Epidemiologia e Classificazione: le nuove forme di diabete R Bonfanti
|
|
- Massimo Arena
- 7 anni fa
- Visualizzazioni
Transcript
1 Epidemiologia e Classificazione: le nuove forme di diabete R Bonfanti Centro di Endocrinologia dell Infanzia e dell Adolescenza, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
2 DMT1 A
3 Diagnosi differenziale Sino a pochi anni or sono si pensava che tutto il diabete in età pediatrica fosse una sola malattia : DMT1a Dati recenti sul diabete genetico dell infanzia, Mody, DMT2 hanno modificato questa asserzione La diagnosi differenziale deve essere parte del lavoro del diabetologo pediatra La mancanza ad oggi di aiuto dalla diagnostica per immagini e genetica complica il quadro
4 DMT2 DMT1B DMT1,5 Diabete mitocondriale MODY DMT1A Diabete Secondario Diabete Neonatale Sindromi genetiche Diabete Monogenico dell infanzia
5 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Si Sovrappeso No C-peptide Neg anticorpi Pos Anticorpi Neg Pos Tipo 2 Mody? Tipo 1 C-peptide Mody? Tipo 2 Tipo 1 ADA 2006
6 Domande Quanti pazienti diabetici in età 0-18 possiamo dire essere DMT1a? Quanti sono i pazienti che non hanno anticorpi? Questi pazienti che fanno insulina cosa hanno? Possiamo fare altre terapie?
7
8 HSR 329 pazienti (età media 8 ± 4,5 aa) ricoverati dal 01/2004 al 12/2006 per esordio di diabete. Definizione delle caratteristiche cliniche e metaboliche, secondo criteri ADA. Dosaggio di 4 autoanticorpi (ICA, GAD, IA2, IAA). Tra i pazienti negativi per 4 anticorpi : - dosaggio di un nuovo autoanticorpo (ZnT8) quale marker specifico beta cellulare - analisi del DNA per eventuali mutazioni a carico di geni specifici quali KIR, SUR, INS.
9 RISULTATI prevalenza autoanticorpi 80% 73% 73% 69% ICA GAD IA2 IAA 65% 58% 62% 62% 50% ICA GAD IA2 IAA 296 pazienti (92,5 %) rientravano nella classificazione di diabete di tipo 1 A, documentata dalla evidenza di autoimmunità (ICA, GAD, IA2, IAA). La prevalenza di ciascun autoanticorpo era in linea con i dati della letteratura.
10 RISULTATI SU 4 1 SU 4 2 SU 4 3 SU 4 4 SU SU 4 1 SU 4 2 SU 4 3 SU 4 4 SU 4 4 autoanticorpi testati: 33 (11%) 1 anticorpo positivo, 56 (19%) 2 anticorpi positivi, 84 (29%) 3 anticorpi positivi, 97 (33%) 4 anticorpi positivi; 24 (7,5%) nessuna evidenza di autoimmunità (0 anticorpi)
11 Gli anticorpi negativi aumentano? diagnosi ab neg Sicuramente abbiamo più attenzione, ruolo del diabete tipo 2
12 329 diagnosi 320 testati 4 abs 296 (92,5%) almeno 1 Abs Type 1 A 24 (7,5%) Negativi 4 abs 2 no test 7 (2,2%) Sindromi 3 Wolfram 2 Mody 5 1 Post CMV 4 Tipo 2 (1,2%) BMI C pep >1,5 4 ( 1,2%) Pos per 5 Ab Tot 300/320 (93,7%) 7 pazienti X 2 mutati INS (30%- 0,6% tot) 5 NO INS, KIR,
13 Gene INS individuate 10 mutazioni eterozigoti del gene umano dell insulina in 16 probandi con diabete neonatale. 3 famiglie, 13 pazienti de novo. in regioni critiche della molecola della preproinsulina con impossibilità al normale avvolgimento della proinsulina. 3 portatori diagnosticati tra i 6 mesi e un anno. il padre portatore della stessa mutazione del probando era stato diagnosticato all età di 30 anni come affetto da diabete tipo 2. Neonatal Diabetes International Collaborative Group. PNAS 2007
14 C-peptide Andamento secrezione insulinica residua 2,00 1,50 Controlli DMT1A Media c peptide basale prepuberi 1 anno: 0,13 (0,06-0,19) Fonte: Bonfanti R 1,00 0, MA TL Diabetologia 1999
15 Caratteristiche cliniche pazienti X Sono 5 casi di cui 1 ha storia famigliare (madre) gli altri no Età 4-15 anni all esordio 3M e 2F Sono magrini, aspetto marfanoide 1 opacità del cristallino 1 pneumotorace spontaneo Già esclusi NGN3 ed IAAP in corso SUR1
16 RIASSUMENDO La maggior parte (94%) dei casi diabete dell infanzia e dell adolescenza ha una patogenesi di tipo autoimmune. E necessario l utilizzo di numerosi markers anticorpali (ad oggi 5) per chiarire la patogenesi del diabete tipo 1 e la sua classificazione. Attenzione è richiesta al pediatra nella diagnosi differenziale dei soggetti con screening autoanticorpale negativo. Valutare: BMI, C-peptide e ricercare sindromi. In questa maniera è possibile diagnosticare il 98% pz La diagnosi di diabete monogenico e le mutazioni del gene dell insulina possono rappresentare una causa rara (0,6%), in particolare in soggetti con età all esordio < 6 anni e funzionalità residua persistente. Inoltre nella nostra casistica 5 soggetti (20% tra gli Ab neg) sono in attesa di ricevere diagnosi eziologica.
