Influence of heart rate in the selection of the optimal reconstruction window in routine clinical multislice coronary angiography

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1 Radiol med (2008) 113: DOI /s CARDIAC RADIOLOGY CARDIORADIOLOGIA Influence of heart rate in the selection of the optimal reconstruction window in routine clinical multislice coronary angiography Influenza della frequenza cardiaca sulla scelta della finestra temporale di ricostruzione ottimale nella coronaro-tc utilizzata nella routine clinica G. Runza 1 L. La Grutta 1 V. Alaimo 1 L. Damiani 1 A. La Fata 1 F. Alberghina 1 M. Galia 1 G. Lo Re 1 G. Luccichenti 2 T. Bartolotta 1 F. Cademartiri 3,4 M. Midiri 1 M. De Maria 1 R. Lagalla 1 1 Department of Radiology, University Hospital P. Giaccone, Via del Vespro 127, Palermo, Italy 2 Department of Radiology, IRCCS Fondazione Santa Lucia, Rome, Italy 3 Department of Radiology and Cardiology, University Hospital, Parma, Italy 4 Department of Radiology and Cardiology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands Correspondence to: G. Runza, Tel.: , Fax: , grunza@sirm.org Received: 28 May 2007 / Accepted: 31 October 2007 / Published online: 1 July 2008 Springer-Verlag 2008 Abstract Purpose. The aim of our study was to assess the influence of heart rate on the selection of the optimal reconstruction window with 40-slice multidetector-row computed tomography (40-MDCT) coronary angiography. Materials and methods. We studied 170 patients (114 men, age 60±11.3 years) with suspected or known coronary artery disease with 40-MDCT coronary angiography. Patients [mean heart rate (HR) 62.9±9.3 bpm, range bpm] were clustered in two groups (group A: HR 65 bpm; group B: HR >65 bpm). Multiphase reconstruction data sets were obtained with a retrospective electrocardiogram (ECG)-gated 40-MDCT coronary angiography scan from 0% to 95% every 5% of the R-R interval. Two radiologists in consensus evaluated the best data sets for diagnostic purposes. Results. In group A, the optimal reconstruction windows were at 70% (55/110, 71/110 and 69/110 for the right coronary artery, left anterior descending and the left circumflex, respectively) and 75% (26/110, 28/110 and 28/110, respectively) of the R-R interval. In group B, a wide range of reconstruction windows were employed, both in the end-systolic phase at 40% (32/60, 18/60 and 17/60, for the right coronary artery, left anterior descending and circumflex, respectively) and diastolic phases at 70% (12/60, 22/60 and 19/60, respectively). Six scans were excluded due to severe respiratory artefacts. Conclusions. Optimal position of the image reconstruction Riassunto Obiettivo. Scopo del nostro studio è valutare l influenza della frequenza cardiaca (FC) nella scelta della migliore fase di ricostruzione in angiografia coronarica mediante TC a 40 strati (AC-TCMS). Materiali e metodi. Centosettanta pazienti (114 uomini, età 60±11,3 anni) con sospetta o nota malattia coronarica sono stati sottoposti ad AC-TCMS. I pazienti (frequenza media 62,9±9,3 bpm, range bpm) sono stati suddivisi in due gruppi (gruppo A: FC 65 bpm; gruppo B: FC>65 bpm). I dataset multifasici dell AC-TCMS sono stati ricostruiti ogni 5% da 0% a 95% dell intero intervallo R-R. Due radiologi hanno valutato in accordo i dataset utilizzabili clinicamente per la refertazione. Risultati. Nel gruppo A le fasi di ricostruzione ritenute ottimali sono state il 70% (55/110, 71/110 e 69/110, rispettivamente, per la coronaria destra CDx per l interventricolare anteriore IVA e per la circonflessa CX) ed il 75% (26/110, 28/110 e 28/110, rispettivamente). Nel gruppo B è stata utilizzata un ampia gamma di ricostruzioni, in particolare al 40% (32/60, 18/60 e 17/60, rispettivamente per la CDx, per l IVA e per la CX) ed al 70% (12/60, 22/60 e 19/60, rispettivamente). Sei esami sono stati esclusi dallo studio per la presenza di artefatti da movimento respiratorio. Conclusioni. La scelta della finestra temporale di ricostruzione è significativamente dipendente dalla FC media durante la scansione. Le ricostruzioni in fase

2 Radiol med (2008) 113: window relative to the cardiac cycle is significantly influenced by the heart rate during scanning. Diastolic reconstruction phases often allowed an optimal assessment in group A. Reconstruction phases from 30% to 45% are advisable for higher heart rates. Keywords Multislice computed tomography Coronary angiography Retrospective ECG gating Heart rate diastolica consentono spesso una valutazione ottimale con FC 65 bpm. La scelta delle fasi sistoliche (30% 45%) è consigliabile, invece, per FC più elevate. Parole chiave Tomografia computerizzata multistrato Angiografia coronarica Sincronizzazione retrospettiva all ECG Frequenza cardiaca Introduction Coronary angiography with multidetector-row computed tomography (MDCT) is finding increasing use in routine clinical practice as a noninvasive diagnostic tool for evaluating coronary arteries. Scanners with increasing spatial and temporal resolution have been developed over the years [1 6]. However, regardless of their diagnostic performance, artefacts caused by heart motion are still the greatest obstacle in clinical practice, given their negative influence on the diagnostic accuracy of the technique. Image quality is highly dependent on heart rate (HR) and the reconstruction window selected using retrospective electrocardiogram (ECG) gating. Various studies have evaluated the optimal reconstruction window with 4-slice [7 9], 16-slice [10 12] and recently 64-slice CT [13]. Increasing temporal resolution could lead to use of a single reconstruction window, thus limiting the amount of data to be reconstructed and therefore the amount of data to be archived, as well as minimising the dose of ionising radiation delivered to the patient [14]. The aim of our study was to evaluate the influence of HR on the choice of the optimal reconstruction window for reporting an examination performed with 40-slice MDCT coronary angiography. Materials and methods Study population Between February and May 2006, 170 consecutive patients (114 men, 56 women; mean age 60±11.3 years, range years) underwent 40-MDCT coronary angiography (Brilliance 40, Philips Medical Systems, Cleveland, OH, USA). Indications for examination were stable angina (61), atypical chest pain (37), unstable angina (5), follow-up of proximal stents (20), follow-up of bypass grafts (30), elevated cardiovascular risk (patients