Aggiornamenti. Rassegna degli studi di costo efficacia relativi ad interventi terapeutici o preventivi «not enough value for money»

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1 Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008 Aggiornamenti Rassegna degli studi di costo efficacia relativi ad interventi terapeutici o preventivi «not enough value for money» Sara Simbula 1 Giulia Burchini 1 Benedetta Santarlasci 1 Sabrina Trippoli 1 Andrea Messori 1 Introduzione. In diversi paesi da diverso tempo si applica il principio del «value for money», il cui obiettivo principale è quello di massimizzare i benefici minimizzando i costi, cercando perciò di ottenere quanta più salute possibile con il finanziamento disponibile. Gli indicatori tradizionali di efficacia sono il QALY (quality adjusted life year) che è una misurazione combinata della qualità e della quantità di salute prodotta ed il costo per QALY, che è il rapporto tra quanto si spende e il ritorno di salute. In diversi paesi sono stati stabiliti dei valori soglia del costo per QALY in funzione della propria willingness to pay (disponibilità a sostenere i costi). Tali limiti sono intorno ai in Europa, intorno ai $ negli Stati Uniti e circa nel Regno Unito. Poiché tradizionalmente le rassegne sugli studi di costo efficacia sono prevalentemente o esclusivamente focalizzate sulle situazioni aventi rapporto costo efficacia sotto il valore soglia, scopo di quest articolo è stato quello di esaminare selettivamente gli studi in cui questo valore soglia veniva superato. Materiali e metodi. Gli studi sono stati identificati attraverso una ricerca MEDLINE. Le parole chiave utilizzate sono state: «year gained» AND (cost[titl] OR economic[titl]). Tra tutti gli studi estratti sono stati analizzati gli abstract dei 500 studi più recenti. Tra questi ultimi, sono stati infine selezionati gli studi in cui il rapporto costo efficacia superava una qualsiasi delle seguenti soglie: , $ oppure Per ciascuno studio sono state estratte le informazioni sul problema clinico, la terapia nuova, la terapia vecchia, il costo per anno di vita, il costo per QALY. Risultati. A partire dai 500 articoli inizialmente estratti da MEDLINE sono stati selezionati 56 studi focalizzati su interventi con «not enough value for money». Relativamente a questi 56 studi, 19 riguardano i farmaci, 8 i dispositivi medici, 5 i vaccini, 14 gli screening ed i restanti 10 sono relativi ad altri interventi sanitari. Tra gli studi selezionati quelli che presentano un rapporto costo efficacia particolarmente sfavorevole sono: la terapia profilattica vs la terapia on demand nel trattamento dell emofilia ( per QALY ); il trattamento con omalizumab vs corticosteroidi nell asma allergico da Riassunto 1 Laboratorio SIFO di Farmacoeconomia, Firenze.

2 2 Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008 moderato a severo ( per QALY ); l emofiltrazione vs sodio bicarbonato nella prevenzione della nefropatia da contrasto in pazienti con malattia renale cronica (fino a per QALY ); lo screening mediante pap test vs nessuno screening nella prevenzione del cancro vaginale dopo isterectomia per malattia benigna (fino a per anno di vita ). Conclusioni. Da questa valutazione emerge che in letteratura sono riportati numerosi esempi di analisi costoefficacia in cui il valore soglia è macroscopicamente superato. Dall esame dei dati emerge inoltre che i casi di «not enough value for money» spesso riguardano settori in forte espansione quali farmaci oncologici, nuovi dispositivi medici o strategie di screening. Questo lavoro ha perciò identificato alcune strategie sanitarie potenzialmente caratterizzate da un forte spreco di risorse pubbliche. Parole chiave: costo efficacia, anni di vita guadagnati, QALY guadagnati. Introduction. In the application of the principle of «value for money», the main objective is to maximise benefits and minimise costs and to consequently gain as much health as possible per unit of economic expenditure. The traditional indexes to monitor these processes include the number of QALYs gained (QALY= quality adjusted life year) and the cost per QALY gained. Thresholds for acceptability of cost per QALY gained differ between countries, but are generally around (Europe), (UK), and $ (US). Typical analyses of the literature on cost/effectiveness are mainly focused on interventions with a favourable profile. In contrast, the literature on interventions with unfavourable cost/effectiveness profile has never been systematically reviewed. This article has specifically been aimed at reviewing the literature evaluating these latter interventions. Materials and methods. Pertinent studies were selected by a standard MEDLINE search. Key words used for this search included «year gained» AND (cost[titl] OR economic[titl]). Studies selected through this procedure were examined individually, but our assessment was limited to the most recent 500 to avoid an excessive workload for the investigators. In examining these 500 reports, we identified the subgroup of studies that reported interventions with unfavourable cost/effectiveness (cost per life year gained or cost per QALY gained exceeding at least one of the three following threshold values: , $ or ). These thresholds were assumed to represent areas where there is undisputed agreement that the intervention is not value for money. All of the studies focused on interventions with unfavourable cost/effectiveness were finally tabulated by presenting the therapeutic problem, the innovative treatment, the reference treatment, and the index expressing the degree of cost/effectiveness. Results. Our initial MEDLINE search extracted a total of 500 articles; of these 56 reported interventions with unfavourable cost/effectiveness. Among these 56 reports, 19 were focused on drugs, 8 on medical devices, 5 on vaccines, and the remaining 14 on other types of healthcare interventions. Some interventions for haemophilia patients headed the list of poor cost/effectiveness. For example, one report evaluating regular prophylaxis with factor VIII versus ondemand administration showed a cost/effectiveness of per QALY gained; another report focused on the comparison of omalizumab vs Abstract Costeffectiveness analysis of therapeutic or preventive interventions «not enough value for money»: a review of the literature

3 Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costoefficacia 3 steroids in allergic asthma ( per QALY gained); the same range of poor cost/effectiveness was found for hemofiltration to prevent contrast mediainduced nephropathy (up to per QALY gained). Conclusions. Our survey of the literature explored an issue that had not been specifically addressed previously. Interventions with poor or very poor cost/effectiveness are numerous and have been adequately reported in the past. However, the awareness that there are proven cases of unfavourable costeffectiveness is still limited: in fact, some of these interventions are still in current use at many institutions. Key words: costeffectiveness analysis, life year gained, QALY gained. Introduzione Nelle agenzie regolatorie di diversi paesi (ad es. Regno Unito, Canada, Australia, Nuova Zelanda, Svezia) e nella comunità scientifica internazionale si applica, oramai da diverso tempo, quello che in termini anglosassoni viene definito «value for money»(1, 2). In realtà sarebbe più informativo parlare di «clinical value for money» che può essere tradotto come «valore clinico in cambio di denaro». Si tratta di una metodologia o meglio di uno strumento di lavoro la cui «mission» principale è quella di massimizzare i benefici minimizzando i costi, ovvero ottenere quanta più salute possibile con il finanziamento sanitario che la società destina agli interventi sanitari. Nell ambito del finanziamento da parte del SSN è infatti importante identificare, ed eventualmente correggere, le situazioni di uso inappropriato rispetto a quelle di uso appropriato del denaro pubblico. L'uso è inappropriato quando l'entità della spesa per un determinato intervento terapeutico è sproporzionatamente grande rispetto alla quantità di salute prodotta dall'intervento stesso. L'uso appropriato di denaro pubblico si ha invece quando l entità della spesa per l intervento è proporzionata o addirittura piccola rispetto alla quantità di salute prodotta dall intervento. Non è quindi sbagliato di per sé spendere tanto (es. trapianto di midollo osseo oppure trapianto di fegato), ma è fondamentale avere «un ritorno di salute» proporzionatamente grande quando la spesa è grande. In caso contrario risulta non solo sbagliato ma è addirittura antietico destinare tanto denaro pubblico ad un intervento in cui torna indietro poca o addirittura pochissima salute. Nella metodologia del value for money gli indicatori tradizionali di efficacia sono il QALY (quality adjusted life year) che è una misurazione combinata della qualità e della quantità di salute prodotta e il costo per QALY che è il rapporto tra la spesa per quell intervento sanitario ed il rispettivo