Health Model (HM) e Health Industry Model (HIM)

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1 Health Model (HM) e Health Industry Model (HIM) Lauretta Rubini (lauretta.rubini@unife.it) Modulo di ECONOMIA APPLICATA Master EMSS 2011

2 Argomenti trattati La dimensione del settore salute Il modello tradizionale: l health model Il nuovo modello: l health industry model Implicazioni dei due modelli Le peculiarità del mercato delle prestazioni sanitarie Evoluzione nel rapporto medico/paziente Diffusione della tecnologia in ambito sanitario I cluster high-tech: il caso delle biotecnologie (Il ruolo del governo locale nella promozione della salute)

3 Canada Francia Germania Italia Giappone (2006) Regno Unito Stati Uniti Fonte: Ocse, 2010 La dimensione del settore salute Uno dei primi problemi che si incontrano nell analisi del settore salute è legato all identificazione e al corretto utilizzo di indicatori appropriati. La scelta degli indicatori dà infatti risultati che possono essere molto diversi fra loro. Un primo indicatore è costituito dalla percentuale del PIL spesa in beni e servizi sanitari:

4 Canada Francia Germania Italia Giappone (2008) Regno Unito Stati Uniti La dimensione del settore salute (cont.) Un altro modo di misurare tale dimensione è la spesa sanitaria pro-capite (US $, PPP). La parità di potere d acquisto (PPP) è ideale nei confronti tra paesi, in quanto compara i dati tenendo in considerazione il diverso potere d acquisto delle diverse monete. Fonte: Ocse, 2010

5 La dimensione del settore salute (cont.) Fonte: Ocse, 2010

6 Occupati salute (% sul tot.), 2007 Canada 10.9 Francia 9.8 (2006) Germania 11.5 Italia 6.9 Giappone 9.0 Regno Unito 12.2 Stati Uniti 12.2 Fonte: Ocse, 2011 La dimensione del settore salute (cont.) Il settore sanitario può essere misurato anche considerando i dati sull occupazione. Tuttavia, questo indicatore può essere fuorviante soprattutto nell analisi dell HIM, che vedremo nel dettaglio a breve, per il fatto che non include TUTTI coloro che lavorano in campo sanitario, come gli occupati nell industria farmaceutica o quelli del biomedicale. Tali settori, mentre poco rilevanti secondo l ottica tradizionale, sono invece fondamentali all interno dell HIM.

7 Due modelli per il sistema sanitario: l health model L health model è il modello tradizionale, si concentra soprattutto sugli output sanitari ed è il modo utilizzato per valutare il sistema sanitario negli ultimi decenni. In base a tale modello il sistema sanitario deve limitarsi a fornire: 1) un livello accettabile di salute; 2) nei limiti imposti dai vincoli di bilancio.

8 a) Un livello accettabile di salute 1) La prima questione è definire cosa si intenda per accettabile, dal momento che ognuno ha una percezione soggettiva di salute e preferenze diverse sui possibili status di salute. Di conseguenza, definire un indicatore del livello di accettabilità non è semplice. Ad es., la spesa in servizi sanitari non può essere considerata un indicatore adatto. Si può infatti avere una spesa in servizi sanitari elevata ma una situazione non accettabile se non esiste una struttura equilibrata di diritto di accesso ai servizi sanitari. Dal momento che le risorse a disposizione sono limitate, la definizione di cosa è accettabile condiziona anche il modo in cui tali risorse vengono impiegate. Ad es. se si considera prioritario per raggiungere un livello accettabile minimizzare il tasso di mortalità, verranno ridotte le risorse a disposizione per affrontare i casi non critici. Health model

9 a) Un livello accettabile di salute: input e output Particolare attenzione va posta sul fatto che la quantità di risorse o l ammontare di servizi e beni offerti non sono indicatori del livello di accettabilità di salute di una popolazione. Non bisogna infatti confondere gli input con gli output. Questo aspetto è stato trattato anche da Sen, che indica gli output con il termine di capabilities, ossia la capacità della popolazione di condurre una vita lunga e sana. Tali capabilities dipendono dagli entitlement, ossia dalla struttura dei diritti di accesso all assistenza sanitaria (istruzione, norme sociali, ecc.). Il complesso rapporto tra input e output viene anche considerato all interno del Modello Comportamentale nell Utilizzo dei Servizi Sanitari di Andersen, di cui parleremo nel dettaglio più avanti. Health model: a) Un livello accettabile di salute

