La valutazione dei noduli polmonari solitari

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1 La valutazione dei noduli polmonari solitari GEORGE E. KIKANO, Central Michigan University College of Medicine, (USA) ANDRE FABIEN, ROBERT SCHILZ, Case Western Reserve University School of Medicine, (USA) Il nodulo polmonare solitario rappresenta un reperto radiologico frequente, e viene spesso scoperto in maniera incidentale; per la diagnosi definitiva può essere necessaria un estesa valutazione diagnostica. Il nodulo polmonare solitario è una lesione rotondeggiante ben demarcata, di diametro pari fino a 3 cm, ed è circondato da tessuto polmonare ben areato. Una volta individuato il nodulo, per determinarne le probabilità di malignità possono essere utilizzati alcuni reperti clinici e radiologici ed alcuni modelli quantitativi. La valutazione del caso deve basarsi sulle dimensioni del nodulo e sulla determinazione del rischio di malignità. I pazienti con noduli polmonari solitari solidi o subsolidi, che presentano un chiaro aumento di dimensioni a valutazioni di imaging condotte in maniera seriata, vanno sottoposti a resezione chirurgica o ad una biopsia non-chirurgica. Noduli polmonari isolati che hanno mantenuto dimensioni stabili per almeno 2 anni non necessitano di ulteriori esami. La valutazione dei pazienti con noduli polmonari solidi isolati di diametro superiore o pari a 8 mm, con noduli di diametro inferiore a 8 mm o con noduli subsolidi va impostata in base al rischio di malignità ed ai risultati degli esami di imaging; occorre inoltre una valutazione dei rischi e dei benefici dei diversi approcci. Il trattamento va personalizzato, prendendo in considerazione anche i desideri e le preferenze del paziente. Negli Stati Uniti l assicurazione sanitaria pubblica Medicare attualmente copre, nei pazienti ad alto rischio di età compresa tra 55 e 77 anni, lo screening per il carcinoma del polmone mediante tomografia computerizzata con basse dosi di radiazioni; lo screening deve essere condotto all interno di strutture che siano in grado di offrire un approccio complessivo al trattamento del paziente. (Am Fam Physician. 2015; 92 (12): Copyright 2015 American Academy of Family Physicians). La diffusione della tomografia computerizzata (TC) ha reso più frequente l identificazione di noduli polmonari solitari. Nei pazienti con tali noduli l incidenza di carcinomi è compresa tra 10% e 70%. 1 Le recenti raccomandazioni di U.S. Preventive Services Task Force, riguardanti lo screening del carcinoma del polmone mediante TC, determineranno probabilmente in futuro un ulteriore aumento dei tassi di individuazione di noduli polmonari solitari. 2 È pertanto importante che il medico abbia una certa familiarità con la valutazione ed il trattamento di questi noduli. Definizioni Un nodulo polmonare solitario viene definito come una singola opacità radiologica, con margini ben definiti, diametro pari fino a 3 cm, completamente circondata da tessuto polmonare ben areato. 1,3 Lesioni polmonari focali di diametro superiore a 3 cm vengono definite masse polmonari, e vanno considerate di natura maligna fino a prova contraria. Secondo studi di screening del carcinoma del polmone, condotti su soggetti fumatori esposti ad un rischio elevato di neoplasie maligne, la prevalenza dei noduli polmonari solitari sarebbe compresa tra 8% e 51%. 4,5 La diffusione della TC ha determinato anche un aumento dei casi diagnosticati di noduli multipli o diffusi. Nelle linee-guida di American College of Chest Physicians pubblicate nel 2013, per noduli multipli o diffusi si intende la presenza di più di 10 noduli. 6 Benché i noduli diffusi causino più frequentemente dei sintomi, essi rappresentano raramente una neoplasia maligna polmonare primaria. Caratterizzazione dei noduli Il rischio di malignità aumenta con l aumentare delle dimensioni del nodulo (diametro massimo). Circa l 80% dei noduli di dimensioni superiori a 20 mm è di tipo maligno, mentre la malignità riguarda solo l 1% dei noduli di dimensioni comprese tra 2 e 5 mm. 7,8 I noduli polmonari solidi maligni presentano tipicamente un tempo di raddoppio delle proprie dimensioni pari a 400 giorni; gli esperti concordano sul concetto che noduli polmonari solitari solidi che mantengono le stesse dimensioni nell arco di un periodo di 2 anni sono probabilmente benigni. 6,9-11 Un periodo di follow-up più lungo è indicato nei noduli di aspetto a vetro smerigliato, che in genere presentano un tempo di raddoppio delle dimensioni più lungo. Il rischio di malignità è più elevato anche in presenza di lesioni spiculate, lesioni con calcificazioni asimmetriche, lesioni localizzate a livello dei lobi superiori del polmone. 8 Al contrario, presentano una maggiore probabilità di benignità lesioni con margini lisci ed un pattern 1 - settembre Minuti

