Tecniche neurolesive in Terapia Antalgica. Prof. Enrico POLATI Anestesia Rianimazione e Terapia del Dolore Università degli Studi di Verona

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Luciano Boscolo
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1 Tecniche neurolesive in Terapia Antalgica Prof. Enrico POLATI Anestesia Rianimazione e Terapia del Dolore Università degli Studi di Verona

2 CORDOTOMIA BLOCCO DEL PLESSO CELIACO

3 CORDOTOMIA CERVICALE PERCUTANEA (PCC) La più rilevante tecnica neurolesiva nella terapia del dolore dovuto a neoplasia Scopo: interruzione definitiva delle via nocicettiva afferenti a livello del midollo cervicale (2 neurone) Mezzo: termolesione a radiofrequenza

4 PCC: IL TARGET ANATOMICO I LEGAMENTI DENTATI

5 INDICI DI CORRETTA ESECUZIONE Deep pinch analgesia controlaterale alla lesione Claude Bernard-Horner ipsilaterale alla lesione

6 PCC: EFFETTI COLLATERALI CEFALEA, CERVICALGIA RITENZIONE URINARIA TRANSITORIA IPOTENSIONE ORTOSTATICA IPOSTENIA PCC: COMPLICANZE INSUFFICIENZA RESPIRATORIA RITENZIONE URINARIA PERMANENTE DEFICIT MOTORI PERMANENTI

7 RISULTATI E COMPLICANZE (1.000 pts) (1.000 pts) ( 850 pts) 60 % of pts Deep pinch analgesia Mortality Permanent bladder dysfunction Permanent motor dysfunction Ischia S et al

8 PCC: La Letteratura ( ) Percutaneous cervical cordotomy LAVORI PUBBLICATI: 115 STUDI CLINICI: 36 TECHNICAL REPORTS: 25 CASE REPORTS: 11 REVIEW: 10 LETTERS: 1 ALTRO (anatomia, neurofisiologia etc): : : : : : : 1

9 PCC: La Letteratura ( ) RISULTATI Pz Pain relief Complicanze recurrence Immediato to death Insuff. resp. Deficit motori Riten. urinaria Mortalità Ischia S et al, % 70% 22% 4% 3% 8,7% / Lahuerta J et al, % nd nd 6% 4% 3% 6% Orlandini G, % 100% / / 0,9% / / Nagaro T et al, % nd 10% / 20% nd 44% Sanders et al, % nd nd / 8% 6,5% /

10 PCC: La Letteratura ( ) RISULTATI Pz Pain relief Complicanze recurrence Immediato to death Insuff. resp. Deficit motori Riten. urinaria Mortalità Crul BJ et al, % 69% 9% / 2% / / Kanpolat Y, % nd nd nd nd nd nd Mameli S et al, % nd nd 5% / / 5% Jackson MB et al, % nd 34% 4% 7% / 4% Raslan AM, % 80% 18% 0% 0% 0% 0%

11 OUTCOME PREDICTORS Design of the study: PROSPECTIVE Number of patients: 200 Inclusion criteria: Neurogenic or incident-type cancer pain or pain poorly responsive to opioids Treatment: Unilateral PCC Ischia S, Polati E, et al, in press

12 RISULTATI Deep pinch analgesia: No deep pinch analgesia: Pain relief: Pain in a deep pinch analgesia zone: 97,5% (5/200 pts) 2,5% (5/200 pts) 80% (160/200 pts) 17,5% (35/200 pts) OUTCOME PREDICTORS Deep pinch analgesia Mortalità Morbidità Sede del dolore Insuff. resp. preoperatoria Karnofsky index < 50

13 OUTCOME PREDICTORS

14 OUTCOME PREDICTORS

15 PCC: LA LETTERATURA ( ) OUTCOME PREDICTORS

16 Qual è il ruolo attuale della PCC nel trattamento del dolore da cancro? LA PCC E UNA TECNICA ANTALGICA UTILE COMPLEMENTARE ALLA TERAPIA CONVENZIONALE DEL DOLORE ONCOLOGICO

17 INDICAZIONI High intensity and refractory pain Relatively long survival from pain onset Unilateral pain for the most part of survival Ischia S, et al Pain 1984;19: Ischia S, et al. Pain 1984;20: Ischia S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiat 1984;47:141-7 Ischia S, et al. Pain 1985;21:339-55

18 RACCOMANDAZIONI SELEZIONE DEI PAZIENTI OPERATORE ESPERTO CENTRI ACCREDITATI

19 IL FUTURO LA PCC INFLUENZA L OUTCOME DEL PAZIENTE CON NEOPLASIA? RCTs che confrontino terapie conservative e neuroablative Pazienti omogenei per tutte le variabili che possono influenzare l outcome (tipo di tumore, dolore e aspettativa di vita) Non solo pain relief ma anche la qualità di vita

20 BLOCCO NEUROLITICO DEL PLESSO CELIACO (NCPB) Indicazioni: dolore viscerale da neoplasie dell alto addome

21 DOLORE DA CANCRO DEL PANCREAS è il primo segno della presenza del tumore nel 79% dei pazienti Si può configurare nelle fasi iniziali con il quadro tipico del dolore celiacale (dolore viscerale epigastrico e/o ipocondriaco profondo, irradiato al dorso, accentuato dal decubito supino, moderato dalla posizione accovacciata) talvolta intermittente, talvolta continuo, di tipo gravativo, costrittivo, martellante o trafittivo Polati E, et al. Il trattamento del dolore nelle neoplasie endoaddominali in fase avanzata. Chirurgia Italiana 1994;45:77-84.

22 Neurolytic Celiac Plexus Block (NCPB) Posterior approach Anterior approach Transaortic technique (Ischia, 1983) Anterior transabdominal CT or Ultrasound guided technique (Montero-Matamala, 1988) Percutaneous Neurolytic Splanchnicectomy (PNS) Posterior approach Retrocrural technique at L 1 level (Bridenbaugh e Moore, 1964) Bilateral splanchnicectomy at T 12 level (Boas, 1978) A more rostral approach to splanchnic nerves at T 10- T 11 level (Ischia, 2001)

23 ALTRI APPROCCI EUS NCPB Laparoscopic NCPB Videothoracoscopic splanchnicectomy Polati E et al, Transplant Proc 2008

24 Ischia S, Ischia A, Polati E, Finco G. Three posterior percutaneous celiac plexus block techniques. A prospective, randomized study in 61 patients with pancreatic cancer pain. Anesthesiology 1992;76: Il NCPB è in grado di abolire completamente fino alla morte il dolore da cr. pancreas nel 10-24% dei pz. trattati se impiegato da solo e nell 80-90% dei casi se associato ad altri trattamenti 2. Una esecuzione precoce del blocco è più efficace di una tardiva 3. Le complicanze sono nella maggior parte dei casi trascurabili e transitorie

25 Mercadante S. Celiac plexus block versus analgesics in pancreatic cancer pain. Pain 1993, 52: Lillemoe KD, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomised trial. Ann Surg 1993, 217: Kawamata M, et al. Comparison between celiac plexus blok and morphine treatment on quality of life in patients with pancreatic cancer pain. Pain 1996, 64:

26 CONTRIBUTI ( )... [NCPB] reduces opioid consumption for controlling PCP... Mercadante S, Pain intraoperative chemical splanchnicectomy with alcool significantly reduces or prevents pain in patients with unresectable pancreatic cancer Lillemoe KD et al, Ann Surg 1993 [NCPB] may prevent deterioration in QOL by the long lasting analgesic effect. Kawamata M et al. Pain 1996

27 1. NCPB, rispetto al blocco anestetico assicura pain relief completo nel 15% dei pazienti 2. Negli altri pazienti riduce significativamente il consumo di analgesici e gli effetti avversi correlati 3. Complicanze trascurabili e transitorie Polati E et al, Brit J Surg 1998

28 L asse splancnico-celiacale è stato totalmente distrutto?

29 LABAT LECTURE (1998) 1. L ausilio radiologico è l unico metodo per verificare la distruzione dell asse celiacale-splancnico 2. La TAC non è necessaria nella splancnicectomia toracica ma utile pre-operatoriamente nella tecnica transaortica Reg Anesth Pain Med 1998

30 Considerazioni tecniche sulla splancnicectomia bilaterale Difficoltà di posizionamento dell ago Incompleta distruzione dell asse celiacale Difficoltà di diffusione neurolitico Origine dei nervi splancnici Ischia S et al, Curr Rev Pain 2000

31 Origine dei nervi splancnici Origine della radice superiore del GSN T6 (21%) T5 (18%) T4 (16%). Origine della radice inferiore del GSN T9 (34%) T10 (26%) Origine del LSN (quando presente) T10-T11. Naidoo N et al, J Anatom 2001

32 A more rostral approach to splanchnic nerves at T11-T10 level (Ischia, 2001)

35 Splancnicectomia T11-T10 (Ischia, 2001) 191 pazienti trattati 75 pazienti seguiti fino alla morte Pain relief completo 51/75 (68%) Complicanze: Dolore nel sito di iniezione 45/75 pts (60%) Ipotensione transitoria 68/75 pts (90,7%) Pneumotorace subclinico 10/75 pts (13,3%)

36 Splancnicectomia T11-T10 (Ischia, 2001) Un approccio più rostrale ai nervi splancnici può garantire, se correttamente eseguito, la completa distruzione degli stessi e il completo pain relief in una più elevata percentuale di pazienti trattati.

37 NCPB migliora controllo del dolore ma poco incide sulla qualità di vita Yan BM, et al. Am J Gastroenterol 2007;102:430-8 Wong GY, et al. JAMA 2004;291:1092-9

38 CONCLUSIONI Tecnica efficace e sicura Miglior analgesia Riduzione consumo di farmaci Impatto positivo sulla qualità di vita del paziente Polati E et al, Transplant Proc 2008;40:1200-4

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