Organizzazione e crescita professionale in Sanità Pubblica Veterinaria Bagno Vignoni,

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1 Organizzazione e crescita professionale in Sanità Pubblica Veterinaria Bagno Vignoni, Rischio di infezione da E. coli produttore di Verocitotossina (VTEC) e consumo di latte crudo Alfredo Caprioli Laboratorio Comunitario e Nazionale di Referenza per E.coli Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare Istituto Superiore di Sanità

2 Obbligo di pastorizzazione del latte anni 50/60 - Munigitura meccanica 2004 Distributori automatici latte crudo non pastorizzato

3 VENDITA LATTE CRUDO PER CONSUMO DIRETTO La legge 169/1989 la limitava alla somministrazione diretta dal produttore al consumatore, in azienda Reg. CE 853/2004 stabilisce che gli Stati Membri possono decidere se proibire o regolamentare la vendita L Italia non adotta provvedimenti particolari Tra il 2004 e il 2006 compaiono e si diffondono i distributori automatici

4 VENDITA LATTE CRUDO 1336 distributori di latte crudo, dislocati in 84 province Vendita di latte crudo in Italia: 6000 / ton. ~0,1% della produzione totale nazionale

5 Motivi del successo della vendita latte crudo VANTAGGI della FILIERA CORTA AMBIENTALI! Trasporto: Km 0 Diminuzione traffico x trasporto Diminuzione contenitori da smaltire

6 Motivi del successo della vendita latte crudo VANTAGGI della FILIERA CORTA ECONOMICI!!! 1

7 Motivi del successo della vendita latte crudo VANTAGGI della FILIERA CORTA ECONOMICI!!! 0,31 1,30-1,60

8 2009, 48:

9 Agenti di zoonosi riscontrabili nel latte Patogeni per i bovini Brucella spp Mycobacterium spp Ben conosciuti dagli allevatori (Piani di profilassi, Stato di indennità) Occasionalmente patogeni per i bovini Salmonella spp Listeria monocytogenes Su questi patogeni la consapevolezza è molto NON patogeni per i bovini inferiore! E.coli O157 e altri VTEC Campylobacter jejuni

10 Requisiti igienico sanitari e criteri microbiologici (Regolamento CE 853/2004) aziende produttrici ufficialmente indenni da brucellosi e tubercolosi bovina tenore in germi a 30 C (per ml) inferiore o uguale a /ml

11 Allegato A - assenza patogeni Listeria monocytogenes Assenza in 25 ml Salmonella spp Assenza in 25 ml Escherichia coli O157 Assenza in 25 ml Campylobacter termotolleranti assenza in 25 ml (n=5 e c=0)

12 La Direttiva Zoonosi 2003/99/CE Allegato I A Prima fascia di priorità Salmonella Escherichia coli VTEC Campylobacter Brucella Listeria monocytogenes Mycobacterium bovis Echinococco Trichinella

13 Regolamento EC No 882/2004 sui controlli ufficiali Community Reference Laboratory (CRL) for Escherichia coli, including verotoxigenic E. coli (VTEC) Laboratorio Nazionale di Riferimento (NRL) per Escherichia coli

14 E.coli O157 e altri VTEC nell uomo tra i più temibili patogeni alimentari! Manifestazione clinica molto grave Dose infettante molto bassa ( CFU!!) Epidemie nella comunità molto estese

15 VTEC: Verocytotoxin-producing E. coli tra i più temibili patogeni alimentari! Manifestazione clinica molto grave Colite emorragica Sindrome Emolitico Uremica (SEU)

16 Sindrome emolitico uremica (SEU) Anemia emolitica microangiopatica Trombocitopenia Insufficienza renale acuta (richiede dialisi) 80% dei casi è associata a infezione intestinale da VTEC Si verifica nel 5-10% dei bambini con infezione intestinale da VTEC

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18 E.coli O157 agente di zoonosi

