Vantaggi, Problemi e Trappole nell Osservazione Microscopica del Sangue Periferico. Barbara Bain

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1 Vantaggi, Problemi e Trappole nell Osservazione Microscopica del Sangue Periferico Barbara Bain

2 Per studio personale Non può essere usato per altri scopi senza il permesso specifico

3 I problemi possono condurci Sull orlo di un disastro. Image may be copyright

4 Oppure. ad un vero disastro. Image may be copyright

5 Esame microscopico del sangue periferico: che cosa può accadere? Nessuno striscio allestito (o peggio, allestito e non esaminato) Errore pre-analitico Errore analitico Errore post-analitico

6 Esame microscopico del sangue periferico: che cosa può accadere? Nessuno striscio preparato e/o esaminato Errore pre-analitico Errore analitico Errore post-analitico

7 E stato fatto un controllo su un paziente con neutrofilia

8 Il laboratorio ha dato un conteggio neutrofili di 0.8 x 10 9 /l E stato fatto un controllo su un paziente con neutrofilia

9 Un controllo è stato fatto su un paziente con neutrofilia Il medico responsabile ha chiesto un aspirato midollare Il laboratorio ha dato un conteggio neutrofilidi0.8 x 10 9 /l Images may be copyright

10 X X L aspirato è stato fatto Images may be copyright

11 Meglio pensare prima X X Risultato assolutamente normale L aspirate è stato fatto Images may be copyright

12 Una diagnosi tardiva Striscio del SP Bain 2010

13 Una diagnosi tardiva Striscio dell aspirato midollare Bain 2010

14 Una diagnosi tardiva Nessun diagnosi è stata fatta dal settore ematologia Una diagnosi è stata fatta dal settore istopatologia!

15 Una diagnosi tardiva Perls Bain 2010

16 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Un bambino viene ricoverato per dolore addominale, vomito e diarrea persistente da tre giorni Viene sottoposto ad appendicectomia dopo una laparoscopia che aveva evidenziato gastroenterite Nei due giorni seguenti viene trattato, tra l altro, con infusione salina endovenosa

17 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society L infermiera ritiene che il bambino non urini Ha chiamato il medico cui viene mostrato il risultato di un esame biochimico - urea: 17.5 mmol/l (alta!) Ha catererizzato il bambino (60 ml di urina) e ha aumentato la velocità dell infusione senza ottenere risultati positivi

18 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Due ore dopo, il bambino presenta due episodi convulsivi Viene trasferito al reparto di medicina intensiva In questa fase, l urea è aumentata, il sodio é 115 mmol/l e il conteggio piastrinico é 61 x 10 9 /l La velocità di infusione è stata ancora aumentata, sono stati aggiunti diuretici, senza tuttavia ottenere risultati positivi

19 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Per questo motivo la velocità di infusione è stata ridotta Dopo alcune ore il bambino ha avuto un arresto cardiaco e il bambino è deceduto nonostante le cure immediate Il referto autoptico evidenziava: Colite acuta Sindrome emolitica-uremica Emorragia grave, verosimilmente conseguenza di un tentativo di inserire una cannula endovenosa

20 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Sarebbe stato possibile evitare questo disastro?

21 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Sarebbe stato possibile evitare questo disastro? Probabilmente sì!

22 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Sarebbe stato possibile evitare questo disastro? Probabilmente sì! Verosimilmente lo striscio mostrava questa morfologia indicativa di sindrome emolitico-uremica Copyright, Bain, Blood Cells, Blackwell Publishing, 2006

23 Caso clinico dall archivio della Medical Protection Society Con terapia mirata e tempestiva il tasso di mortalità di questa malattia è molto basso Bisogna sempre osservare lo striscio del sangue periferico in un bambino con insufficienza renale

24 Esame microscopico del sangue periferico: che cosa può accadere? Nessun striscio preparato Errore pre-analitico Errore analitico Errore post-analitico

25 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza Un campione di sangue per un emocromo di controllo viene inviato in laboratorio da un ostetrica a seguito di una visita domiciliare Il referto ha evidenziato risultati anomali WBC x 10 9 /l Hb 107 g/l MCV 82.6 fl RDW 20.6 Piastrine 1539 x 10 9 /l

26 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza Striscio del sangue periferico (SP) Bain

27 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza Striscio del SP Bain

28 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza Referto strumentale della paziente (H2) Bain

29 Un errore pre-analitico in una Referto strumentale di un controllo normale paziente in gravidanza Bain

30 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza Cosa si evince dallo striscio? Qual è la diagnosi più probabile?