17 Alla fine cosa rimane Diabete mellito tipo 1 autoimmune 94% Diabete mellito di tipo 2 2% Diabete Monogenico dell infanzia 4%
18 Diabete monogenico Esistono due cause di diabete genetico nell infanzia 1) difetto dell azione dell insulina 2) difetti di funzione beta cellulare
19 Diabete monogenico da difetti di funzione beta cellulare Mody Diabete neonatale Iperproinsulinemia familiare Diabete mitocondriale
20 Mody Ereditarietà autosomica dominante Sono necessarie tre generazioni affette Insorgenza al di sotto dei 25 anni di età Negatività per gli anticorpi del diabete Magri Bassa secrezione insulinica
21
22
23
24 DIABETE MELLITO NEONATALE Iperglicemia che richiede trattamento insulinico, insorta entro il 6 mese di vita Classificazione: Diabete neonatale transitorio (TNDM) Diabete neonatale permanente (PNDM) Ognuno con circa il 50% dei pazienti
25
26 Diabete neonatale transitorio Esordio nelle prime sei settimane di vita, con remissione entro 18 mesi. Andamento bifasico: diabete neonatale, remissione temporanea, diabete di tipo 2 nell adolescenza. 70 % presenza di un difetto genetico a livello del cromosoma 6: UPD6 paterna (50%) Duplicazione paterna del 6q24 (casi familiari) Difetto di metilazione (16%) Sono coinvolti geni ZAC e HYMAI. J Med Genet 2002
27 Diabete neonatale transitorio Nel 25 % dei casi mutazioni del gene KCNJ11 che codifica per il canale del potassio Kir6.2 o per il gene ABCC8 per il recettore sulfoniluree Caratteristiche fenotipiche: maggiore peso alla nascita, esordio più tardivo (5 vs 1 settimane) e tempo di insorgenza della remissione più lungo (76 vs 16 settimane) Probabile presenza di un difetto beta cellulare meno grave in utero e nelle prime settimane di vita con meccanismi compensatori più lenti Human Medical Genetic 2005
28 Diabete neonatale permanente 34-50%: Mutazione gene KCNJ11 codificante Kir6.2 (subunità del canale del potassio ATPsensibile) Mutazione del gene ABCC8 per recettore sulfoniluree Mutazione gene FOXP3 (IPEX) Delezione gene IPF1 (Agenesia pancreas) Mutazione gene EIF2AK3 (Wolkott-Rallison) Omozigosi mutazione Glucokinasi Mutazione gene insulina Altre sindromi senza definizione genetica
29
30
31 MUTAZIONE GENE INS e PNDM Studio SIEDP 2008: studiati 37 soggetti con PNDM insorto nei primi 6 mesi di vita negativi per DMT1 51,3% (19 casi) mutazione KCNJ11; 1 soggetto mutazione GCK 24,3% (9 casi) di mutazione gene INS: - 7 mutazioni del gene INS - In 7 pazienti mutazione de novo. - Peso alla nascita normale. - C-peptide all esordio ridotto o normale. - Clinicamente non distinguibili da diabete di tipo 1 Barbetti, JCI,2008
32 Differenze fenotipiche in pazienti italiani con PNDM/MDI dovuti a mutazioni nei geni KCNJ11 ed INS KCNJ11 Insorgenza diabete: giorni dalla nascita INS Insorgenza diabete: 37 g - 4 a dalla nascita (5 settimane > KCNJ11) Peso alla nascita=basso (mediana: g) Più del 50% con ritardo dello sviluppo motorio e/o intellettivo Peso alla nascita:basso-normale (mediana: g; p< ) Diabete isolato
33 Diabete neonatale? No grazie Nel 30% dei soggetti italiani con mutazioni nel gene dell insulina con effetto proteotossico il diabete insorge oltre il 1 anno di vita Pazienti con diabete con insorgenza ben oltre il periodo neonatale (inteso come 1 mese di vita) sono stati descritti in gran numero per i geni KCNJ11 (IT=15/19 >30 g, 5/19 >90 g), ABCC8, EIF2A3K Proposto: : Monogenic Diabetes of Infancy, MDI * *Colombo, Iafusco, Barbetti. JCI, Maggio 2008
34 Cytoplasmic ICA kindly provided by the discoverer Franco Bottazzo
35 Epidemiologia Il diabete Tipo 1 cresce al ritmo del 5% anno nei bambini in età prescolare e del 3% nei bambini ed adolescenti Ogni anno vengono diagnosticati nuovi casi di diabete nel mondo in bambini sotto i 14 anni Al anni: bambini nel mondo
36 Incidenza diabete mellito tipo 1 in età evolutiva Pediatric Diabetes 2007
37 Pooled incidence trends by age-group for EURODIAB registers during Boys 20 Girls Age Age Rate per 100, Age 5-9 Age Age 5-9 Age Year Year
38 RIDI: studio di incidenza Registri Tassi di incidenza standardizzati per età (IC 95%) Maschi Femmine 2 Torino 11,1 ( ) 10,0 ( ) 3 Pavia 12,1 ( ) 12,0 ( ) 5 Liguria 13,5 ( ) 10,5 ( ) NORD 12,0 ( ) 10,4 ( ) 6 Prato-Firenze 13,0 ( ) 7,7 ( ) 7 Umbria 12,4 ( ) 11,1 ( ) 8 Marche 10,1 ( ) 9,6 ( ) Lazio 8,8 ( ) 8,6 ( ) 5 CENTRO 9,8 ( ) 8,8 ( ) Campania 6,4 ( ) 6,0 ( ) 9 SUD 6,4 ( ) 6,0 ( ) 11 SARDEGNA 43,3 ( ) 30,1 ( ) (Carle et al, Diabetes Care 2004)
39 ANNO 2007 n 58 Popolazione < a 15 anni residente CALABRIA Cosenza Catanzaro Crotone Vibo Valentia ,8 ANNO ,3 F = 32 M = 26 età = 1,1-13, ,3 età media = 8,1 Reggio Calabria TOTALE ,0 TASSO INCIDENZA 15 15,8 17,8 /
40 Lombardia Dati al 2006: Numero totale di diabetici: 1937 Femmine: 904 Maschi: 1033 Tasso di prevalenza: 0.12% Dati Regione Lombardia
41 Prevenzione DKA Nonostante i miglioramenti nella cura del diabete la DKA rimane la prima causa di ospedalizzazione e di morbidità o morte del bambino diabetico In USA ci sono ogni anno casi DKA. Il costo è di dollari/caso. Il costo totale rappresenta 25% della spesa totale per diabete Le complicanze della DKA (in particolare l edema cerebrale) rappresentano 50% di tutte le morti in diabetici < 24 anni Fondamentale la PREVENZIONE primaria e secondaria
42 Prevenzione primaria Un lavoro del gruppo di Parma ha dimostrato come attraverso una capillare rete informativa della popolazione e dei medici è possibile prevenire la stragrande maggioranza dei casi di chetoacidosi diabetica I nuovi casi si riducono dal 78% al 12,5% Importante che la campagna venga ripresa periodicamente OBBIETTIVO: non più gravi chetoacidosi all esordio
