GESTIONE DEL BAMBINO DI BASSA STATURA

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1 GESTIONE DEL BAMBINO DI BASSA STATURA Mariacarolina Salerno e Raffella Di Mase UOS di Endocrinologia Pediatrica - DAI di Pediatria, AOU Federico II - Napoli LA VALUTAZIONE DELLA CRESCITA La valutazione accurata dei parametri auxologici è una fase fondamentale della visita pediatrica, in quanto la crescita de bambino è un indicatore molto sensibile del suo stato di salute. La statura deve essere misurata in lunghezza nei primi 2-3 anni di vita servendosi dell infantometro e successivamente in altezza e utilizzando lo statimetro. Le misurazioni devono essere effettuate con tecnica adeguata, con il bambino in posizione eretta, senza scarpe, i talloni ravvicinati e le natiche e le spalle appoggiati al piano verticale dello statimetro e la testa in posizione orizzontale, con strumenti ben calibrati. La valutazione auxologica si completa con la misurazione del peso del bambino sempre nudo o con il minimo di indumenti, e della circonferenza cranica, che va rilevata dalla nascita fino ai tre anni di vita. La valutazione dei parametri misurati prevede l utilizzo delle curve di crescita standardizzate (CDC e/o Cacciari). La crescita è un fenomeno dinamico, influenzato da fattori genetici e ambientali, pertanto è necessario che i parametri auxologici siano valutati in relazione al potenziale genetico del bambino e monitorati nel tempo. Il potenziale genetico del bambino può essere calcolato con la seguente formula: Bersaglio genetico per maschi: (H madre + 13 cm + H padre)/2 Bersaglio genetico per femmine: (H padre - 13 cm + H madre)/2 8.5 cm sopra e sotto il valore ottenuto corrispondono rispettivamente al 97 e 3 percentile della statura adulta. Il ritmo accrescitivo deve essere calcolato tra misurazioni rilevate a intervalli di 6-12 mesi e la sua adeguatezza valutata servendosi degli appositi percentili. La crescita è molto rapida nel primo anno di vita, circa 25 cm, intorno ai 12 cm nel secondo anno e agli 8 cm tra i 2 e i 3 anni; rallenta a 5-7 cm/anno tra i 4 e gli 8 anni e un nuovo picco si osserva in corrispondenza della pubertà, in media intorno agli 11,5 anni per le femmine e ai 13,5 anni per i maschi. E molto utile, nella valutazione della crescita del bambino, la relazione peso/altezza tramite il rapporto P/A o il BMI, la cui adeguatezza per età e sesso va valutata mediante le tabelle di riferimento specifiche. La bassa statura e il ritardo di crescita sono tra i principali motivi di consultazione del pediatra e dell endocrinologo pediatra. Un problema staturale va sospettato quando il bambino presenta: statura inferiore al 3 percentile delle curve di crescita standardizzate statura inferiore al bersaglio genetico rallentamento persistente della velocità di crescita staturale (ad es. cambiamento del canale di crescita) L approccio al bambino con bassa statura e/o rallentamento del ritmo di crescita, richiede innanzi tutto la raccolta di una dettagliata storia familiare, che oltre a consentire l identificazione del potenziale genetico può suggerire un eventuale familiarità per patologie genetiche o croniche. E necessaria, quindi, un accurata anamnesi personale verificando se vi siano stati un anomala crescita intrauterina o altri problemi pre- e/o perinatali; sarà necessario escludere la presenza di eventuali patologie croniche che possono determinare un ritardo di crescita, e di eventuali condizioni associate a deprivazione affettiva, stress e/o ansia (Box 1). 1

2 L esame clinico dovrebbe prevedere un attenta valutazione clinico-auxologica, la valutazione dello stato nutrizionale, la ricerca di segni/sintomi di patologie d organo, segni di sviluppo puberale, note dismorfiche suggestive di patologie genetiche ed eventualmente la valutazione delle proporzioni corporee (arm span, altezza seduta, segmento inferiore) (Box 2). Un esame che va eseguito sempre nelle basse stature, necessario per l inquadramento iniziale, è la radiografia del polso e della mano sinistra per la valutazione dell età ossea. L età ossea e il rapporto peso/statura possono orientare nella valutazione della bassa statura (Box 3). In caso di scarsa crescita, prevalentemente ponderale è sempre necessario escludere problemi nutrizionali o malattie sistemiche prima di orientarsi verso un problema endocrino. Le principali cause di bassa statura sono riassunte nel Box 4. BOX 3.Inquadramento del Bambino con Bassa Statura e Aspetto Normale Corrispondente ETA OSSEA Ritardata Normale Bassa statura familiare VELOCITA di CRESCITA Ritardo costituzionale di crescita Patologica Sindrome genetica Malattia sistemica Rapporto P/A BOX 4. Principali Cause di Bassa Statura CONDIZIONI NON PATOLOGICHE CONDIZIONI PATOLOGICHE Varianti normali Bassa statura familiare Ritardo costituzionale di crescita e sviluppo Forme miste Bassa statura Idiopatica SGA Patologie endocrine Deficit di GH Ipotiroidismo Ipercortisolismo Pseudoipoparatiroidismo Rachitismo Patologie non endocrine Displasie scheletriche Malassorbimenti intestinali Malattie genetiche Malattie croniche Deprivazione affettiva CAUSE NON PATOLOGICHE DI BASSA STATURA Esistono delle varianti non patologiche della crescita (Box 4). Se, infatti, l altezza del bambino è inferiore al 3 percentile, ma adeguata al bersaglio familiare, è verosimile che si tratti di una bassa statura familiare, le cui principali caratteristiche sono: bassa statura, inquadrata nel bersaglio genetico esame clinico nella norma con aspetto armonico ritmo accrescitivo regolare età ossea corrispondente all età cronologica assenza di evidenza di patologia in atto 2