2 Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica Livello di Referenze La tomografia computerizzata rappresenta la metodica di imaging di scelta per la rivalutazione di noduli polmonari solitari evidenziati alla radiografia del torace, nonché per il successivo monitoraggio di eventuali modificazioni delle dimensioni dei noduli I pazienti con un nodulo polmonare solido o subsolido che presenta chiare evidenze di un aumento delle dimensioni a esami di imaging seriati vanno sottoposti (in assenza di controindicazioni specifiche) a un esame bioptico Il medico deve discutere con i propri pazienti di età compresa tra 55 e 77 anni, con una storia di almeno 30 pack-year, attuali fumatori o che hanno smesso di fumare nel corso dei precedenti 15 anni, i rischi e i benefici di screening annuali per il carcinoma del polmone condotti mediante tomografia computerizzata a basse dosi evidenza bibliografiche C 6 C 6 B 2, 26 A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito di calcificazione centrale o concentrico. I noduli possono essere suddivisi in noduli solidi ed in noduli subsolidi. I noduli solidi sono più comuni, mentre i noduli subsolidi presentano un rischio di malignità più elevato. 12 I noduli subsolidi possono essere ulteriormente caratterizzati in noduli a vetro smerigliato puri ed in noduli parzialmente solidi. I noduli parzialmente solidi comprendono un associazione tra componenti a vetro smerigliato e solide; queste ultime possono oscurare l architettura del polmone. 13 Diagnosi differenziale Le cause dei noduli polmonari solitari possono essere suddivise in cause di tipo benigno e di tipo maligno (Tabella 1 1,6 ). La prevalenza stimata di ciascuna eziologia varia tra popolazioni diverse. Anche quando si prendono in considerazione studi di screening di soggetti fumatori, esposti ad un rischio più elevato di neoplasie maligne, il numero di noduli maligni è basso. In uno studio di Tabella 1. Eziologie dei noduli polmonari solitari Benigne Maligne Granulomi infettivi (80% Adenocarcinomi (60% dei dei casi) casi) Micobatteri atipici Carcinomi a cellule squamose (20%) Coccidioidomicosi Istoplasmosi Metastasi solitarie (10%) Tubercolosi Mammella Amartomi (10%) Colon Malformazioni arteriovenose (rare) Carcinoma a piccole cellule Rene Linfonodi intrapolmonari (4%) (rari) Tumori carcinoidi (rari) Sarcoidosi (rara) Linfomi extranodali (rari) Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1 e 6 grosse dimensioni condotto in Canada, tra noduli solo 144 (1%) sono risultati di natura maligna. 8 Valutazione iniziale Le linee-guida del 2013 di AACP, riguardanti la valutazione dei noduli polmonari solitari, si basano sulla valutazione delle dimensioni del nodulo e sulla probabilità di malignità. 6 Le linee-guida comprendono anche la stratificazione del rischio, la scelta del metodo di imaging, la frequenza degli esami di imaging nel corso del follow-up. Le linee-guida di American College of Radiology prendono invece in considerazione la scelta degli esami di imaging ma non la frequenza del follow-up. 14 La presente review riguarda soprattutto le linee-guida di ACCP. Valutazione del rischio La probabilità di una neoplasia maligna può essere valutata clinicamente, oppure utilizzando modelli predittivi quantitativi; il risultato può ricadere in una di tre categorie di rischio: probabilità molto bassa (inferiore a 5%), probabilità bassa/moderata (tra 5% e 65%), probabilità elevata (superiore al 65%). Molti medici esperti si basano sul giudizio clinico per stimare le probabilità di malignità. Alcuni studi hanno valutato il livello di accordo tra giudizio clinico e modelli predittivi quantitativi, descrivendo un livello di accordo compreso tra modesto ed eccellente. 15,16 I modelli predittivi quantitativi associano aspetti clinici e radiologici. Il modello più diffusamente utilizzato, proposto dalla Mayo Clinic, utilizza 6 predittori indipendenti: anamnesi riguardante il fumo, età avanzata, storia di carcinomi extra-toracici a più di 5 anni di distanza dall individuazione del nodulo, diametro del nodulo, presenza di spiculazione, localizzazione a livello 2 - settembre Minuti

3 Tabella 2. Odds ratio per la malignità di noduli polmonari solitari, in base a modelli predittivi clinici Fattore di rischio Modello Veterans Affairs (noduli di diametro superiore a 7 mm) Attuale fumatore o fumatore in passato 7,9 Età del paziente (incremento ogni 10 anni di età) 2,2 Diametro del nodulo (per ogni mm) 1,1 Odds ratio Tempo trascorso dall interruzione del fumo 0,6 (incremento ogni 10 anni) Modello Mayo Clinic (noduli di diametro superiore a 4 mm) Storia di carcinomi extratoracici 3,8 Morfologia spiculata 2,8 Attuale fumatore o fumatore in passato 2,2 Localizzazione a livello dei lobi superiori 2,2 Diametro del nodulo (per ogni mm) 1,1 Età del paziente (anni) 1,0 Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 17 e 18 dei lobi polmonari superiori. 17 La formula per il calcolo del rischio è disponibile al sito Esistono anche dei modelli di calcolo più recenti, di convalidata efficacia; tali modelli possono essere utilizzati in pazienti ad alto rischio, e sono basati sui dati ottenuti nello studio di screening Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer e nello studio Veterans Affairs Cooperative. 8,18 La Tabella 2 riporta gli odds ratio per la malignità dei noduli polmonari isolati, basati sui fattori di rischio presi in considerazione dai due modelli. 17,18 Esami di imaging Nella maggior parte dei casi i noduli polmonari solitari rappresentano riscontri incidentali durante esami di imaging di torace, addome ed arti superiori. Secondo uno studio noduli polmonari solitari vengono riscontrati nello 0,09-0,2% degli esami radiografici. 19 In un altro studio, che aveva previsto l esecuzione di TC total body come esame di screening, noduli polmonari solitari sono stati descritti in quasi il 15% dei soggetti asintomatici. 20 A volte radiografie del torace possono evidenziare noduli di piccole dimensioni, pari fino a 5-6 mm. I noduli polmonari solitari possono essere seguiti nel tempo con diversi esami, come radiografie del torace, TC, tomografia ad emissione di positroni (positron emission tomography, PET) con fluorodesossiglucosio (FDG-PET). Una volta identificato un nodulo ad un esame di imaging è importante recuperare immagini di studi precedenti, in modo da determinare se il nodulo è di nuova insorgenza o se era già presente; qualora Tabella 3. Caratteristiche radiologiche che suggeriscono una natura benigna o maligna di noduli polmonari solitari Caratteristica radiologica Suggerisce un nodulo benigno Suggerisce un nodulo maligno Margini Lisci Irregolari o spiculati Calcificazioni Concentriche, Tipicamente non centrali, calcificati o con calcificazioni o a popcorn eccentriche Densità Solidi Non-solidi, a vetro smerigliato Tempo di Inferiore a un mese Compreso tra un raddoppio delle o superiore a un mese e un anno dimensioni anno Dimensioni < 5 mm > 10 mm Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5 e 6 il nodulo fosse già presente in passato occorre determinare se le sue dimensioni sono costanti oppure in aumento. I metodi di imaging che possono essere utilizzati nella valutazione dei noduli polmonari solitari comprendono la TC del torace ed esami di imaging funzionale (solitamente FDG-PET). La TC del torace, condotta preferibilmente con sezioni sottili, andrebbe condotta in tutti i pazienti con noduli polmonari solitari visibili all esame radiografico e scarsamente caratterizzabili. 6 La TC del torace possiede sensibilità e specificità superiori rispetto alla radiografia, e può fornire informazioni specifiche su localizzazione, dimensioni e caratteristiche di attenuazione dei noduli. 