LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA

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1 LAZIOSANITÀ AGENZIA DI SANITÀ PUBBLICA Progetto Analisi e valutazione dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta nella Regione Lazio Aprile 2013

2 Progetti Laziosanità-ASP ha condotto il progetto Analisi e valutazioni dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta (Dec-ASP n. 178 del 21/06/2011), volto al monitoraggio sulla rendicontazione, da parte delle strutture sanitarie, di alcuni farmaci nel File FarmED (ex File F). La possibilità di applicare anche ad altri ambiti terapeutici una metodologia già sperimentata di linkage tra i dati di diversi flussi rappresenta uno strumento di monitoraggio dell attività di erogazione di farmaci utile a supportare decisioni regionali di contenimento della spesa, anche attraverso azioni di formazione e informazione che incentivino una maggiore appropriatezza prescrittiva. Il Progetto è stato realizzato dalle Aree "Offerta servizi sanitari e valutazione soggetti erogatori" e "Sistema Informativo sanitario e servizi statistici" con la collaborazione della Dott.ssa Rita Salotti. Relazione finale del progetto: Analisi e valutazioni dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta (Aprile 2013)

3 Progetto Analisi e valutazione dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta nella Regione Lazio Analisi e valutazione di terapie con farmaci innovativi inerenti patologie critiche Premessa Nell attuale panorama sanitario esistono terapie caratterizzate da un elevato grado di innovatività che necessitano di un attento monitoraggio post marketing per verificarne l efficacia, la sicurezza ed i costi. Al fine di essere resi disponibili il più velocemente possibile per pazienti affetti da gravi patologie, l immissione di tali farmaci è spesso preceduta da trials clinici particolarmente brevi. Nell ambito di tali terapie innovative, gli antineoplastici rappresentano una delle categorie terapeutiche principali. Come riportato nel Rapporto Nazionale AIFA 2007 Registro Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio, i nuovi farmaci oncologici, per i costi generati ( per paziente/anno) e per le implicazioni sui cambiamenti del processo assistenziale (deospedalizzazione e continuità terapeutica ospedale-territorio), costituiscono uno dei campi in cui il processo di Health Technology Assessment (HTA) è particolarmente appropriato. Questo è il motivo per cui l AIFA li ha considerati idonei per i processi di assessment, di trasferibilità e di sostenibilità economica, tenendo in considerazione che tali medicinali: hanno processi registrativi molto rapidi sia presso la Food and Drug Administration (FDA) che presso l Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e vengono commercializzati nei diversi Paesi con un profilo ancora non definito in termini di efficacia (sulla storia naturale della malattia) e di effetti collaterali; devono essere correttamente posizionati negli schemi terapeutici nella pratica clinica e il loro reale rapporto costo/beneficio, dopo la conclusione degli studi registrativi, deve essere attentamente valutato; comportano la puntuale definizione di parametri vincolanti da applicare ai meccanismi di rimborsabilità nell ambito del Servizio Sanitario Nazionale.

4 Di fronte a tali problematiche l AIFA ritiene necessario individuare soluzioni e strategie basate su principi semplici e condivisi: la rimborsabilità di un nuovo farmaco oncologico viene condizionata alla verifica dell uso appropriato dello stesso all interno di un sistema centralizzato di monitoraggio; la presenza di indicatori specifici di predittività della risposta (biomarkers) rende possibile individuare più correttamente la popolazione dei soggetti potenzialmente responsivi, migliorando l efficacia del meccanismo di rimborsabilità individuato; in assenza di bio-markers specifici possono comunque essere applicate tipologie di rimborso condizionato, variabili da farmaco a farmaco. Su tali presupposti si fondano i criteri di rimborsabilità condizionata, definiti cost-sharing, risksharing e payment by results. Nel cost-sharing è previsto uno sconto sul prezzo dei primi cicli di terapia per tutti i pazienti eleggibili al trattamento secondo scheda tecnica; nel risk sharing, rispetto al cost-sharing, lo sconto si applica esclusivamente ai pazienti eleggibili, ma non responsivi alla prima rivalutazione; nel payment by result si estende il principio del risk-sharing con una copertura totale del prezzo del farmaco utilizzato, in caso di fallimento terapeutico alla prima rivalutazione. Il Registro dei Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio (RFOM) è stato predisposto dall AIFA con l intento di costituire un ideale circolo virtuoso tra autorità regolatoria, aziende farmaceutiche e ospedaliere, operatori sanitari, pazienti. Tale procedura informatizzata e centralizzata consente in primo luogo di fornire: informazione e guida all appropriatezza prescrittiva; velocizzazione delle richieste di farmaco e di tutti i processi relativi interni agli istituti di cura; possibilità di tracciare l uso e la spesa per tali farmaci da parte dell autorità ospedaliera e dell autorità competente nazionale. L erogazione diretta dei Farmaci avviene nel Lazio senza onere a carico degli assistiti attraverso la distribuzione di alcune tipologie di farmaci al paziente per il consumo domiciliare, qualora il tipo di farmaco lo consenta, e la somministrazione durante un trattamento sanitario, prevalentemente ambulatoriale, laddove sia richiesta la presenza di personale sanitario. Il FarmED rileva anche la somministrazione durante ricovero in alcuni casi particolari, quali i trattamenti a pazienti emofilici (Circolare n. 6/2003) e le chemioterapie in DH a pazienti oncologici (DGR 143/06 e DCA 50/2010). Negli ultimi anni nella Regione Lazio sono state attivate procedure di controllo amministrativo volte a soddisfare esigenze di sorveglianza e di verifica. 2

