsay JO, Sturm A et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: Current management. Journal of Crohn s and Colitis 2012;10: Turner D, Walsh CM, Steinhart AH et al. Response to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a systematic review of the literature and meta-regression. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Hart AL, Ng SC. Review article: the optimal medical management of acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2010;32: Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I et al. Infliximab as rescue therapy in severe to moderately severe ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled study. Gastroenterology 2005;128: Monterubbianesi R, Daperno M, Armuzzi A et al. A Infliximab for severe ulcerative colitis: short-term and one year outcome of three dose regimen. An Italian multicentre open-label study. Gastroenterology 2009;138(S1):S Laharie D, Bourreille A, Branche J et al. Groupe d Etudes Thérapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet 2012;380: Chang KH, Burke JP, Coffey JC. Infliximab versus cyclosporine as rescue therapy in acute severe steroid-refractory ulcerative colitis: a systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis 2013;28: Key Points Un attacco severo di colite ulcerosa deve essere prontamente riconosciuto e gestito in regime di ricovero con una stretta osservazione medico-chirurgica. La precoce identificazione dei fattori prognostici guida le scelte terapeutiche. Il cardine della terapia è il trattamento intensivo con steroidi endovena ( Regime di Oxford ). La ciclosporina e l infliximab sono ugualmente efficaci come terapia di salvataggio nei pazienti non responsivi alla terapia steroidea. La colectomia va sempre considerata in caso di complicanze, di rapido deterioramento clinico o in caso di non risposta alla terapia di salvataggio. 33