PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO NELL ASMA BRONCHIALE

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1 Rev.: 0 Pag. 1/9 AUTORIZZAZIONI REV. DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 05/11/02 Dr. Franco, Igiene e Dr. Ducci, Dr. Pacella, Organizzazione dei Dr. Perrella, Dr. Zullo Servizi Sanitari

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3 Rev.: 0 Pag. 3/9 1. SCOPO Scopo della presente procedura è definire un percorso omogeneo per la diagnosi ed il trattamento dell Asma Bronchiale. 2. APPLICABILITA Le modalità descritte sono riferite all attivazione del percorso assistenziale per i soggetti portatori di malattia asmatica. 3. MODALITA OPERATIVE L asma è una alterazione infiammatoria cronica delle vie aeree n cui molte cellule hanno un ruolo, in particolare i mastociti, gli eosinofili ed i T linfociti. Nei soggetti predisposti questa infiammazione causa ricorrenti episodi di respiro sibilante,dispnea,oppressione toracica e tosse,particolarmente di notte e/o al risveglio mattutino. Questi sintomi sono usualmente associati a documentabile,ma variabile, riduzione di calibro bronchiale che è però parzialmente reversibile sia spontaneamente che mediante terapia. L infiammazione è inoltre responsabile di una associata condizione di iperreattività bronchiale ad una varietà di stimoli. DIAGNOSI La diagnosi di asma si pone in presenza di ricorrenti episodi di sintomi respiratori e/o broncoostruzione. Quindi la diagnosi richiede 1) il riconoscimento dei sintomi e 2)la misura del grado di ostruzione bronchiale e della sua reversibilità. L asma può essere presente sia in soggetti allergici che non allergici. Tuttavia, poichè l asma è più frequente nei soggetti allergici, la visita allergologica è necessaria per identificare l esatta natura dell eventuale allergia. - RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI: respiro sibilante e/o fischi espiratori,in particolare nei bambini. Attenzione: un normale esame obiettivo del torace non esclude l asma. Tosse cronica in particolare se notturna Ripetuti episodi di mancanza di respiro (dispnea e/o respiro sibilante) Ripetuti episodi di senso di costrizione toracica I sintomi compaiono o peggiorano: Di notte e spesso fanno svegliare il paziente Durante o dopo sforzo In corso di infezioni virali(raffreddore,influenza ecc.) In presenza di animali, in particolare gatti,ma anche cani,conigli ecc.

4 Rev.: 0 Pag. 4/9 In ambienti polverosi (per la presenza di acari nelle lenzuola,nei materassi,nei cuscini,nella moquette, nei mobili imbottiti,nei tappeti ecc.) Dopo farmaci(ad esempio aspirina e simili) In ambienti fumosi In presenza di pollini In presenza di cambiamenti di temperatura,temporali ecc. In corso di forti emozioni(pianto o riso intensi) In ambienti di lavoro inquinati - MISURA DEL GRADO DI OSTRUZIONE E DELLA SUA REVERSIBILITA Reversibilità con broncodilatatori Il modo più semplice per confermare la diagnosi di asma si ottiene mostrando un miglioramento (che deve essere pari almeno al 20% per essere dimostrativo) del picco di flusso (PEF) o del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) 20 minuti dopo 2 puff (200mg) di salbutamolo o altro beta- 2 stimolante. Un miglioramento del 15-20% è considerato indice di reversibilità. Reversibilità mediante steroidi Se esiste l evidenza di una aumentata resistenza al flusso d aria che non riceve i benefici dall inalazione di beta-2 stimolanti, va allora considerata l opportunità di approntare uno studio con corticosteroidi (reversibilità a distanza) L ostruzione bronchiale nell asma è reversibile e variabile e può essere misurata con lo spirometro o con un misuratore di picco di flusso espiratorio, quest ultimo particolarmente utile nel monitoraggio domiciliare dell asma. C è asma se il PEF o il VEMS aumentano più del 10-15% minuti dopo un broncodilatatore; c è asma se la differenza tra valore minimo e massimo giornaliero dei PEF è superiore al 20%. C è asma se il PEF o il VEMS diminuiscono più del 10-15% dopo 5-10 minuti di corsa o sforzo simile. COME SI USANO I MISURATORI DI PICCO DI FLUSSO Le prove funzionali respiratorie misurano l ostruzione del flusso aereo e servono per monitorare l asma. Queste misure obiettive perché i pazienti ed i medici spesso non sono in grado di riconoscere i sintomi dell asme e la loro gravità: Il monitoraggio del PEF nell asma ha assunto una importanza clinica analoga al monitoraggio della pressione arteriosa nell ipertensione arteriosa e della glicemia nel diabete. I misuratori di picco di flusso misurano il massimo flusso espiratorio(pef) cioè la velocità massima a cui si muove l aria attraverso le vie aeree durante una espirazione forzata L accuratezza della misura del PEF dipende dallo sforzo del paziente e dal corretto uso della tecnica.sono disponibili numerosi tipi di misuratori di picco di flusso, ma la tecnica è simile per tutti: a) la misura va fatta in piedi tenendo l apparecchio in maniera tale da non impedire lo sorrimento del cursore che va riportato a fondo scala prima di ogni misura.