31 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza Cosa si evince dallo striscio? Qual è la diagnosi più probabile? Non c è una diagnosi perchè non c è una patologia i risultati anomali sono la conseguenza di un artefatto

32 Un errore pre-analitico in una paziente in gravidanza È accaduto perché il campione è stato lasciato sul cruscotto di una macchina esposto al sole durante la visita ad un altra paziente Lo striscio del sangue periferico evidenzia le alterazioni analoghe a quelle che si osservano nella piropoichilocitosi ereditaria oppure nel corso di ustioni estese

34 Errori analitici Errore identificativo dello striscio (scambio di paziente) Interpretazione non valida

35 Errore di identificazione Due campioni sono stati ricevuti dal dipartimento di medicina di urgenza È stato chiesto un esame per la malaria Sono state applicate etichette sbagliate agli strisci Ad un paziente è stato diagnosticata una infezione da Plasmodium falciparum

36 Errore di identificazione I clinici hanno deciso di inviare il paziente presso un ospedale specializzato per malattie tropicali Al paziente è stata somministrata chinina senza ulteriore conferma diagnostica Il giorno dopo è stato scoperto l errore

37 Interpretazione non valida Striscio di SP di un uomo HIVpositivo con linfoma di Burkitt del cieco un esercizio NEQAS Bain, 2010, Copyright Am J Hematol

38 Interpretazione non valida Un uomo HIVpositivo con linfoma di Burkitt del cieco un esercizio NEQAS Bain, 2010, Copyright Am J Hematol

39 Interpretazione non valida un esercizio NEQAS Numerosi partecipanti, in maniera erronea, hanno riportato la presenza di sferociti Per questo errore, il 20% su 503 partecipanti ha suggerito la diagnosi di sferocitosi ereditaria o di anemia emolitica autoimmune

40 Interpretazione non-valida un esercizio NEQAS Invece un terzo dei partecipanti ha identificato la presenza di: emazie irregolarmente contratte ghost cells (membrane citoplasmatiche) hemi-ghosts (emazie parzialmente prive di emoglobina) blister cells (emazie con una piccola zona priva di emoglobina) o bite cells (con una zona mancante) Per questa osservazione la maggior parte dei partecipanti ha proposto la diagnosi di deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)

41 Interpretazione non-valida un esercizio NEQAS E stato eseguito il dosaggio della G6PD che è risultato normale Dopo alcune settimane il dosaggio della G6PD è risultato basso Alla fine delle indagini diagnostiche è stato identificato il deficit tipo africano (A ) L evidenza morfologica di danno cellulare di tipo ossidativo è molto importante per la diagnosi perché il dosaggio potrebbe portare a conclusioni sbagliate La causa era la somministrazione di Rasburicase

42 Interpretazione non-valida un altro esercizio NEQAS Uno striscio è stato inviato ai partecipanti con le seguenti informazioni: Un uomo di 76 anni Non in buona salute WBC 4 x 10 9 /l, Hb 57 g/l, piastrine 56 x 10 9 /l

43 Interpretazione non valida un altro esercizio NEQAS Striscio di SP Bain, 2010, Copyright Am J Hematol

44 Interpretazione non valida un altro esercizio NEQAS Striscio di SP (II) Bain, 2010, Copyright Am J Hematol

45 Interpretazione non-valida un altro esercizio NEQAS Un terzo dei partecipanti non ha riportato la presenza di macrociti Invece è stata riportata la presenza di schistociti Il12% dei partecipanti ha erroneamente suggerito la diagnosi di anemia emolitica microangiopatica o di porpora trombotica trombocitopenica Il dosaggio della vitamina B 12 era 30 ng/l (v.n ) La diagnosi definitiva era anemia perniciosa