43 Il ruolo dei pediatri di famiglia è fondamentale Ricordate bisogna pensarci: la diagnosi è banale ma può salvare una vita
44
45 Definizione di Diabete Tipo 2 Il Diabete Mellito Tipo 2 è una malattia caratterizzata da resistenza all azione dell insulina e da un suo deficit relativo responsabile di iperglicemia cronica La secrezione insulinica è variabile e dipende dalla durata della malattia Si può associare ad Ipertensione iperlipidemia, acanthosis nigricans, policistosi ovarica ed epatopatia (NAFLD) ISPAD 2008
46 Crescita DMT2 Italia Esiste uno studio collaborativo della Siedp Segnalazione dei casi di DMT2 I casi stanno nettamente aumentando A oggi segnalati 94 casi di DMT2 Sino a 10/2006 erano 24 Età media 12 anni, obesità viscerale, lievemente ipertesi, c peptide 3,6+/-2,1 Ipertrigliceridemici, Hdl basse, 5 casi di DKA Non complicanze, 5 casi steatosi epatica
47 HSR nuovi casi tipo 2 Il diabete di tipo 2 è una patologia emergente I casi italiani sono pochi, ma in aumento Rappresentano la parte emersa dell iceberg T2DM
48 Take Home message 1) non tutto il diabete mellito dell infanzia è autoimmune 2) importante porre attenzione all esordio del diabete e fare diagnosi precoce per ridurre gravi DKA 3) il diabete di tipo 2 in Italia al momento è raro ma potrebbe diventare a breve un grande problema
49 Ringraziamenti Tutti i ragazzi che lavorano ed hanno lavorato nel gruppo diabete Dr Barbetti Dr Iafusco Dr Cherubini Vito Lampasona e Elena Bazzigaluppi
50
Quando il fenotipo non è compatibile con il genotipo
Quando il fenotipo non è compatibile con il genotipo Laura Perrone Dipartimento della Donna, del Bambino, di Chirurgia Generale e Specialistica Seconda Università degli Studi di Napoli Che cos è la Sindrome
DettagliBambina di 12 anni, diabetica dall età di 3
Una bambina diabetica che non necessita di insulina Sebastiano Squatrito Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Specialistica e Divisione Clinicizzata di Endocrinologia, Ospedale Garibaldi, Università
DettagliInsulina. Glucagone Adrenalina e noradrenalina Cortisolo Ormone somatotropo
Insulina Glucagone Adrenalina e noradrenalina Cortisolo Ormone somatotropo Cellula beta del pancreas Glut-2 Preproinsulina Glucosio Sintesi Proinsulina Aminoacidi ed ormoni G.I. Glut-2 Insulina Calcio
Dettagli1 modulo didattico - Impatto clinico delle malattie genetiche e
1 modulo didattico - Impatto clinico delle malattie genetiche e fondamenti di genetica GENETICA MEDICA OBBIETTIVI FORMATIVI Conoscere le basi cellulari e molecolari dell eredità Conoscere le basi genetiche
Dettagli2 congresso nazionale Centro Studi e Ricerche AMD
2 congresso nazionale Centro Studi e Ricerche AMD DIADEMA Da alterata omeostasi glicemica a diabete nella popolazione italiana : ruolo dei modelli assistenziali Gerardo Medea Lucca 15 ottobre 2004 OBIETTIVI
DettagliTindaro Iraci. Medicina d iniziativa e informatizzazione: due aspetti essenziali per la Best Practise nello screening del Diabete Mellito di tipo 2
Tindaro Iraci Medicina d iniziativa e informatizzazione: due aspetti essenziali per la Best Practise nello screening del Diabete Mellito di tipo 2 Commissione nazionale diabete PIANO SULLA MALATTIA DIABETICA
DettagliTest genetici per predire la comparsa del diabete e delle sue complicanze Sabato 11 Giugno :32
Si chiama medicina di precisione e promette terapie ritagliate su misura del singolo paziente, evitando così farmaci inutili o dannosi e indirizzando le cure verso i trattamenti più efficaci per ogni singola
DettagliCONVEGNO A.I.C. SEZ. TRENTINO 31/05/2003 CELIACHIA E DIABETE. Diabete e celiachia: il punto di vista del Pediatra. Relatore: Dott. Enrico Valletta.
CONVEGNO A.I.C. SEZ. TRENTINO 31/5/3 CELIACHIA E DIABETE Diabete e celiachia: il punto di vista del Pediatra Relatore: Dott. Enrico Valletta. 1?? I problemi che affronteremo sono due: 1. perchè pensare
DettagliLE IPERGLICEMIE OCCASIONALI EVENTO SOTTOVALUTATO
LE IPERGLICEMIE OCCASIONALI EVENTO SOTTOVALUTATO Chiara Scarabello Maurizio Vanelli Clinica Pediatrica Università degli Studi di Parma Glicemia valori di normalità Glicemie capillari a digiuno in bambini
DettagliCos è il diabete mellito La pratica delle discipline di potenza e resistenza e la terapia del diabete
Cos è il diabete mellito La pratica delle discipline di potenza e resistenza e la terapia del diabete Claudia Arnaldi UOS Diabetologia Pediatrica ASL Viterbo DIABETE MELLITO Gruppo di malattie del metabolismo
DettagliPolimorfismo clinico e genetico: quali differenze e quali vantaggi
A.O. Polo Universitario Ospedale L. Sacco, Milano Unità Operativa di Cardiologia Centro Malattie Rare Cardiologiche - Marfan Clinic Responsabile prof. Alessandro Pini Polimorfismo clinico e genetico: quali
DettagliDr. Vincenzo Provenzano
Dr. Vincenzo Provenzano OBIETTIVO DELLO STUDIO 5 GRUPPI : MATERIALI E METODI * 1) utenti con eta inferiore a 5 ANNI (34) * 2) utenti con eta tra 5 ed inferiore a 12 ANNI (75) * 3) utenti con eta tra 12-18
DettagliSDO e malattie trasmissibili. Marta Ciofi degli Atti CNESP Reparto Epidemiologia Malattie Infettive
SDO e malattie trasmissibili Marta Ciofi degli Atti CNESP Reparto Epidemiologia Malattie Infettive Utilità delle SDO nel campo delle malattie trasmissibili Ottenere informazioni non disponibili da altre
DettagliTindaro Iraci L uso di strumenti informatici nello screening opportunistico del Diabete non diagnosticato e delle condizioni di disglicemia.
Tindaro Iraci L uso di strumenti informatici nello screening opportunistico del Diabete non diagnosticato e delle condizioni di disglicemia. ------------------------------ Risultati a 18 mesi dello studio
DettagliPREVENZIONE.come sarà il futuro? F. Costantino
Giornata nazionale del Diabete Obesità nel bambino PREVENZIONE.come sarà il futuro? F. Costantino 29 ottobre 2011 Roma DISTURBI DEL METABOLISMO DI CARBOIDRATI Omeostasi glicidica normale Pre-diabete (intolleranza
DettagliDott. Stefano Zucchini
L organizzazione dei centri diabetologici pediatrici regionali Giornata Nazionale della Diabesità Promossa dalla Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica Dott. Stefano Zucchini Centro
DettagliCOMPORTAMENTI A RISCHIO NEGLI ADOLESCENTI CON DIABETE TIPO 1
COMPORTAMENTI A RISCHIO NEGLI ADOLESCENTI CON DIABETE TIPO 1 Dott.ssa Chiara Mameli Clinica Pediatrica - Ospedale Luigi Sacco Università degli Studi Di Milano E ormai riconosciuto come durante l adolescenza
DettagliRischio Cardiovascolare. Dr.ssa Gabriella Masciocco Cardiologia II Dip. Cardiologico De Gasperis Ospedale Niguarda Ca Granda (Milano)
Rischio Cardiovascolare Dr.ssa Gabriella Masciocco Cardiologia II Dip. Cardiologico De Gasperis Ospedale Niguarda Ca Granda (Milano) Introduzione Le patologie cardiovascolari sono la prima causa di morte
DettagliI percorsi di cura del bambino con diabete nell area metropolitana di Bologna
I percorsi di cura del bambino con diabete nell area metropolitana di Bologna Rita Ricci - Dipartimento Cure Primarie - AUSL di Bologna Card Emilia Romagna Stefano Zucchini - UO Pediatria Pession - AOU
DettagliIPERTRIGLICERIDEMIA E PANCREATITE ACUTA
SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013. PATOLOGIA DEL PANCREAS IPERTRIGLICERIDEMIA E PANCREATITE ACUTA Elisabetta Ascari Fabio Bassi Medicina III Gastroenterologia
DettagliGENETICA E LA SCIENZA CHE STUDIA:
GENETICA E LA SCIENZA CHE STUDIA: La variabilità biologica degli organismi viventi La trasmissione dei caratteri da un organismo ad un altro o da una cellula ad un altra Il ruolo del genoma (patrimonio
DettagliIl gastrinoma è un raro tumore neuroendocrino che. insorge abitualmente nel duodeno o nel pancreas, anche se
1. Aspetti generali Il gastrinoma è un raro tumore neuroendocrino che insorge abitualmente nel duodeno o nel pancreas, anche se è stato ritrovato anche in sedi atipiche come le ghiandole salivari, le ovaie
DettagliLa consulenza genetica e la diagnosi prenatale
X Congresso Nazionale Associazione di Volontariato S.di Cornelia de Lange Gabicce 2-4 novembre 2012 La consulenza genetica e la diagnosi prenatale Dr Angelo Selicorni U.O.S. Genetica Clinica Pediatrica
DettagliLE «DOLCI ATTESE» DI DONATELLA. Elisa Manicardi - Reggio Emilia 31 Maggio 2013
LE «DOLCI ATTESE» DI DONATELLA Elisa Manicardi - Reggio Emilia 31 Maggio 2013 Donatella ha 40 anni. Familiarità di 1 grado per - DM (padre diabetico) e per - tireopatia autoimmune (madre con TCA) - vitiligine
DettagliEPILESSIA AUTOSOMICA DOMINANTE TEMPORALE LATERALE: aspetti clinici e genetici. Lia Santulli, Federico II, Napoli
EPILESSIA AUTOSOMICA DOMINANTE TEMPORALE LATERALE: aspetti clinici e genetici Lia Santulli, Federico II, Napoli Ereditarietà autosomica dominante, a penetranza incompleta (67%) Esordio nell adolescenza
DettagliAppunti del corso di Genetica e citogenetica umana
Anno Accademico 2004-2005 Appunti del corso di Genetica e citogenetica umana Prof.ssa Anna Maria Rossi Corso di studio Scienze Biologiche Molecolari Facoltà di Scienze Matematiche, Fisiche e Naturali Università
DettagliLa malattia diabetica
La malattia diabetica URBINO 15 marzo 2016 Prof. Mauro Andreani La malattia diabetica Malattia sociale Colpisce oltre il 20% della popolazione Per i prossimi 20 anni si prospetta una PANDEMIA OMS per 2025
DettagliRegistro del Diabete in Età Pediatrica: integrazione sociale e coinvolgimento familiare
Registro del Diabete in Età Pediatrica: integrazione sociale e coinvolgimento familiare Simona Di Mario SaPeRiDoc Servizio assistenza distrettuale, medicina generale, pianificazione e sviluppo dei servizi
DettagliDiagnosi del diabete nel bambino: quando pensare anche al diabete non-autoimmune
Ottobre-Dicembre 2012 Vol. 42 N. 168 pp. 226-230 Diagnosi del diabete nel bambino: quando pensare anche al diabete non-autoimmune diabetologia Franco Meschi, Valeria Favalli, Giusy Ferro Clinica Pediatrica,
DettagliCaso clinico 2. Pz. di 50 anni, obeso (IMC: 32Kg/mq) Familiarità per diabete mellito. Asintomatico. Glicemia plasmatica di 130 mg/dl.
