La non autosufficienza. D.Catelli, 13 ottobre 2010

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1 La non autosufficienza D.Catelli, 13 ottobre 2010

2 OMS Una persona è considerata non autosufficiente quando presenta una riduzione delle capacità funzionali tali da non poter condurre in autonomia la propria esistenza

3 Il benessere dell anziano non è legato solo all assenza di malattia, ma alla conservazione e alla tutela delle capacità funzionali residue, nonché alla percezione che l anziano ha di se stesso

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5 Dimensione fenomeno Il nostro paese ha raggiunto negli ultimi decenni uno dei più avanzati livelli d invecchiamento della popolazione. Dati ISTAT Italia 2009 oltre 2 milioni e seicentomila persone non autosuff. non istituzionalizzate. 190 mila ospiti non autosufficienti dei presidi socio-sanitari Stima complessiva circa 2milioni e 800 persone non autosufficienti

6 Nuovo scenario Invecchiamento della popolazione aumento malattie cronico-degenerative alta incidenza di patologie croniche concomitanti crescenti bisogni socio-sanitari La domanda assistenziale si è modificata: la risposta ai bisogni complessi deve essere caratterizzata da una forte integrazione tra sociale e sanitario

7 Bisogno : semplice Percorso assistenziale Sanitario Percorso assistenziale Sociale Bisogno complesso risposta integrata :sociale +sanitaria PERCORSO ASSITENZIALE SOCIO-SANITARIO

8 Risposta al Bisogno complesso valutazione valutazione unitaria diseguaglianze uniforme omogenea Piano pers. verifica condiviso con famiglia appropriato flessibile in quale modo = attraverso l integrazione degli operatori perché = per rafforzare la continuità assistenziale Accesso unitario per la programmazione,l organizzazione e gestione delle prestazioni per le persone non autosufficienti

9 1 gennaio 2008 Governo dell accesso unitario PUA di Zona Punti Insieme periferici territoriali

10 I Punti Insieme dislocati sul territorio accolgono la richiesta di bisogno dei cittadini Camaiore Punto Insieme Viareggio Punto Insieme Forte dei Marmi Punto insieme Stazzema Punto Insieme PUNTO UNICO DI ACCESSO Massarosa Punto Insieme SerravezzaPunto Insieme Pietrasanta Punto Insieme se il bisogno è complesso attivano il PUA

11 Punto Unico di Accesso (P.U.A.) Reparto di degenza PUA È una struttura : Territorio - di riferimento per i Servizi : Reparti Ospedalieri, MMG, Punti Insieme - di continuità, integrazione e unificazione dei percorsi socio-sanitari - con un unico numero di telefono : costituita da personale sociale e sanitario

12 Attiva l UVM (Unità di Valutazione Multidimensionale) per la valutazione della non autosufficienza in contatto continuo con gli operatori sociali e sanitari del territorio (Progetto regionale Assistenza continua alla persona non autosufficiente )

13 MMG Punti Insieme prima valutazione del bisogno Ospedale Bisogno Complesso socio-sanitario PUNTO UNICO ACCESSO P.U.A. Unità di valutazione multidimensionale PIANO ASSISTENZIALE PERSONALIZZATO

14 Nel piano assistenziale personalizzato (PAP) si attua la Valutazione Multidimensionale (VMD) che descrive in termini funzionali lo stato di salute dell anziano, evidenziando non solo i deficit, quanto le capacità residue (su cui si può ancora lavorare), per mantenere o recuperare l autonomia, quanto possibile, o per lo meno non aggrava lo stato di dipendenza (Dott.ssa Daole ) Le aree maggiormente esplorate sono lo stato cognitivo comportamentale, funzionale organico, psico-emozionale, sociorelazionale. In parte relazionati a questi e, a loro volta indagati, lo stato nutrizionale, la performance fisica, la comorbilità,, i trattamenti farmacologici, lo stress del care-giver (Dott.ssa Daole )

15 L U.V.M. (Unità di valutazione Multidimensionale) utilizza strumenti e criteri omogenei (schede regionali validate, indice di gravità del bisogno) valorizza e integra i ruoli e le competenze professionali degli operatori che lavorano insieme (Medico di Distretto,Specialista Geriatra o altro specialista di riferimento, MMG,Infermiere e Assistente Sociale) per ridurre al minimo la differenza del modo di valutare i casi