5 Rev.: 0 Pag. 5/9 b) Dopo una ispirazione profonda si mette il boccaglio dell apparecchio in bocca e, strette bene le labbra attorno al boccaglio, si soffia con forza senza ostruire il bocca glio con la lingua. c) Registrato il risultato il cursore va riportato a fondo scala d) La misura si ripete almeno 2-3 volte e si registra il valore più alto in corrispondenza dell ora alla quale si è fatta la misura.le misure vanno fatte almeno mattina e sera possibilmente più spesso, sempre, se possibile, in corso di crisi asmatiche. Il monitoraggio giornaliero del PEF va protratto per almeno 2-3 settimane sì da consentire una raccolta di dati sufficienti per porre la diagnosi di asma, valutarne la gravità e scegliere il livello di trattamento.se durante le 2-3 settimane del monitoraggio il PEF non raggiunge l 80% del valore normale per il sesso,l età e l altezza del paziente(tutti i misuratori di picco di flusso contengono allegato un opuscolo contenente i valori teorici del PEF corretti per età ed altezza) può essere necessario un breve ciclo di glucocorticoidi per via orale per raggiungere il PEF massimo ottenibile dal paziente. Il monitoraggio a lungo termine del PEF,insieme alla revisione dei sintomi è utile per valutare la risposta del paziente alla terapia antiasmatica. Il monitoraggio del PEF può anche essere utile per individuare precocemente un peggioramento prima che compaiano i sintomi. - ALLERGIA L asma è più frequente in soggetti allergici con eczemi,febbre da fieno,oculorinite,familiarità di asma o di alòtre malattie allergiche. L allergia è misurabile tramite test cutanei e/o esami del sangue (Ig E totali ed IgE specifiche) che consentono di identificare le esatte sostanze alle quali il soggetto è allergico (es acari della polvere, pollini.peli animali ecc.). I fumatori ed i pazienti più anziani spesso soffrono di una malattia diversa chiamata broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). La BPCO si può manifestare con sintomi simili all asma, ma è una malattia diversa che richiede un diverso trattamento. Una parte dei pazienti con BPCO può avere anche una componente asmatica riconoscibile quando il paziente risponde a farmaci antiasmatici. L esposizione ad inquinanti nel posto di lavoro può causare asma, a volte erroneamente attribuita ad una BPCO. In questi casi è molto importante riconoscere l asma al più presto ad esempio facendo eseguire ripetute misure del PEF al lavoro e fuori perché l evoluzione della malattia è tanto migliore quanto più precoce è l allontanamento dagli inquinanti e l inizio di una adeguata terapia. - IPERREATTIVITA L iperreattività bronchiale,presente nell asmatico, può essere ricercata con un test di provocazione aspecifico (metacolina, nebbia ultrasonica) o specifico nei casi di forte sospetto di allergia.

6 Rev.: 0 Pag. 6/9 CLASSIFICAZIONE DELLA GRAVITA DELL ASMA Sintomi Asma notturno PEF o VEMS LIVELLO 1 1 alla settimana 2 volte al mese 80% del teorico Saltuario asintomatico e PEF variabilità del PEF normale tra le crisi 20% LIVELLO 2 1 alla settimana,ma 2 volte al mese 80% del teorico Lieve persistente 1 volta al giorno variabilità del PEF 20-30% LIVELLO 3 quotidiani, uso quotidiano 1 volta a settimana 60% 80% del Moderato di 2 agonisti, le riacutizzazioni teorico. Variabilità Persistente inerferiscono con le normali del PEF 30% Attività quotidiane LIVELLO 4 continui frequente 60% del teorico Grave attività fisica ridotta variabilita del PEF Persistente 30% TRATTAMENTO I trattamenti consigliati sono in neretto di fondo da prendere continuamente sintomatici da prendere solo al bisogno LIVELLO 1 immunoterapia ove indicato broncodilatatore a breve durata Saltuario d azione:beta-2 agonisti inala= tori al bisogno,ma meno di una volta/settimana; l intensità del trattamento dipenderà dalla gra vità della riacutizzazioni terapia quotidiana LIVELLO 2 glucocorticoidi per via inalatoria, mcg broncodilatatore a breve durata Lieve o più di cromoni d azione:beta-2 agonisti inalat. Persistente se necessario aumentare la dose di glucocorticoidi al bisogno,ma non oltre 3-4 per via inalatoria.se la dose usata è 500 mcg, volte al giorno aumentare fino a 800mcg,o aggiungere un brocodilatatore a lunga durata d azione(in particolare in presenza di sintomi notturni):un beta-2 agonista a lunga durata d azione, teofillina a rilascio prolungato Immunoterapia ove indicato. Antileucotrieni Terapia quotidiana LIVELLO 3 glucocorticoidi per via inalatoria, mcg broncodilatatore a breve durata Moderato o più e d azione:beta-2 agonisti inalat. Persistente Broncodilatatori a lunga durata d azione,in partico al bisogno,ma non oltre 3-4 volte lare in presenza di sintomi notturni:un beta-2 agonista al giorno inalatorio a lunga durata d azione,teofillina a rilascio prolungato.immunoterapia ove indicato.antileucotrieni Terapia quotidiana LIVELLO 4 glucocorticoidi per via inalatoria, mcg broncodilatatore a breve durata Grave o più, e d azione: beta-2 agonisti inalat. Persistente broncodilatatori a lunga durata d azione:beta-2 agonista al bisogno Inalatorio a lunga durata d azione,teofillina a rilascio Prolungato; glucocorticoidi per via orale a lungo termine Quando è previsto sia l uso di steroidi inalatori che di beta-2 a lunga durata d azione, le associazioni precostituite possono risultare utili per comodità d impiego e per un costo inferiore rispetto ai due farmaci presi singolarmente.

7 Rev.: 0 Pag. 7/9 Classificazione dei farmaci antiasmatici FARMACI ANTIASMATICI SINTOMATICI DA PRENDERE AL BISOGNO Classe di Composto Meccanismo Effetti collaterali Controllo Effetto Farmaci Attivo di azione (rischi di gravi effetti dell asma sintomatico Collaterali) B2 agonisti salbutamolo Broncodi B2 agonisti per via Per via ina= Per via inalatoria a breve fenoterolo latatori inalatoria hanno meno latoria durata di effetti collaterali e +/- +++ azione meno gravi che le Adrenergici compresse.b2 ago B2 stimolanti nisti in compresse o Per via ora= Per via orale sinmpatico= sciroppo possono le ++ mimetici causare stimolazione +/- cardiovascolare, ansia pirosi,tremori dei muscoli scheletrici,ce= falea,ipopotassiemia. Anticoliner= Ipratropio Broncodi lieve secchezza del cavo _ ++ gici bromuro latatori orale o sensazione di cat= Ossitropio tivo sapore in bocca bromuro Teofillina a Broncodi (++) Nausea, vomito.in +/- + breve dura latatore presenza di elevare teo= ta d azione fillinemie si possono ave= aminofillina re convulsioni, tachicardia e aritmie.può essere neces= sario il monitoraggio della teofillinemia. Iniezioni di Broncodi (++) Effetti collaterali simili, Non In genera= adrenalina latatore ma più gravi dei B2 ago = raccoman= le se sono nisti. Inoltre: Convulsioni, date per disponibili febbre, allucinazioni.trattamenti b2 ago= a lungo termine nisti, non sono rac= comandati per tratta= re le crisi asmatiche

8 Rev.: 0 Pag. 8/9 FARMACI ANTIASMATICI DI FONDO DA PRENDERE CONTINUATIVAMENTE CLASSE DI COMPOSTO MECCANISMO EFFETTI CONTROLLO EFFETTO FARMACI ATTIVO DI AZIONE COLLATERALI DELL ASMA SINTOMATICO I GLUCOCOR= INALATORI : FARMACI ANTI I glucocorti Per via inalatoria: Per via inalatoria TICOIDI beclometasone INFIAMMATORI coidi per via +++ _ budesonide inalatoria hanno flunisonide pochi effetti col fluticasone laterali VIA PARENTE conosciuti. RALE e/o Orale Prednisone Metilpredni Solone Betametasone Deflazacort l uso dei distan= ziatori e dei risciacqui del cavo orale dopo la som= ministrazione per via inalatoria è utile per prevenire la candi= diasi orale.dosi superiori a 1mg/die possono causare atrofia cutanea, porpora, soppressione dell asse ipotalamo-ipofisi-cortico surrenalico. Compresse I glucocorticoici usati per lungo tempo possono causare osteoporosi Ipertensione arteriosa sistemica, diabete, cata= ratta,obesità, atrofia cutanea debolezza muscolare per via orale NEDOCROMILE FARMACO Nessuno conosciuto + Nedocromile ANTIINFIAM= Sodico MATORIO B2 AGONISTI A Per via Bronco= LUNGA DURATA inalatoria: dilatatori I b2 agonisti per via ina= Per via inalato= NON DI AZIONE Salmeterolo latoria hanno meno effetti ria devono B adrenergici a Formoterolo collaterali e meno gravi ++ essere Lunga durata di che le compresse. usati per Azione Le compresse di b2 ago= trattare Simpaticomimetici nisti possono causare sti= le crisi molazione cardiovascola= re, ansia, pirosi, tremori dei muscoli, cefalea, ipopo tassiemia. - TEOFILLINA Broncodilatatore i più frequenti sono nausea A LENTO e vomito.in presenza di elevate + ++ RILASCIO teofillinemie si possono avere gravi effetti collaterali comprese convulsioni tachicardia aritmie ANTILEUCOTRIENI Antinfiammatori

9 Rev.: 0 Pag. 9/9 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Valutazione della gravità PEF 80% del teorico o del miglior valore personale Aspetti clinici:tosse,dispnea,sibili,senso di costrizione toracica,uso dei muscoli accessori e retrazioni retrostenali disturbi del sonno. Trattamento iniziale Beta-2 agonisti inalatori a breve durata d azione al bisogno (2-4 puff ogni minuti) Risposta buona Risposta incompleta Risposta scarsa Entro minuti entro minuti entro minuti PEF 80% del teorico PEF pari al 60-80% del t. PEF 60% del t. o del miglior e del miglior valore o del miglior valore personale : valore personale: personale. Aggiungere glucocorticoidi aggiungere glucocorticoidi La risposta al beta-2 per via orale per via orale Si mantiene per 4 ore: Continuare beta-2 agonisti Ripetere immediatamente Può continuare i beta Consultare il medico beta-2-agonisti 2-agonisti ogni 3-4 ore per ore Trasporto immediato al pronto soccorso,meglio se con ambulanza Consultare il medico Consultare il medico Pronto soccorso per ulteriori informazioni al più presto(in giornata) per istruzioni 4. DISTRIBUZIONE Medici di Medicina Generale Responsabili dei Distretti Coordinatore Assistenza Infermieristica territoriale Responsabili UU.OO. Ospedaliere interessate Capo Sala UU.OO. U.O. Farmaceutica territoriale