6 Nella valutazione di un nodulo solitario non è in genere necessario il rafforzamento dell immagine con la somministrazione di un mezzo di contrasto. La TC del torace rappresenta la modalità di imaging di scelta per la rivalutazione di noduli polmonari individuati alla radiografia del torace, nonché per la sorveglianza dei noduli alla ricerca di modificazioni delle loro dimensioni. 6 Alcune caratteristiche radiologiche, come dimensioni, margini, densità, calcificazioni e crescita possono essere utilizzate per calcolare il rischio di malignità (Tabella 3). 5,6 Gli esami di imaging funzionale mediante FDG-PET possono ulteriormente distinguere tra noduli maligni e noduli benigni, a causa dell aumentata attività metabolica descritta nei carcinomi. L avidità del tumore per FDG viene valutata determinando il cosiddetto valore standardizzato di captazione. Il valore ottimale di cutoff per i noduli maligni non è peraltro noto in tutte le circostanze. Nella maggior parte degli studi un valore standardizzato superiore a 2,5 viene utilizzato per identificare i noduli con elevata probabilità di malignità. 21 Il rapporto costi-benefici di FDG-PET è più favorevole quando la probabilità di malignità definita clinicamente, 3 - settembre Minuti

4 prima dell esame, ed i risultati di TC del torace sono discordanti (es. bassa probabilità clinica di malignità, e caratteristiche alla TC del torace chiaramente non benigne). 22 Le linee-guida del 2013 di ACCP consigliano l esecuzione di FDG-PET in presenza di noduli solidi indeterminati di diametro superiore o pari a 8 mm, e con probabilità di malignità pre-esame compresa tra bassa e moderata. 6 Valutazioni di follow-up Gli approcci clinici ai pazienti con noduli polmonari solitari sono diversi, e spesso l approccio clinico utilizzato non segue le linee-guida. 23 Le opzioni disponibili comprendono la diagnosi per via chirurgica, la biopsia non-chirurgica (es. la biopsia ad ago transtoracica o per via endoscopica), oppure la sorveglianza con l esecuzione seriata di TC. Il trattamento va individualizzato al singolo paziente, e deve tenere in considerazione le probabilità di malignità e le caratteristiche del nodulo. Nei pazienti in cui sono disponibili adeguati esami di imaging precedenti occorre valutare l aumento di dimensioni o la stabilità del nodulo. Un nodulo solido o subsolido che evidenzia chiaramente un aumento delle dimensioni ad esami di imaging seriati presenta un elevata probabilità di malignità, e va sottoposto ad un ulteriore valutazione mediante resezione o biopsia; fanno eccezione i casi in cui esistono controindicazioni specifiche, come ad esempio una grave disfunzione polmonare oppure altri rischi associati all intervento chirurgico o all anestesia generale. 6 In pazienti con un nodulo solido di dimensioni superiori o uguali a 8 mm, nei quali esami precedenti siano insufficienti per determinarne la crescita di dimensioni o la stabilità, la definizione clinica di una probabilità di malignità molto bassa (inferiore al 5%) consente un monitoraggio mediante TC seriate. Noduli con probabilità di malignità bassa o moderata (compresa tra 5% e 65%) vanno seguiti mediante FDG-PET. Il riscontro di una captazione moderata o intensa di FDG impone una resezione o un esame bioptico. Il trattamento ottimale dei noduli solidi di dimensioni inferiori a 8 mm rimane incerto. Nei noduli di piccole dimensioni la biopsia è difficoltosa, e la caratterizzazione mediante FDG-PET non è affidabile. In considerazione della prevalenza relativamente bassa di malignità, i rischi associati alla diagnosi chirurgica solitamente superano i potenziali benefici; i noduli solidi di dimensioni inferiori a 8 mm vengono pertanto solitamente seguiti da TC seriate, secondo intervalli definiti in base al consenso di esperti. 24 La Figura 1 illustra le strategie terapeutiche consigliate per noduli solitari a vetro smerigliato puri, noduli parzialmente solidi, noduli multipli. 6,13 In termini generali, un nodulo subsolido puro di dimensioni superiori a 5 mm andrebbe rivalutato con una sola TC condotta dopo 3 mesi; il trattamento successivo va definito in base alle dimensioni oppure in base alla comparsa di una componente solida. I noduli subsolidi hanno maggiori probabilità di malignità, ed il trattamento va impostato in base alle dimensioni della lesione. 