RICHIESTA CONVERSIONE DI ABILITAZIONE DI ISTRUTTORE DI GUIDA DA MILITARE A CIVILE

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1 IN BOLLO Alla PROVINCIA DI IMPERIA E Settore V. T. - LL.PP e Grandi Infrastrutture Ufficio Trasporti Via G. Matteotti, IMPERIA RICHIESTA CONVERSIONE DI ABILITAZIONE DI ISTRUTTORE DI GUIDA DA MILITARE A CIVILE ATTENZIONE: Qu es to m od u lo con tien e delle dich ia ra zion i s os titu tive res e in b a s e a gli a rticoli 46 e 47 del Decreto del Pres iden te della Repu bblica n. 445 del 28/ 12 / 2000 (Tes to Un ico s u lla d ocu m en ta zion e a m m in is tra tiva ).Il s ottos critto è con s a pevole delle s anzio ni pe nali e am m in is trat ive previs te d a ll a rt. 76 del Testo Unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o che contengono dat i n on ve ri. Il s ottos critto dich ia ra in oltre d i ren dere i da ti s otto la prop ria res pon s a b ilità ed è con s a pevole che l'amministrazione procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del Testo Unico. _l_ sottoscritt nat_ a il / / residente a Via n Tel mail DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28/12/2000 (contrassegnare soltanto la casella corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) di es s ere res iden te a prov Via n di aver conseguito l'abilitazione ad istruttore di guida presso: (allegare fotocopia); di es s ere in pos s es s o della pa ten te ca tegoria n. rila s cia ta da lla Prefettu ra / MCTC di in da ta / / (allegare fotocopia) di cu i n on è s ta ta dis pos ta n é la s os pen s ion e n é la revoca, che è dunque valida a tutti gli effetti;

2 di essere consapevole che la richiesta può essere presentata solo a condizione di avere ces s a to il ra pporto di s ervizio con l Am m in is tra zion e difes a ed e ntro un an no da lla da ta di con gedo o di ces s a zion e del s ervizio (a rt. 138 com m a 6 C.d.S.) a vven u to il (allegare fotocopia); di es s ere con s a pevole ch e i titola ri di a bilita zion e a d is tru ttore di gu ida m ilita re possono otten ere la con vers ion e in a n a logo certifica to di a bilita zion e civile senza esame, pu rch è s ia n o in pos s es s o di pa ten te di gu ida com pren den te le ca tegorie A e D, oppure A e DE; di es s ere con s a pevole che, qu a lora il titola re dell a bilita zion e a d is tru ttore di gu ida militare non abbia compiuto i ventuno anni di età, l Ufficio procederà alla conversione dell a bilita zion e m a con dizion erà l'es ercizio della profes s ion e a l com pim en to del ventunesimo anno; di essere consapevole che le patenti di categoria A e D, oppure A e DE, possono essere con s egu ite a n ch e s u cces s iva m en te a l con gedo, ferm o res ta n do il lim ite a n n u a le prescritto dall'art RICHIEDE LA CONVERSIONE DELL ABILITAZIONE CONSEGUITA PRESSO A SVOLGERE L'ATTIVITA' DI ISTRUTTORE DI GUIDA. Letto, confermato e firmato Luogo e data Firma* (*) La firm a di dom a n de e dich ia ra zion i s os titu tive a llega te n on deve es s ere a u ten tica ta s e vien e a ppos ta in pres en za del dipen den te a ddetto, pres en ta n do il proprio documento d iden tità. In a ltern a tiva la dom a n da pu ò es s ere con s egn a ta a m a n o da ll'in teres s a to o da a ltre pers on e, o s pedita, già s ottos critta, via pos ta ; in qu es to ca s o deve es s ere a ccom pa gn a ta da lla fotocopia (fron te-retro) leggibile di u n docu m en to d iden tità n on scaduto.