46 Interpretazione non-valida un altro esercizio NEQAS È importante sapere riconoscere i macrociti sullo striscio, perché un valore strumentale aumentato di MCV non è sempre correlato con le reali dimensioni dei globuli rossi (dd agglutinati eritrocitari, campione vecchio) Macro-ovalociti e neutrofili ipersegmentati sono sono aspetti morfologici molto predittivi di anemia perniciosa Inoltre nell anemia megaloblastica si osserva anche la presenza di Schistociti Dacriociti Emazie microcitiche e ipocromiche

48 Errori post-analitici Errori di trascrizione e/o di comunicazione telefonica Referti inseriti nella cartella sbagliata (madre vs neonato; donna in gravidanza vs marito) I risultati non sono nella cartella o non sono stati controllati dai clinici referenti Sbagliata interpretazione dei risultati Referto non letto nella totalità Superficialità e/o mancanza di attenzione

49 Importanza dell osservazione dello striscio di SP Validazione degli indici eritrocitari (MCV) Validazione dei conteggi Piastrine Globuli rossi Globuli bianchi

50 Caratteristiche particolari del campione trombocitopenia

51 Trombocitopenia Bisogna sempre fare uno striscio in presenza di trombocitopenia Perché?

52 Trombocitopenia Bisogna sempre fare uno striscio quando c è trombocitopenia Perché? Per confermare il conteggio (dd pseudotrombocitopenia) Per un osservazione qualitativa delle piastrine

53 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Che cosa si può osservare?

54 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Striscio del SP Copyright, Bain, Blood Cells, Blackwell Publishing, 2006

55 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Striscio del SP Bain

56 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Striscio del SP: zona centrale dello striscio Bain

57 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Striscio del SP: zona alla fine dello striscio (coda) Bain

60 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Un uomo di 43 anni senza nulla di rilevante all anamnesi Un emocromo di controllo fatto prima di eseguire un angiografia Un conteggio piastrinico strumentale con metodo impedenziometrico pari a 108 x 10 9 /l Tutti gli altri valori sono nella norma È stato eseguito ed esaminato uno striscio

61 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia Bain, 2001, Copyright Am J Hematol

62 Conferma e interpretazione al microscopio di una trombocitopenia E stato eseguito un nuovo prelievo E stato allestito uno striscio con una goccia di sangue non anticoagulato: non è stata osservata nessuna immagine di fagocitosi In uno striscio allestito con sangue anticoagulato immediatamente dopo breve esposizione a EDTA, alcuni neutrofili hanno mostrato satellitismo e fagocitosi e il conteggio piastrinico strumentale è stato 158 x 10 9 /l Uno striscio allestito dopo 4 ore mostrava la presenza ovunque di immagini di fagocitosi L angiografia è stata eseguita senza problemi

63 Errori di laboratorio che hanno causato trasfusione piastrinica inappropriata 2007 SHOT report Aggregati di piastrine* (2 casi) Errori con POCT (1 caso) * In un caso la trasfusione è stata eseguita nonostante la segnalazione nel referto di presenza di aggregati piatrinici e la richiesta di inviare un nuovo campione (errore analitico e post-analitico)

64 Verificazione del conteggio piastrinico Se un conteggio normale è inaspettato, deve essere validato Il conteggio delle piastrine nei pazienti con leucemia acuta con elevato numero di blasti deve essere sempre validato (anche se risulta normale) Il conteggio strumentale delle piastrine può subire interferenze per la presenza di frammenti di emazie, micro-organismi, crioglobuline, frammenti di cellule leucemiche

65 Micro-organismi inclusi nel conteggio delle piastrine Una signora di 50 anni ha ricevuto un trattamento chemioterapico per LMA Da 10 settimane presenta una grave trombocitopenia per cui necessita trasfusioni piastriniche Ad un controllo il valore strumentale (Technicon H2) risulta migliorato da 27 a 56 x 10 9 /l