10 Canada Francia Spesa sanitaria pro capite (2008) INPUT n. medici ogni 1000 persone (2008) 2.1 (2006) 3.4 (2006) Morti/ 1000 nati vivi (2008) 5.1 (2007) OUTPUT Aspetta tive di vita alla nascita (2008) 80.7 (2007) Germania Italia 2870 Giappone 2729 (2007) Regno Unito Stati Uniti 3.7 (2006) (2007) (2006) 79.7 (2007) 77.9 (2007) Input e output (cont.) Questi sono solo alcuni dei possibili indicatori. Indipendentemente da quali si sceglie per l analisi, è abbastanza intuitivo che la difficoltà maggiore risiede nella quantificazione degli output. Ciò non toglie, tuttavia, che non sia corretto utilizzare gli input come proxy degli output. Fonte: OCSE, 2010 Health model: a) Un livello accettabile di salute

11 Definizione di accettabilità La necessità di definire in maniera oggettiva cosa si intenda per livello accettabile si scontra con la soggettività del concetto stesso di accettabilità. Rimane, tuttavia la necessità, sentita soprattutto a livello di definizione di politiche sanitarie, di giungere ad una delimitazione del concetto di accettabile. Lo Stato italiano, ad es. nel novembre 2001, ha stilato, in accordo con le regioni, una lista di cosiddetti livelli essenziali di assistenza. Questa lista comprende tutti i servizi sanitari considerati essenziali, definiti sulla base della loro appropriatezza e destinati ad essere coperti dal sistema sanitario nazionale Contestualmente è stata fornita una lista di DRG da trattare in day hospital o a domicilio. Health model: a) Un livello accettabile di salute

12 b) Rispetto dei vincoli di bilancio Contenere la spesa sanitaria è uno degli obiettivi primari dei paesi industrializzati. Alla base di tale obiettivo sta il convincimento di dover far fronte a una domanda praticamente insaziabile a cui corrisponde in genere un offerta pubblica inefficiente. Ovviamente, l obiettivo di contenimento della spesa sanitaria è particolarmente rilevante nei paesi in cui il settore è finanziato con risorse prevalentemente pubbliche. Health model: b) Vincoli di bilancio

13 Health model: b) Vincoli di bilancio

14 Health model: b) Vincoli di bilancio

15 Il contenimento della spesa pubblica Come già accennato, la necessità di contenere la spesa pubblica in sanità è determinata da due convinzioni diffuse: 1) Data la limitatezza delle risorse a disposizione, alti costi in sanità costringono a contenere la spesa pubblica in altri settori (infrastrutture, istruzione, ecc ). 2) La domanda privata di servizi sanitari è praticamente insaziabile e ad essa corrisponde un offerta pubblica in molti casi inefficiente. Anche in Italia sono state introdotte, nel corso degli anni, diverse misure per ridurre la spesa pubblica sanitaria. Health model: b) Vincoli di bilancio

16 Misure di contenimento della spesa pubblica in Italia (alcuni esempi) 1) dotazione finanziaria complessiva dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, degli specialisti ambulatoriali e convenzionati e dei medici di continuità assistenziale del distretto. E stata introdotta dalla legge finanziaria del 2001 (n. 388 del 23/12/2000). In base a questa disposizione le regioni hanno dovuto identificare all interno del proprio territorio uno o più distretti, e assegnare loro un budget virtuale per un anno, durante il quale sono stati seguiti da uno speciale comitato di monitoraggio. L obiettivo era responsabilizzare i medici sul problema del contenimento dei costi. Le regioni che alla fine del periodo di prova hanno raggiunto gli obiettivi prefissati, sono state autorizzate ad utilizzare il 60% dei risparmi ottenuti da medici e pediatri per fornire loro servizi (esclusi incentivi monetari). Health model: b) Vincoli di bilancio

17 Misure di contenimento della spesa pubblica in Italia - esempi (cont.) 2) Strategie di acquisto comuni: è stata prevista l aggregazione di una o più unità sanitarie locali o fondazioni in diverse regioni per elaborare strategie di acquisto comuni attraverso: - standardizzazione degli ordini; - stipulazione di convenzioni valide per tutto o parte del territorio nazionale Tutte le convenzioni ed i prezzi sono pubblicati sul sito del ministero e chi decide di non aderire deve giustificare esplicitamente questa decisione. Health model: b) Vincoli di bilancio

18 Misure di contenimento della spesa pubblica in Italia - esempi (cont.) 3) Introduzione di limiti alla spesa farmaceutica: dal 2002 è stato stabilito che la spesa in farmaci non potesse superare il a partire dal 2002, il 13% della spesa sanitaria totale. Nel 2008 la soglia è salita al 14,4%. 4) Farmaci e livelli essenziali di assistenza: la finanziaria del 2001 ha abolito i farmaci di classe B, riclassificandoli quasi completamente come classe A (interamente coperti dallo Stato). Attualmente esistono tre categorie di farmaci: la A per farmaci essenziali e malattie croniche (coperta da SSN); la C per patologie minori (a carico del paziente); la H ad uso esclusivo in ospedale (per motivi di salute pubblica o economici). Le regioni sono libere di decidere di chiedere ai pazienti una parziale copertura delle spese per determinati farmaci Health model: b) Vincoli di bilancio

19 Spesa farmaceutica sulla spesa sanitaria totale (%) Fonte: Farmindustria, 2010 Health model: b) Vincoli di bilancio

20 Composizione spesa sanitaria pubblica e privata (% sul totale) Fonte: Farmindustria, 2010 Health model: b) Vincoli di bilancio

21 Investimenti mln. in R&S nel settore farmaceutico in Italia Fonte: Farmindustria, 2010 Health model: b) Vincoli di bilancio

22 Investimenti in R&S nel settore farmaceutico (2009, mln. ) Nel considerare le politiche attuate dalle case farmaceutiche legate al prezzo dei propri prodotti, occorre tenere in considerazione il rilevante investimento in R&S che viene effettuato in questo settore Fonte: Farmindustria, 2007 Health model: b) Vincoli di bilancio

23 Il percorso per la nascita di un nuovo farmaco Fonte: Farmindustria, 2010 Health model: b) Vincoli di bilancio

24 Il percorso per la nascita di un nuovo farmaco: investimenti R&S per fase Fonte: Farmindustria, 2010 Health model: b) Vincoli di bilancio

25 L importanza della R&S nell industria farmaceutica (cont.) Non tutti i nuovi prodotti che ne derivano sono realmente innovativi: mentre qualcuno rappresenta una svolta e permette, ad es., di trattare malattie prima incurabili, altri hanno invece come conseguenza solamente un abbassamento dei prezzi o l ampliamento della gamma di prodotti con differenze minime in termini di efficacia, effetti collaterali o convenienza. L innovazione ha ovviamente un impatto sui costi: aumentano i prezzi di farmaci e apparecchiature (se non nel breve, almeno nel lungo periodo); nasce la necessità di nuove attività di marketing per informare i medici; anche il paziente, che vuole essere sempre più coinvolto nelle decisioni cliniche, deve essere informato dell introduzione di elementi innovativi. Health model: b) Vincoli di bilancio

26 Due modelli per il sistema sanitario: l Health Industry Model (HIM) Il modello tradizionale rischia di non evidenziare con sufficiente chiarezza le nuove tendenze che caratterizzano il settore sanitario: un peso crescente della ricerca e sviluppo, l introduzione di tecnologie più avanzate, l impiego di personale maggiormente qualificato e l apertura dei confini nazionali ai flussi di beni e servizi Tali nuove tendenze rendono necessario un nuovo approccio di analisi e di politica, denominato Health Industry Model (HIM). Nell Health Industry Model viene dato ampio rilievo alle potenzialità dell Industria della salute nell ambito delle economie avanzate. Il settore sanitario si amplia, perciò, fino ad includere settori quali le biotecnologie, l industria farmaceutica, quella biomedicale, la telemedicina, ecc. Health industry model

27 Attori rilevanti In particolare, secondo l HIM, l industria della salute è costituita da tre principali gruppi di attori: a) erogatori di servizi sanitari; b) organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria; c) produttori di beni sanitari. A queste tre categorie se ne può aggiungere una quarta costituita dalle istituzioni legate ai processi di learning, per il ruolo che l apprendimento gioca, soprattutto nel settore sanitario. Health industry model

28 L health industry model: attori rilevanti L INDUSTRIA DELLA SALUTE Enti erogatori di servizi sanitari Organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria Produttori di beni sanitari Ospedali Altre strutture di assistenza con degenza: Case di cura e Centri di riabilitazione Ambulatori medici Altre strutture di assistenza ambulatoriale Es. -farmacie -laboratori -centri di radiologia -centri di chirurgia senza degenza -centri di dialisi es.: -Dipartimento del ministero della Giustizia -Agenzie private quasi governative -Assicuratori privati es.: -farmaci -apparecchiature mediche -forniture Health industry model

29 Fonte: Ministero dell Economia

30 a) Erogatori di servizi sanitari La loro importanza varia da paese a paese, come si può desumere dalla tabella che segue che rappresenta la percentuale di spesa per ospedali con degenza e servizi medico-ambulatoriali sul totale della spesa sanitaria (2006). Ospedali con degenza (%) Servizi medicoambulatoriali (%) Canada 28,4 25,0 Francia 36,9 17,5 Germania 35,0 22,1 Italia 45,2 30,1 Giappone 38,3 31,9 Regno Unito - - USA 25,9 44,8 Fonte: OCSE, 2008 Health industry model a) Erogatori di servizi

31 a) Erogatori di servizi sanitari: gli ospedali Anche l organizzazione dei servizi ospedalieri varia da paese a paese. In molti paesi europei gli ospedali sono di proprietà dello stato o del SSN; esistono tuttavia anche ospedali privati e, a volte, ci sono ospedali pubblici che riservano alcuni letti a pazienti privati. Negli USA La maggior parte degli ospedali i community hospital sono di proprietà di istituzioni locali non profit. Comunque sono sempre di più gli ospedali in mano ad investitori privati e con scopo di lucro. Gli ospedali pubblici gestiscono una bassa percentuale di letti, sono di proprietà delle amministrazioni locali (contee) e forniscono servizi sanitari ai meno abbienti; una percentuale ridotta è di proprietà del governo federale e si occupa di categorie particolari di pazienti (veterani, malati cronici, pazienti con disturbi psichici, ecc.). Il numero di letti in quest ultima categoria è diminuito notevolmente. Health industry model a) Erogatori di servizi

32 Erogatori di servizi sanitari: i servizi ambulatoriali medici ambulatoriali: medici che operano al di fuori dell ambito ospedaliero, singolarmente o in ambulatori associati; altri servizi ambulatoriali: si tratta di laboratori di analisi, centri radiologici, centri chirurgici senza degenza, ecc. L evoluzione della tecnologia ha reso possibile sviluppare nuovi servizi ambulatoriali, come i centri chirurgici senza degenza; inoltre la necessità di ridurre le spese ospedaliere ha fatto sì che l assistenza pre e postoperatoria venga fornita in misura sempre crescente a livello ambulatoriale. In alcuni casi si è passati all assistenza domiciliare, che comporta comunque costi molto elevati. Health industry model

33 b) Organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria In molti paesi europei, i fondi sono forniti direttamente dal Ministero delle Finanze o della Sanità o da un agenzia mista (fondo malattia o previdenza). Negli Stati Uniti i fondi sono sia federali che statali. Il governo federale amministra due dei tre programmi di assicurazione sanitaria, Medicare (anziani e disabili) e Veterans Administration (veterani di guerra). I governi dei singoli stati gestiscono invece Medicaid, programma di assicurazione per i meno abbienti. Particolari problemi nascono per la fascia di popolazione non abbastanza ricca per pagarsi un piano assicurativo e non abbastanza povera per rientrare in Medicaid. Per questa categoria è previsto unicamente un piano di aiuto per i bambini, detto SHIP. La parte rimanente è gestita da assicuratori privati, spesso di proprietà pubblica, che negli ultimi anni stanno crescendo di dimensione per avvantaggiarsi di economie di scala. Health industry model b) Istituzioni finanziatrici

34 b) Organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria % spesa sanit. totale coperta da assic. private 2007 Canada 12.8 Francia 13.3 Germania 9.3 Italia 0.9 Giappone 2.5 Regno Unito 1.1 Stati Uniti 35.2 Fonte: OCSE, 2010 Health industry model b) Istituzioni finanziatrici

35 b) Organizzazio ni che finanziano la spesa sanitaria: cenni sul sistema americano (al 2003) Fonte: Ocse, 2010 Health industry model

36 b) Organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria: cenni sul sistema americano Il sistema sanitario americano si basa quindi su una forte copertura finanziaria privata che dovrebbe riflettere meglio le preferenze del consumatore. Fino agli anni Ottanta il sistema era tradizionale, del tipo fee-for-service Fonte: Di Novi, 2008 Health industry model

37 b) Organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria: cenni sul sistema americano (cont.) A partire dagli anni Ottanta sono invece stati istituiti piani di Managed Care: il piano indica a quali strutture sanitarie rivolgersi e quali sono i farmaci rimborsabili. Ciò che esula dalla lista indicata nel piano non è rimborsabile. Tra questi troviamo: HMOs (Health Maintenance Organizations): a fronte di una quota fissa annuale è possibile usufruire di un network ristretto di medici stipendiati dal piano stesso e di ospedali e strutture di proprietà del piano PPOs (Preferred Provider Organizations) e POS (Point-of-service plan): i medici, gli ospedali non sono esclusivi di uno solo piano ma partecipano a più piani e la rete di strutture tende ad essere più estesa; da questo deriva una maggiore flessibilità per i pazienti a fronte, tuttavia, di un premio più elevato. Nei POS i pazienti possono scegliere anche strutture esterne, contribuendo alla copertura delle spese. Health industry model

38 b) Organizzazioni che finanziano la spesa sanitaria: cenni sul sistema americano (cont.) In sostanza, esistono più piani sanitari in una stessa regione, ciascuno con una propria copertura assicurativa e un proprio sistema di accesso. Dal momento che il consumatore sceglie il piano che preferisce in base ai costi e alla qualità, non dovrebbero sopravvivere piani che forniscono coperture diverse da quelle richieste dai consumatori, che prevedono costi eccessivi o rimborsi inadeguati. L effettiva concorrenza fra i piani disponibili, in realtà, dipende dalla capacità dei consumatori di ottenere informazioni sufficienti sui diversi piani sanitari, sui soggetti che erogano i servizi e sui beni e servizi offerti. Health industry model

39 c) Produttori di beni sanitari Molti di questi beni vengono acquistati dagli erogatori di servizi sanitari, altri direttamente dai pazienti. In questo caso la decisione di acquisto è resa particolarmente complessa dal fatto che il medico sceglie il prodotto per il paziente, che lo acquista dal farmacista e lo consuma, mentre il costo è di solito a carico di un altro soggetto (pubblico o privato). a) farmaci Percentuale di spesa sanitaria per l acquisto di farmaci Canada Francia Germania Italia Giappone Regno Unito n.d. Stati Uniti Fonte: Ocse, 2008 Health industry model c) Produttori di beni sanitari

40 c) Produttori di beni sanitari (cont.) Dal momento che la percentuale è data dal rapporto fra spesa farmaceutica e spesa sanitaria, un incidenza elevata può derivare sia da una spesa farmaceutica alta che da una spesa sanitaria insolitamente bassa. Inoltre, dal momento che la spesa farmaceutica è data da prezzo e quantità, una spesa rilevante potrebbe dipendere anche da una solo delle due componenti (in Francia, dove controlli rigidi mantengono bassi i prezzi, si ha un forte incremento delle quantità). Infine, bisogna considerare l influenza di politiche nazionali. In Giappone, ad esempio, gran parte del reddito dei medici è determinato dalla vendita dei farmaci, cosa che potrebbe spingere ad un aumento della spesa farmaceutica (pratica vietata negli Stati Uniti). b) Apparecchiature mediche Vengono utilizzate sia come beni intermedi che dagli erogatori di servizi sanitari. Health industry model c) Produttori di beni sanitari

41 HIM: gli obiettivi Agli scopi del modello tradizionale: a) livello accettabile di salute; b) nel rispetto dei limiti imposti dai vincoli di bilancio l HIM affianca altri obiettivi: c) crescita della produzione di beni e servizi sanitari; d) aumento delle esportazioni di beni e servizi sanitari; e) promozione di una R&S competitiva in settori ad alto valore aggiunto; f) sviluppo di settori innovativi e produzione ottimale di spill-over; g) miglioramento dell efficienza nell offerta di servizi sanitari. Health industry model Obiettivi

42 Obiettivi dell HIM: crescita della produzione L Health Industry Model parte dal presupposto che un elevata domanda di beni e servizi legati alla salute sia anche un opportunità per lo sviluppo economico. La crescita nella produzione è quindi necessaria proprio per far fronte alla crescita della domanda, che è dovuta, fra l altro, a: 1) invecchiamento della popolazione che sta interessando un po tutti i paesi industrializzati; 2) aumentate aspettative del paziente, come conseguenza di un sempre maggior livello informativo. Health industry model Obiettivi

43 Popolazione over 65 nei G-7 (milioni) Fonte: Ocse, 2010 Health industry model Obiettivi

44 Popolazione over 80 nei G-7 (milioni) Fonte: Ocse, 2010 Health industry model Obiettivi

45 Popolazione over 65 nei G7 (% pop. tot.) Fonte: Ocse, 2010 Health industry model Obiettivi

46 Popolazione over 80 nei G7 (% pop. tot.) Fonte: Ocse, 2010 Health industry model Obiettivi

47 Fonte: Repubblica, Health industry model

48 E sbagliata qualsiasi iniziativa volta a frenare la domanda considerando che sarà proprio la sanità il vero motore di crescita dell economia per il XXI secolo, così come l industria elettrica e quella manifatturiera lo sono state nel secolo appena passato. R.W. Fogel Premio Nobel per l economia 1993

49 Obiettivi dell HIM: crescita delle esportazioni Anche se la domanda interna non dovesse essere sufficientemente alta da giustificare un aumento della produzione, l offerta sanitaria può comunque contare su un crescente accesso ai mercati mondiali. In primo luogo sempre più pazienti sono disposti a muoversi a livello nazionale ed internazionale per ricevere assistenza sanitaria (questo obbliga i SSN a decidere se coprire o meno i servizi sanitari che un paziente riceve all estero). In secondo luogo, alcuni servizi sanitari sono diventati oggetto di commercio internazionale: telemedicina, trasmissione in tempo reale di dati clinici, ecc. Questo permette di rivolgersi ai migliori specialisti indipendentemente dalla loro localizzazione. Infine, si sta sempre più sviluppando il commercio di apparecchiature mediche e altri beni legati alla cura della salute. Health industry model Obiettivi

50 Obiettivi dell HIM: produzione ottimale di spill-over Spesso le imprese che operano nell industria della salute hanno basi scientifiche comuni, anche se appartengono a settori diversi. Ad es. la TAC è il frutto di innovazioni in radiologia, informativa e matematica. Quindi la ricerca effettuata in un settore può avere inaspettate ricadute anche su altri settori, come è evidente nel caso della genetica. Obiettivi dell HIM: offerta efficiente Piani per migliorare l efficienza prevedono, ad es.: ristrutturazione dei meccanismi di finanziamento e controllo (decentramento); meccanismi di rimborso che premiano i servizi sanitari più attenti alle esigenze dei pazienti. Con un offerta efficiente, possono aumentare anche le esportazioni di servizi sanitari. Health industry model Obiettivi

51 Obiettivi In conclusione Mentre per il modello tradizionale l efficienza è un mezzo per aumentare il livello di accettabilità o ridurre i costi, nell HIM un offerta più efficiente può aumentare la domanda, la quale determinerà una crescita nella domanda di beni e prodotti intermedi, attirando capitali, incoraggiando l innovazione e il progresso e rendendo più remunerativi gli investimenti in R&S.

52 Ha senso parlare di HIM in Italia? Il sistema riesce a contenere la crescita della spesa ma non a rispettare i tetti di spesa, con un disavanzo medio nazionale di 54 euro pro capite (2/3 del disavanzo ad appannaggio di Lazio, Campania e Sicilia); La spesa rimane inferiore del 9% rispetto alla media UE/15; Il sistema è impegnato a formulare nuove politiche per rispondere ai nuovi bisogni ma non riesce ad affiancare questa evoluzione con una crescita degli strumenti e delle professionalità richieste; Sembra affievolirsi nel SSN la sensibilità verso lo sviluppo degli strumenti e delle professionalità manageriali e quindi la selezione e la crescita di una classe dirigente competente e preparata ad affrontare i problemi emergenti. Rapporto OASI 2010

53 Salute come industria, ma con dei limiti Un sano è un malato che non sa di esserlo Jules Romains Knock 1929 Il mio sogno è fare farmaci per le persone sane Henry Gadsden (Merck) Fortune 1976 Si possono fare molti soldi dicendo ai sani che sono malati R Moynihan - BMJ 2003 Inaugural Conference on Disease-Mongering Newcastle Australia aprile 2006

54 Esportazione di servizi sanitari: la telemedicina Lauretta Rubini Master EMSS 2011

55 1906: si cerca di trasmettere, lungo le linee telefoniche, un elettrocardiogramma. 1950: primo teleconsulto con la trasmissione sia di tracciati elettrocardiografici che elettroencefalografici tra centri specializzati negli Stati Uniti, in Australia, in Canada e nei Paesi Scandinavi. Anni 60: sviluppo della tecnologia per la trasmissione delle immagini, facendo ricorso a sistemi televisivi a circuito chiuso collegati a linee telefoniche standard. Le prime aree a beneficiare di questo progresso tecnologico, che permette di trasmettere immagini e suoni da un luogo ad un altro sono la diagnosi a distanza, il consulto in radiologia. Anni 70: l avvento delle spedizioni spaziali porta anche allo sviluppo di tecnologie in grado di curare ed assistere gli astronauti nello spazio, senza la vicinanza di un medico. Nasce la TELEMEDICINA. Fonte: D Amato, 2004 Cenni storici

56 La telemedicina è l'insieme di tecniche mediche ed informatiche che permettono la cura di un paziente a distanza o più in generale di fornire servizi sanitari a distanza. Nell'ambito della diagnostica clinica (telediagnosi), è possibile per un medico effettuare la diagnosi su un paziente che non è fisicamente nello stesso posto del medico, attraverso la trasmissione a distanza di dati prodotti da strumenti diagnostici. Definizione di telemedicina

57 Emergenza sanitaria e cardiologica Servizio sanitario in aree disagiate Servizio sanitario a pazienti disagiati Prevenzione a largo raggio Teleassistenza domiciliare ( home care ) Diagnosi e consultazioni remote ( second opinion ) Servizi ambulatoriali remoti con accesso a servizi specialistici centralizzati Sistemi informativi sanitari distribuiti per lo scambio e la raccolta elettronica dei dati Comunicazione tra e con laboratori diagnostici Organizzazione sanitaria Educazione sanitaria continua Teledidattica tradizionale ed interattiva Formazione ed aggiornamento professionale Integrazione con il territorio Contenimento della spesa Principali aree di applicazione e finalità

58 TELEPATOLOGIA: branca della telemedicina che prevede il trasferimento di immagini digitali macroscopiche e microscopiche a scopo diagnostico o educativo mediante la tecnologia informatica. TELERADIOLOGIA TELECARDIOLOGIA TELEDERMATOLOGIA TELERIABILITAZIONE: erogazione di servizi riabilitativi attraverso le reti di telecomunicazione ed internet. Campi di applicazione

59 I primi esperimenti di telemedicina sono iniziati in Italia solo a partire dal 1976 con la trasmissione di elettrocardiogrammi a distanza, ma solo 15 anni più tardi, con l istituzione del 118 per le urgenze, la telemedicina ha visto applicazioni più ad ampio spettro. Come è emerso da una prima indagine condotta nel 1992 sulla diffusione dei sistemi di telemedicina nei vari Stati della Comunità Europea, il nostro Paese è risultato essere il primo per numero di sperimentazioni nel campo. Da allora sono stati realizzati numerosissimi progetti pilota nelle aree dell emergenza, della cardiologia, della nefrologia, dell ematologia e via dicendo. Es: collegamento per via telematica del S. Raffaele di Milano con l Ospedale di Sarajevo; collegamento tra Napoli e le isole di Ischia e Procida; sperimentazione dell Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma, per il monitoraggio di bambini cardiopatici o l esperienza avviata in alcuni ospedali di Milano, dotati di ambulanze in collegamento telematico con la centrale di emergenza 118 e l unità coronaria cittadina. Iniziative in Italia

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61 E un progetto di telemedicina co-finanziato dalla Commissione europea nell'ambito del VI Programma Quadro e gestito in prima linea da Philips a cui partecipano 11 Paesi diversi con 35 strutture tra industrie, cliniche e centri di ricerca. Il progetto ha lo scopo di fornire ai cittadini della Comunità Europea uno strumento per monitorare e combattere le malattie cardiovascolari tramite diagnosi precoci. La diagnosi sarà possibile tramite sensori e microprocessori che verranno realizzati su indumenti come magliette, reggiseni e cinture con tessuti hi-tech. Sarà possibile eseguire costantemente controlli dei segnali importanti del muscolo cardiaco ed effettuare così diagnosi immediate e terapie adeguate, infatti i segnali vengono trasmessi ad un istituto clinico dove specialisti del settore sono pronti ad analizzare i dati ricevuti. Questa tecnica potrà essere di grande vantaggio ai pazienti poco sintomatici ed a quelli in fase di riabilitazione. 'MyHeart'

62 Tipi di telemedicina e contesti di utilizzo

63 Esempio: Telediagnosi per screening Diagnostic Centre Data & MetaData Catalog Data Collection Centre 1 Raccolta dati 4 Trasferimenti dei dati selezionati 3 Diagnosi assistita dal calcolatore 5 Diagnosi interattiva 2 Memorizzazione dei dati 6 Trasferimento dati

64 Gestione della privacy: il rischio di fuga di informazioni durante i passaggi necessita di sistemi in grado di garantire la massima sicurezza. Mancanza di standard di registrazione e memorizzazione dei dati e dei protocolli di comunicazione. Scarsa diffusione delle tecnologie informatiche e di comunicazione nelle strutture sanitarie. Scarsa definizione delle responsabilità medico-legali del professionista on-call e del medico di riferimento. Dubbi sull effettiva significatività clinica e diagnostica del semplice esame (es. ecg), in assenza di visita clinica (es. cardiologica). Mancato/insufficiente riconoscimento formale della teleassistenza da parte del SSN e delle Assicurazioni Private. Limitati dati sul rapporto costo-efficacia rispetto al tradizionale. Assenza di una politica di rimborso adeguato delle prestazioni erogate a distanza. Aspetti critici

65 L investimento nella crescita tecnologica delle strutture ospedaliere e sanitarie in genere. Lo sviluppo uniforme e capillare delle telecomunicazioni. La preparazione e crescita culturale nell ambito informatico del personale sanitario. La realizzazione di un nuovo modo di erogazione di servizi e di percorsi diagnostico-assistenziali (riduzione dei tempi, riduzioni degli esami e degli spostamenti, risparmio di tempo e di denaro, miglioramento della qualità di vita). La realizzazione di modalità di aggiornamento a distanza. Le prospettive future