with metabolic syndrome 11), suspected coronary anomalies (2), suspected cardiac masses (2) and preoperative planning for valve replacement (2). Introduzione L angiografia coronarica mediante tomografia computerizzata multistrato (AC-TCMS) viene sempre più spesso utilizzata nella routine clinica come strumento diagnostico non invasivo per la valutazione delle arterie coronarie. Le apparecchiature con una sempre migliore risoluzione spaziale e temporale si sono alternate negli ultimi anni [1 6]. Tuttavia, a prescindere dal miglioramento della performance diagnostica, gli artefatti da movimento cardiaco continuano a costituire la più grossa difficoltà della routine clinica determinando un peggioramento dell accuratezza diagnostica della metodica. La qualità dell immagine è fortemente dipendente dalla frequenza cardiaca (FC) e dalla finestra temporale di ricostruzione selezionata utilizzando il gating retrospettivo all ECG. Numerosi studi hanno valutato l intervallo ottimale di ricostruzione con la TC a 4 strati [7 9], con la TC a 16 strati [10 12] e recentemente con la TC a 64 strati [13]. L aumento della risoluzione temporale potrebbe condurre in futuro all impiego di un singolo intervallo di ricostruzione, ridimensionando l ammontare dei dati ricostruiti e, quindi, gli spazi di archiviazione, e minimizzando la dose di radiazioni ionizzanti assorbita dal paziente [14]. Scopo del presente lavoro è valutare l influenza della FC nella scelta della fase di ricostruzione ottimale per la refertazione di un esame di AC-TCMS a 40 strati. Materiali e metodi Popolazione studiata Nel periodo compreso tra febbraio e maggio 2006, 170 pazienti (114 uomini, 56 donne; età media 60±11,3 anni, range anni) consecutivi sono stati sottoposti ad angiografia coronarica TC a 40 strati (Brilliance 40, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA). I pazienti hanno eseguito l indagine per angina stabile (n=61), dolore toracico atipico (n=37), angina instabile (n=5), follow-up di stent prossimali (n=20), follow-up di by-pass (n=30), rischio

3 646 Radiol med (2008) 113: The normally recognised inclusion criteria for MDCT coronary angiography are sinus cardiac rhythm with <70 beats per minute (bpm) and ability to maintain breath-hold for at least 15 s. For clinical reasons, our study also included patients with a mean HR 70 bpm. Unless contraindicated, patients with an initial HR 70 bpm (98; 57.6%) received a 20-mg oral dose of propranolol (Inderal, AstraZeneca Reim, Reims, Cedex, France) 30 min prior to the examination, and the entire population received a 2.5-mg dose of diazepam (Tranquirit, Aventis Pharma, Waterford, Ireland). Patients with demonstrated refractoriness to a single dose of beta-blockers received an additional dose of the same agent (73; 43%). Exclusion criteria were failure to provide informed consent, severe renal insufficiency (creatininaemia >120 μmol/l), known allergy to iodinated contrast material, possible pregnancy, presence of wall-motion arrhythmias (e.g. atrial fibrillation, extrasystoles, etc.), compromised respiratory function, thyroid disorders, unstable clinical conditions or marked heart failure. All patients received an explanation of the different phases of the procedure as well as instructions on how to correctly maintain a breath-hold. Despite administration of mg of beta-blockers, mean HR in 20 patients recorded during the scan was >70 bpm. The patient population (mean HR 62.9±9.3 bpm, range 42 94) was divided into two groups, with a threshold of 65 bpm (group A: HR 65 bpm; group B HR>65 bpm). Scan and reconstruction parameters All scans were performed with a 40-slice CT scanner (Brilliance 40, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA). A quantification of coronary calcium was performed with prospective triggering at 70% of the R-R interval with the following scan parameters: FOV mm, kv 120, mas 70, slice thickness 2.5 and 50% overlap. The angiographic scans were performed with the following parameters: retrospective ECG gating, number of detectors/collimation , voxel 0.34 mm 3 (isotropic resolution), gantry rotation time 420 ms (effective temporal resolution, with linear reconstruction algorithm at 180, 210 ms), feed/rotation 11.9 mm/s (pitch 0.2), voltage 120 kv, tube current 1,035 mas, scan direction craniocaudal. Tube current modulation was not selected by the operator. A bolus of 120 ml of nonionic iodinated contrast material (Iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Milan, Italy) was injected at a flow rate of 5 ml/s with an automatic power injector (Stellant, MedRAD, Pittsburgh, PA, USA) connected to an 18- gauge needle cannula with right antecubital access. To optimise intraluminal enhancement of the coronary arteries, the beginning of the scan was synchronised by using the bolustracking technique (Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA) with a region of interest (ROI) at the level of the ascending aorta. The scan began automatically with a delay of cardiovascolare elevato (pazienti affetti da sindrome metabolica, n=11), sospette anomalie coronariche (n=2), sospette masse cardiache (n=2), in previsione di un intervento di sostituzione valvolare (n=2). I criteri di inclusione normalmente riconosciuti per la AC-TCMS sono: ritmo cardiaco sinusale e <70 battiti per minuto (bpm), e capacità di mantenere un apnea inspiratoria per almeno 15 secondi. Per ragioni cliniche nel nostro studio sono stati inclusi anche pazienti con frequenza cardiaca (FC) media 70 bpm. Nei pazienti che presentavano una FC media inizialmente 70 bpm (n=98 pazienti, 57,6%), a meno di controindicazioni, sono state somministrate 30 minuti prima della scansione, una dose orale di 20 mg propanololo cloridrato (Inderal, AstraZeneca Reims, Reims, Cedex, Francia), ed all intera popolazione studiata una dose di 2,5 mg di diazepam (Tranquirit, Aventis Pharma, Waterford, Irlanda). Ai pazienti con dimostrata refrattarietà alla singola dose di β-bloccante è stata somministrata una dose aggiuntiva dello stesso farmaco (n=73, 43%). I criteri di esclusione sono stati: rifiuto di fornire il consenso informato, grave compromissione renale (creatininemia>120 μmol/l), allergia nota ai mezzi di contrasto iodati, possibile gravidanza, presenza di aritmie ipercinetiche (ad esempio fibrillazione atriale, extrasistolia, ecc.), compromissione della funzione respiratoria, disordini tiroidei, stato clinico instabile o marcata insufficienza cardiaca. A tutti i pazienti sono state spiegate le diverse fasi della procedura d esame e la corretta modalità di esecuzione dell apnea inspiratoria. Nonostante la somministrazione di mg di β-bloccante, in 20 pazienti la FC media registrata durante la scansione si è mantenuta >70 bpm. I pazienti (frequenza cardiaca media 62,9±9,3 bpm, range bpm) sono stati suddivisi in due gruppi, impiegando un valore soglia di 65 bpm (gruppo A: FC 65 bpm; gruppo B: FC>65 bpm). Parametri di scansione e di ricostruzione Tutte le scansioni sono state effettuate con una TC a 40 strati (Brilliance 40, Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA). È stata eseguita una quantificazione del calcio coronarico mediante gating prospettico al 70% dell intervallo R-R, con i seguenti parametri di scansione: FOV mm, kv 120, mas 70, spessore 2,5 mm e sovrapposizione del 50%. Le scansioni angiografiche sono state effettuate con i seguenti parametri: modalità di sincronizzazione retrospettiva al tracciato ECG, numero di detettori/collimazione 40 0,625 mm, voxel 0,34 mm 3 (risoluzione isotropica), tempo di rotazione 420 ms (risoluzione temporale effettiva, con algoritmo di ricostruzione lineare a 180, 210 ms), avanzamento/rotazione 11,9 mm/s (pitch 0,2), voltaggio del tubo radiogeno 120 kv, tensione del tubo radiogeno 1035 mas,

4 Radiol med (2008) 113: s after the threshold of 120 HU was reached within the ROI. A retrospective reconstruction was performed for each coronary artery (right coronary artery RCA; left anterior descending coronary artery LAD: left circumflex coronary artery LCX) in the various phases of the cardiac cycle, each 5% of the R-R interval from 0% to 95%, for a total of 20 data sets. The reconstructions were performed with the following parameters: slice thickness 0.8 mm, reconstruction increment 0.4 mm, medium (CB) and sharp (CC) convolution kernels. The data sets were transferred to a dedicated workstation (Extended Brilliance TM Workspace, Version , Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA). Data analysis Data analysis was performed on all segments of the coronary arteries with a diameter 1.5 mm. All reconstructed images were evaluated by two radiologists with level-3 experience in MDCT coronary angiography by using multiplanar reconstructions (MIP) and maximum intensity projections (MIP) [15]. The data sets retrospectively reconstructed every 5% of the R-R interval were compared, and the data set with the best image quality per individual vessel was identified. For each MDCT coronary angiography examination, a global assessment was made of image quality in relation to a single reconstructed data set or the integration of several data sets. A four-point scale was used to evaluate the coronary arteries with a diameter 1.5 mm: absence of motion artefacts and clear outline of the vessel (grade 1); minor artefacts with minimal blurring (grade 2); blurring artefacts without interruption in the course of the vessel (grade 3); artefacts with severe doubling/interruption of the course of the vessel (grade 4) [16]. A diagnostic assessment within grade 3 was considered acceptable in terms of image quality for routine clinical practice. The operators performed all evaluations by consensus. Statistical analysis Statistical analysis was performed with a dedicated software package (Statistica, version 5.0, StatSoft Italia, Vigonza, PD, Italy). An estimation was made of the statistical difference between the two groups in terms of age (t test), Agatston calcium score (t test), gender and administration of beta-blockers (Fisher s exact test). The chi-squared test was used to evaluate the difference in distribution in the systolic and diastolic phases in the two groups for each coronary artery. Results No significant difference was found with regard to age (group A: 60.7±10.7 years; group B: 59.0±12.3 years; direzione della scansione cranio-caudale. Dall operatore non è stata scelta la modalità di modulazione dell amperaggio del tubo radiogeno. Un bolo di 120 ml di mezzo di contrasto iodato non-ionico (Iomeprol, Iomeron 400, Bracco, Milano, Italia) è stato iniettato con un flusso di 5 ml/s mediante iniettore automatico (Stellant, MedRAD, Pittsburgh, PA, USA) collegato ad un agocannula da 18 gauge, posizionata in una vena antecubitale destra. Allo scopo di ottimizzare l enhancement intraluminale dei vasi arteriosi coronarici la sincronizzazione dell inizio della scansione con il passaggio del bolo di mezzo di contrasto è stata eseguita mediante tecnica del Bolus Tracking (Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA), con una ROI (region of interest) posizionata al livello dell aorta ascendente. La scansione è partita automaticamente con un ritardo di 8 secondi dopo il raggiungimento all interno della ROI di una soglia di 120 UH. Per ogni coronaria (arteria coronaria destra, CDx; arteria interventricolare anteriore, IVA; arteria circonflessa, CX) è stata effettuata una ricostruzione retrospettiva nelle varie fasi del ciclo cardiaco ogni 5% dell intervallo R-R dallo 0% al 95% per un totale di 19 dataset. Le ricostruzioni sono state effettuate con i seguenti parametri: spessore 0,8 mm, incremento 0,4 mm, filtri di convoluzione medio (CB) e sharp (CC). I dataset sono stati trasferiti su una workstation dedicata (Extended Brilliance TM Workspace, Versione , Philips Medical Systems, Cleveland, Ohio, USA). Analisi dei dati L analisi è stata effettuata in tutti i segmenti di arterie coronarie con diametro 1,5 mm. Tutte le immagini ricostruite sono state indipendentemente valutate da due radiologi con esperienza di livello 3 in AC-TCMS mediante riformattazioni multiplanari (MPR) e proiezioni di massima intensità (MIP) [15]. Tra i dataset ricostruiti retrospettivamente ogni 5% dell intervallo R-R, è stato identificato quello con la migliore qualità di immagine per singolo vaso coronarico ed in grado di consentire l ottimale espressione di un giudizio diagnostico. Ad ogni AC-TCMS ottenuta è stato anche attribuito un giudizio sulla qualità d immagine globale ottenuta mediante un singolo dataset di ricostruzione o l integrazione di più dataset. È stata utilizzata una scala in gradi per la valutazione delle arterie coronarie con diametro 1,5 mm: assenza di artefatti di movimento con chiara delineazione del vaso (grado 1); artefatti minori con minimo blurring (grado 2); artefatti da blurring senza discontinuità di decorso dei vasi (grado 3); artefatti severi con sdoppiamento/discontinuità dei vasi (grado 4) [16]. Un giudizio diagnostico entro il grado 3 è stato considerato accettabile in termini di qualità di immagine per la routine

5 648 Radiol med (2008) 113: p=0.29), Agatston calcium score (group A: 185±278; group B: 205±352; p=0.68) and administration of beta-blockers (61 patients in group A; 37 patients in group B; p=0.51). A significantly higher number of women were found in group B (30 patients; p < 0.05). The number of examinations assessed as having diagnostic quality for routine clinical practice (absence of motion artefacts with clear outline of the vessel; minor artefacts with minimal blurring; blurring artefacts without interruption in the course of the vessel) was 164. Acceptable image quality (grades 1 3) was found in 96.5% of our population (Fig. 1; Table 1). Only six patients (3.5%) with a mean HR >65 bpm during the scan were considered grade 4, as none of the available data sets allowed an acceptable diagclinica. Tutte le valutazioni sono state svolte in accordo dagli operatori. Analisi statistica L analisi statistica è stata eseguita con un software dedicato (Statistica, versione 5.0, StatSoft Italia, Vigonza, PD, Italia). È stata stimata la differenza statistica tra i due gruppi per età (test t di Student), calcium score calcolato secondo il sistema di Agatston (test t di Student), sesso e somministrazione di β-bloccanti (test esatto di Fisher). Il test del χ 2 è stato utilizzato per valutare la differente distribuzione delle fasi sistoliche e diastoliche nei due differenti gruppi per ciascuna arteria coronarica. Fig. 1 Distribution of artefacts in the study population examined with 40- row multidetector computed tomography coronary angiography. ARTEFACTS Fig. 1 Distribuzione degli artefatti nelle indagini AC-TCMS della popolazione analizzata. Table 1 Image quality of the 40-row multidetector computed tomography coronary angiography examination in the study population by vessel in the two groups Grade Artefacts Group A (HR 65 bpm) Group B (HR >65 bpm) RCA LAD LCX RCA LAD LCX 1 Absent 80 (72.7%) 102 (92.7%) 94 (85.5%) 22 (36.7%) 28 (46.7%) 24 (40%) 2 Minor 24 (21.8%) 8 (7.3%) 12 (10.9%) 21 (35%) 23 (38.3%) 19 (31.7%) 3 Moderate 6 (5.5%) 0 4 (3.6%) 11 (18.3%) 5 (8.3%) 12 (20%) 4 Severe (10%) 4 (6.7%) 5 (8.3%) HR, heart rate; RCA, right coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCX, left circumflex coronary artery Tabella 1 Qualità delle immagini delle indagini AC-TCMS nella popolazione analizzata per singolo vaso nei due gruppi Grado Artefatti Gruppo A (FC 65 bpm) Gruppo B (FC>65 bpm) CDx IVA CX CDx IVA CX 1 Assenti 80 (72,7%) 102 (92,7%) 94 (85,5%) 22 (36,7%) 28 (46,7%) 24 (40%) 2 Minori 24 (21,8%) 8 (7,3%) 12 (10,9%) 21 (35%) 23 (38,3%) 19 (31,7%) 3 Moderati 6 (5,5%) 0 4 (3,6%) 11 (18,3%) 5 (8,3%) 12 (20%) 4 Severi (10%) 4 (6,7%) 5 (8,3%) FC, frequenza cardiaca; CDx, arteria coronaria destra; IVA, arteria coronaria interventricolare anteriore; CX, arteria coronaria circonflessa

6 Radiol med (2008) 113: nostic evaluation due to the presence of excessive motion artefacts (doubling/interruption of the vessel). In group A, acceptable image quality was achieved in 100% of patients, to a large extent without motion artefacts (71.8%). In group B, acceptable image quality was achieved in 90% of patients, with a reduction in the number of examinations without artefacts (36.7%). In group A, the optimal reconstruction windows for diagnostic quality images were at 70% (55/110, 71/110 and 69/110 for the RCA, LAD and LCX, respectively) and 75% (26/110, 28/110 and 28/110, respectively) of the R-R interval. The RCA was better visualised at 40% of the R-R interval in 18/110, at 35% in 4/110 and at 30% in 1/110. In some cases, the LAD (2/110 at 40%, 2/110 at 35%) and the LCX (3/110 at 40%) were better visualised in the end-systolic phase. A single reconstruction window does not always provide optimal diagnostic-quality images for all coronary vessels (Table 2). In group B a wide range of reconstruction windows were used: in particular, at 40% (32/60, 18/60 and 17/60, respectively) and 70% (12/60, 22/60 and 19/60, respectively). A prevalence of the end-systolic phase was noted for the evaluation of the RCA (65%). At the same time, a significant number of reconstructions in the end-systolic phase were optimal for the evaluation of the LAD (43.3%) and the LCX (43.3%) (Table 3). The use of end-systolic and end-diastolic reconstructions for evaluation of the RCA, LAD and LCX was significantly different in the two groups (p<0.0001). Only six examinations (mean HR during the scan of 82, 83, 84, 92, 94 and 94 bpm) were compromised by severe artefacts (grade 4) and were therefore assessed as nondiagnostic. Risultati Nessuna differenza significativa è stata riscontrata tra i due gruppi per età (gruppo A: 60,7±10,7 anni; gruppo B: 59±12,3 anni; p=0,29), calcium score calcolato secondo il sistema di Agatston (gruppo A: 185±278; gruppo B 205±352; p=0,68) e somministrazione di β-bloccanti (61 pazienti nel gruppo A; 37 pazienti nel gruppo B; p=0,51). È stato riscontrato un numero significativamente più alto di pazienti di sesso femminile nel gruppo B (30 pazienti; p<0,05). Centosessantaquattro esami sono stati ritenuti idonei per il raggiungimento di un giudizio diagnostico nella routine clinica (mancanza di artefatti da movimento con chiara delineazione del vaso; minima presenza di artefatti con modesto blurring; artefatti moderati, blurring moderato senza discontinuità delle strutture dei vasi). Una qualità d immagine accettabile (gradi 1 3) è stata riscontrata nel 96,5% della nostra popolazione (Fig. 1, Tabella 1). Solamente 6 pazienti (3,5%) con FC media >65 bpm durante la scansione sono stati considerati come grado 4 poiché nessun dataset disponibile consentiva una valutazione diagnostica accettabile a causa della presenza di eccessivi artefatti da movimento (sdoppiamento/discontinuità dei vasi). Nel gruppo A una qualità d immagine accettabile (gradi 1 3) è stata raggiunta nel 100% dei pazienti, in larga misura senza artefatti da movimento (71,8%). Nel gruppo B una qualità d immagine accettabile è stata raggiunta nel 90% dei pazienti, con una riduzione della quota di indagi- Table 2 Optimal reconstruction windows in group A R-R interval RCA LAD LCX 0% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % RCA, right coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCX, left circumflex coronary artery Tabella 2 Finestre temporali di ricostruzione ottimali nel gruppo A Intervallo R-R CDx IVA CX 0% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % CDx, arteria coronaria destra; IVA, arteria coronaria interventricolare anteriore; CX, arteria coronaria circonflessa

7 650 Radiol med (2008) 113: Table 3 Optimal reconstruction windows in group B R-R interval RCA LAD LCX 0% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % RCA, right coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCX, left circumflex coronary artery Tabella 3 Finestre temporali di ricostruzione ottimali nel gruppo B Intervallo R-R CDx IVA CX 0% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % CDx, arteria coronaria destra; IVA, arteria coronaria interventricolare anteriore; CX, arteria coronaria circonflessa Discussion The acquisition of image data in MDCT coronary angiography is continuous during the cardiac cycle if retrospective cardiac gating is used. For this reason, data corresponding to the phase in which heart motion is at a minimum needs to be ni AC-TCMS prive di artefatti (36,7%). Nel gruppo A le fasi ottimali di ricostruzione per esprimere un giudizio diagnostico risultano al 70% (55/110, 71/110 e 69/110 per la CDx, la IVA e la CX) ed al 75% (26/110, 28/110 e 28/110, rispettivamente). La CDx è stata meglio visualizzata al 40% in 18/110, al 35% in 4/110 ed al 30% in 1/110. In alcuni casi anche la IVA (2/110 al 40%, 2/110 al 35%) e la CX (3/110 al 40%) sono state visualizzate in fase telesistolica. Non sempre una sola finestra temporale consente una lettura ottimale dell esame per tutti i vasi coronarici (Tabella 2). Nel gruppo B è stata utilizzata un ampia gamma di fasi di ricostruzioni: in particolare al 40% (32/60, 18/60 e 17/60, rispettivamente) ed al 70% (12/60, 22/60 e 19/60, rispettivamente). È stata registrata una prevalenza delle fasi telesistoliche per la valutazione della CDx (65%). Allo stesso tempo, un consistente numero di ricostruzioni in fase telesistolica è stato riscontrato per la valutazione di IVA (43,3%) e CX (43,3%) (Tabella 3). L impiego delle ricostruzioni telesistoliche e telediastoliche per la valutazione di CDx, IVA e CX è risultato significativamente differente nei due gruppi (p<0,0001). Solamente 6 indagini di AC- TCMS (FC media durante la scansione di 82, 83, 84, 92 e 94, quest ultima in due casi) sono state considerate inficiate da artefatti severi (grado 4) e quindi reputate non diagnostiche. Discussione L acquisizione dei dati dell immagine in AC-TCMS è continua all interno del ciclo cardiaco se si utilizza un gating cardiaco di tipo retrospettivo, per tale motivo i dati corrispondenti alla fase in cui il movimento cardiaco è minimo devono essere estratti, spostando il punto d inizio della ricostruzione delle immagini relativamente all onda R con il fine di ridurre al minimo gli artefatti da blurring e da movimento [17]. Numerosi approcci possono essere utilizzati quando si eseguono le ricostruzioni. Possono essere elencate almeno quattro differenti tecniche: 1) percentuale di ritardo sulla base dell onda R; 2) ritardo assoluto prospettico sulla base dell onda R; 3) intervallo assoluto inverso sulla base dell onda R; 4) fine della finestra temporale posizionata al vertice dell onda P [18]. Una reale ottimizzazione della tecnica di gating retrospettivo deve ancora essere raggiunta. Le quattro tecniche possono essere utilizzate indiscriminatamente, ma questo dipende dal grado di esperienza dell operatore, dalle capacità del software/hardware e dal tempo disponibile per le ricostruzioni. La fase del ciclo cardiaco che fornisce la maggior parte delle informazioni è quella compresa tra meso- e telediastole; in questa fase il cuore è in riempimento isovolumetrico e il movimento è ri-

8 Radiol med (2008) 113: extracted by shifting the beginning of image reconstruction with regard to the R wave, with the aim of reducing motion and blurring artefacts to a minimum [17]. A number of approaches can be used when performing the reconstructions. These include: (1) relative delay strategy, whereby the delay time is a percentage of the R-R interval; (2) absolute delay strategy, whereby the delay time is constant after the previous R wave; (3) absolute reverse delay strategy, whereby the delay time is constant prior to the next R wave; (4) end of the time window positioned at the peak of the P wave [18]. A real optimisation of retrospective gating is yet to be achieved. The four techniques described can be used indiscriminately, but this depends on the degree of experience of the operator, the software/hardware capabilities and the time available for reconstruction. The cardiac cycle phase that provides the most information extends from mid to end diastole. In this phase, the heart is in isovolumetric filling, and motion is at a minimum. In many cases, the end-systolic phase can provide relevant information, as the motion of the coronary arteries is also at a minimum at the end of myocardial contraction [8]. Multiple reconstructions are usually performed in different reconstruction windows, and later the operator selects the data set where motion artefacts are at a minimum, possibly using different reconstruction windows in the same patient for visualisation of the RCA, LAD and LCX [1 5]. Of course, routine clinical practice in this case is conditioned by two factors: (1) the time required by the operator to perform the reconstructions and any consequent increase in archiving space, and (2) the radiation dose used for retrospective gating, which poses important questions for justification of the examination. Various studies have investigated the relationship between image quality and the optimal reconstruction window with 4-, 16- and 64-slice scanners [7 13, 19]. With 4-MD- CT, the LAD is best visualised at 50% 70%, the LCX at 50% 60% and the RCA at 40% 50% of the R-R interval [7 9], thus indicating the need for separate reconstructions for the different vessels. With 16-MDCT, optimal image quality is usually obtained in mid diastole (350 ms, 400 ms or 450 ms, corresponding approximately to 60% 70%) [10], with additional reconstructions in the end-systolic phase for higher HR where required [10 12]. The study by Leschka et al. with 64-MDCT showed that additional reconstructions during systole were no longer necessary, even at higher HR, as even at HR >65 bpm, the 4% of segments with better image quality during systole were also of diagnostic