Procedura per la diffusione/implementazione e valutazione delle procedure/protocolli nel DITRO

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Giuliana Nanni
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1 AZIENDA OSPEDALIEA S.CAMILLO - FOLANINI OMA Procedura per la diffusione/implementazione e valutazione delle procedure/protocolli nel DITO Psq-AZ EDAZIONE, VEIFICA, APPOVAZIONE Attività Nome Cognome Qualifica Firma E.D Alessandro P.O. Coordinatore infer.co C.Lorenzetti P.O. Coordinatore infer.co E.Lucifreddi M.Esposito P.O. Coordinatore infer.co Infermiere EDAZIONE C.Traini Infermiere A.iccardi Coordinatore infer.co C. Di Viggiano esponsabile UOS assistenza infermieristica M. Assunta Bricca esponsabile UOSD Formazione Permanente C. Torretta Coordinatore Formazione permanente VEIFICA Lucia Mitello Direttore DITO APPOVAZIONE Caterina E. Amoddeo Direttore Sanitario Aziendale STATO DELLE EVISIONI EV. N. PAAGAFI EVISIONATI DESCIZIONE EVISIONE DATA 0 -- Prima stesura ELENCO ALLEGATI ALL. N. CODICE DESCIZIONE ALLEGATO 1 2 MOD 01 Psq-AZ MOD 02-Psq-AZ LETTEA TASMISSIONE SCHEDA DI CONSEGNA DELLA POCEDUA AI COOD.I INF. CI INDICE Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 1 di 7

2 1. SCOPO pag CAMPO D APPLICAZIONE pag LUOGO D APPLICAZIONE pag IFEIMENTI NOMATIVI E DOCUMENTALI pag ABBEVIAZIONI, DEFINIZIONI, TEMINOLOGIA pag ALLEGATI pag ESPONSABILITA pag. 5 Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 2 di 7

3 1. SCOPO Lo scopo della presente procedura è quello di: egolamentare le modalità di divulgazione delle procedure/protocolli nel DITO (PnD) Assicurare l implementazione delle PnD Definire le modalità per la valutazione dell adesione delle PnD 2. CAMPO D APPLICAZIONE La presente procedura è rivolta a tutti gli operatori coinvolti nell implementazione/divulgazione e valutazione delle PnD 3. LUOGO D APPLICAZIONE La presente procedura si applica in tutte le Unità Operative e Servizi Aziendali ove vengono implementate, divulgate e verificate le PnD 4. IFEIMENTI NOMATIVI E DOCUMENTALI - La delibera n 0751 del 14 aprile Bozza di revisione del percorso di ratifica delle procedure aziendali in via di approvazione 5. ABBEVIAZIONI, DEFINIZIONI E TEMINOLOGIA AZ GdV PO PnD ABBEVIAZIONI Aziendale Gruppo di Verifica Posizione Organizzativa Procedure e Protocolli nel DITO Protocollo/Istruzione operativa Procedure DEFINIZIONI E TEMINOLOGIA Schema pre-definito, localmente concordato, di comportamento ottimale come dato di partenza per attività cliniche (o operative). Dà conto delle ragioni, vincoli, obiettivi delle attività in oggetto. Può riferirsi indifferentemente a un processo o a una procedura. Nella letteratura giuridica viene interpretato come "vincolante" (mandatory) per i professionisti Sequenza di azioni tecnico-operative attraverso cui il professionista eroga gli interventi assistenziali. appresenta l'unità elementare del processo: 1 processo = N procedure. Può essere molto semplice (es. cateterismo vescicale) o estremamente complessa (es. chirurgia dell'aorta addominale). Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 3 di 7

4 Insieme di azioni professionali finalizzate a un obiettivo. In generale: maniera specifica di compiere un'attività. Una procedura deve esprimere chi fa, cosa fa, come viene fatto, dove, quando, perché e chi è il responsabile delle attività descritte. Processo Divulgazione Implementazione Unità elementare del Percorso: 1 percorso = N processi. Il processo può essere molto semplice, talora sino ad identificarsi con la procedura, ma anche estremamente complesso (es. intervento chirurgico). L'appropriatezza dei processi è correlata al grado di aderenza alle raccomandazioni cliniche. Comunicazione di una notizia a un gran numero di persone SIN diffusione: d. di notizie riservate Esposizione in forma semplice e comprensibile di nozioni scientifiche per renderle accessibili al grande pubblico (mettere fonte) Attuazione di un sistema di norme e procedure (mettere fonte) Valutazione Gruppo di verifica Processo scientifico e sistematico con cui viene determinato il grado in cui un intervento o programma pianificato raggiunge pre-determinati obiettivi (WHO). Insieme di professionisti esperti di contenuto e metodo, che ha la finalità di costruire strumenti ed indicatori di monitoraggio per valutare l adesione dei comportamenti ai PnD. Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 4 di 7

5 6. ESPONSABILITÀ AZIONE/ATTIVITA DI. U.O.C. ESP.LE U.O.S P.O. G.C. COOD.E DITO COOD.E UU.OO COAD.E AMM.VO GUPPO DI VEIFICA 1 edazione nota di trasmissione con allegata procedura da diffondere C 2 Predisposizione di riunioni per presentazione e consegna ai coordinatori di U.O. di riferimento con firma per ricevuta delle PnD C C 3 Predisposizione di riunione/i per presentazione e consegna al personale della U.O. coinvolto con firma per ricevuta delle PnD 4 Costruzione di strumenti e/o indicatori di monitoraggio e valutazione delle PnD 5 Applicazione delle PnD All interno delle UU.OO 6 ilevazione, all interno delle UU.OO del livello di adesione alle PnD 7 Monitoraggio e valutazione dell implementazione attraverso l analisi dei dati rilevati C 8 Confronto sulle criticità rilevate ed ipotesi per il miglioramento e revisione delle PnD C C 9 elazione complessiva al Direttore del DITO per le opportune valutazioni Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 5 di 7

6 = esponsabile C = Coinvolto AZIONE/ATTIVITA 7. Modalità operative 1 edazione nota di trasmissione con allegata procedura da diffondere Trasmissione della documentazione, con nota a firma del Direttore UOC ( allegato 1), al esponsabile della UOS ( per conoscenza ) e alle PO Governo Clinico ( per distribuzione ) 2 Predisposizione di riunioni per presentazione e consegna ai coordinatori di U.O. di riferimento con firma per ricevuta delle PnD Le PO Governo Clinico predispongono un calendario di incontri con i Coordinatori delle Unità Operative che afferiscono al Dipartimento di propria competenza, per la diffusione del materiale. Preparazione elenco per avvenuto ritiro con firma per ricevuta (allegato 2). Incontri con i Coordinatori nelle date programmate e stesura verbale delle riunioni. 3 Predisposizione di riunione/i per presentazione e consegna al personale della U.O. coinvolto con firma per ricevuta delle PnD I Coordinatori delle UU.OO organizzano riunioni all interno delle proprie UU.OO. entro 10 giorni successivi al ritiro delle PnD In quella sede saranno spiegate le PnD ed i processi di verifica e di valutazione degli stessi, nonché gli strumenti ad essi correlati 4 Costruzione di strumenti e/o indicatori di monitoraggio e valutazione Delle PnD Il Direttore del DITO istituisce con atto formale il Gruppo di Verifica (di seguito GdV) che verificherà, periodicamente e sistematicamente, l adesione alle raccomandazioni contenute all interno delle procedure/protocollo. Il GdV sarà composto da 4 coordinatori denominati Membri Permanenti (1 coordinatore ufficio d igiene, 1 coordinatore infezioni ospedaliere, 1 coordinatore governo clinico, 1 coordinatore formazione continua ) e 1 coordinatore DITO denominato Membro di Settore, individuato dai Membri Permanenti, secondo le competenze specifiche necessarie. Il GdV elaborerà indicatori di valutazione, qualora il protocollo/procedura non ne contenga, affidabili e pertinenti alle raccomandazioni scelte. 5 Applicazione delle PnD nell U.O. interessata I coordinatori delle UU.OO. dovranno tenere un registro dell inizio della sperimentazione e periodicamente verificare l applicazione delle PnD con registrazioni di eventuali ostacoli, impedimenti o cambiamenti in itinere motivandoli e descrivendoli nel registro citato. 6 ilevazione con strumenti ad hoc dell adesione alle PnD Il GdV verificherà sistematicamente il livello di adesione alle PnD. Ad ogni valutazione farà seguire relazione dettagliata da inviare ai esponsabili di posizione organizzativa. 7 Monitoraggio e valutazione dell implementazione attraverso l analisi dei dati rilevati Le P.O. organizzeranno riunioni nei propri dipartimenti con i propri coordinatori per analizzare, discutere e condividere i dati trasmessi dal GdV. I risultati saranno verbalizzati. Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 6 di 7

7 8 Confronto sulle criticità rilevate ed ipotesi per il miglioramento e revisione dei PnD I risultati delle valutazioni saranno argomento di trattazione tra esponsabili posizione organizzativa e esponsabile di UOS (Infermieristica e/o Ostetrica e/o Tecnica e/o Fisioterapisti). Eventuali interventi di miglioramento verranno concordati tra esponsabile UOS, posizioni organizzative e coordinatori di UU.OO. 9 elazione complessiva al Direttore del DITO per le opportune valutazioni Il esponsabile di UOS costruirà un report con tutti i risultati ottenuti, le criticità affrontate e la loro risoluzione e lo invierà al Direttore DITO 8.VALIDAZIONE/VALUTAZIONE Il GdV dovrà produrre la documentazione che riporterà i dati delle valutazioni effettuate all interno delle UU.OO. sull adesione alle PnD. Data è la data dall inizio dell utilizzo ev. N 002 del Pagina 7 di 7

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