ritorno di salute. In diversi paesi sono stati definiti dei valori soglia per il costo per QALY in funzione della willingness to pay (disponibilità a sostenere i costi). Tali valori sono intorno ai euro in Europa, intorno ai dollari negli Stati Uniti e circa sterline nel Regno Unito (3). Si tratta di valori «spartiacque» tra i soldi spesi bene e i soldi spesi male. I paesi più ricchi riusciranno a tarare la soglia più in alto, i più poveri (o chi vuole spendere di meno) più in basso. L obiettivo di questo lavoro è quello di presentare una rassegna di studi di costoefficacia nei quali questo valore del costo per QALY è stato macroscopicamente superato; si tratta quindi di casi «not enough value for money». Materiali e metodi Gli studi di costo efficacia sono stati identificati attraverso una ricerca MEDLINE (PubMed

4 4 Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008 Data Base, indirizzo Internet: pubmed.org; accesso al sito eseguito il ). Le parole chiave utilizzate sono state: «year gained» AND (cost[titl] OR economic[titl]). Tra gli studi estratti sono stati analizzati solo gli abstract dei 500 studi più recenti che corrispondevano a quelli pubblicati dopo la metà del Tra questi 500, sono stati selezionati gli studi in cui il costo per QALY o il costo per anno di vita superava uno qualsiasi dei seguenti tre valori soglia: , $ oppure Sono stati esclusi gli studi che non riportavano dati originali. Risultati Tra i 500 studi estratti da MEDLINE sono stati selezionati 56 lavori di costoefficacia nei quali il valore del costo per anno di vita o per QALY superava almeno uno dei tre valori limite. I risultati sono stati riassunti in 5 Tabelle nelle quali è riportato, per ciascun studio, il problema clinico, la terapia nuova, la terapia vecchia, il costo per anno di vita e/o il costo per QALY. Inoltre per rendere confrontabili i dati è stata aggiunta una colonna nella quale il costo per QALY (o in sua assenza il costo per anno di vita ) viene comunque espresso (anche) in Euro. Nelle Tabelle gli interventi sono stati elencati secondo un ordine decrescente di costo per anno di vita. Dei 56 studi di costoefficacia analizzati in questo articolo, 19 riguardano i farmaci (Tabella I), 8 i dispositivi medici (Tabella II), 5 i vaccini (Tabella III), 14 gli screening (Tabella IV); i restanti 10 sono relativi ad altri interventi sanitari (Tabella V). Studi di costo efficacia relativi ai farmaci La Tabella I riporta i 19 studi di costoefficacia riguardanti i farmaci. I primi 3 presentano un costo per QALY superiore a ; i 16 studi che seguono hanno un rapporto costo efficacia inferiore a ma superiore a ; la maggior parte dei restanti interventi si attesta intorno ai Nel campo dello sviluppo di nuovi farmaci e dell innovazione terapeutica in generale, uno dei settori a più rapido sviluppo è quello oncologico. Questa considerazione si riflette nei risultati trovati dalla nostra analisi, in cui 7 studi su 19 riguardano i farmaci antitumorali. I rapidi progressi in questo settore farmacologico e l alto costo di queste molecole sottolineano difatti l esigenza di valutare questi farmaci sia da un punto di vista di efficacia clinica sia da un punto di vista di costoefficacia. Lo studio che riporta il valore più alto di costo per QALY è relativo al trattamento dell emofilia (4). Lo scopo dello studio di Lippert et al (4). è stato quello di valutare nella terapia dell emofilia il rapporto costoefficacia della terapia profilattica ininterrotta versus quella ondemand. Il rapporto costoefficacia per la prima terapia verso la seconda è stato di per QALY in pazienti di età < 30 anni e HIV positivi e per QALY in pazienti di età < 30 anni e HIV negativi. L'uso del trattamento profilattico è stato globalmente più efficace nella terapia ondemand e nei giovani emofilici, ma con un profilo costoefficacia almeno 20 volte superiore rispetto al valore soglia. Il secondo studio (5) valuta il rapporto costoefficacia dell omalizumab nel trattamento dell asma allergico da moderato a severo. Per i pazienti con asma moderato, omalizumab implica un rapporto costoefficacia di $ per QALY. Per i pazienti più gravi, il rapporto costoefficacia è stato di $ per QALY. Gli autori concludono che, dati gli alti costi del farmaco, è opportuno

