La casistica che arriva al PS/DEA

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1 La casistica che arriva al PS/DEA Quante sono le Urgenze Neurologiche Quali sono le più frequenti In quale setting vanno trattate/gestite Fabrizio A. de Falco

2 Il DEA/PS è oggi elemento cardine nella rete assistenziale ospedaliera. La appropriatezza nella gestione delle patologie acute garantisce l efficacia della cura e nel contempo consente di ottimizzare l impiego delle risorse disponibili Particolare attenzione va posta al dato epidemiologico sulla frequenza e severità delle diverse patologie

3 La severità nelle urgenze neurologiche Le urgenze neurologiche sono particolarmente devastanti in termini di disabilità e mortalità e sono gravate da notevoli costi, non solo relativi alla assistenza in acuto ma ancor più relativamente agli esiti spesso invalidanti. La letalità a 30 giorni raggiunge: il 50% per l emorragia intraparenchimale, il 50% per i casi di emorragia subaracnoidea il 29% per il trauma cranico, il 20% per i casi di stato di male epilettico. Neurological Emergencies Treatment Trials (NETT) network, USA 2009

4 2009 Negli Stati Uniti, ogni 28 sec una persona è vittima di una delle 8 emergenze neurologiche più diffuse e ogni 2 minuti, qualcuno muore per una di queste condizioni. Queste 8 emergenze neurologiche (stroke ischemico acuto, emorragia intracerebrale, emorragia subaracnoidea, trauma cranico, lesioni del midollo spinale, meningite batterica, stato di male epilettico e danno cerebrale anossico) sono responsabili di oltre USD 115 miliardi all'anno in spesa sanitaria negli USA.

5 Quanto sono frequenti Una gran parte delle affezioni neurologiche esordisce in maniera acuta di converso la patologia neurologica costituisce una considerevole quota nell ambito delle urgenze mediche in ogni realtà ospedaliera

6 La frequenza delle Urgenze Neurologiche nel DEA Nel UK circa 1 paziente su 10 accede al DEA per un problema neurologico e le malattie neurologiche costituiscono il 10-20% dei ricoveri in acuto Graig et al, 1997; ABN, 1997, Larner e Farmer, 1999 In Spagna le urgenze neurologiche rappresentano tra il 2 ed il 14% di tutte le emergenze mediche e tra queste lo stroke rappresenta un terzo del totale A. Gómez Ibáñez et al, 2008;

7 La frequenza delle Urgenze Neurologiche nel DEA In Germania il 9.4% di tutte le urgenze che si presentano in P.S. sono di natura neurologica ( su ) T. Rizos, et al. Eur J Neurol, 2010 In Grecia, su di un totale di pazienti adulti afferiti al dipartimento di emergenza urgenza, l 8.75% hanno richiesto una valutazione neurologica Rudolf J, et al, Clin Neurol Neurosurg. 2010;112:332-5

8 Le patologie neurologiche più frequenti che giungono al DEA/PS in Italia de Falco et al, Neurol Sci, 2008

9 Le più frequenti Urgenze Neurologiche nel DEA NEU Italia 1 Francia 2 Inghilterra 3 Spagna 4 Germania 5 Grecia 6 Cerebro vascolare 27% 33.1% 29% % 26.5% 18.9* Cefalea 23% 9% 13% 6-23% 13% 16.9% Vertigini/ equilibrio Trauma 12% Disturbo coscienza 13% 7.4% 12% 6.9% 17% 12% 9.4% % 5.5% Epilessia 9% 20% % 12.7% 3.7% * Nella realtà locale lo stroke in pz di età > 65 a. è indirizzato alle Medicine Interne 1. de Falco et al, Neurol Sci, 2008; 2. Moulin T et al, Eur Neurol. 2003; 3. Carrol e Zajicek, JNNP, 2004; 4. Gómez Ibáñez et al, An Sist Sanit Navar., 2008; 5. Rizos et al, Eur J Neurol. 2010; 6. Rudolf et al, Clin Neurol Neurosurg. 2010

10 Le urgenze vascolari nella MDC 1 Tavola E.1 - Descrizione dell'attività per MDC - Ricoveri per Acuti in Regime ordinario - Anno 2008 MDC (versione 19) NUMERO CASI % GIORNI DI DEGENZA DEGENZA MEDIA % CASI DI 1 GIORNO 01 - Malattie e disturbi del sistema nervoso , ,9 10, Malattie e disturbi dell'occhio , ,3 35, Malattie e disturbi dell'orecchio, del naso, della bocca e della gola , ,6 20, Malattie e disturbi dell'apparato respiratorio , ,4 6, Malattie e disturbi dell'apparato cardiocircolatorio , ,9 11, Malattie e disturbi dell'apparato digerente , ,9 16, Malattie e disturbi epatobiliari e del pancreas , ,6 5, Malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo , ,5 19, Malattie e disturbi della pelle, del tessuto sottocutaneo e della mammella , ,8 27, Malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici , ,8 7, Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie , ,9 10,9 Lo Stroke (DRG 14) e il TIA (DRG 15) coprono da 12 - Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo maschile , ,2 19, Malattie e disturbi dell'apparato riproduttivo femminile , ,4 21, Gravidanza, parto e puerperio , ,9 9, Malattie e disturbi del periodo neonatale , ,0 5, Malattie soli e disturbi il del sangue, 29,7% degli organo emopoietici dei e dimessi del sistema immunitario con diagnosi ,1 neurologiche ,9 8, Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente differenziate , ,8 10, Malattie infettive e parassitarie (sistemiche o di sedi non specificate) , ,0 9, Malattie e disturbi mentali , ,4 7, Abuso di alcol / droghe e disturbi mentali organici indotti , ,0 24, Traumatismi, avvelenamenti ed effetti tossici dei farmaci , ,8 31, Ustioni , ,8 14, Fattori che influenzano lo stato di salute ed il ricorso ai servizi sanitari , ,7 28, Traumatismi multipli rilevanti , ,5 9, Infezioni da H.I.V , ,7 4,8 Altri DRG (comprensivi dei Pre MDC) , ,2 5,8 TOTALE GENERALE , ,8 13,8

11 La vasculopatia cerebrale acuta La patologia cerebrovascolare è il quadro clinico neurologico acuto che con maggior frequenza si presenta al DEA/P.S. Il riconoscimento dei sintomi clinici della patologia vascolare, il precoce inquadramento diagnostico ed il rapido processo decisionale in merito alla terapia, con particolare riferimento alla trombolisi nello stroke ischemico, condizionano il decorso e l esito clinico del paziente.

12 Il vantaggio della gestione specialistica nel DEA Overall, false positive or negative diagnoses were produced by the ER in 37.3 and 36.6% of ER admissions, respectively. A complete change of diagnosis by the neurologist was found in 52.5% of patients. (Moulin T et al, Eur Neurol. 2003) The initial diagnosis of the requesting physician agreed with the final diagnosis in 60.4% (298/493) of cases, and disagreed or was uncertain in 35.7% of cases (19.1% and 16.6%) (Moeller JJ et al, Can J Neurol Sci. 2008)

13 There was a significant change in diagnosis in 55%, and in management in nearly 70%. Neurological referral facilitated earlier discharge for 65% patients. (Roberts K et al, Ir J Med Sci. 2007) Misdiagnosis of Transient Ischemic Attacks in ER: after inpatient evaluation and review, final diagnoses were made by two stroke neurologists. Of the 100 patients, 40 were confirmed to have TIA and 60 NI-TNA (Prabhakaran S et al, Cerebrovasc Dis. 2008)

14 Dizziness: How do patients describe dizziness and how do emergency physicians use these descriptions for diagnosis? Caplan LR. Mayo Clinic Proc. 2007; patients with acute neurological problems are at risk when they go to an ED if they are not seen by a neurologist

15 L approccio competente Per molte delle Urgenze Neurologiche l approccio diagnostico terapeutico nelle prime ore appare determinante per la vita dei pazienti e per gli esiti Lo Stroke Ischemico/emorragico La finestra terapeutica La cefalea ad esordio acuto Emorragia Subaracnoidea. Lo stato di male epilettico Mortalità 10-20% Il disturbo di coscienza Le vertigini Il trauma cranico

16 Conclusioni Le urgenze vascolari neurologiche nel DEA/PS sono molto frequenti e spesso di rilevante severità La competenza specialistica garantisce la appropriatezza e l efficacia della cura nello stroke, ma è altrettanto rilevante nella cura delle urgenze neurologiche non vascolari

17 Neurologia di Urgenza con Stroke Unit Il modello organizzativo della Stroke Unit, in virtù delle competenze professionali che utilizza, dell accesso in urgenza alle diagnostiche, della possibilità di monitoraggio subintensivo dei pz e dell aspetto multidisciplinare che la caratterizza, può utilmente essere impegnato anche nella diagnosi e terapia di altre urgenze neurologiche non vascolari, secondo un concetto più allargato di Neurologia di Urgenza con Stroke Unit.