quality during diastole [13]. As MDCT coronary angiography is characterised by the use of high doses of ionising radiation, particularly with 64-MDCT, the results of this study could pave the way for the widespread use of ECG pulsing, that is, an acquisition targeted exclusively at the mid- to end-diastolic reconstruction windows, thus reducing dotto al minimo. In numerosi casi la fase telesistolica può fornire informazioni rilevanti; infatti, anche al termine della contrazione miocardica il movimento delle arterie coronarie risulta minimo [8]. Di solito, vengono eseguite multiple ricostruzioni in differenti finestre temporali e l operatore, successivamente, sceglie il dataset dove gli artefatti da movimento sono ridotti al minimo, eventualmente utilizzando nello stesso paziente differenti finestre temporali per la rappresentazione della CDx, dell IVA e della CX [1 5]. Indubbiamente, la routine clinica è condizionata, in questo caso, da due fattori: il tempo necessario per le operazioni di ricostruzione da parte dell operatore cui consegue certamente un aumento degli spazi di archiviazione; la dose di radiazioni impiegata nell utilizzo del gating retrospettivo che pone in partenza seri interrogativi sulla giustificazione dell esame. Vari studi hanno indagato sul rapporto tra qualità d immagine ed intervallo temporale ottimale di ricostruzione con differenti TC a 4, 16 e 64 detettori [7 13, 19]. Con la TC a 4 strati, l IVA era meglio visualizzata al 50% 70%, la CX al 50% 60%, la CDx al 40% 50% dell intervallo R-R [7 9], indicando il bisogno di ricostruzioni separate per i vari vasi. Con la TC a 16 strati la migliore qualità di immagine veniva solitamente raggiunta nella diastole media ( 350 ms, 400 ms o 450 ms, corrispondenti approssimativamente al 60% 70%) [10], con eventuali ricostruzioni addizionali telesistoliche per frequenze elevate [10 12]. Lo studio di Leschka et al. [13] con la TC a 64 strati ha messo in evidenza che ricostruzioni addizionali durante la sistole non sono più necessarie, anche a frequenze elevate, dal momento che anche con frequenze >65 bpm, il 4% dei segmenti con miglior qualità d immagine in sistole raggiungeva una qualità d immagine diagnostica anche in diastole [13]. Dal momento che la AC-TCMS con gating retrospettivo è caratterizzata dall utilizzo di un elevata dose di radiazioni ionizzanti specialmente con la TC a 64 strati, i risultati di questo studio potrebbero autorizzare in futuro all utilizzo indiscriminato dell ECG-pulsing, cioè ad un acquisizione mirata esclusivamente nelle finestre temporali meso-telediastoliche, con riduzione di dose del 48% negli uomini e del 45% nelle donne [4, 14]. Nonostante ciò tutti gli studi con TC a 64 strati per la valutazione dell accuratezza diagnostica nell individuazione delle stenosi emodinamicamente significative su popolazioni selezionate non applicano questa tecnica ed utilizzano più finestre temporali di ricostruzione del ciclo cardiaco [1 5]. La recente introduzione di TC a 64 strati con doppio tubo radiogeno-sistema rilevatore (dual source-ct), grazie ad una migliore risoluzione temporale (82,5 ms), offre la possibilità di ottenere una qualità d immagine indipendente dalla FC e rende, pertanto, superfluo l utilizzo dei - bloccanti per ridurla [20, 21]. L utilizzo di questa nuova tecnologia di TCMS con la possibilità di modulare la cor-

9 652 Radiol med (2008) 113: the radiation dose by 48% in men and 45% in women [4, 14]. Despite this, most studies with 64-MDCT for the evaluation of diagnostic accuracy in the identification of haemodynamically significant stenoses in selected populations do not apply this technique and, instead, use reconstruction windows from different phases of the cardiac cycle [1 5]. With its significant improvement in temporal resolution (82.5 ms), the recently introduced 64-slice dual-source CT offers the possibility of obtaining image quality independent of HR and therefore eliminates the need for beta-blockers to reduce HR [20, 21]. The use of this new MDCT technology could optimise tube current modulation and reduce the radiation dose delivered to the patient [20, 21]. A further development could be 256-MDCT with its real-time scanning and ECG gating, which would eliminate the need for reconstructions in different time windows of the cardiac cycle, although at present, the only study reported in the literature is a work in progress limited to two patients [22]. In routine clinical practice, however, despite the administration of beta-blockers to reduce HR or where their administration is contraindicated, the HR may unexpectedly rise above 65 bpm (due to anxiety and reaction to high flow rates of contrast material, particularly in women). Moreover, the numerous clinical applications of MDCT coronary angiography and the variability in patient characteristics do not always allow an optimal HR to be achieved [23]. Our study, therefore, aimed to evaluate the influence of HR on the choice of reconstruction window, independently of a threshold ( 65 bpm), while recognising a reduction, although modest, of the diagnostic value directly proportional to the increase in HR (six group B patients were excluded with nondiagnostic quality images due to severe motion artefacts). In group A (HR 65 bpm, Figs. 1, 2), the optimal reconstruction windows were at 70% (55/110, 71/110 and 69/110 for the RCA, LAD and LCX, respectively) and 75% (26/110, 28/110 and 28/110, respectively). In group B (HR >65 bpm Figs. 3 5), in contrast, a broad range of reconstructions were used, particularly in the end-systolic phase, at 40% (32/60, 18/60 and 17/60, respectively). In this group, six examinations were judged nondiagnostic due to excessive motion artefacts. Whereas the most used reconstruction windows in group A (Fig. 7) were at 70% 75% with some exceptions (40%; 18/110 for RCA, 2/110 for LAD and 3/110 for LCX), with high HR (group B, Fig. 8), the number of reconstructions required to achieve diagnostic quality images at MDCT coronary angiography significantly increased, suggesting that the use of the end-systolic phase is indispensable. With the temporal resolution achieved by our 40-MDCT scanner, the use of ECG pulsing appears impracticable. The better temporal resolution of a 64-slice scanner could allow for its use. Nonetheless, the current ECG-pulsing model does not rente del tubo radiogeno potrebbe consentire l ottimizzazione dei meccanismi di ECG-pulsing con una riduzione