5 Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costoefficacia 5 che i clinici valutino altri farmaci prima di iniziare il trattamento con omalizumab. L obiettivo del terzo studio (6) riportato in Tabella I era valutare la via di somministrazione degli inibitori di pompa protonica (PPI) nella terapia dell ulcera peptica emorragica. La terapia endovena con PPI è più efficace rispetto alla terapia per via orale, ma è più costosa e richiede 72 ore di degenza ospedaliera postemostasi per completare un intero corso terapeutico. Dato che nessuno studio clinico ha confrontato le due opzioni di somministrazione dei PPI, gli autori hanno utilizzato un modello decisionale per misurare i risultati clinici ed economici di queste due alternative terapeutiche. Il rapporto costoefficacia della somministrazione di PPI per endovena versus la somministrazione per os è risultato pari a $ per anno di vita. Questo studio ha valutato anche la terapia con anti H2 per endovena, che tuttavia ha dimostrato un profilo sfavorevole perché rispetto alla terapia con PPI è risultata essere più costosa e meno efficace. Due lavori di farmacoeconomia (14,16) sono stati utilizzati dal NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) per formulare le raccomandazioni a proposito di due trattamenti controversi. Come è noto in Gran Bretagna gli studi di costoefficacia rappresentano uno strumento importante per i «decisori» al fine di ammettere o meno alla rimborsabilità un intervento terapeutico. Lo studio di Tappenden et al. (14) ha valutato il bevacizumab + chemioterapia standard vs chemioterapia standard da sola nel trattamento di prima linea del cancro colon retto metastatico. Quando si considera come terapia standard fluorouracile + acido folinico (FU/AF) il rapporto di costoutilità della combinazione innovativa assume un valore pari a per QALY. Se invece si considera, come chemioterapia standard, irinotecan + fluorouracile + leucovorina (IFL) il valore del costo per QALY diventa pari a Sulla base di questi risultati, nelle linee guida del NICE il bevacizumab nel cancro del colon retto metastatico non è stato considerato costoefficace (in quanto superiore al valore soglia di ), quindi non è stato raccomandato per l utilizzo. Un altro studio che è stato utilizzato come base per le raccomandazioni del NICE è l analisi costoutilità di Green et al. (16) relativa agli inibitori delle colinesterasi utilizzati nella malattia di Alzheimer da lieve a moderatamente grave. L analisi farmacoeconomica condotta con un orizzonte a 5 anni trova un valore compreso da a per QALY. Sulla base di questi risultati, il NICE ha ritenuto che l utilizzo di questi farmaci non fosse costoefficace per il sistema sanitario inglese. Questi farmaci infatti non dovrebbero essere considerati come opzione nel trattamento dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer di gravità da lieve a moderata. Tabella I. Studi di costoefficacia relativi ai farmaci. Problema clinico Trattamento dell emofilia Terapia nuova Terapia profilattica Terapia on demand anno di vita QALY per pz. di età <30 anni e HIV neg per pz. di età <30 anni e HIV pos. Valore espresso in Euro* per pz. di età <30 anni e HIV neg per pz. di età <30 anni e HIV pos. Referenza Lippert et al (4)

6 6 Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008 Problema clinico Asma allergico da moderato a severo Terapia dell emorragia da ulcera peptica Trattamento preventivo delle fratture in donne postmenopausa con osteopenia Terapia nuova anno di vita QALY Valore espresso in Euro* Omalizumab Corticosteroidi $ Inibitori di pompa intravena Alendronato Inibitori di pompa per os Nessun trattamento $ $ a $ Da a Referenza Wu et al (5) Spiegel et al (6) Schousboe et al (7) Glioma maligno Temozolomide Lomustina Da $ a $ Da a Mabasa et al (8) Leucemia mieloide cronica Carcinoma mammario metastatico HER2 Nevralgia posterpetica Prevenzione del cancro della prostata Tumore stromale gastrointestinale non resecabile e / o metastatico, KIT pos. Cancro del colon retto metastatico prima linea Imatinib Chemioterapia + Trastuzumab 1. Interferone alfa 2. Idrossicarbamide Chemioterapia da sola 1. Da a ; 2.Da a Da a Da a Da a Da a Gabapentin Pregabalin $ Finasteride Imatinib Bevacizumub + chemioterapia standard Terapia standard Terapia standard Chemioterapia standard: 1. fluorouracile acido folico (FU/AF) 2. irinotecan fluorouracile e leucovorina (IFL) $ $ Da a (dopo 2 anni) Dalziel et al (9) Norum et al (10) O' Connor et (11) Zeliadt et al (12) Wilson et al (13) Tappenden et (14) Malattia coronarica Fitosteroli Placebo Da a (nelle donne) Da a (nelle donne) Martikainen et (15)

7 Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costoefficacia 7 Problema clinico Malattia di Alzheimer da lieve a moderatamente grave Controllo dell anemia durante la terapia antivirale per l epatite C Cancro del colon retto metastatico Mesotelioma pleurico non resecabile in pz. chemioterapia naive. Trattamento di seconda linea tumore al seno metastatico Cancro colon rettale metastatico Profilassi antitrombotica dopo artoplastica dell anca Terapia nuova Inibitori delle colinesterasi Eritropoietina Bevacizumab + chemioterapia standard Pemetrexed + cisplatino Gemcitabina + placlitaxel Cetuximab/irinotec an Eparine a basso peso molecolare Riduzione della dose di ribavirina e interferone peghilato Chemioterapia standard: Prima linea: 1. 5 fluorouracile leucovorina (FU/LV) 2. infusione FULV oxaliplatino (FOLFOX6) 3. bolo FULV oxaliplatino (bfol) anno di vita QALY Da a (orizzonte a 5 anni) $ (per il genotipo 2/3) Valore espresso in Euro* Da a $ $ $ Seconda linea: 4. FOLFOX 4 2.$ ,66 Cisplatino Paclitaxel supporto Warfarin $ Referenza Green et al (16) Chapko et al (17) Shiroiwa et (18) Dundar et (19) Takeda et (20) Starling et (21) Skedgel et (22) Nota: * Assumendo 1 UK = 0,7875, 1 US $ = 1,5736, 1 CAN $ = 0,6262 al 26 marzo È riportato il valore in Euro del costo per QALY, o il costo per anno di vita, qualora il primo non sia stato riportato.

8 8 Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008 Studi di costo efficacia relativi ai dispositivi medici Per quanto concerne i DM (vedi Tabella II), sono riportati 8 studi di costoefficacia. Il primo studio (23) è un analisi costoefficacia che ha valutato l emofiltrazione per prevenire la nefropatia da mezzo di contrasto in pazienti con malattia renale cronica. I risultati di questo articolo mettono in evidenza che il profilo di costoefficacia dell emofiltrazione per la prevenzione della nefropatia da mezzo di contrasto può assumere valori molto diversi in termini di costo per QALY a seconda del comparator che viene considerato. In particolare, le terapie di valutate nello studio sono state il bicarbonato di sodio, l Nacetilcisteina e l idratazione con soluzione salina. Per nessuno di questi tre interventi terapeutici esistono studi che confrontano la loro efficacia clinica verso quella dell emofiltrazione; quindi la stima del calcolo del beneficio incrementale si è basata su confronti indiretti. Un valore di costo per QALY che ha raggiunto $ è stato ottenuto nel confronto tra emofiltrazione e il sodio bicarbonato come terapia di, mentre un valore estremamente favorevole, $ per QALY, è stato ottenuto dal confronto tra emofiltrazione e idratazione con soluzione salina in soggetti ad alto rischio (creatinina media sierica di 265 micromoli/l). Tre analisi costoefficacia hanno valutato il profilo farmacoeconomico dei defibrillatori cardiaci impiantabili (24, 25, 26). In particolare, lo studio di Goldenberg et al (24) relativo al confronto tra defibrillatori cardiaci impiantabili e il trattamento senza nessun defibrillatore in pazienti con aritmia cardiaca ereditaria mostra che il costo per QALY è compreso in un range estremamente ampio di valori, ossia tra $3.328 e $ I valori più alti quindi più sfavorevoli del costo per QALY (compresi in un range da $ a $ ) sono quelli relativi a pazienti a basso rischio con cardiopatia ereditaria o con sindrome da QT lungo o cardiomiopatia ipertrofica. Un range altrettanto ampio di valori del rapporto di costoefficacia dei defibrillatori cardiaci impiantabili per il trattamento delle aritmie, è stato stimato anche nella review di Bryant (25). In questa review si calcola che il costo per anno di vita oscilla da Can $ a Can $ e il costo per QALY varia da Can $ a Can $ Lo studio di AlKhatib et al. (27) riporta una analisi di costoefficacia relativa alla valutazione dei defibrillatori cardiaci impiantabili verso la terapia medica in pazienti con una storia di infarto del miocardio. I dati di efficacia clinica utilizzati in questo studio sono stati tratti dal trial MADITII il quale aveva dimostrato che, in pazienti con infarto del miocardio e con frazione di eiezione inferiore o uguale a 0,3, i defibrillatori impiantabili determinavano un aumento significativo della sopravvivenza rispetto alla terapia farmacologica. Sulla base dei risultati di questo studio clinico il guadagno di sopravvivenza per i defibrillatori cardiaci impiantabili verso la terapia medica è di 1,80 anni ed il costo per anno di vita è di $ con un orizzonte lifetime dell analisi (27). Se l orizzonte dell analisi cambia, il costo per anno di vita assume valori più sfavorevoli fino ad arrivare a circa $ per anno di vita (come riportato in Tabella II).

9 Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costoefficacia 9 Tabella II. Studi di costoefficacia relativi ai dispositivi medici. Problema clinico Terapia nuova anno di vita QALY Valore espresso in Euro Referenza Prevenzione della nefropatia da contrasto in pazienti con malattia renale cronica Emofiltrazione Sodio bicarbonato Fino a $ Fino a Klarenbach et al (23) Cardiopatia ereditaria in pazienti a basso rischio con sindrome da QT lungo o cardiomiopatia ipertrofica Defibrillatori impiantabili Nessun defibrillatore Da $ a $ Da a Goldenberg et al (24) Aritmie Defibrillatori impiantabili Terapia farmacologica Da $ a $ Da $ a $ Da a Bryant et al (25) Prevenzione morte improvvisa Defibrillatori esterni automatici Senza defibrillatore esterno > $ ,49 Sharieff et (26) Pazienti con storia di infarto del miocardio e frazione di eiezione < o = 0.3 Defibrillatori impiantabili Terapia medica convenzionale $ per un orizzonte di 3 anni $ per un orizzonte di 6 anni $ per un orizzonte di 9 anni AlKhatib et al (27) Controllo del ritmo cardiaco Pacing fisiologico Pacing ventricolare dollari canadesi ,89 O'Brien et al (28) Determinazione della stadiazione preoperatoria del tumore del polmone stadio I Tomografia computerizzata Tomografia a emissione di positroni $ Meyers et al (29) Soccorso stradale Dispositivi di telemedicina «Automatic Accident Alert» versione base e full Nessun dispositivo per la versione base, per la versione full Auerbach et al (30)

10 10 Giornale italiano di Farmacia clinica, 22, 2, 2008 Studi di costo efficacia relativi a vaccini e screening La prevenzione, intesa sia come vaccinazione che come strategia di screening, è spesso considerata dall opinione pubblica come il mezzo più efficace per interviene sulla malattia. Inoltre prevenire è generalmente ritenuto meno costoso rispetto a trattare la malattia. In realtà negli interventi di profilassi, così come negli interventi terapeutici, la valutazione va fatta caso per caso, ed è quindi errato parlare in termini generici riferiti all intera categoria: esiste infatti la prevenzione costoefficace e quella non costoefficace, come pure esistono le terapie costoefficaci e quelle non costoefficaci. In linea generale si può comunque affermare che le strategie di prevenzione devono essere preferibilmente basate su una individuazione selettiva dei gruppi a rischio. Questo è chiaramente dimostrato dagli studi di costoefficacia riassunti nelle Tabelle III e IV. Lo studio di Allsup et al. (31) calcola un valore pari a per QALY per la vaccinazione antiinfluenzale nelle persone che non presentano fattori di rischio (cioè malattie croniche cardiache, polmonari o malattia renale, diabete, o immunodepressione) di età compresa tra 6574 anni. Anche la vaccinazione antinfluenzale nei neonati e nei bambini ha un profilo di costoefficacia sfavorevole come riportato nello studio di Skowronski et al (32). Il costo per anno di vita è difatti uguale a $ La Tabella IV riporta 14 studi condotti per valutare strategie di screening. Su 14 studi, 8 riguardano lo screening di patologie oncologiche. Tra questi, i primi 2 studi hanno un valore di rapporto costoefficacia superiore a In particolare lo studio di Fetters et al (36) ha valutato lo screening del cancro vaginale mediante pap test dopo isterectomia per malattia benigna vs nessuno screening, trovando una costo per anno di vita pari a $ se la strategia inizia all età di 40 anni. Un valore cosi sfavorevole è dovuto al minuscolo beneficio incrementale determinato dallo screening in questa popolazione di pazienti. Il secondo studio (37) valuta, negli Stati Uniti, il rapporto costoefficacia dello screening dei donatori di sangue per la prevenzione, nei soggetti trasfusi, della malattia del virus del Nilo occidentale. La modalità attuale di screening prevede l uso sistematico di un questionario per i donatori (a prescindere dalla stagionalità). Questa strategia vs lo screening stagionale di campioni «pooled» ha un rapporto costo utilità pari a $ Anche lo screening del melanoma, secondo quanto riportato da Losina et al. (39), mostra che, se eseguito annualmente, produce un rapporto di costoefficacia sfavorevole sia nella popolazione generale sia in quella con familiarità. Se analizzati in maggior dettaglio i risultati di questo studio evidenziamo che, nella popolazione generale, lo screening eseguito annualmente produce un guadagno di QALYs uguale a 5,2 ogni 1000 pazienti rispetto al non eseguire nessuno screening (a cui corrisponde un costo per QALY di $ ). Se invece questo screening viene svolto ogni due anni, l efficacia incrementale diminuisce (i QALYs diventano infatti uguali a 4,4 per 1000 pazienti), ma diminuiscono anche i costi determinando quindi un valore di rapporto di costoefficacia meno sfavorevole, ossia un costo per QALY di $ Nella popolazione con familiarità lo screening per il melanoma risulta più efficace rispetto alla popolazione generale; difatti i QALYs guadagnati in caso di intervento annuale sono uguali a 11,4 per 1000 pazienti con un valore di costo per QALY di

11 Simbula S., et al.: Rassegna degli studi costoefficacia 11 $ 257,800. Lo screening per il melanoma diventa costoefficace solo in un sottogruppo di pazienti con familiarità e ad alto rischio e nel caso in cui lo screening sia eseguito ogni due anni. In questa situazione i QALYs guadagnati sono uguali a 9,9 per 1000 pazienti ed il costo per QALY assume un valore di $ 35,500. Tabella III. Studi di costoefficacia relativi ai vaccini. Problema clinico Terapia nuova anno di vita QALY Valore espresso in Euro Referenza Prevenzione dell influenza in persone sane tra i 65 ei 74 anni Vaccinazione antinfluenzale Placebo Allsup et al (31) Prevenzione dell influenza per i neonati e i bambini (da 6 a 23 mesi) per ridurre gli alti tassi di ospedaliazzazione. Vaccino antinfluenzale Nessun vaccino $ Skowronski et al (32) Prevenzione delle infezioni da streptococco pneumoniae Vaccino eptavalente coniugato anti streptococco pneumoniae Nessun vaccino (considerando la vaccinazione di massa a tutti i bambini) (considerando la vaccinazione di massa a tutti i bambini) Wisløff et al (33) Malattia pneumococcica Vaccino coniugato eptavalente (Prevenar) Nessuna vaccinazione Lloyd et al 2007 (34) Vaccinazione antimengococco negli adolescenti Vaccinazione antimengococco MCV4 Vaccinazione antimengococco MCVC $ De Wals et (35) Tabella IV. Studi di costoefficacia relativi ai screening. Problema clinico Terapia nuova anno di vita QALY Valore espresso in Euro Referenza Prevenzione del cancro vaginale dopo isterectomia per malattia benigna Screening mediante Pap test Nessuno screening $ se la strategia inizia a 40 aa; $ se la strategia inizia a 50 aa Fetters et al (36) Prevenzione della malattia del virus del Nilo occidentale negli USA Screnning stagionale nei donatori di sangue Screening annuale $ Korves et al (37)