5 Il Flusso FarmED contiene tutti i farmaci che la normativa regionale vigente (Determinazione Direttore Programmazione Regione Lazio n 4333 del 27/02/2007 e s.m.i.) consente di rendicontare alle strutture sanitarie al fine di ottemperare sia al debito informativo nei confronti del Ministero della Salute (DM 31/07/2007) sia alla mobilità sanitaria intra e interregionale. Ogni medicinale viene identificato in base alla tipologia di erogazione: - Distribuzione diretta (DD) al paziente per garantire la continuità terapeutica ospedale-territorio (in seguito alla dimissione ospedaliera), per la presa in carico dei pazienti cronici, per il consumo al domicilio o in assistenza residenziale, da parte della farmacia aziendale (territoriale o ospedaliera); - Somministrazione in trattamento (ST) al paziente in cui si prevede la presenza di personale sanitario durante una visita ambulatoriale (qualora la tariffa non sia inclusiva del costo del farmaco) e in APA/PAC; - Somministrazione in trattamento farmaci erogati ai sensi del DCA50/2010 (ST DCA50/2010) al paziente durante un ricovero in DH (corrispondente al DGR 410) per una lista di farmaci specifici definiti dalla normativa: tali farmaci, dal costo estremamente elevato, vengono pertanto documentati nel flusso per ottenere un rimborso separato mentre la tariffa del DH viene abbattuta per un valore pari al 90%. Nel corso degli anni sono state introdotte nuove procedure per la corretta codifica e accettazione dei farmaci nel flusso FarmED (Circolare Prot. 7001/ASP/DG del 23/05/2011 e s.m.i.) che permettono di analizzare l adeguato inserimento dei farmaci nel flusso rispetto al tipo di farmaco, al tipo di erogazione e all ambito di erogazione. Nel contesto regionale, l ASP sta conducendo il progetto Analisi e valutazioni dell erogazione dei farmaci nell ambito dell assistenza ambulatoriale e della distribuzione diretta (Decisione del Direttore Generale di Laziosanità-ASP 178 del 21 giugno 2011), volto al monitoraggio sulla rendicontazione, da parte delle strutture sanitarie, di alcuni farmaci nel File FarmED (ex File F). La possibilità di applicare anche ad altri ambiti terapeutici una metodologia già sperimentata di linkage tra i dati di diversi flussi rappresenta uno strumento di monitoraggio dell attività di erogazione di farmaci utile a supportare decisioni regionali di contenimento della spesa, anche attraverso azioni di formazione e informazione che incentivino una maggiore appropriatezza prescrittiva. 3

6 Obiettivi Descrizione dei dati di erogazione di farmaci di recente commercializzazione, traccianti di patologie neoplastiche (ATC L01X), con analisi eseguite sui dati dei Sistemi Informativi correnti (FarmED); individuazione delle criticità collegate all appropriatezza d uso di specifici farmaci antineoplastici registrati nel flusso FarmED; predisposizione di una documentazione utile per interventi informativi rivolti agli operatori sanitari coinvolti nella gestione dei farmaci registrati nel flusso FarmED. Materiali e metodi Attività di erogazione/somministrazione per farmaci antineoplastici Si è proceduto alla revisione della letteratura e della normativa vigente, con particolare riferimento alle terapie attualmente autorizzate, all ammissibilità dei principi attivi nel flusso FarmED in base alla scheda tecnica, classe di rimborsabilità e indicazioni contenute nel DCA 50/ Sono state analizzate anche le normative regionali, attualmente vigenti, riguardanti la rendicontazione dei farmaci antiblastici nel File F (Appendice 1). Gli archivi utilizzati per l analisi sono: FarmED e CODIFASP (base dati ad uso interno condivisa con l Area Politica del Farmaco e con le strutture tenute al debito informativo). In CODIFASP per ogni codice ministeriale del farmaco (AIC/MINSAN), sono riportate una serie di informazioni tra le quali normativa di riferimento, modalità di erogazione dei farmaci e ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification) al massimo livello (principio attivo) 2. Nell ATC i farmaci antineoplastici sono così classificati: Codice L L01 L01A L01B L01C L01D L01X Classificazione Farmaci antineoplastici e immunomodulatori Antineoplastici Sostanze alchilanti Antimetaboliti Alcaloidi derivanti da piante ed altri prodotti naturali Antibiotici citotossici e sostanze correlate Altri antineoplastici 1 Nel DCA 50/2010 vengono identificati i farmaci oncologici che è possibile rendicontare nel flusso Farmed sia nel caso di erogazione in ambito ambulatoriale che in DH. 2 L'ATC è un sistema di classificazione dei farmaci rispetto all organo bersaglio, al meccanismo di azione ed alle caratteristiche chimiche e terapeutiche e rappresenta la classificazione farmacologica più valida per lo studio delle sostanze farmaceutiche. E un sistema di classificazione alfanumerico che suddivide i farmaci in base ad uno schema costituito da cinque livelli gerarchici. Il primo livello contiene il Gruppo Anatomico Principale (contraddistinto da una lettera dell alfabeto); in totale ve ne sono 14. Il secondo livello contiene il Gruppo Terapeutico Principale (contraddistinto da un numero di due cifre). Il terzo livello contiene il Sottogruppo Terapeutico Farmacologico (contraddistinto da una lettera dell alfabeto). Il quarto livello contiene il sottogruppo Chimico-Terapeutico Farmacologico (contraddistinto da una lettera dell alfabeto).il quinto livello contiene il sottogruppo Chimico (contraddistinto da un numero di due cifre) ed è specifico per ogni singola sostanza chimica. 4

7 Nell ambito del gruppo L01X ( Altri antineoplastici, in cui vengono collocati gli antineoplastici di nuova commercializzazione) vi sono i seguenti sottogruppi: L01XA L01XB L01XC L01XD L01XE L01XX L01XY Composti del platino Metilidrazine Anticorpi monoclonali Sensibilizzanti usati nella ter. fotodinamica/radiante Inibitori della proteinchinasi Altri antineoplastici Associazioni di sostanze antineoplastiche Sono stati analizzati i dati regionali FarmED relativi al primo semestre 2010, primo semestre 2011, primo semestre I dati 2010 e 2011 si riferiscono agli archivi consolidati e classificati come rendicontabili in base ai controlli effettuati sulla corretta applicazione della normativa vigente e all erogazione dei farmaci con riferimento alla classe di rimborsabilità degli stessi. I dati 2012 si riferiscono ai dati accettati al 28/09/2012 (versione accettati_08_2012). Dopo aver associato ad ogni MINSAN il relativo ATC sono state identificate le prescrizioni aventi l ATC al III livello (Sottogruppo Terapeutico Farmacologico) L01X Altri Antineoplastici. Le 15 sostanze oggetto dello studio sono state selezionate sulla base della spesa relativa al primo semestre L individuazione dei singoli utilizzatori è stata effettuata attraverso codici identificativi anonimizzati. Uno stesso utilizzatore è stato contato tante volte quanti sono i principi attivi che ha utilizzato e tante volte quanti sono gli anni in cui ha utilizzato i vari principi attivi. Appropriatezza d uso dei farmaci antineoplastici Ai fini della valutazione dell appropriatezza dell utilizzo di tali farmaci, è stata eseguita un analisi relativa alla loro somministrazione come terapia di I o II linea. Sono stati esaminati i Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) dei 15 farmaci oggetto della valutazione al fine di individuare, nell ambito delle indicazioni, i farmaci con una univoca indicazione come terapia di II linea; nell ambito di questi, sono stati poi scelti quelli per i quali era chiaramente rintracciabile una terapia di I linea. La scelta è ricaduta sul Nilotinib (Tasigna ), farmaco autorizzato nel novembre del 2007 come terapia di II linea nella Leucemia Mieloide Cronica (LMC), dopo fallimento con Imatinib (Glivec) in I linea. Da segnalare che nel novembre 2011 è stato approvato l utilizzo di Nilotinib anche come terapia di I linea (G.U. n. 272, 22 novembre 2011), pertanto dopo tale data il suo utilizzo come terapia di I linea risulta appropriato. 5

8 I principi attivi presi in esame sono pertanto Nilotinib (autorizzazione immissione in commercio Novembre 2007) e Imatinib (autorizzazione immissione in commercio Novembre 2001). Relativamente all analisi dell utilizzo dei farmaci come terapia di I o di II linea, sono state analizzate le somministrazioni di Nilotinib nel primo semestre 2012 presenti in FarmED. Per ogni soggetto trattato con Nilotinib nel primo semestre 2012 sono state prese in considerazione tutte le somministrazioni di Nilotinib e Imatinib a partire dall anno La ricerca negli archivi FarmED è stata effettuata attraverso i codici identificativi anonimizzati. Risultati Attività di erogazione/somministrazione per farmaci antineoplastici La tabella 1 mostra, rispettivamente, i ranghi, gli importi e i volumi nei primi semestri per gli anni relativi ai farmaci con ATC L01X; la tabella 2 mostra un focus sui primi 15 principi attivi, selezionati come oggetto dello studio sulla base dei ranghi di spesa nel 2012 (vedi anche Appendice 2). Si evidenzia che i 15 principi attivi selezionati rappresentano nel semestre nell ambito dei farmaci ATC L01X (antineoplastici innovativi) - circa il 97% per importo e l'86% per consumi, presentando comunque valori elevati anche negli altri due anni considerati. Anche rispetto a tutti i farmaci antineoplastici (ATC L01) si evidenziano percentuali considerevoli (82,5% per importo e 54,2% per consumi) (tabella 2). In particolare, il primo semestre 2012 ha evidenziato tassi di variazione molto marcati (tutti oltre il 50%) in termini di spesa per alcune sostanze (rituximab, bortezomib, gefintinib, lapatinib, everolimus, panitumumab). Quasi tutti tali farmaci appartengono all'atc L01XE (inibitori della proteinchinasi), segno evidente che tali sostanze, le più costose, hanno attualmente un consumo generalizzato nella cura delle neoplasie. Si segnala come alcuni principi attivi (es Bortezomid) risultano fra i primi 15 per spesa, pur avendo un volume inferiore rispetto ad altre sostanze. Si nota inoltre come il Trastuzumab, pur essendo un farmaco in commercio fin dal 2006, continua ad essere nei primi posti per spesa, il che fa ipotizzare che il suo utilizzo risponda tutt'oggi alle aspettative espresse nella scheda tecnica (i tassi di variazione risultano +24% per spesa e +22% per volume). Infine, si rileva una scarsa variabilità nei ranghi relativi ai primi principi attivi ad indicare che alcune terapie farmacologiche rimangono comunque efficaci nonostante le numerose nuove autorizzazioni all immissione in commercio di medicinali di ultima generazione. 6

9 Tabella 1. Ranghi importi e quantità nei primi semestri del periodo , prime trenta sostanze Sostanza Ranghi Importi Quantità ATC Trastuzumab L01XC Imatinib L01XE Rituximab L01XC Bevacizumab L01XC Cetuximab L01XC Sunitinib L01XE Bortezomib L01XX Dasatinib L01XE Erlotinib L01XE Nilotinib L01XE Sorafenib L01XE Gefitinib L01XE Lapatinib L01XE Everolimus L01XE Panitumumab L01XC Pazopanib L01XE Anagrelide L01XX Temsirolimus L01XE Oxaliplatino L01XA Metilaminolevulinato L01XD Eribulina L01XX Alemtuzumab L01XC Irinotecan L01XX Topotecan L01XX Mitotano L01XX Bexarotene L01XX Cisplatino L01XA Carboplatino L01XA Ofatumumab L01XC Idroxicarbamide L01XX Tretinoina L01XX Procarbazina L01XB Estramustina L01XX Totale Tabella 2. Ranghi importi e quantità nei primi semestri del periodo , prime quindici sostanze Sostanza Ranghi Importi Quantità ATC Trastuzumab L01XC Imatinib L01XE Rituximab L01XC Bevacizumab L01XC Cetuximab L01XC Sunitinib L01XE Bortezomib L01XX Dasatinib L01XE Erlotinib L01XE Nilotinib L01XE Sorafenib L01XE Gefitinib L01XE Lapatinib L01XE Everolimus L01XE Panitumumab L01XC Totale prime 15 sostanze % delle prime 15 sostanze sul totale della classe L01X 97,1 98,5 95,6 86,3 88,7 89,4 % delle prime 15 sostanze sul totale della classe L01 82,5 81,6 75,2 54,2 54,2 48,5 7

10 I grafici 1a-1b, 2a-2b e 3a-3b riportano l andamento temporale della spesa, nei tre periodi analizzati, dei primi tre farmaci nel 1 semestre Grafico 1a. Trastuzumab (Importi) Grafico 1b. Trastuzumab (Volumi) Grafico 2a. Imatinib (Importi) Grafico 2b. Imatinib (Volumi) Grafico 3a. Rituximab (Importi) Grafico 3b. Rituximab (Volumi) 8

11 La Tabella 3 mostra la distribuzione per classi di età degli utilizzatori nell intero periodo di studio, mentre la tabella 4 riporta il numero di utilizzatori rilevato in ogni singolo semestre. Il numero complessivo di utilizzatori nelle due tabelle non corrisponde in quanto nella prima gli utilizzatori sono contati una sola volta, mentre nella tab. 4 sono contati n volte, a seconda delle volte in cui uno stesso soggetto ha ricevuto l'erogazione. Tabella 3. Distribuzione degli utilizzatori per classe di età e sesso ( ) Classe di età SESSO M F Totale >= manca informazione Totale Tabella 4. Distribuzione degli utilizzatori per classe di età ed anno Classe di età M F M F M F Totale >= manca informazione Totale È stata condotta una analisi (tabella 5) anche per quanto riguarda le somministrazioni di medicinali in base alla classe di età dei pazienti poiché si è ritenuto rilevante, ai fini di un corretto monitoraggio sull'appropriatezza e la sicurezza d'uso, definire le patologie per cui i farmaci sono stati erogati. Tra i 15 farmaci oggetto di studio soltanto l'imatinib ha, in scheda tecnica, l'indicazione per pazienti al di sotto dei 18 anni, anche se dalla nostra analisi è emerso che 9 farmaci sono stati erogati a tale tipologia di pazienti, con un valore rilevante soprattutto nel

12 Tabella 5. Distribuzione dei principi attivi per utilizzatori < 18 anni Principio Attivo Anno Totale Bevacizumab Bortezomib Dasatinib Erlotinib Imatinib Rituximab Sorafenib Sunitinib Trastuzumab Totale Nelle tabelle 6a e 6b vengono elencate le modalità di erogazione con indicazione dei ranghi di spesa e consumi dei farmaci, distinte per struttura. Si evidenzia che 4 strutture rientrano nei primi 10 ranghi per consumi e non nei primi 10 ranghi per spesa, il che suggerisce un alto consumo di farmaci meno costosi; 4 strutture, invece, rientrano nei primi 10 ranghi di spesa e non nei primi 10 ranghi per consumo, indice di un alto utilizzo di farmaci costosi. 10

13 Tabella 6a. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per anno e tipologia di somministrazione (importi) Tipo di somministrazione Codice Totale Rango DD ST DD ST DD ST struttura spesa spesa Totale

14 Tabella 6b. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per anno e tipo somministrazione (quantità) Tipo di somministrazione Codice Totale Ranghi DD ST DD ST DD ST struttura quantità quantità Totale Le tabelle che seguono (7a - 7d) analizzano gli importi per ambito di erogazione dei farmaci: alcuni ambiti (CAD, SERT, Centri dialisi, Riabilitazione), in base alle disposizioni normative regionali, non dovrebbero somministrare i medicinali che sono oggetto dello studio. Tali incongruenze risultano soprattutto nel 2010 e nel 2011 e sono progressivamente diminuite grazie all affinamento degli strumenti di controllo in fase di accettazione dei dati. Persiste ancora nel 2012, come ambito di erogazione, il CAD. 12

15 Tabella 7a. Primi 15 principi attivi. Distribuzione per tipo di presidio ed anno. Tipo Presidio Importo Volume degenza ordinaria day hospital riabilitazione ambulatorio ospedaliero altro servizio ospedaliero, centro dialisi ambulatorio territoriale CAD SERT servizio farmaceutico Totale Tabella 7b. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per tipo di presidio (importi, 2010) Principio Attivo 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 13 - riabilitazione 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Imatinib Lapatinib Nilotinib Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Trastuzumab Totale Totale Tabella 7c. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per tipo di presidio (importi, 2011) Principio Attivo 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 23 - CAD 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Everolimus Gefitinib Imatinib Lapatinib Nilotinib Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Trastuzumab Totale Totale 13

16 Tabella 7d. