Razionale della Control Strategy

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1 Razionale della Damage Damage Control Control Strategy Surgery Mauro Zago Resp. Sezione di Chirurgia d Urgenza e del Trauma UO Chirurgia Generale e Mininvasiva Istituto Clinico Humanitas Rozzano (Mi)

2 Key points DCS: definizione e razionale essenziale Ipotermia, acidosi e coagulopatia: perchè si instaurano? perchè letali? Esiste una correlazione tra ipotermia e prognosi? La coagulopatia diluizionale Massive Transfusion e Plasma: quale ruolo nella DCS? Quali indicatori di coagulopatia incipiente all'arrivo e di probabile MT?

3 Damage Control Surgery o staged surgery - staged approach surgery - bail-out surgery DAMAGE CONTROL termine U.S. Navy capacity of a ship to absorb damage and maintain mission integrity PRIORITA ASSOLUTA aumentare le possibilità di sopravvivenza del paziente >>> recuperare la fisiologia BASSA PRIORITA ricostituire l integrità anatomica

4 The Bloody Vicious Circle Transfusions Bleeding Coagulopathy Hypothermia

5 DCS: il razionale essenziale Concetto base: il paziente critico con compromissione delle funzioni vitali non trattato correttamente muore per l instaurarsi della triade killer ACIDOSI IPOTERMIA COAGULOPATIA

6 Acidosis Hypotermia Coagulopathy

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8 L Approccio DCS si divide in 3 fasi FASE 1 - in sala operatoria controllo della emorragia controllo della contaminazione rapida/temporanea chiusura dell intervento FASE 2 - Terapia Intensiva correggere l ipotermia correggere la coagulopatia ottimizzare la perfusione mantenere la funzione respiratoria identificare le lesioni FASE 3 - Reintervento riparazione definitiva delle lesioni

9 ... ma la strategia DCS deve iniziare già sulla scena e in shock room!

10 Ipotermia, acidosi e coagulopatia perchè si instaurano? perchè letali?

11 IPOTERMIA Costante all arrivo nel dipartimento di emergenza - condizioni atmosferiche e ambientali - inadeguata protezione termica - somministrazione liquidi non riscaldati - perdita ematica con conseguente ipoperfusione periferica e decremento metabolismo cellulare 21% dei traumi maggiori (Steinemann, J Trauma, 1990) 46% dei pazienti traumatizzati esce ipotermico dalla sala operatoria (Gregory, J Trauma, 1991)

12 IPOTERMIA Basi fisiopatologiche Al di sotto dei 34 C - Riduzione significativa dell attività enzimatica (p < ) - Inibizione aggregazione piastrinica (p < ) - La Fibrinolisi non è alterata (p > 0.25) Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, Dols S, Kaufmann C. J Trauma May;44(5):

13 IPOTERMIA Basi fisiopatologiche Al di sotto dei 34 C - Riduzione della cessione periferica di O2 da parte dell hb - possibile disfunzione cardiaca

14 IPOTERMIA L'ipotermia: fattore non predittivo? Studio su campione ampio ma eterogeneo: - Il tipo di trauma, la gravità del quadro clinico, il tempo di gestione pre-ospedaliero e la quantità di liquidi infusi sono correlati con l'ipotermia - Tuttavia l'ipotermia del paziente traumatizzato all ingresso del TC non è correlata con la mortalità Admission hypothermia and outcome after major trauma. Wang HE, Callaway CW, Peitzman AB, Tisherman SA. Crit Care Med Jun;33(6):

15 IPOTERMIA Fattori di rischio per lo sviluppo di ipotermia intraoperatoria GCS < 8 Perdita stimata di sangue superiore a 4 unità ISS > 20 Età > 55 anni Mortality Impact of Hypothermia After Cavitary Explorations in Trauma Kenji Inaba, Pedro G. R. Teixeira, Peter Rhee, Carlos Brown, Ali Salim, Joseph DuBose, Linda S. Chan, Demetrios Demetriades World Journal of Surgery 2009; 33:

16 Ipotermia Correlazione tra diminuzione della temperatura intracorporea e mortalità Il rischio di morte è 4 volte superiore per una TC compresa tra 35 e 33 C Il rischio di morte è 7 volte maggiore a 33 C A 32 C 100% mortalità postoperatoria Mortality Impact of Hypothermia After Cavitary Explorations in Trauma Kenji Inaba, Pedro G. R. Teixeira, Peter Rhee, Carlos Brown, Ali Salim, Joseph DuBose, Linda S. Chan, Demetrios Demetriades World Journal of Surgery 2009; 33:

17 ACIDOSI - L acidosi segue spesso l infusione di liquidi (cristalloidi) per l aumento relativo di cloro rispetto al sodio, e per l incapacità del fegato, spesso ipoperfuso, di metabolizzare il lattato contenuto nella soluzione di Ringer - L acidosi stessa interferisce con i meccanismi coagulativi poichè inibisce gli enzimi coinvolti nella catena coagulativa - L associazione con l ipotermia potenzia esponenzialmente gli effetti negativi sulla coagulazione Curr Opin Anaesthesiol Apr;22(2): Coagulopathy in trauma patients: what are the main influence factors? Maani CV, Desocio PA, Holcomb JB.

18 COAGULOPATIA Si sa che... - La coagulopatia post-traumatica è un concetto recente - Si sviluppa precocemente nel paziente traumatizzato/emorragico in stato di shock, è associata alle numerose trasfusioni e all'infusione di cristalloidi - la coagulopatia post-traumatica è caratterizzata da iperfibrinolisi!

19 COAGULOPATIA Si sa che... Il numero di UEC trasfuse nelle prime 12 ore correla in modo lineare con l insorgenza di mof 0-5 8% % % % > 20 44% Malone DL J Trauma 2003:

20 COAGULOPATIA...inoltre... - l ipotermia grave, l anossia e il deficit di perfusione aumentano la fibrinolisi - L ipocalcemia comporta un deficit nella cascata enzimatica della coagulazione - La coagulazione intravasale comporta consumo dei fattori coagulativi

21 COAGULOPATIA...e ancora... - la diluizione, l'acidosi e il consumo dei fattori della coagulazione compaiono precocemente, PRIMA delle manovre rianimatorie e della infusione di liquidi - Evidenza dell'attivazione precoce della proteina C - La diagnosi di coagulopatia acuta viene posta difficilmente in base agli esami di laboratorio - Evidenza che i test non danno una indicazione precisa della coagulopatia e sono limitati da un punto di vista clinico Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Curr Opin Crit Care Dec;13(6): Review

22 COAGULOPATIA Quindi... nasce il concetto di Damage Control Resuscitation che descrive i criteri per la gestione della coagulopatia nei pazienti sottoposti a trasfusioni massive (MT) - Infusione limitata di cristalloidi isotonici - Uso aggressivo di PFC / EC / THAM e/o rfviia Damage control resuscitation: directly addressing the early coagulopathy of trauma. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S, Cox ED, Gehrke MJ, Beilman GJ, Schreiber M, Flaherty SF, Grathwohl KW, Spinella PC, Perkins JG, Beekley AC, McMullin NR, Park MS, Gonzalez EA, Wade CE, Dubick MA, Schwab CW, Moore FA, Champion HR, Hoyt DB, Hess JR. J Trauma Feb;62(2):307-10

23 COAGULOPATIA - riconoscere precocemente uno stato di coagulopatia è di fondamentale importanza nel trattamento del paziente in shock e nella gestione delle trasfusioni massive - Evidenza crescente che nei pazienti con emorragia grave si debba applicare una strategia diversa per la terapia infusionale Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Curr Opin Crit Care Dec;13(6): Review.

24 COAGULOPATIA - nei traumi in ambito militare, un protocollo di MT con alte dosi di FFP riduce la mortalità nelle prime 24 h - Il rapporto 1:1 (FFP : PRBCs) indicato come preferenziale nei traumi di guerra - Tuttavia questo schema terapeutico nei pazienti in ambito civile comporta frequentemente l'istaurarsi di ARDS e MOF con prognosi infausta The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, Grathwohl KW, Repine T, Beekley AC, Sebesta J, Jenkins D, Wade CE, Holcomb JB. J Trauma Oct;63(4):

25 COAGULOPATIA cosa possiamo dire... - nei pazienti traumatizzati che richiedono più di 8 unità di EC, un rapporto PFC/EC >/= 1:1,5 è associato con un rischio significativamente minore di mortalità per coagulopatia - Tuttavia in questi pazienti è > il rischio di ARDS e/o MOF An FFP:PRBC transfusion ratio >/=1:1.5 is associated with a lower risk of mortality after massive transfusion. Sperry JL, Ochoa JB, Gunn SR, Alarcon LH, Minei JP, Cuschieri J, Rosengart MR, Maier RV, Billiar TR, Peitzman AB, Moore EE, Inflammation the Host Response to Injury Investigators J Trauma Nov;65(5):

26 Quali indicatori di coagulopatia all'arrivo in ed di probabile MT di prognosi dopo MT? - Normalmente ci si affida agli esami di laboratorio (PT, PTT, conta piastrinica, fibrinogeno, FDP) - In base a questi esami si definiscono le strategie terapeutiche - Tuttavia da un punto di vista clinico - tempi di esecuzione esami lunghi (30 min) - Il profilo coagulativo del paziente può variare molto rapidamente - Tromboelastografia (TEG) al letto del paziente può dare informazioni in tempo reale

27 Quali indicatori di coagulopatia all'arrivo in ed di probabile MT di prognosi dopo MT? La Tromboelastografia (TEG) - fornisce una descrizione dinamica e qualitativa della capacità coagulativa - fornisce il tempo e il tasso di deposizione della fibrina - indica la consistenza del coagulo - necessita della presenza di personale specializzato all uso dello strumento Coagulopathy in trauma patients: what are the main influence factors? Maani CV, Desocio PA, Holcomb JB. Curr Opin Anaesthesiol Apr;22(2):

28 Quali indicatori di coagulopatia all'arrivo in ed di probabile MT di prognosi dopo MT? - L'uso aggressivo del plasma, piastrine e crioprecipitati combinato con la trasfusione di EC sotto la guida della TEG portano a minori richieste di emoderivati e ad un miglioramento della prognosi Coagulopathy in trauma patients: what are the main influence factors? Maani CV, Desocio PA, Holcomb JB. Curr Opin Anaesthesiol Apr;22(2): La monitorizzazione della saturazione dell emoglobina sembra essere una metodica predittiva della prognosi dopo MT Massive transfusion in trauma patients: tissue hemoglobin oxygen saturation predicts poor outcome. Moore FA, Nelson T, McKinley BA, Moore EE, Nathens AB, Rhee P, Puyana JC, Beilman GJ, Cohn SM; StO2 Study Group. J Trauma Apr;64(4):

29 * La coagulopatia diluizionale inizia dopo infusione di soli 750 ml di cristalloidi * la diluizione del fibrinogeno è proporzionale all emodiluizione, quella delle piastrine è più lenta * un valore di pt > 1,5 all ingresso è predittivo di ongoing coagulopathy

30 Permissive hypotension Fluid restriction Selective minimal resuscitation Purposeful hypotension DON T POP THE CLOT

31 Come affrontare i GRANDI PROBLEMI?

32 identificare presto il paziente candidato alla Damage Control Surgery ISS >35 - Traumi ad elevata energia ferite multiple penetranti lesioni addominali complesse con lesioni a più organi multipli foci di sanguinamento in organi diversi Trauma pluridistrettuale (problemi di priorità) Instabilità emodinamica - Pressione sistolica < 70 mmhg, tachicardia, aritmie, polsi assenti, ventilazione compromessa Coagulopatia (PT >19, PTT > 60 ) Ipotermia < 34 C Acidosi : ph < 7.20 Emorragia non controllabile trasfusione >10 GRC (MT) Tempo chirurgico > 90 min

33 identificare presto il paziente che necessita di trasfusione massiva identificare presto il paziente con coagulopatia latente (PT, TEG?) Aggressiva prevenzione e trattamento dell ipotermia

34 Fase 1...in sala operatoria... STOPPING THE BLEEDING - NON DIPENDE SOLO DA UN EMOSTASI PERFETTA - IL PRINCIPIO DI EVITARE ULTERIORI PERDITE DEVE PREVALERE! CONTROLLO DI EMORRAGIA CONTAMINAZIONE METABOLISMO!!!

35 Fase 3 Trattamento definitivo quando?

36 Fase 3 Trattamento definitivo aerodinamica stabile emodinamica stabile termodinamica stabile

37 Fase 3 Timing del Trattamento definitivo DO2 (Oxigen Delivery) > 600 ml/min/m2 Lattati < 2.5 mmol/l Temp interna > 35 c Profilo Emocoagulativo entro 20% del range normale (PT/PTT < 1,5)

38 Se...the DCS is a Philosophy..., L Acute Care Surgeon deve saper essere... UNA CANNA PENSANTE... Blaise Pascal Grazie