19 Epidemie associate a latte non pastorizzato Paese anno N.casi N. SEU Sierogruppo fonte Prodotto implicato USA ? O157 Denny j Latte crudo USA O157 MMWR 2007 Latte crudo USA ? O157 PROMED 2006 Latte crudo USA ? O157 PROMED 2006 Latte crudo Slovacchia O157 Liptakova 2004 Latte crudo Austria O26 Allerberger F 2003 Latte crudo Austria O157 Allerberger F 2001 Latte crudo Gran Bretagna O157 IAMFES 2000 Latte crudo Scozia O157 Reid 2001 Latte crudo Finlandia O157 Lahti 2002 Latte crudo Germania O NT Gallien 1997 Latte crudo Gran Bretagna O157 CDSC 1996 Latte crudo Gran Bretagna 1996?? O157 Anonimous 1996 Latte crudo Scozia 1994 >100 9 O157 Trevena 1994 Latte crudo Gran Bretagna O157 Wall 1996 Latte crudo USA ? O157 Keene 1997 Latte crudo USA O157 Wells 1991 Latte crudo Canada O157 Borczyk 1987 Latte crudo USA O157 Martin 1986 Latte crudo Gran Bretagna* O157 Clark 1997 Latte crudo * Rep. Ceca** O157 Bielaszewska 1997 Latte crudo ** USA* O104 CDC 1995 Latte crudo *

20 Epidemie associate a prodotti lattiero-caseari Latte pastorizzato ricontaminato Paese anno N.casi N. SEU Sierogruppo fonte Danimarca * O157 Jensen 2006 Scozia O157 Upton 1994 Latte pastorizzato in allevamento Gran Bretagna O157 Goh2002 * sospetto Latticini a base di latte crudo Francia O26 EnterNet 2005 Canada O157 Honish L 2005 Gran Bretagna O157 Anonimous 1997 Francia O157 Deschenes 1996 Francia* O157 Espie E Scozia O157 reid 2001 Scozia O157 Reid 2001 Scozia O157 Reid 2001 USA O157 CDC 2000 USA O157 Anonimous 2000 * latte di capra altri prodotti Gran Bretagna O157 (crema di latte) CDSC 1998 Scozia O157 (burro) Reid 2001 Gran Bretagna O157 (yogurt) Morgan 1993

21 Epidemie associate a latte non pastorizzato (ProMED)

22 Regione Lombardia - Controlli sui distributori nel Agente Patogeno Campylobacter Listeria monocytog. Salmonella enterica E.coli O157 % campioni positivi 2007 (esame colturale) 0,04 (1/1904) 0,4 (7/1973) 0 (0/1988) 0,1 (2/1980) % campioni positivi 2008 (esame colturale) 0,2 (7/3798) 0,3 (12/3726) 0,1 (4/3924) 0,1 (5/3930)

23 Latte crudo e VTEC O157 Possibile scenario (su dati Regione Lombardia) No. Distributori: 450 No. Giorni operativi/anno = 300 No. Giorni/distributore x anno = 134,400 % Positività per VTEC 0157 = 0,13 % 174 Giorni/distributore positivi x anno 80 litri x distributore, 250 ml x persona x giorno Potenzialmente dosi/persona contaminate!

24 Tossinfezioni Alimentari - Definizione dell Eziologia Evidenza microbiologica Isolamento dello stesso agente dal caso e dall alimento coinvolto Nel caso del latte crudo. L alimento consumato non è più disponibile per l analisi Possibile (ma difficile) la ricerca nelle feci delle bovine che hanno prodotto il latte

25 Tossinfezioni Alimentari - Definizione dell Eziologia Evidenza epidemiologica Associazione significativa tra infezione/malattia ed esposizione all alimento sospettato Metodologia Studi analitici (caso/controllo o coorte) in cui si confrontano gli individui malati e sani di una popolazione rispetto all esposizione ai fattori di rischio (consumo di un dato alimento)

26 Infezioni da VTEC - Fattori di rischio Shiga toxin-producing Escherichia coli infection in Germany: different risk factors for different age groups Werber D, et al. Am J Epidemiol 2007;165: Bambini < 3 anni Fattore di rischio associato significativamente Contatto con ruminanti Consumo latte crudo Giocare in sand-box Odds Ratio (95% CI) 9.3 ( ) 6.9 (1.0, 47.9) 2.6 (1.2, 5.3)

27 Sorveglianza della SEU in Italia La SEU è un indicatore robusto dell incidenza di infezioni da VTEC in una popolazione Dal 1988, notifica su base volontaria Obiettivi: seguire il trend di incidenza seguire i sierogruppi VTEC associati individuare episodi epidemici nella comunità studiare I fattori di rischio

28 Sorveglianza della SEU in Italia Coordinamento: Ospedale Santobono, Napoli per gli aspetti clinici Centri di nefrologia pediatrica Istituto Superiore di Sanità per epidemiologia e microbiologia Registro Nazionale SEU Società Italiana Nefrologia Pediatrica

29 SEU in Italia: Casi notificati: 621 Età media: 36 mesi (mediana 24 m) Sex: 53%M 47%F Diarrea Prodromica: Con sangue 26% Senza sangue 51% No diarrea 23% Mortality: 1,9% di SEU S d

30 SEU in Italia: ,6 Incidenza annua media 0,34 x (0 15 anni) 0,83 x (0 4 anni) incidenza nazionale SEU (0-15 anni) casi per ,3 0,

31 Pazienti esaminati: 492 Evidenza di infezione VTEC: 69% (341 paz.) 120 SEU in Italia, infezione da VTEC casi % 0 O157 O26 O145 O111 O103 altri sierogruppo

32 SEU in Italia - fattori di rischio Indagine epidemiologica caso-controllo Periodo: Ottobre Gennaio 2009 Casi: SEU con diarrea prodromica la cui famiglia accettava intervista telefonica Controlli appaiati: bambini stessa età e residenza arruolati tramite il pediatra di famiglia del caso Numero casi: 60 Numero Controlli: 157

33 SEU in Italia - indagine caso-controllo Questionario sui fattori di rischio Consumo di vari tipi di alimenti prima della malattia Contatto con animali (ruminanti) Esposizioni ambientali Acqua (potabile per uso ricreativo) Contatto con persone con sintomi gastroenterici Analisi univariata e multivariata

34 SEU in Italia - indagine caso-cotrollo Analisi univariata Fattore di rischio Casi (n = 60) Controlli (n = 157) Odds Ratio (95% CI) Consumo latte crudo 9 (16,7%) 10 (6,3%) 6.9 ( ) Bagno in piscina privata 9 (14,8%) 9 (5,6%) 3.3 ( ) Contatti con persone con diarrea 30 (52,5%) 42 (27,5%) 2.9 (1, 5 5.8) Viaggi 30 (50%) 47 (29,7%) 2.4 ( )

35 SEU in Italia - indagine caso-cotrollo Analisi multivariata Fattore di rischio Odds Ratio (95% CI) Consumo latte crudo 8.35 ( ) Bagno in piscina privata 4.3 ( )

36 SEU in Italia - indagine caso-cotrollo 2009, 48:

37 CONCLUSIONE E.coli produttori di verocitotossina e latte crudo: un pericolo reale?? SI!.. ed è necessario definire strategie per mitigare questo rischio

38 Prevenzione della contaminazione del latte crudo

39 Adottata il 21 Gennaio 2003 pag. 37, paragrafo 12.3

40 Opinion of the Scientific Committee on VPH, DG SANCO, 2003 Vista la bassa prevalenza e il carattere sporadico e accidentale della contaminazione, il controllo del prodotto finito da solo non garantisce una riduzione significativa del rischio per il consumatore

42 Allegato A Ai fini della prevenzione delle infezioni da VTEC, l Azienda dovrà effettuare, in autocontrollo, controlli analitici in allevamento, sulle feci e sul latte, volti ad escludere la positività da Escherichia coli 0157 Esclusione dei capi VTEC O157 + dalla produzione

43 Prevenzione della contaminazione del latte crudo VTEC O157 + L igiene della mungitura è l unico step a protezione del consumatore!! VTEC O157 - VTEC O157 + VTEC O157 -

44 Prevalenza di VTEC O157 in allevamenti bovini Allevamenti da latte: 17,5 % Allevamenti da carne: 22,4 % Esame dei reflui zootecnici Targhetta, Vio, Conedera. Atti Congresso Nazionale SIDILV 2007

45 E.coli O157 IN UN AZIENDA BOVINA DEL VENETO (G. CONEDERA, IZS VENEZIE) % CONTROLLI MENSILI PER E.coli O157 VTEC O157 + Percentuale bovini escretori (maggio 96 - luglio 97) Prevalenza variabile, maggiore in estate

46 Ricerca di VTEC O157 in feci bovine Metodo ISO 16654:2001 modificato Costo: Pool di 5 bovine 4 controlli / anno

48 Informazione al consumatore OrdinanzaMinisteriale del 10 Dicembre 2009

49 Da un sito di consumatori

50 Dal sito di un azienda produttrice

52 CONCLUSIONI Il rischio connesso al consumo di latte crudo esiste Il rischio può essere mitigato con: Attività di autocontrollo e controllo ufficiale su il prodoto finito gli animali produttori Corretta informazione al consumatore anche mediante l etichettatura

53 CONCLUSIONI La filiera corta del latte non pastorizzato è possibile, ma richiede una particolare attenzione da parte di: Allevatori e loro consulenti Consumatori (e medici di famiglia) Organi di vigilanza e controllo

54 CRL - VTEC

55 Grazie per l attenzione!