16 ZONA VERSILIA Popolazione residente al 31/12/2009 (Demo ISTAT) Comune < 65 >= 65 >= 80 Totale per Comune M F T M F T M F T Camaiore F.d.M Masarosa Pietranta Seravezza Stazzema Viareggio TOTALE

17 alcuni dati Segnalazioni al PUA e ai P.I. Anziani non autosufficienti Anno Gennaio- 30 settembre

18 Il Piano Sanitario Regionale Il Punto Unico di accesso.unità di Valutazione Multidimensionale Il MMG, l Assistente Sociale e l Infermiere del Territorio oltre a valutare la domanda creano le condizioni per attivare progetti personalizzati di intervento, coerenti con la natura del bisogno In presenza di BISOGNI COMPLESSI tali da richiedere competenze professionali integrate l accoglienza della domanda è assicurata da l Unità di valutazione Multidimensionale cui partecipano,tenuto conto della natura dei bisogni da affrontare, le professionalità sanitarie e sociali necessarie. L apporto della componente geriatrica(o di altro specialista) dovrà assicurare livelli funzionali idonei per supportare l attività valutativa e progettuale dell UVM

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24 Punti Insieme MMG Ospedale Bisogno Sanitario Bisogno Complesso socio-sanitario Bisogno Sociale MMG PUNTO UNICO ACCESSO P.U.A. Ass.Soc. Prestazioni servizi sanitari Unità di valutazione multidimensionale Prestazioni servizi sociali Piano assistenziale personalizzato (PAP) per i bisogni complessi ADI/AID Sostegno economico integrato Centro Diurno RSA Altre Risposte Servizi in Urgenza (Sadu Ritu C.D.)

25 Flessibilità del piano assistenziale per i bisogni complessi le cure non hanno mai un termine, ma la loro intensità varia a seconda delle varie fasi della malattia ( riacutizzazione o quiescenza) e della situazione socio-ambientale

26 Bisogno : semplice Percorso assistenziale Sanitario Percorso assistenziale Sociale Bisogno complesso PERCORSO ASSITENZIALE SOCIO-SANITARIO (risposta integrata :sociale +sanitaria)

27 PERCORSO ASSISTENZIALE SOCIO-SANITARIO COS E? E la sequenza coordinata di azioni sanitarie e sociali fra loro logicamente legate e ordinate che hanno origine dal bisogno complesso rilevato sia in Ospedale che sul Territorio e sono finalizzate alla risoluzione del problema

28 medico della persona, non solo della malattia Il Medico di Medicina Generale : è il regista dell intero processo assistenziale attiva la fase di valutazione multidimensionale attraverso la redazione della scheda clinica inviata al PUA

29 Il PUA nell ambito dei percorsi ha coordinato insieme alla Direzione Ospedaliera e al Direttore dell Area Medica (media intensità) dell Ospedale Versilia il : percorso dimissioni difficili ospedale-territorio Ed ha attivato l UVM per la valutazione dei casi complessi nei percorsi ospedale territorio indicati dalla Regione Toscana : percorso ictus percorso BPCO (broncopatia cronico ostruttiva) percorso diabete

30 Progetto dimissioni difficili prevede : 1. raccolta informazioni socio-sanitarie sanitarie all ingresso del paziente in ospedale 2. segnalazione al PUA entro 48 ore 3. Contatto da parte del PUA con AS Territorio e Coord. Infermieristico 4. valutazione criticità e analisi dei bisogni da parte dell UVM,dal reparto e del MMG entro 72 ore / contatto con famiglia 5. decisione del percorso da attivare 6. avviare le procedure per l attivazione l delle risorse territoriali tramite il Punto unico di Accesso, ponte fra ospedale e territorio 6. comunicazione al paziente e ai familiari

31 Semestre Gennaio -Giugno 2010 Dimissioni Difficili dall Ospedale Versilia Tot. 182 Casi DISTRIBUZIONE PER FASCE ETA : < 65 anni : 20 > 65 anni : 162 CASI SEGNALATI AL PUA CASI SEGNALATI AL PUA GENNAIO GENNAIO FEBBRAIO APRILE GENNAIO FEBBRAIO APRILE GENNAIO MARZO MARZO FEBBRAIO FEBBRAIO MARZO MARZO APRILE APRILE MAGGIO MAGGIO GIUGNO GIUGNO MAGGIO MAGGIO Serie1 Serie1 GIUGNO GIUGNO DEGENZA MEDIA: 53 Giorni 11

32 STATISTICA PERCORSO ICTUS ANNO 2009 Sesso: Età: Reparto: Degenza M 144 <=65 aa >65 aa Alta 83 Media F Media 210 7,59 Totale 322 Totale 322 Bassa 28 Altro 1 totale 322 Tipo di Dimissione: Valutazione dei Bisogni: Presidi Distrettuali: ICD IX Domicilio 131 Dipendenza 26 Viareggio ,11 19 S.A.D.U. 3 Autonomia 53 Camaiore Ri.T.U. 5 Indirizzare 16 Massarosa R.S.A. 5 Guidare 31 Pietrasanta , KFT Ambulatoriale 3 Sostenere 40 Forte Marmi ,11 3 KFT Day Hospital Compensare 47 Seravezza ,01 1 KFT Domiciliare 10 Sostituire 99 Stazzema RSA disabilità motoria totale ,1 1 S.Camillo ,9 TIA 1 Barbantine 45 totale 322 FKT Codice A.I.D 6 Deceduto 44 Rianimazione 1 Totale Casi 322 Trasferito 12 Totale Casi soc-san 40 C.I. PUA Genny Sbrana

33 STATISTICA PERCORSO INSUFF.RESP. IN BPCO ANNO 2009 sesso <=65 aa >65 aa M Alta 8 F 24 Totale 62 Media 51 9,5 Totale Casi 62 Bassa 3 Altro 0 Totale 62 Sociale Tipo di Dimissione PAP Elaborati 11 Domicilio 53 9 S.A.D.U. 4 Viareggio 33 Ventilazione Ri.T.U. 0 Camaiore 6 7 R.S.A. 0 Percorsi attivati Massarosa 6 KFT Ambulatoriale 0 54 Pietrasanta 7 KFT Day Hospital 0 Forte Marmi 5 KFT Domiciliare 0 Seravezza , ,00 RSA disabilità motoria 0 Dipendenza Stazzema S.Camillo 0 Autonomia 15 Totale 62 Barbantine 2 Indirizzare 21 FKT Codice 56 1 Guidare 5 A.I.D 0 Sostenere 15 Deceduto 2 Compensare 3 Totale 62 Sostituire 0 reparto Presidi Degenza Media ICD IX Comorbilità Pat. Pat. ipertensio bronchiect diabete ins. Cardiaca F.A. isch. Miocardica Neurologic Psichiatric ne asie a a C.I. PUA Genny Sbrana

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35 PSR L.R. 66/2008 Sanità di iniziativa : attività fisica adattata (AFA) miglioramento stili di vita nei soggetti non autosufficienti stabilizzati Fondo regionale per la non autosufficienza

36 LA SOCIETA DELLA SALUTE Rappresenta un nuovo di concepire la programmazione socio-sanitaria : coinvolge i Comuni nelle scelte socio-sanitarie che riguardano il Territorio e definisce l offerta di servizi promuove il concetto di salute attraverso l integrazione socio-sanitaria e l intervento sulle politiche territoriali

37 PROGETTO REGIONALE NON AUTOSUFFICIENZA

38 Alcune linee strategiche per il futuro - Promuovere l informatizzazione dei dati in rete - condividere linee guida per la gestione delle emergenze territoriali (patologie di confine) - migliorare il collegamento continuativo ospedale-territorio - migliorare l integrazione fra i professionisti del territorio per favorire la presa in carico integrata dei casi

39 perchè maturi ed evolva il concetto di rete dei servizi (espressione tecnico - organizzativa) verso un più ampio concetto di comunità dei servizi ( espressione politico-culturale che coinvolge la mission dei soggetti che progettano e lavorano insieme )

40 e un auspicio ( che è sempre stato obiettivo prioritario) : dare immediata eseguibilità al piano assistenziale elaborato dall equipe territoriale (MMG, Infermiere,AS), che contatta l UVM per i casi complessi, per garantire uniformità di assistenza su tutto il territorio della Versilia

41 nel rispetto dei principi etici che guidano il nostro lavoro : responsabilità integrazione multidisciplinarietà valorizzazione della professionalità qualità

42 Gli anziani sono un bene prezioso, se mancassero loro e i loro consigli non ci sarebbe vita

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