13 È importante che l aggressività degli interventi diagnostici e terapeutici venga allineata con i desideri e le aspettative del paziente. Ad esempio, le preferenze espresse da un paziente di 75 anni con patologia polmonare cronica ostruttiva di gravità tale da limitarne la sopravvivenza sono ovviamente diverse da quelle di un paziente di 35 anni altrimenti sano. La scelta della metodica di campionamento tessutale varia in funzione della sede e delle dimensioni del nodulo, della disponibilità delle procedure, dell esperienza dell operatore. In presenza di lesioni di grosse dimensioni, con localizzazione centrale nel polmone, vengono solitamente preferite tecniche endoscopiche; in presenza Approccio al paziente con noduli polmonari subsolidi Nodulo polmonare subsolido Nodulo solitario a vetro smerigliato puro Nodulo solitario parzialmente solido Noduli multipli <= 5 mm >5 mm TC di follow-up iniziale a 3 mesi, per confermare la persistenza Non è necessario Follow-up iniziale a 3 Se il nodulo persiste e la componente solida un follow-up mesi per confermare la <5 mm, sorveglianza annuale per 3 anni; con TC persistenza; sorveglianza se il nodulo persiste e la componente solida annuale con TC del torace >=5 mm, resezione chirurgica o biopsia per almeno 3 anni Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 6 e 13 Ciascun nodulo viene valutato individualmente per la probabilità di malignità; sorveglianza TC o biopsia Figura 1. Algoritmo per il trattamento di noduli polmonari subsolidi. (TC = tomografia computerizzata). Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 5, 6 e settembre Minuti

5 Raccomandazioni riguardanti lo screening mediante TC del carcinoma del polmone TC a basse dosi del torace a scopo di screening Negativa Aspetto benigno Probabilmente benigna Sospetta Assenza di noduli o noduli certamente benigni Assenza di noduli o noduli con calcificazioni specifiche: complete, centrali, aspetto a popcorn Probabilità molto bassa di malignità Solidi: <6 mm o <4 mm di nuovo riscontro Parzialmente solidi: <6 mm di diametro totale alla valutazione iniziale Aspetto a vetro smerigliato: <20 mm o >=20 mm e dimensioni non modificate o a lenta crescita Screening annuale con TC a basse dosi a partire da 12 mesi Probabilità bassa di malignità Solidi: >=6 e <8 mm alla valutazione iniziale o 4-<6 mm Parzialmente solidi: >=6 mm diametro totale/componente solida <6 mm o diametro totale <6 mm Aspetto a vetro smerigliato: >=20 mm alla TC iniziale o TC a basse dosi dopo 6 mesi * In base alla probabilità di malignità ed alle patologie associate Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 27 Solidi: >=8 <15 mm alla valutazione iniziale o in crescita <8 mm o 6-<8 mm Parzialmente solidi: >=6 mm con componente solida >=6 mm <=8 mm o o in crescita componente solida <4 mm Nodulo endobronchiale TC a basse dosi dopo 3 mesi; FDG-PET in presenza di una componente solida >=8 mm I reperti indicano la necessità di nuovi esami/ottenimento di campioni di tessuto Solidi: >=15 mm o o in crescita, e >=8 mm Parzialmente solidi: <6 mm di diametro totale alla valutazione iniziale TC del torace con o senza mezzo di contrasto FDG-PET con o senza biopsia * Figura 2. Raccomandazioni sullo screening del carcinoma del polmone mediante TC (TC = tomografia computerizzata; FDG-PET = tomografia ed emissione di positroni con fluorodesossiglucosio). Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 27. di lesioni più periferiche vengono in genere preferiti approcci transtoracici. La resezione chirurgica rappresenta lo standard diagnostico per noduli polmonari solitari maligni, e la procedura di scelta per noduli con elevata probabilità di malignità (superiore al 65%). 6 Noduli polmonari solitari individuati durante procedure di screening per il carcinoma del polmone In base ai risultati ottenuti dallo studio National Lung Screening Trial, 25 la U.S. Preventive Services Task Force consiglia, in soggetti adulti di età compresa tra 55 e 77 anni, con una storia di almeno 30 pack-year (pacchetti di sigarette al giorno moltiplicati per il numero di anni che la persona ha fumato [NdT]), attualmente fumatori o che hanno smesso di fumare nel corso degli ultimi 15 anni, i seguenti interventi: una visita di controllo per la discussione del caso tra medico e paziente, ed un esame di screening annuale per il carcinoma del polmone mediante TC a basse dosi. 2,26 Lo screening per il carcinoma del polmone deve essere condotto presso centri che siano in grado di offrire un approccio complessivo al trattamento del paziente. 26 Nel 2014 è stato pubblicato da American College of Radiology lo studio denominato Lung Imaging Reporting and Data System, volto a standardizzare l interpretazione dei risultati ottenuti con lo screening mediante TC e le raccomandazioni riguardanti il trattamento (Figura 2). 27 Indicazioni per l intervento di uno specialista Il paziente andrebbe inviato ad un pneumologo in presenza di lesioni che potrebbero essere sottoposte a biopsia mediante broncoscopia, oppure nei casi in cui l approccio terapeutico più indicato non è chiaro. Radiologi interventisti e chirurghi possono eseguire biopsie delle lesioni mediante ago-aspirato oppure, tra le altre possibilità, mediante chirurgia toracoscopica video-assistita. La scelta dipende dalle caratteristiche del nodulo, dalle preferenze espresse dal paziente, dalla presenza di patologie associate. Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed (Clinical Queries), utilizzando le parole chiave solitary pulmonary nodule, diagnosis, and management. La ricerca ha riguardato studi randomizzati e 5 - settembre Minuti

6 controllati, studi clinici, review e linee-guida cliniche. Altre ricerche sono state condotte sui database Essential Evidence Plus, U.S. Preventive Services Task Force, Up- ToDate, Centers for Medicare and Medicaid Services, American College of Radiology. Date di esecuzione delle ricerche: 16 Novembre 2014 e Maggio Gli autori Il Dr. George E. Kikano è Dean, Central Michigan University College of Medicine, di Mount Pleasant, Michigan (Stati Uniti). I Dr. Andre Fabien e Robert Schilz sono, rispettivamente, Chief Fellow e Associate Professor, Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, presso la Case Western Reserve University School of Medicine, di Cleveland, Ohio. Cosa c è di nuovo sull argomento: Valutazione dei noduli polmonari solitari Nel 2014 è stato pubblicato da American College of Radiology il documento Lung Imaging Reporting and Data System (Lung-RADS), con l obiettivo di standardizzare la refertazione degli esami di screening del carcinoma del polmone mediante tomografia computerizzata, nonché le raccomandazioni riguardanti l approccio al paziente Lo screening del carcinoma del polmone andrebbe preferibilmente condotto presso centri che possono assicurare un assistenza complessiva al paziente Bibliografia 1. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med. 2003;348 (25): Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160(5): Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. AJR Am J Roentgenol. 1984; 143(3): Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky P, Kramer B, Prorok P. Baseline findings of a randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan vs chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute. Chest. 2004;126(1): Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology. 2003;226(3): Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 suppl):e93s-e120s. 7. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132(3 suppl):108s-130s. 8. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369(10): Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest. 2007;132 (3 suppl):94s-107s. 10. Weiss W. Tumor doubling time and survival of men with bronchogenic carcinoma. Chest. 1974;65(1): Nathan MH, Collins VP, Adams RA. Differentiation of benign and malignant pulmonary nodules by growth rate. Radiology. 1962;79: Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, McGuinness G, McCauley D, Miettinen OS; ELCAP Group. CT screening for lung cancer: frequency and significance of partsolid and nonsolid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5): Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2013;266(1): American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Solitary pulmonary nodule. media/acr/documents/appcriteria/diagnostic/solitary PulmonaryNodule.pdf. Accessed September 13, Swensen SJ, Silverstein MD, Edell ES, et al. Solitary Le migliori pratiche cliniche in pneumologia: Raccomandazioni di Choosing Wisely Campaign Raccomandazione Società scientifica proponente Non eseguire sorveglianza mediante TC, per la valutazione di noduli polmonari di American College of Chest Physicians/American Thoracic Society natura indeterminata, con maggiore frequenza o per periodi di tempo maggiori rispetto a quanto previsto dalle linee-guida accettate Non eseguire esami di screening del carcinoma del polmone mediante TC in pazienti a basso rischio per il carcinoma cians/american Thoracic Society American College of Chest Physi- TC = tomografia computerizzata. Fonte: Per maggiori informazioni su Choosing Wisely Campaign si veda il sito: Per accedere alle referenze bibliografiche di supporto ed alle raccomandazioni di Choosing Wisely Campaign rilevanti per l assistenza primaria si veda il sito settembre Minuti

7 pulmonary nodules: clinical prediction model versus physicians. Mayo Clin Proc. 1999;74(4): Balekian AA, Silvestri GA, Simkovich SM, et al. Accuracy of clinicians and models for estimating the probability that a pulmonary nodule is malignant. Ann Am Thorac Soc. 2013;10(6): Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997;157(8): Gould MK, Ananth L, Barnett PG; Veterans Affairs SNAP Cooperative Study Group. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules. Chest. 2007;131(2): Holin SM, Dwork RE, Glaser S, Rikli AE, Stocklen JB. Solitary pulmonary nodules found in a community-wide chest roentgenographic survey: a five-year follow-up study. Am Rev Tuberc. 1959;79(4): Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, et al. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology. 2005;237(2): Grgic A, Yu ksel Y, Gröschel A, et al. Risk stratification of solitary pulmonary nodules by means of PET using (18)F-fluorodeoxyglucose and SUV quantification. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37(6): Gould MK, Sanders GD, Barnett PG, et al. Costeffectiveness of alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules. Ann Intern Med. 2003;138(9): Wiener RS, Gould MK, Slatore CG, Fincke BG, Schwartz LM, Woloshin S. Resource use and guideline concordance in evaluation of pulmonary nodules for cancer: too much and too little care. JAMA Intern Med. 2014; 174(6): MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005;237(2): Church TR, Black WC, Aberle DR, et al.; National Lung Screening Trial Research Team. Results of initial lowdose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013;368(21): Centers for Medicare and Medicaid Services. National Coverage Determination (NCD) for Screening for Lung Cancer with Low Dose Computed Tomography (LDCT). February Release Database/Press-releases/2015-Press-releasesitems/ html. Accessed May 15, American College of Radiology. Lung-RADS version 1.0 assessment categories release date: April 28, /ACr/Documents/PDF/Quality Safety/Resources/LungRADS/AssessmentCategories.pdf. Accessed May 15, etabella A. Calcolo della probabilità di malignità di un nodulo polmonare Fattore predittivo Valore Età Età del paziente espressa in anni Anamnesi per carcinomi 1 se il paziente presenta una storia di carcinomi extratoracici diagnosticati più di 5 anni prima dell individuazione del nodulo polmonare (altrimenti = 0) Diametro Diametro del nodulo polmonare solitario espresso in mm Localizzazione 1 se la localizzazione è a livello del lobo superiore (altrimenti = 0) Anamnesi riguardante il fumo 1 se il paziente è attualmente fumatore o fumatore in passato (altrimenti = 0) Margini spiculati 1 se sono presenti margini spiculati (altrimenti = 0) NOTA: Probabilità di malignità * = ex/(1 + ex), in cui x = -6, (0,0391 x età) + (0,7917 x anamnesi per fumo) + (1,3388 x anamnesi per carcinomi) + (0,1274 x diametro) + (1,0407 x margini spiculati) + (0,7838 x localizzazione). Il metodo di calcolo è disponibile online al sito * e è la base dei logaritmi naturali. Informazioni tratte da Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997; 157 (8): settembre Minuti