Caso clinico 1 Pz di 15 anni, di sesso femminile, lievemente sottopeso (IMC: 18Kg/mq). Manifesta nausea, vomito, dolori addominali, poliuria, polidipsia e dispnea. Nel giro di poche ore, manifesta obnubilamento
DettagliLa lipasi acida lisosomiale svolge un ruolo nella NAFLD/NASH? Francesco Angelico
La lipasi acida lisosomiale svolge un ruolo nella NAFLD/NASH? Francesco Angelico Principali tappe nell uptake e degradazione delle LDL LDL-R LAL LDL-R SREBPs SREBPs nucleus ABCA1 HDL-c nucleus ABCA1 HDL-c
DettagliScreening e fattori di rischio. Dottor Paolo Sarasin
Screening e fattori di rischio Dottor Paolo Sarasin PERCHE ricercare i casi di diabete Il diabete tipo 2 presenta una lunga fase asintomatica durante la quale la malattia può essere diagnosticata solo
DettagliGiuseppe Recchia - Direttore Medico Scientifico Malattie Rare Epidemiologia ed Impatto per le Persone, per la Società
Giuseppe Recchia - Direttore Medico Scientifico Malattie Rare Epidemiologia ed Impatto per le Persone, per la Società Indice degli Argomenti 1. Incidenza e Prevalenza 2. Quante sono le malattie? 3. Malattie
DettagliUNIVERSITÀ DEGLI STUDI - AZIENDA USL - CHIETI - Department of Women and Children s Health (Head: Prof. Francesco Chiarelli)
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI - AZIENDA USL - CHIETI - www.unich.it/cliped/ Department of Women and Children s Health (Head: Prof. Francesco Chiarelli) Diabete Mellito Prof. Ssa A. Mohn Clinica Pediatrica, Università
DettagliPREVENZIONE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2. Il ruolo del diabetologo. Dr. Miceli Antonio U.O.C Endocrinologia Papardo-Messina
PREVENZIONE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 Il ruolo del diabetologo Dr. Miceli Antonio U.O.C Endocrinologia Papardo-Messina PREVENZIONE DEL DIABETE MELLITO TIPO 2 Conflitto di interessi Dichiaro che negli
DettagliLo Studio QUADRI. Castelfranco Veneto, 13 dicembre 2004 Il diabete nel Veneto: dalla conoscenza del problema al miglioramento dell assistenza
Castelfranco Veneto, 13 dicembre 2004 Il diabete nel Veneto: dalla conoscenza del problema al miglioramento dell assistenza Lo Studio QUADRI Federica Michieletto Servizio sanità pubblica Direzione per
DettagliCeliachia e HLA: definizione delle strategie di approccio nel paziente pediatrico.
Celiachia e HLA: definizione delle strategie di approccio nel paziente pediatrico. Enrico Valletta U.O. di Pediatria, AUSL di Forlì e.valletta@ausl.fo.it 1 e.valletta@ausl.fo.it 2 ???? e.valletta@ausl.fo.it
DettagliAnaloghi del GLP-1 e Inibitori della DPPIV
UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FIRENZE Dipartimento di Fisiopatologia Clinica Sezione di Endocrinologia Analoghi del GLP-1 e Inibitori della DPPIV Laura Pala Che cosa è un incretina? Un ormone secreto dal tratto
DettagliRegistro Farmaci Antidiabetici sottoposti a Monitoraggio
Registro Farmaci Antidiabetici sottoposti a Monitoraggio 1 Report quadrimestrale: dati aggiornati al 26 Giugno 2008 Dati descrittivi: pazienti e centri per regione. Tab. 1- Dati di sintesi N. N. centri
DettagliIl ruolo attivo del distretto per la prevenzione ed i buoni stili di vita
Il ruolo attivo del distretto per la prevenzione ed i buoni stili di vita L importanza di un corretto stile di vita per il trattamento del paziente diabetico Giuseppina Floriddia Prevalenza di diabete
Dettagliepidemiologia del melanoma
epidemiologia del melanoma Il Melanoma metastatico: tra efficacia delle terapie e governance Palace Hotel Como 17 dicembre 2013 UO Registro Tumori e Screening dr.ssa Gemma Gola Prevenzione Primaria Prima
DettagliFig.1 Numero di pazienti, distinti per sesso, in follow-up presso l UOS di Fibrosi Cistica nel periodo
numero pazienti Azienda Ospedaliera Universitaria Dipartimento Assistenziale ad Attività Integrata di Pediatria Direttore Prof. R. Troncone Centro Regionale Fibrosi Cistica D.R. n.1168 del 16/3/21 Anno
DettagliEPIDEMIOLOGIA Negli USA abbiamo 15 milioni di diabetici. In ITALIA nell anno 2012 risultano affetti da diabete 3,5 milioni di persone. Si stima che pi
OBESITA E DIABETE EPIDEMIOLOGIA Negli USA abbiamo 15 milioni di diabetici. In ITALIA nell anno 2012 risultano affetti da diabete 3,5 milioni di persone. Si stima che più di un altro milione di persone
DettagliSorveglianza delle coperture vaccinali antinfluenzali in Italia Antonino Bella
Sorveglianza delle coperture vaccinali antinfluenzali in Italia Antonino Bella Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute - Istituto Superiore di Sanità La vaccinazione antinfluenzale
DettagliLa Relazione sullo Stato di salute della Popolazione: uno strumento per la programmazione sanitaria. Valeria Fano
Malattie croniche e telemedicina - 29 Novembre 2013 La Relazione sullo Stato di salute della Popolazione: uno strumento per la programmazione sanitaria Valeria Fano UOC Programmazione, Sistemi Informativi
DettagliEFFETTI DEL CONTROLLO GLICEMICO INTENSIVO SUL POTENZIALE RIGENERATIVO DEL MIOCARDIO DURANTE UN INFARTO ACUTO
EFFETTI DEL CONTROLLO GLICEMICO INTENSIVO SUL POTENZIALE RIGENERATIVO DEL MIOCARDIO DURANTE UN INFARTO ACUTO Edith Angellotti 1, Papa Michela 1, Boccardi Virginia 1, Esposito Antonietta 1, Ambrosino Immacolata
DettagliIL PUNTO SUL RISCHIO INFETTIVO NEL DIABETE Maria Chantal Ponziani
IL PUNTO SUL RISCHIO INFETTIVO NEL DIABETE Maria Chantal Ponziani La sottoscritta Maria Chantal Ponziani ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato
DettagliApproccio Terapeutico all iperglicemia a digiuno e postprandiale. Irene Brandolin S.C. Medicina Interna E.O. Ospedali Galliera Savona, 23 Marzo 2013
Approccio Terapeutico all iperglicemia a digiuno e postprandiale Irene Brandolin S.C. Medicina Interna E.O. Ospedali Galliera Savona, 23 Marzo 2013 La triade glicemica nella gestione del diabete Glicemia
DettagliDiabete ed obesità Dr. Pietro Rampini
L OBESITA Diabete ed obesità Dr. Pietro Rampini S. C. Diabetologia AO Fatebenefratelli-Oftalmico SOMMARIO Rapporti obesità-diabete - Epidemiologia obesità-diabete - Obesità viscerale - Insulinoresistenza
DettagliMODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) DM2 DM1 Difetti genetici della beta-cellula - Difetti genetici dell azione insulinica Sindromi genetiche rare associate al diabete Il MODY (Maturity-Onset Diabetes
DettagliMANAGEMENT DEL DIABETE E DELLE TURBE METABOLICHE CORRELATE IN ETA EVOLUTIVA (interateneo II edizione)
MANAGEMENT DEL DIABETE E DELLE TURBE METABOLICHE CORRELATE IN ETA EVOLUTIVA (interateneo II edizione) Livello II CFU 60 Direttore del corso Prof. Leonardo Pinelli Comitato Scientifico Prof. Leonardo Pinelli
DettagliMA 29. DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE UOC PEDIATRIA AD INDIRIZZO DIABETOLOGICO E MALATTIE DEL METABOLISMO Borgo Trento
pag. 7 DIPARTIMENTO MATERNO INFANTILE UOC PEDIATRIA AD INDIRIZZO DIABETOLOGICO E MALATTIE DEL METABOLISMO Borgo Trento SCHEDA INFORMATIVA SERVIZI DIAGNOSTICI E SANITARI MA 29 Rev. 1 del 06/08/2015 Pagina
DettagliPREVENIRE LA CHETOACIDOSI: CASI EMBLEMATICI
PREVENIRE LA CHETOACIDOSI: CASI EMBLEMATICI Matteo Castagno 1, Francesco Cadario 1,2, Silvia Parlamento 1, Silvia Savastio 1, Simonetta Bellone 1,3,4, Gianni Bona 1,2,4 1 Division of Pediatrics, Department
DettagliLo screening colorettale In Europa e in Italia
Lo screening colorettale In Europa e in Italia Marco Zappa Padova 3 Novembre 2009 La situazione Europea Survey effettuata su mandato della commissione Europea Linee guida per lo screening colorettale in
DettagliVerbania, 1-2 aprile Il progetto Crescere nel mondo Alessandro Sartorio Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Milano e Verbania
Verbania, 1-2 aprile 2008 Il progetto Crescere nel mondo Alessandro Sartorio Istituto Auxologico Italiano, IRCCS, Milano e Verbania LA CRESCITA E LO SVILUPPO NORMALE La crescita e lo sviluppo fisico di
DettagliRichiami di fisiologia
Dott. Alfonso La Loggia U.O.D. di Diabetologia dell Età Evolutiva A.S.P. di Caltanissetta Richiami di fisiologia L insulina è l ormone anabolizzante per eccellenza. La sua azione è controbilanciata dagli
DettagliLE EPILESSIE E LA GENETICA. Dott. Emanuele Bartolini
LE EPILESSIE E LA GENETICA Dott. Emanuele Bartolini EPILESSIA Almeno due crisi non provocate Una crisi, spontanea o provocata, con rischio di ulteriore crisi del 60% Diagnosi di sindrome epilettica Diagnosi
DettagliIl Trattamento dell Iperglicemia. nel Paziente Ricoverato. Il Problema dell Iperglicemia. nel Paziente Ricoverato
Il Trattamento dell Iperglicemia nel Paziente Ricoverato Conegliano, 19 novembre 201 Il Problema dell Iperglicemia nel Paziente Ricoverato Antonio Sacchetta Conegliano Inerzia Terapeutica L atteggiamento
DettagliLa chirurgia metabolica guarisce dal diabete?