della dose di radiazioni al paziente [20, 21]. Un ulteriore avanzamento potrebbe essere rappresentato dalla TC a 256 strati con scansioni real-time prive di ECG-gating, che eliminerebbero la necessità della valutazione di ricostruzioni in differenti finestre temporali del ciclo cardiaco, ma al momento l unica esperienza clinica riportata in Letteratura è un work-in-progress limitato a due soli pazienti [22]. Nella routine clinica, tuttavia, nonostante la somministrazione di β-bloccanti per ridurre la FC o nell impossibilità di poterli somministrare per l esistenza di controindicazioni, ci si può confrontare, a volte inaspettatamente (ansia e reazione agli elevati flussi di infusione del mezzo di contrasto, specialmente, nel sesso femminile), con FC media >65 bpm. Peraltro, la moltitudine di applicazioni cliniche della AC-TCMS e le variabili caratteristiche del paziente che ne conseguono non sempre permettono di raggiungere una FC ottimale [23]. Il nostro studio intende, quindi, valutare, utilizzando una TC a 40 strati, l influenza della FC media sulla scelta della finestra temporale di ricostruzione del ciclo cardiaco, indipendentemente da un valore soglia ( 65 bpm) e riconoscendone una riduzione, anche se modesta, del valore diagnostico direttamente proporzionale all aumento della FC media (6 pazienti del gruppo B esclusi dalla valutazione diagnostica per gli eccessivi artefatti da movimento). Nel gruppo A (FC 65 bpm) (Figg. 1, 2) le finestre temporali di ricostruzione risultano ottimali al 70% (55/110, 71/110 e 69/110 per la CDx, l IVA e la CX, rispettivamente) ed al 75% (26/110, 28/110 e 28/110 per la CDx, l IVA e la CX, rispettivamente). Nel Gruppo B (FC>65 bpm) (Figg. 3 5) è stata utilizzata, invece, un ampia gamma di ricostruzioni, con rilievo particolare di quelle telesistoliche al 40% (32/60, 18/60 e 17/60, rispettivamente). In questo gruppo 6 indagini sono state considerate non diagnostici per gli eccessivi artefatti da movimento. Mentre nel gruppo A (Fig. 7) le finestre temporali di ricostruzione più utilizzate sono quelle al 70% 75% con alcune eccezioni (40%: 18/110 per la CDx, 2/110 per l IVA e 3/110 per la CX; 35%: 4/110 per la CDX, 2/110 per l IVA; 30%: 1/110 per la CDX), con frequenze elevate (gruppo B) (Fig. 8) il numero delle ricostruzioni per una AC-TCMS diagnostica aumenta significativamente ed appare imprescindibile l utilizzo delle fasi telesistoliche. Con la risoluzione temporale raggiunta dalla nostra apparecchiatura TC, l utilizzo dell ECG-pulsing risulta prematuro. La risoluzione temporale migliore di scanner a 64 strati potrebbe consentirne l utilizzo. Tuttavia il modello attuale di ECGpulsing non appare ancora consigliabile per le valutazioni cliniche dal momento che tutti gli studi di accuratezza diagnostica della AC-TCMS riportati in letteratura si servono,

10 Radiol med (2008) 113: Fig. 2 Volume-rendered reconstructions performed every 5% of the R-R interval from 0% to 95% of the cardiac cycle for a total of 20 data sets in a group A patient with a mean heart rate of 49 bpm. The images clearly show that both the end-systolic (40%) and the mid- to end-diastolic (from 60% to 80%) reconstruction windows are of diagnostic quality in the evaluation of the right coronary artery. Fig. 2 Riformattazioni Volume Rendering effettuate ogni 5% dell intervallo R-R dallo 0% al 95% del ciclo cardiaco per un totale di 20 dataset, in un paziente del gruppo A, con frequenza cardiaca media di 49 bpm. È ben dimostrata la possibilità di utilizzo a scopo valutativo diagnostico delle finestre temporali di ricostruzione sia in fase telesistolica (40%) che in meso-telediastolica (dal 60% all 80%), per la valutazione dell arteria coronaria destra. Fig. 3 Volume-rendered reconstructions performed every 5% of the R- R interval from 0% to 95% of the cardiac cycle for a total of 20 data sets in the same group A patient as Fig. 2, with a mean heart rate of 49 bpm. The left coronary artery tree (left main, left anterior descending, left circumflex and intermediate branch) can also be evaluated with the reconstruction windows in the end-systolic (40%) and mid- to enddiastolic (from 60% to 80%) cardiac phases in precisely the same way as the right coronary artery. Fig. 3 Riformattazioni Volume Rendering effettuate ogni 5% dell intervallo R-R dallo 0% al 95% del ciclo cardiaco per un totale di 20 dataset, nello stesso paziente del gruppo A riportato in Fig. 2, con frequenza cardiaca media di 49 bpm. Anche per l albero coronarico sinistro (tronco comune, arteria coronaria interventricolare anteriore, arteria circonflessa e ramo intermedio) è possibile utilizzare a scopo valutativo diagnostico le finestre temporali di ricostruzione sia in fase telesistolica (40%) che in meso-telediastolica (dal 60% all 80%), in maniera del tutto sovrapponibile a quelle per l arteria coronaria destra.

11 654 Radiol med (2008) 113: Fig. 4 Volume-rendered reconstructions performed every 5% of the R-R interval from 0% to 95% of the cardiac cycle for a total of 20 data sets in a group B patient with a mean heart rate of 84 bpm. The reconstruction windows useful for diagnostic purposes are those in systole (from 30% to 45%), although image quality is reduced and diagnosis is limited to the proximal and mid segments of the coronary artery tree. Fig. 4 Riformattazioni Volume Rendering effettuate ogni 5% dell intervallo R-R dallo 0% al 95% del ciclo cardiaco per un totale di 20 dataset, in un paziente del gruppo B, con frequenza cardiaca media di 84 bpm. Le finestre temporali di ricostruzione utilizzabili a scopo diagnostico, anche se con una ridotta qualità dell immagine e limitatamente ai segmenti prossimali e medi dell albero coronarico, sono quelle che comprendono la sistole (dal 30% al 45%). Fig. 5 Volume-rendered reconstructions performed every 5% of the R-R interval from 0% to 95% of the cardiac cycle for a total of 20 data sets in a group B patient with a mean heart rate of 81 bpm. The reconstruction windows useful for diagnostic purposes of the right coronary artery are those in systole (from 30% to 45%). Fig. 5 Riformattazioni Volume Rendering effettuate ogni 5% dell intervallo R-R dallo 0% al 95% del ciclo cardiaco per un totale di 20 dataset, in un paziente del gruppo B, con frequenza cardiaca media di 81 bpm. Le finestre temporali di ricostruzione utilizzabili a scopo diagnostico per l arteria coronaria destra sono quelle che comprendono la sistole (dal 30% al 45%).

12 Radiol med (2008) 113: Fig. 6 Volume-rendered reconstructions performed every 5% of the R-R interval from 0% to 95% of the cardiac cycle for a total of 20 data sets in a group B patient with a mean heart rate of 73 bpm. The reconstruction windows useful for diagnostic purposes of the left anterior descending and left circumflex coronary arteries are those in mid- to end-diastole (from 60% to 80%). In this case, reconstructions in the systolic phase are of poor quality. Fig. 6 Riformattazioni Volume Rendering effettuate ogni 5% dell intervallo R-R dallo 0% al 95% del ciclo cardiaco per un totale di 20 dataset, in un paziente del gruppo B, con frequenza cardiaca media di 73 bpm. Le finestre temporali di ricostruzione utilizzabili a scopo diagnostico per l arteria coronaria interventricolare anteriore e l arteria coronaria circonflessa sono quelle in fase mesotelediastolica (dal 60% all 80%). In questo caso le ricostruzioni in fase sistolica risultano avere una qualità di immagine inferiore. N Pt Fig. 7 Distribution of the reconstruction windows used for the diagnostic evaluation in group A divided by coronary vessel (RCA, right coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCX, left circumflex coronary artery). Reconstruction windows Fig. 7 Distribuzione delle finestre temporali di ricostruzione utilizzate per la valutazione diagnostica nel gruppo A suddivise per singolo vaso coronarico (CDx, arteria coronaria destra; IVA, arteria coronaria interventricolare anteriore; CX, arteria coronaria circonflessa). appear advisable for clinical evaluation, as all of the published studies of diagnostic accuracy of MDCT coronary angiography perform the evaluation with a number of different reconstruction windows of the cardiac cycle. Conclusions On the basis of our clinical experience with MDCT coronary angiography, the choice of the reconstruction window of the comunque, per la valutazione di più ricostruzioni in differenti finestre temporali del ciclo cardiaco. Conclusioni Sulla base della nostra esperienza clinica con AC-TCMS la scelta della finestra temporale di ricostruzione del ciclo cardiaco appare influenzata dalla frequenza cardiaca media registrata durante la scansione. L utilizzo di protocolli di ricostruzione preimpostati in base alla frequenza cardia-

13 656 Radiol med (2008) 113: N Pt Fig. 8 Distribution of the reconstruction windows used for the diagnostic evaluation in group B divided by coronary vessel (RCA, right coronary artery; LAD, left anterior descending coronary artery; LCX, left circumflex coronary artery). Reconstruction windows Fig. 8 Distribuzione delle finestre temporali di ricostruzione utilizzate per la valutazione diagnostica nel gruppo B suddivise per singolo vaso coronarico (CDx, arteria coronaria destra; IVA, arteria coronaria interventricolare anteriore; CX, arteria coronaria circonflessa). cardiac cycle appears to be influenced by the mean HR recorded during the scan. The use of preset reconstruction protocols based on mean HR during the scan could enable the reduction in reconstruction time for the operator and the quantity of space occupied in image archiving systems. Reconstructions in the diastolic phase in most cases enable an optimal diagnostic evaluation with mean HR 65 bpm. With HR >65 bpm, reconstructions from 30% to 45% are advisable to obtain acceptable image quality for diagnostic purposes. ca media durante la scansione potrebbe consentire una riduzione dei tempi di ricostruzione per l operatore e della quantità di spazio occupato sui sistemi di archiviazione delle immagini. Le ricostruzioni in fase diastolica consentono nella maggior parte dei casi un ottimale valutazione per frequenze cardiache medie 65 bpm. Per frequenze >65 bpm, ricostruzioni dal 30% al 45% sono consigliabili per ottenere una qualità d immagine accettabile, necessaria a fornire un giudizio diagnostico. References/Bibliografia 1. Leber AW, Knez A, von Ziegler F et al (2005) Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography: a comparative study with quantitative coronary angiography and intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol 46: Leschka S, Alkadhi H, Plass A et al (2005) Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Eur Heart J 26: Raff GL, Gallagher MJ, O Neill WW, Goldstein JA (2005) Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol 46: Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA et al (2005) Highresolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation 112: Pugliese F, Mollet NR, Runza G et al (2006) Diagnostic accuracy of noninvasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris. Eur Radiol 16: Flohr TG, Stierstorfer K, Ulzheimer S et al (2005) Image reconstruction and image quality evaluation for a 64-slice CT scanner with z-flying focal spot. Med Phys 32: Giesler T, Baum U, Ropers D et al (2002) Noninvasive visualization of coronary arteries using contrastenhanced multidetector CT: influence of heart rate on image quality and stenosis detection. AJR Am J Roentgenol 179: Hong C, Becker CR, Huber A et al (2001) ECG-gated reconstructed multidetector row CT coronary angiography: effect of varying trigger delay on image quality. Radiology 220: Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A et al (2001) Coronary arteries: retrospectively ECG-gated multidetector row CT angiography with selective optimization of the image reconstruction window. Radiology 221: Hamoir XL, Flohr T, Hamoir V et al (2004) Coronary arteries: assessment of image quality and optimal reconstruction window in retrospective ECG-gated multislice CT at 375-ms gantry rotation time. Eur Radiol 15:

14 Radiol med (2008) 113: Bley TA, Ghanem NA, Foell D et al (2005) Computed tomography coronary angiography with 370-millisecond gantry rotation time: evaluation of the best image reconstruction interval. J Comput Assist Tomogr 29: Sanz J, Rius T, Kuschnir P et al (2005) The importance of end-systole for optimal reconstruction protocol of coronary angiography with 16-slice multidetector computed tomography. Invest Radiol 40: Leschka S, Husmann L, Desbiolles LM et al (2006) Optimal image reconstruction intervals for noninvasive coronary angiography with 64-slice CT. Eur Radiol 16: Jakobs TF, Becker CR, Ohnesorge B et al (2002) Multislice helical CT of the heart with retrospective ECG gating: reduction of radiation exposure by ECG-controlled tube current modulation. Eur Radiol 12: Budoff MJ, Achenbach S, Fayad Z et al (2006) Task Force 12: training in advanced cardiovascular imaging (computed tomography): endorsed by the American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, and Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol 47: Shim SS, Kim Y and Lim SM (2005) Improvement of image quality with beta-blocker premedication on ECGgated 16-MDCT coronary angiography. AJR Am J Roentgenol 184: Ohnesorge B, Flohr T, Becker C et al (2000) Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT: initial experience. Radiology 217: Cademartiri F, Luccichenti G, Marano R et al (2003) Non-invasive angiography of the coronary arteries with multislice computed tomography: state of the art and future prospects. Radiol Med 106: Hoffmann MH, Shi H, Manzke R et al (2005) Noninvasive coronary angiography with 16-detector row CT: effect of heart rate. Radiology 234: Flohr TG, McCollough CH, Bruder H et al (2006) First performance evaluation of a dual-source CT (DSCT) system. Eur Radiol 16: Johnson TR, Nikolaou K, Wintersperger BJ et al (2006) Dualsource CT cardiac imaging: initial experience. Eur Radiol 16: Kondo C, Mori S, Endo M et al (2005) Real-time volumetric imaging of human heart without electrocardiographic gating by 256- detector row computed tomography: initial experience. J Comput Assist Tomogr 29: Hendel RC, Patel MR, Kramer CM et al (2006) ACCF/ACR/SCCT/SCMR/ASNC/NAS CI/SCAI/SIR 2006 appropriateness criteria for cardiac computed tomography and cardiac magnetic resonance imaging: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Radiology. J Am Coll Cardiol 48: