Il paziente anziano con disfagia: l intervento multiprofessionale

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1 U.O.S.D. TERAPIA NUTRIZIONALE Centro di Riferimento Regionale per la Nutrizione Artificiale Domiciliare INRCA IRCCS Ancona Il paziente anziano con disfagia: l intervento multiprofessionale Claudia Venturini, MD, PhD SIMPOSIO SIGG-SINPE-ESPEN

2 CAUSE DI MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO Fattori fisici Disfagia ( 50%) Edentulia e/o protesi non adatte Anoressia (38 %) Ridotta motilità, astenia Multimornbilità Problemi cognitivi O. Ekberg, Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment, Dysphagia, vol. 17, no. 2, pp ,2002. Fattori età correlati Età avanzata (> 80 anni) Ridotte capacità assorbitive della mucosa intestinale Perdita del gusto e dell olfatto Doty RL, et all : Smell identification ability: changes with age. Science 226: , Schiffman S: Food recognition by the elderly. J Gerontol 32: , Fattori psicosociali Depressione,Tendenza ad isolarsi, Perdita di iniziativa Reddito al di sotto del livello di povertà Incapacità fisica a procurarsi e/o preparare alimenti Utilizzazione di alimenti già preparati per più giorni Elevato consumo di alcol Morley JE, Morley PMK: Psychological and social factors in pathogenesis of weight loss. Ann Rev Gerontal Geriatr 15:83-109, McIntosh WA, Shifflet PA, Picou JS: "Social" support stressful events, strain, dietary intake and elderly. Med Care 27:140-53, 1989 Fattori iatrogeni Condizioni mediche che richiedono cambiamenti dietetici Politerapia Digiuno per esami Brandt N. Medications and dysphagia: How do they impact each other? Nutr Clin Prac 1999;14:S27 S30.

3 DISFAGIA FRAGILITA a. Semeiotica Nutrizionale + Laia Rofes et all. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly Gastroenterology Research and Practice 2011

4 APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE AL PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO 1 IL SOSPETTO DIAGNOSTICO a. Conoscere e cercare il sintomo b. Prevenirne le complicanze 2 LA DIAGNOSI PRECOCE a. Semeiotica Nutrizionale + b. Monitoraggio della funzione deglutitora 3 FORMULAZIONE E MESSA IN ATTO DI UN PIANO DIETOTERAPEUTICO MIRATO AL DANNO FUNZIONALE DEGLUTITORIO RISCONTRATO AI FABBISOGNI NUTRIZIONALI DEL PAZIENTE Il geriatra Il nutrizionista Il neurologo Il fisiatra Il foniatra L otorinolaringoiatra Lo pneumologo Il radiologo L infermiere Il dietista Il logopedista Il fisioterapista L operatore assistenziale Il caregiver Il personale della cucina

5 PERCHE VALUTARE LA DEGLUTIZIONE? Popolazione anziana (>65) 40 % disfagia orofaringea (O.Ekberg et all. Social and Psycological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment Dysphagia vol 17 n , 2001 ) Popolazione anziana ospedalizzata 20% disfagia orofaringea (Groher et all, Dysphagia 1986) Popolazione di anziani istituzionalizzati (Marik PE, Kaplan D Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. Chest 2003 ) 60% disfagia orofaringea Lin LC et al. J Am Geriatr Soc 2002 Turley R, Cohen S. Otolaryngol Head Neck Surg 2009

6 DISFAGIA: LE DIMENSIONI DI UN PROBLEMA N 950 Consulenze Nutrizionali a pazienti ospedalizzati eseguite nel % (636 pz) Indicazione alla NA 60 % dei casi (382 pz) DISFAGIA 40 % NE (258 pz) 33% NP (212 pz) 27% SNO (166 pz) N 259 Pazienti in NED Anno 2011 (età media 84,5 anni ± 4,2) INDICAZIONE ALLA NED PATOLOGIA PRIMARIA PZ CON DISFAGIA DS EM ANORESSIA 23% 28% 45% K M.N.DEG. NEUROL DISFAGIA 77% 10% 4% 6% 3% 4% PK VCA Dati U.O.S.D. TERAPIA NUTRIZIONALE Centro di Riferimento Regionale per la Nutrizione Artificiale Domiciliare INRCA IRCCS Ancona

7 DISFAGIA Sintomo che sottende un disturbo del processo di deglutizione Alterazione della funzione di trasporto del bolo dalla bocca allo stomaco, attraverso faringe ed esofago Nell anziano si parla di disfagia neurogena (oro faringea) OGNI GIORNO: N. 590 ATTI DEGLUTITORI * N. 145 volte durante i pasti N. 395 fra un pasto e l altro N. 50 volte durante il sonno * Guerrier Y, Uziel A. Fisiologia delle vie aereodigestive superiori. Masson, 1986

8 3 FASI DELLA DEGLUTIZIONE: sincronizzate, coordinate, sequenziali e simmetriche FASE ORALE Volontaria: Trasformazione in bolo Masticazione, Insalivazione, Chiusura sfintere labiale Movimenti lingua e mandibola Trasferimento posteriore FASE FARINGEA Involontaria: il canale faringeo in meno di 1 sec. passa: dalla configurazione respiratoria a quella deglutitoria e poi di nuovo respiratoria FASE ESOFAGEA

9 PRESBIFAGIA FASE EXTRA-ORALE ED ORALE Modificazione delle percezioni sensoriali (gusto,tatto,temperatura) Edentulia Difficoltà nella gestione delle protesi mobili sostitutive la dentizione Ipostenia facciale e linguale con riduzione della spinta linguale (correlata con sarcopenia) Xerostomia (deficit lubrificativo secondario a una riduzione della produzione di saliva dovuto a ridotta efficienza delle ghiandole salivari) Deficit articolazione temporo-mandibolare FASE FARINGEA Ossificazione delle cartilagini tiroidea e cricoidea Ridotta elevazione laringea Riduzione della forza muscolare Deficit di lubrificazione Indebolito accoppiamento tra fase orale che si presenta più lunga e faringea ritardata Aumento della soglia del riflesso difensivo della tosse (meno efficace) FASE ESOFAGEA Ipotonia muscolare esofagea, ritardo ed ipostenia dei due sfinteri Fattori sistemici: deperimento, motivazione, relazione, clinostatismo Ghezzi EM,. Aging and secretory reserve capacity of major salivary glands. J Dent Re2003;82(10): Newton JP, Changes in human masseter and medial pterygoid muscles with age: a study by computed tomography. Gerodontics 1987;3(4):151 4.

10 MODIFICAZIONI ETA' CORRELATE RIDUZIONE FORZA PROPULSIVA DELLA LINGUA DEFICIT LUBRIFICATIVO DEGENERAZIONE DELLE MUCOSE RESISTENZA ALL'INGRESSO DEL SES AUMENTO DEL TEMPO DI TRANSITO FARINGEO Swallowing Apnea Duration (SAD) Denise N. Senescent Swallowing: Impact, Strategies and Interventions Nutr Clin Pract ; 24(3): Shaw D, et al. Age influences oropharyngeal and upper esophageal sphincter functionduring swallowing. Gastroenterology 1990;98:A390

11 PRESBIFAGIA SECONDARIA/ DISFAGIA E' la conseguenza di deficit deglutitori legati a patologie che ricorrono con maggior frequenza negli anziani, quali: Patologie cerebro-vascolari % Demenza 15-84% Morbo di Parkinson 52-90% SLA % Neoformazioni della testa e del collo % Perry L., Love CP. Dysphagia, 2001 Kuhlemeier KV. Epidemiology and Dysphagia, 1994 Calcagno P. et al. Acta Neurol Scand 2002 Mittal BB. et al. Int J Rad Oncol Biol Phys, 2001

12 DISFAGIA: Quando sospettarla? AUMENTO DEL TEMPO IMPEGATO PER CONSUMARE IL PASTO SCIALORREA drooling PERDITA DI LIQUIDI, CIBI SEMISOLIDI E SOLIDI AI LATI DELLA BOCCA FUORIUSCITA DI LIQUIDI/ALIMENTI DAL NASO DURANTE I PASTI VOCE GORGOGLIANTE TOSSE DOPO SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI/SOLIDI Quando temerla? Disfagia SILENTE (disordine deglutitorio in assenza di sintomi) Aspirazione SILENTE (passaggio di liquidi o alimenti in laringe in assenza di tosse)

13 PENETRAZIONE LARINGEA RISTAGNO FARINGEO (From Cook IJ, Weltman MD, Wallace K, et al. Influence of aging on oral-pharyngeal bolus transit and clearance during swallowing: a scintigraphic study. Am J Phys 1994;266:G972; with permission.)

14 ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE ASPIRAZIONE PRE-DEGLUTITORIA : leakage ASPIRAZIONE INTRA-DEGLUTITORIA : scarsa elevazione della laringe mancata chiusura della laringe incompleto tilt epiglottico ASPIRAZIONE POST-DEGLUTITORIA : aspirazione di bolo ritenuto nelle vallecule tardivo vuotamento di diverticoli o tasche reflusso gastro-esofageo rigurgito di materiale esofageo (acalasia)

15 COMPLICANZE DELLA DISFAGIA Respiratorie 1. PENETRAZIONE LARINGEA 2. ASPIRAZIONE TRACHEOBRONCHIALE 3. RISTAGNO FARINGEO Metaboliche 4. MALNUTRIZIONE MPC Cachessia/ ipostenia Calo ponderale Deficit vitaminici e minerali Sarcopenia 5. DISIDRATAZIONE POLMONITE AB INGESTIS 4 causa di morte nel paziente anziano! Prolungamento del ricovero di 4-9 giorni Emoconcentrazione Squilibri idroelettrolitici Iperosmolarità plasmatica Elevati tassi di letalità (20%-50%) Costo aggiuntivo, negli Stati Uniti, di 1,2 miliardi di dollari l anno Shigemitsu H et all, Aspiration pneumonias: under-diagnised and under treated. Curr Opin Pulm Med. 2007

16 Age and Ageing 2012; 41: Oropharyngeal dysphagia as a risk factor for malnutrition and lower respiratory tract infection in independently living older persons: a population-based prospective study Serra-Prat m et All. Objective: to assess the role of oropharyngeal dysphagia (OD) as a risk factor for malnutrition and/or lower respiratory tract infection (LRTI) in the independently-living population of 70 years and over. Design: a population-based cohort study. Subjects and setting: persons 70 years and over in the community (non-institutionalised) were randomly selected from primary care databases. Measurements: the volume-viscosity swallow test (V-VST) was administered by trained physicians at baseline to identify subjects with clinical signs of OD and impaired safety or efficacy of swallow. At the one year follow-up visit, hand grip, functional capacity (Barthel score), nutritional status (mini nutritional assessment, MNA) and LRTI (clinical notes) were assessed. Results: 254 subjects were recruited (46.5% female; mean age, 78 years) and 90% of them (227) were reevaluated one year later. Annual incidence of malnutrition or at risk of malnutrition (MNA <23.5) was 18.6% in those with basal signs of OD and 12.3% in those without basal signs of OD (P = 0.296). However, prevalent cases of malnutrition or at risk of malnutrition at follow up were associated with basal OD (OR = 2.72; P=0.010), as well as with basal signs of impaired efficacy of swallow (OR = 2.73; P = 0.015). Otherwise, LRTI s annual incidence was higher in subjects with basal signs of impaired safety of swallow in comparison with subjects without such signs (40.0% versus 21.8%; P = 0.030; OR =2.39). Conclusions: OD is a risk factor for malnutrition and LRTI in independently living older subjects. These results suggest that older persons should be routinely screened and treated for OD to avoid nutritional and respiratory complications.

17 SCREENING E DIAGNOSI 1. Metodi Clinici: Water swallow test; 3-oz water test (Burke); Standardized bedside swallow assessment BSA; V-VST (Volume Viscosity Swallow test) L infermiere Il logopedista Il fisioterapista Il dietista GUSS Gugging Swallowing Screening 2 - FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) L otorinolaringoiatra Lo pneumologo Il geriatra Il fisiatra Il nutrizionista Il foniatra VIDEOFLUOROSCOPIA Il radiologo

18 Test di deglutizione dell acqua Bedside Aspiration Test Lim SH, Dysphagia ENTRO 24 h AMMISSIONE IN STROKE UNIT Valutazione dei prerequisiti all esecuzione del test di screening (pz può stare seduto con busto eretto e rimanere sveglio e attento per 15 min) 10 ml di acqua in tre tempi diversi Poi 50 ml di acqua Con monitoraggio mediante saturimetro Sensibilità 100% Specificità 70,8 % (Zaidi NH 1995) Riflesso volontario della tosse? Voce gorgogliante? Comparsa di tosse? Voce gorgogliante? O2 > 2% = inalazione O2 > 5% = sospensione test Zaidi NH, Oxygen desaturation on swallowing as a potential marker of aspiration in acute stroke.age Ageing Jul;24(4): Lim SH Accuracy of bedside clinical methods compared with fiberoptic endoscopic examination of swallowing (FEES) in determining the risk of aspiration in acute stroke patients., Dysphagia Winter;16(1):1-6.

19 Volume - Viscosity Swallow Test (V-VST) Comparsa di tosse? Voce gorgogliante? Desaturazione > 3 % 88.2% sensitivity for impaired safety 100% sensitivity for aspiration 88.4% sensitivity for impaired efficacy of swallow Laia Rofes et all. Diagnosis and Management of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in the Elderly Gastroenterology Research and Practice 2011

20 GUSS Gugging Swallowing Screening GUSS Part 1 : Indirect swallowing test Deglutizione della saliva 100% sensibilità 50% specificità GUSS Part 2 Indirect swollowing test 1)Deglutizione acqua addensata (consistenza semisolida) 5 cucchiai 2) Deglutizione di acqua 3 ml - 5 ml -10 ml -20 ml 3) Deglutizione di cibi solidi ( 5 piccoli pezzi di pane in 5 secondi) Tralp M et all. Dysphagia Beside Screening for Acute Stroke Patients: the Gugging Swolloing Screen Stroke 2007

21 2. Valutazione endoscopica della deglutizione: FEES Si esegue con un laringoscopio a fibre ottiche flessibile da cui l acronimo FEES anglossassone: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing Non invasivo Facile esecuzione Pazienti acuti e sub-acuti (bed side examination) Ripetibile (routinario) Economico Visione simile a quella tridimensionale Gestione dei ristagni Sola fase faringea Whiteout deglutitorio (Farneti, 2004)

22 3. Valutazione radiologica della deglutizione: VIDEOFLUOROSCOPIA GOLD STANDARD :Studia intero atto deglutitorio (Logeman,1998) Il paziente a busto eretto viene invitato a deglutire boli solidi, semisolidi e liquidi La videofluoroscopia ha lo scopo di studiare la dinamica della deglutizione e non le strutture anatomiche della deglutizione Invasivo (rischio radiologico) Richiede collaborazione del paziente Esecuzione disagevole Ambiente e personale adeguato Oneroso Visione bidimensionale (sottostima dei ristagni) Studia componente motoria Non valuta affaticamento

23 Dysphagia Outcome and Severity Scale (Livelli Scala DOSS) Nutrizione oraledieta normale Nutrizione oraledieta modificata e/o indipendenza Nutrizione non orale (indicazione alla nutrizione artificiale) Livello 7 Normale Livello 6 No limiti funzionali/indipendenza con compensi spontanei Livello 5 Disfagia lieve Livello 4 Disfagia lieve/moderata Livello 3 Disfagia moderata Livello 2 Disfagia moderatamente severa Livello 1 Disfagia severa O Neil KH, Purdy M, Falk J, Gallo L. The dysphagia outcome and severity scale. Dysphagia 14: , 1999

24 Approccio terapeutico al paziente disfagico: obiettivi EFFICACIA SICUREZZA Deve garantire gli APPORTI di macro e micro NUTRIENTI e il fabbisogno IDRICO Deve LIMITARE IL RISCHIO Di ASPIRAZIONE (scelta di alimenti con opportune proprietà fisiche)

25 DISFAGIA: Livelli di intervento Consigli dietetici ed indicazioni posturali Se non sufficiente Diete personalizzate a consistenza modificata Se non sufficiente Se la nutrizione orale non è possibile Nutrizione Enterale Se l intestino non è utilizzabile Nutrizione parenterale

26 APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE AL PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO L infermiere Esecuzione Test di Screening Ricerca e osservazione dei segni indicativi di disfagia Verifica della possibilità di nutrizione spontanea (in collaborazione) Scelta della consistenza più adeguata (in collaborazione) Quantificazione delle introduzioni (compilazione diario alimentere e/o addestramento care giver) Il medico nutrizionista Valutazione dello Stato Nutrizionale del Pz Valutazione della presenza e grado di malnutrizione e/o ipercatabolismo Calcolo dei fabbisogni calorico e proteico Gestione del supporto nutrizionale artificiale (SNO, NE, NP) La dietista Indicare quali sono i cibi più semplici da mangiare( in collaborazione col nutrizionista) Come preparare le pietanze Come mantenere una dieta equilibrata Come arricchire il cibo per garantire il fabbisogno calorico e nutritivo Il fisiatra Il logopedista Il fisioterapista Diagnosi del tipo e del grado di disfagia Monitoraggio dell evoluzione del disturbo della deglutizione Verifica dei requisiti per procedere allo svezzamento dalla nutrizione artificiale ( in collaborazione col nutrizionista) Suggerire le tecniche compensatorie più idonee alla patologia Indicazione degli esercizi per rafforzare i muscoli, di rilassamento, bucco linguali Inibizione dei riflessi patologici L otorinolaringoiatra- il pneumologo Diagnosi del tipo e del grado di disfagia Esecuzione indagini strumentali ( FESS VFS ) Monitoraggio funzionalità respiratoria e complicanze (ab Ingestis)

27 APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE AL PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO Laia Rofes et all. Diagnosis andmanagement of Oropharyngeal Dysphagia and Its Nutritional and Respiratory Complications in th e Elderly Gastroenterology Research and Practice 2011

28 Grazie per l attenzione