3 Lo sviluppo puberale avviene, in genere, in epoca fisiologica e la statura adulta sarà verosimilmente inferiore alla norma, ma compatibile con quella dei genitori. Come per tutti i bambini sani, è necessaria una periodica sorveglianza per assicurarsi che la velocità di crescita risulti sempre fisiologica e che non insorgano eventuali patologie. Un altra forma di bassa statura variante della norma è il ritardo costituzionale di crescita e di sviluppo. Tale condizione è più frequente nel sesso maschile e presenta le seguenti caratteristiche: bassa statura armonica, inferiore al bersaglio genetico ritmo accrescitivo regolare età ossea ritardata rispetto all età cronologica, in genere di non oltre due anni, corrispondente all età staturale ritardo dell inizio della pubertà anamnesi familiare positiva assenza di evidenza di patologia in atto Il pediatra curante dovrà, dunque, sorvegliare con attenzione la crescita del paziente per verificare la regolarità del ritmo accrescitivo, l inizio della pubertà e la sua progressione. Se, nel corso dell osservazione lo riterrà opportuno, prescriverà delle indagini o affiderà il paziente ad un centro Specialistico per valutare se la bassa statura e il ritardo puberale possono essere dovuti a una patologia. CAUSE PATOLOGICHE DI BASSA STATURA Le principali causa del bassa statura patologica sono riassunte nel Box 4. Nell approccio al bambino con bassa statura anche la valutazione del peso ha un ruolo rilevante. Bassa statura associata a basso peso Se la crescita ponderale risulta patologica con un rapporto peso/altezza o BMI inferiori alla norma, è verosimile che alla base dei problemi del bambino vi sia una patologia sistemica, quale la celiachia o altre malattie croniche. Infatti, le principali linee guida internazionali sulla diagnostica del deficit di ormone della crescita (GH) sottolineano l importanza di escludere cause sistemiche di bassa statura prima di effettuare i test di stimolo per la valutazione della secrezione di GH. Bassa statura associata a peso normale In assenza di una compromissione della crescita ponderale è verosimile che la causa del ritardo di crescita sia endocrina o genetica. Anche la valutazione delle proporzioni corporee può orientare nell approccio al bambino di bassa statura (Box 5). Bassa statura armonica: Un esempio di bassa statura armonica è rappresentato dal deficit di ormone della crescita (GH). Tale condizione può essere già evidente nel periodo neonatale, con 3

4 possibili caratteristiche fisiche peculiari (bozze frontali prominenti, facies a bambola, micropene nel maschio) e storia di ipoglicemie ricorrenti, ma più frequentemente esordisce nel bambino più grande, con bassa statura e/o statura inadeguata al bersaglio genetico, ritmo accrescitivo persistentemente patologico e ritardo della maturazione scheletrica. Come già sottolineato nel paragrafo precedente la diagnostica del deficit di GH non va mai iniziata prima di aver escluso le principali cause sistemiche di bassa statura. Bassa statura disarmonica: Si presentano con bassa statura disarmonica le displasie scheletriche, la sindrome Turner, i rachitismi e l aploinsuffcienza del gene SHOX come riassunto nel Box 5. La bassa statura, inoltre, può far parte del corteo clinico di alcune malattie genetiche, in cui spesso si riscontrano caratteristiche fisiche peculiari (dismorfismi) con possibili anomalie di vari organi e apparati che possono orientare verso la diagnosi. Nelle femmine, la malattia genetica più frequentemente associata alla bassa statura e note dismorfiche è la sindrome di Turner, sebbene vi sia una notevole variabilità fenotipica e in alcuni casi la bassa statura è l unica manifestazione evidente. Elementi di sospetto per la sindrome di Turner oltre alla bassa statura disarmonica sono lo pterigio del collo, i nevi multipli, il cubito valgo, la displasia dei padiglioni auricolari, cardiopatie congenite, malformazioni renali ecc ALTRE FORME DI BASSA STATURA Il bambino nato piccolo per età gestazionale come peso e/o come lunghezza può presentare un recupero accrescitivo nei primi due anni di vita. Tuttavia nel 10% dei casi tale recupero non si osserva e questi bambini sono candidati ad una bassa statura adulta. Con la recente revisione della Nota AIFA 39 che regolamenta la prescrivibilità del GH è possibile iniziare una terapia con ormone nella crescita a partire dall età di 4 anni nei bambini SGA che non hanno presentato un recupero accrescitivo e che pertanto presentano una bassa statura inferiore al bersaglio genetico. Tuttavia, se in associazione alla bassa statura si osserva anche una velocità di crescita patologica prima di avviare tale trattamento, è necessario escludere altre possibili cause di bassa statura (Box 4) In ultimo, è relativamente frequente il riscontro di bambini con bassa statura in cui non si è evidenziata alcuna cause nota e pertanto per essi viene utilizzato il termine di Bassa Statura Idiopatica che indica la nostra incapacità a porre una diagnosi. In casi selezionati è possibile richiedere alla Commissione Regionale di controllo dell adeguatezza della prescrizione del GH, la possibilità di autorizzare un ciclo di terapia con GH. L APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DELLA BASSA STATURA Se dopo un accurata anamnesi ed una valutazione clinico-auxologica non si è giunti ad una diagnosi di bassa statura variante della norma o non si è identificato uno specifico problema è necessario richiedere alcuni esami di laboratori finalizzati ad escludere le più comuni patologie associate ad un ritardo di crescita. Le indagini di primo livello comprendono gli indici infiammatori, nutrizionali e di funzionalità d organo, fondamentali nella diagnostica delle patologie sistemiche. A questi vanno aggiunti la sierologia per celiachia, il profilo tiroideo ed il dosaggio dell IGF-1 (Box 6). Nelle bambine con bassa statura e normali esami screening è necessario prendere in considerazione l esecuzione del cariotipo standard per escludere una Sindrome di Turner. Come già sottolineato, la radiografia del polso e della mano sinistra è un indagine utile, che ci consente di orientarci verso un ritardo costituzionale nel caso di un bambino apparentemente sano che presenta un regolare ritmo accrescitivo e ci consente di verificare il ritardo maturativo in condizioni patologiche quali il difetto di ormone della crescita; se le proporzioni corporee e la 4

5 valutazione dei dimorfismi suggeriscono una patologia scheletrica o genetica, l indagine radiografica andrebbe estesa in maniera mirata ad altri segmenti corporei che potrebbero rilevare caratteristiche peculiari, quali la conformazione del bacino tipica dell acondroplasia o le deformità caratteristiche del rachitismo. Indagini genetiche specifiche andrebbero effettuate in seguito ad opportuna valutazione specialistica, nei bambini con dismorfismi e anomalie d organo orientative per una data patologia genetica. Nelle basse stature armoniche in cui le indagini di primo livello risultino nella norma, il bambino andrebbe inviato all Endocrinologo Pediatrica per un approfondimento diagnostico specialistico. BOX 6. ESAMI SCREENING VES, PCR, Emocromo Creatininemia, elettroliti Ca, P, ALP Sideremia,ferritina,albumina EAB, es. urine (0-2 anni) TGasi (IgA totali) TSH, FT4 IGF-I Calprotectina fecale Test del sudore Cariotipo (nelle femmine) Anemia,infezioni,m.infiammatorie Disordini renali Disordini calcio/fosforo Malassorbimento Acidosi renale tubulare Celiachia Ipotiroidismo Deficit GH MICI Fibrosi cistica S. Turner CONCLUSIONI: L inquadramento diagnostico della bassa statura richiede un accurata anamnesi personale, che includa i dati auxologici alla nascita, la ricostruzione della curva di crescita, l eventuale storia di patologie e/o assunzione di farmaci, la ricerca di problemi psico-affettivi; è fondamentale il calcolo del bersaglio genetico e il rilievo di un eventuale familiarità per patologie croniche o genetiche. L esame clinico-auxologico deve prevedere, in aggiunta alla normale visita con ricerca di patologie d organo, la valutazione staturale, la valutazione del peso e del rapporto/altezza, dello sviluppo puberale, dei segmenti corporei e la ricerca di dismorfismi. In caso non si individui uno specifico problema sarà necessario effettuare degli esami screening volti ad escludere le principali patologie sistemiche. Se ciò non ha condotto ad una precisa definizione diagnostica del problema accrescitivo è opportuno inviare il paziente allo specialista. I colleghi pediatri che desiderano discutere i loro casi o inviare pazienti alla UOS di Endocrinologia Pediatrica dell AOU Federico II possono contattare: Dott.ssa Raffaella Di Mase e/o Prof. Mariacarolina Salerno Ufficio: Tel. 081/ ; Fax 081/ Day-Hospital: 081/ Ambulatorio: 081/ I pazienti che desiderano prenotare una visita endocrinologica pediatrica devono contattare il CUP ai seguenti numeri: 081/