3 INFORMATIVA IN BASE ALLA LEGGE N. 675 DEL 31/12/1996 (LEGGE SULLA PRIVACY) I da ti pers on a li con ten u ti in qu es ta dom a n da s on o ra ccolti e con s erva ti pres s o gli a rch ivi ca rta cei e in form a tizza ti della Provin cia di Imperia Ufficio Trasporti Via G. Ma tteotti, 147 Im peria - s econ do le dis pos izion i s u lla s icu rezza previs te da l d.p.r. 318/ Forn ire i da ti è obbliga torio ed è fin a lizza to a llo s volgim en to delle fu n zion i is titu zion a li previs te da lla legge n. 264/ 91 e di regola m en to. I da ti forn iti potra n n o es s ere com u n ica ti e diffu s i a n ch e per via telem a tica per s em pre n el ris petto dei lim iti previs ti da ll a rt. 27 della legge n. 675/ 96. Titola re del tra tta m en to dei da ti è la Provin cia di Imperia, cu i l'in teres s a to pu ò s em pre rivolgers i per es ercita re i diritti previsti dall'art. 13 della legge n. 675/96 e s.m.i. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI _l_ s ottos critt delega il Sig./ la Sig.ra nat_ a il / / a presentare la domanda al suo posto. N.B. Al m om en to del ritiro, pres en ta rs i con i doc um e nti di ric onos c im e nto validi de l Delegante e del Delegato per i controlli previsti dall'art. 9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell'attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). data firma del delegante DATI ANAGRAFICI DELL'EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA DOMANDA Cognome e nome Indirizzo tel Fax m a il Numero del documento di riconoscimento

4 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ATTENZIONE: Ques to m odu lo con tien e delle dich ia ra zion i s os titu tive res e in ba s e a gli a rticoli 46 e 47 del Decreto del Pres iden te della Repu bblica n. 445 del 28/ 12/ 2000 (Tes to Un ico s u lla docu m en ta zion e a m m in is tra tiva ).Il s ottos critto è con s a pevole delle sanzioni penali e am m inis trat ive previs te da ll a rt. 76 del Tes to Un ico in ca s o di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o che contengono dati non veri. Il s ottos critto dich ia ra in oltre di ren dere i da ti s otto la propria res pon s a bilità ed è con s a pevole ch e l'a m m in is tra zion e procederà a i controlli previs ti da ll'a rt. 71 del Tes to Unico. _l_ sottoscritt nat_ a il / / residente nel comune di via n in possesso del documento n. rilasciato da di il / / avendo presentato richiesta di DICHIARA di essere in pos s es s o della citta din a n za ita lia n a o di u n o Sta to a ppa rten en te a ll Un ion e Europea; di avere il titolo di studio ; di non essere delinquente abituale, professionale o per tendenza; di n on es s ere o es s ere s ta ti s ottopos ti a m is u re di s icu rezza pers on a li o a lle m is u re di preven zion e previs te da lla legge 27 dicem bre 1956, n. 1423, com e s os titu ita da lla legge 3 agosto 1988, n. 327; di n on trova rs i n elle con dizion i ch e determ in a n o ca u s e di divieto o di deca den za previs te da ll a rt. 10 della legge 31 m a ggio 1965, n. 575 Dis pos izion i con tro la m a fia e s u cces s ive modificazioni; di n on es s ere s ta ti con da n n a ti a pen a deten tiva n on in feriore a tre a n n i, fa tti s a lvi gli effetti di provvedimenti riabilitativi di essere stato congedato/di aver cessato il servizio in data Luogo e data Il dichiarante

5 Allegare alla presente dichiarazione : 1. fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità; 2. una marca da bollo da E. 14,62 da apporre sul certificato di conversione che verrà rilasciato ( in aggiuta a quella apposta sulla presente istanza); 3. attestazione di versamento di E. 35,00 su c/c postale n intestato a Amministrazione Provinciale di Imperia con causale: Diritti di segreteria Conversione abilitazione da militare a civile.