Convegno SID-AMD Lazio L apprpriatezza Terapeutica e la Gestione Clinica del Diabete nel Territorio La chirurgia metabolica guarisce dal diabete? Business Innovation Centre, Sala Konver Colleferro-17 maggio
DettagliLe amputazioni agli arti inferiori nelle persone con diabete
Convegno LA SALUTE DEGLI ITALIANI NEI DATI DEL CNESPS - Roma, Giugno 2011 Le amputazioni agli arti inferiori nelle persone con diabete Flavia Lombardo, Marina Maggini Centro Nazionale di Epidemiologia
DettagliDiabete Mellito Inquadramento diagnostico. Dott.ssa Angela Pia De Cata
Diabete Mellito Inquadramento diagnostico Dott.ssa Angela Pia De Cata In presenza di sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale) la diagnosi di diabete è posta con il riscontro,
DettagliLA MALATTIA CELIACA: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI E CLINICI. Dott.ssa Giovanna Liberati
LA MALATTIA CELIACA: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI E CLINICI Dott.ssa Giovanna Liberati La malattia celiaca è un enteropatia immunomediata che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti in seguito all
DettagliI PDTA RUOLO DEL DIABETOLOGO. Dott.G.GIORDANO
I PDTA RUOLO DEL DIABETOLOGO Dott.G.GIORDANO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE SUPERAMENTO DI UNA ASSISTENZA A COMPARTIMENTI STAGNI VISIONE SISTEMICA DELL ASSISTENZA FONDAMENTALE NELLE PATOLOGIE
DettagliAssistenza Diabetologica in età Pediatrica in Italia
Assistenza Diabetologica in età Pediatrica in Italia Manuale operativo per l applicazione del Piano sulla Malattia Diabetica in età pediatrica Stefano Tumini, Riccardo Bonfanti, Pietro Buono, Marco Cappa,
Dettagli"Lo screening uditivo neonatale: risultati, criticità, prospettive di una diagnosi e riabilitazione precoce
Università degli Studi di Napoli Federico II Facoltà di Medicina e Chirurgia Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II Regione Campania-Assessorato alla Sanità Centro di Riferimento Regionale per la
DettagliSIEDP JOURNAL CLUB DIABETE. Maggio 2012
SIEDP JOURNAL CLUB DIABETE Maggio 2012 Commento su: Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basalbolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes
DettagliEpidemiologia dell infezione da HPV e del carcinoma della cervice
Epidemiologia dell infezione da HPV e del carcinoma della cervice I PAPILLOMAVIRUS Sono virus a DNA a doppia elica contenuti in un capside icosaedrico di 55 nm di diametro Ne esistono oltre 200 tipi di
DettagliAdditional details >>> HERE <<<
Additional details >>> HERE http://dbvir.com/diabete/pdx/webs4862/ Tags: check
DettagliLa pubertà sta cambiando? Paolo Brambilla ASL Milano 2 FIMP Dipartimento Formazione Permanente Lombardia
La pubertà sta cambiando? Paolo Brambilla ASL Milano 2 FIMP Dipartimento Formazione Permanente Lombardia Importanza clinica del timing della pubertà Fertilità Massa adiposa Massa ossea Insulino-resistenza.
DettagliDEFICIT ISOLATO ACTH
DEFICIT ISOLATO ACTH Codice di esenzione: RC0010 Definizione. Il deficit isolato di ACTH è una rara causa di insufficienza surrenalica secondaria caratterizzata da una bassa o ridotta produzione di cortisolo
DettagliLO STATO PONDERALE DEI BAMBINI
LO STATO PONDERALE DEI BAMBINI L obesità ed il sovrappeso in età evolutiva tendono a persistere in età adulta e a favorire lo sviluppo di gravi patologie quali le malattie cardio-cerebro-vascolari, diabete
DettagliConvegno Medicina di Genere
Convegno Medicina di Genere Un percorso di genere nel sistema diabete: criticità e opportunità Angelo Avogaro Università di Padova Progetto CUORE: carte del rischio Fonte: http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte-pdf.pdf
DettagliALCUNI DATI SULLE PATOLOGIE CRONICHE. Fonti: Elaborazioni da OMS, Istat, Sic Sanità in cifre
ALCUNI DATI SULLE PATOLOGIE CRONICHE Fonti: Elaborazioni da OMS, Istat, Sic Sanità in cifre LE MALATTIE CARDIO VASCOLARI Le malattie cardiovascolari ogni anno provocano oltre 17 milioni di decessi (7,2
DettagliISTITUTO SUPERIORE DI SANITA'
ALTRI TIPI DI DIABETE: DIFETTI GENETICI MALATTIE DEL PANCREAS ESOCRINO ENDOCRINOPATIE FARMACI DIABETOGENI E SOSTANZE CHIMICHE TOSSICHE PER LA BETA-CELLULA INFEZIONI VIRALI MALATTIE AUTOIMMUNI SINDROMI
DettagliCancro e antidiabetici: c è relazione?
Obj101 Cancro e antidiabetici: c è relazione? Il messaggio Il diabete tipo 2 già come condizione patologica aumenta il rischio di dal 20 al 65%, rispetto ai non diabetici. Ma il rapporto tra e diabete
DettagliDIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
TITOLO: IMPLEMENTAZIONE DELL EDUCAZIONE TERAPEUTICA IN BAMBINI AFFETTI DA DIABETE TIPO 1 E NELLE LORO FAMIGLIE CON PARTICOLARE ATTENZIONE ALLA PREVENZIONE DELLE CRISI IPOGLICEMICHE SEVERE PROGETTO DI RICERCA
DettagliIl registro del diabete tipo 1 in Sardegna: un elevato rischio ancora in aumento
Osservatorio ARNO Diabete Bologna 3 luglio 2007 Il registro del diabete tipo 1 in Sardegna: un elevato rischio ancora in aumento M Songini* e il Gruppo Collaborativo per l Epidemiologia dell IDDM in Sardegna
DettagliAreteo di Cappadocia ( DC)
IL DIABETE MELLITO Il termine greco diabetes compare nel III secolo avanti Cristo, usato da Apollonio di Menfi e da Demetrio di Apamea. Areteo di Cappadocia (120-200 DC) "La malattia che porta il nome
DettagliADIPOCYTE-FATTY ACID BINDING PROTEIN, NAFLD E RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELL ANZIANO
ADIPOCYTE-FATTY ACID BINDING PROTEIN, NAFLD E RISCHIO CARDIOVASCOLARE NELL ANZIANO Fabbri E, Masetti M, Gianotti G, Giovagnoli M, Zorzi V,, Rossi V, Bianchi G, Zoli M Dipartimento di Scienze Mediche e
DettagliCOS È dislipidemia ereditaria caratteriz- zata da un aumento isolato e permanente dei livelli di lipoproteina a bassa densità forma eterozigote
COS È L ipercolesterolemia familiare (FH) è una dislipidemia ereditaria caratterizzata da un aumento isolato e permanente dei livelli di lipoproteina a bassa densità (LDL). Nel mondo circa una persona
DettagliUn reale buon compenso glicometabolico?
Un reale buon compenso glicometabolico? Dei Cas A., Bellei G. U.O. Endocrinologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma Presentazione del caso Presentiamo il caso di un paziente maschio di 43 anni,
DettagliDalle prime diagnosi molecolari alla sperimentazione di nuove terapie: vent'anni di X fragile a Padova tra vecchi problemi e nuove sfide
Dalle prime diagnosi molecolari alla sperimentazione di nuove terapie: vent'anni di X fragile a Padova tra vecchi problemi e nuove sfide Dr. Alessandra Murgia Clinica Pediatrica Dipartimento SDB Azienda
DettagliLa NAFLD nel DM1 e DM2 negli Annali AMD. Gabriele Forlani SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna
La NAFLD nel DM1 e DM2 negli Annali AMD Gabriele Forlani SSD Malattie del Metabolismo e Dietetica Clinica Policlinico S. Orsola-Malpighi - Bologna Abbiamo utilizzato il database degli Annali AMD per studiare
DettagliGLI SCREENING NEONATALI PER LE MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE
16 Convegno APeC Associazione di Pediatria di Comunità Ferrara 22 ottobre 2011 GLI SCREENING NEONATALI PER LE MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE Alberto Burlina U.O.C. Malattie Metaboliche Ereditarie Dipartimento
DettagliDottoressa Angioni Anna Rita Diabetologia Oristano UN ESORDIO COMPLICATO
Dottoressa Angioni Anna Rita Diabetologia Oristano UN ESORDIO COMPLICATO ANGELO ü 68 aa ü da 14 aa in pensione ü non familiarità per diabete, IA e dislipidemia Durante la vita lavorativa ha praticato annualmente
DettagliUniversità degli Studi di Roma La Sapienza I Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Roma La Sapienza I Facoltà di Medicina e Chirurgia MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE E PEDIATRICA Direttori: Prof.ssa Patrizia Colarizi, Prof. Corrado Moretti
DettagliDR. Francesco Di Millo. LA SINDROME da DEFICIT di TESTOSTERONE come possibile NUOVO FATTORE di RISCHIO per le MALATTIE METABOLICHE
DR. Francesco Di Millo LA SINDROME da DEFICIT di TESTOSTERONE come possibile NUOVO FATTORE di RISCHIO per le MALATTIE METABOLICHE COHN - BENDIT Testosterone nel Sangue Free T (nmol/l) SHBG (10-8 mol/l)
Dettagli2) Quale o quali dei figli fanno escludere un'eredità del carattere legata al cromosoma X recessiva? a) I-1 e II-4 b) II-5 c) II-3 d) II-2 e II-4
ESERCIZI DI GENETICA 1) L'albero genealogico rappresenta un'eredità dominante. Quali di queste affermazioni sono corrette: a) Il maschio della I generazione (I-1) è eterozigote b) Il maschio della I generazione
DettagliFENILCHETONURIA. Adattarsi ad una nuova realtà
FENILCHETONURIA Adattarsi ad una nuova realtà 9 Che cosa è la fenilchetonuria? Per capire la fenilchetonuria bisogna partire dal concetto che tutti gli alimenti, in quantità variabile, contengono una sostanza
DettagliMARCATORI AUTOANTICORPALI PER LA DIAGNOSI DEL DIABETE TIPO I: CONSIDERAZIONI METODOLOGICHE E APPLICAZIONI CLINICHE. E.
MARCATORI AUTOANTICORPALI PER LA DIAGNOSI DEL DIABETE TIPO I: CONSIDERAZIONI METODOLOGICHE E APPLICAZIONI CLINICHE E. Tonutti (Udine) 10 42 L incidenza di DT1 in Europa ed in altri Paesi del Mediterraneo.
DettagliDiabete. Malattia metabolica cronica dipendente da una insufficiente produzione di insulina. Ridotta disponibilità alterazione della normale azione
Diabete Malattia metabolica cronica dipendente da una insufficiente produzione di insulina Ridotta disponibilità alterazione della normale azione Epidemiologia Popolazione mondiale affetta intorno al 5%
DettagliPrevalenza di sovrappeso e obesità
Conferenza Nazionale su OKkio alla SALUTE: risultati del primo anno di indagini Roma, 20 novembre 2008 Prevalenza di sovrappeso e obesità Giovanni Baglio per il Gruppo di Coordinamento di OKkio alla SALUTE
DettagliAndrea Stimamiglio IL PROBLEMA DEL DEFICIT COGNITIVO NEL MEZZO DELLE COMORBIDITA INTERNISTICHE
Andrea Stimamiglio IL PROBLEMA DEL DEFICIT COGNITIVO NEL MEZZO DELLE COMORBIDITA INTERNISTICHE Comorbidità Con il termine di comorbidità si intende la presenza contemporanea nella stessa persona di più
DettagliIncidenze e letalità: Ictus
ARS Dipartimento di Sanità Pubblica Università di Firenze Firenze 4 Novembre 2011 Convegno La gestione delle cronicità sul territorio in Toscana: evidenze dalla banca dati MaCro Incidenze e letalità: Ictus
DettagliLa prevenzione della sindrome metabolica in età pediatrica
La prevenzione della sindrome metabolica in età pediatrica G. Chiumello Centro di Endocrinologia dell Infanzia dell Adolescenza Università San Raffaele, Milano Fattori di rischio (>=3) Sindrome metabolica
DettagliCos è. una leucemia. bianche all interno. del midollo osseo. E di natura clonale. secondario ad altri stimoli
Le leucemie Cos è una leucemia Una proliferazione anomala delle cellule ematiche bianche all interno del midollo osseo. E di natura clonale (in genere interessa una singola linea cellulare) Può insorgere
DettagliPROFILO GLUCIDICO E LIPIDICO IN UNA POPOLAZIONE GERIATRICA AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Università Politecnica delle Marche Clinica di Medicina Interna Cattedra di Medicina Interna e Geriatria Direttore: Prof. Alessandro Rappelli PROFILO GLUCIDICO E LIPIDICO IN UNA POPOLAZIONE GERIATRICA
DettagliEsercitazione pratica: calcolo dell Indice di Massa Corporea e corretta rilevazione della circonferenza addominale. Inf.
A.O. Ospedale e Direttore dr. A.C. Bossi Esercitazione pratica: calcolo dell Indice di Massa Corporea e corretta rilevazione della circonferenza addominale. Inf. Giovanna Crotto Bergamo, 27 Novembre 2008
DettagliIl paziente con problema renale: non solo Insufficienza Renale Cronica ma Malattia Renale Cronica
Il paziente con problema renale: non solo Insufficienza Renale Cronica ma Malattia Renale Cronica I miei riferimenti per questa relazione: le linee-guida nazionali e internazionali Clinical Practice Guidelines
Dettagli