66 Micro-organismi inclusi nel conteggio delle piastrine Striscio del SP Bain Blood Cells Blackwell Science 2002

67 Micro-organismi inclusi nel conteggio delle piastrine Gli esami colturali del sangue prelevato sia da una vena periferica che da un catetere endovenoso centrale, sono risultati positivi per Candida glabrata AmBisome è stato somministrato ed il catetere è stato rimosso Il conteggio piastrinico è sceso a 6 x 10 9 /l

68 Frammenti leucocitari conteggiati come piastrine Si osserva qualche volta nei linfomi e nella leucemia a cellule capellute E un fenomeno frequente, ma raramente notato, nelle leucemie acute mieloidi e linfoidi

69 Frammenti leucocitari conteggiati come piastrine Sono stati esaminati gli strisci di 169 pazienti con LMA o LLA E stato eseguito un conteggio al microscopio su 500 particelle Un cut-off arbitrario >5% di pseudopiastrine (espresso come percentuale del rapporto pseudopiastrine /pseudopiastrine + piastrine) è stato considerato significativo Van der Meer et al J Clin Pathol, 56, 772

70 Frammenti leucocitari conteggiati come piastrine Un conteggio di pseudopiastrine >5% è presente nel 30% degli strisci di pazienti con LMA e nel 18% di strisci di pazienti con LLA 11/43 pazienti con pseudopiastrine aumentate sono stati considerati retrospettivamente a rischio di emorragia perché il conteggio vero era <15 x 10 9 /l Van der Meer et al J Clin Pathol, 56, 772

71 Frammenti leucocitari conteggiati come piastrine In questi pazienti i conteggi strumentali (H3) erano compresi fra 10 e 75 x 10 9 /l I conteggi corretti risultavano compresi fra 2 e 15 x 10 9 /l Van der Meer et al J Clin Pathol, 56, 772

72 Frammenti leucocitari conteggiati come piastrine Striscio del SP Bain Blood Cells Blackwell Science 2002

73 Verifica del conteggio piastrinico Conteggi aumentati inaspettati devono essere sempre verificati Frammenti di emazie, micro-organismi, crioglobuline e frammenti di cellule leucemiche possono essere inclusi nel conteggio piastrinico Inoltre, in presenza di trombocitosi vera, l osservazione dello striscio può offrire spunti diagnostici

74 Trombocitosi È vera o è un artefatto?

75 Trombocitosi Riscaldamento del campione conteggio 1539 x 10 9 /l Bain

76 Trombocitosi Ustioni conteggio 748 x 10 9 /l Sapanara et al Lab Med, 35, 98.

77 Frammentazione di emazie Questo caso è stato causato dalla somministrazione di ciclosporina Trombocitosi Bain, Copyright, New Engl J Med

78 Schistociti contati come piastrine E un artefatto che si osserva specialmente in presenza di un elevato numero di schistociti di piccole dimensioni Può essere un problema maggiore con gli strumenti basati solo sull impedenza

79 Schistociti contati come piastrine Nel canale ottico vengono identificati in maniera più appropriata perchè l indice di rifrazione delle piastrine è diverso da quello dei frammenti delle emazie Negli strumenti multicanale il conteggio si basa sull analisi dei volumi e degli indici di rifrazione

80 Un conteggio piastrinico di 2300 x 10 9 /l Paziente con un conteggio di piastrine di 2300 x 10 9 /l ad un emocromo di controllo Ad un successivo controllo con conteggio strumentale eseguito immediatamente dopo il prelievo il valore delle piastrine è risultato 162 x 10 9 /l Qual è il problema? Grazie a Dr Guy Lucas, Manchester Clin Lab Haematol, 25, 1-8, 2003.

81 Un conteggio di 2300 x 10 9 /l Microscopio ottico a piccolo ingrandimento Copyright Clin Lab Haematol

82 Un conteggio di 2300 x 10 9 /l Microscopio ottico a maggiore ingrandimento Copyright Clin Lab Haematol

83 Importanza dello striscio per una diagnosi rapida e spesso corretta

84 Qual è la diagnosi? Caso 1 Copyright, Bain, Blood Cells, Blackwell Publishing, 2006

85 Qual è la diagnosi? Caso 2 This image may be copyright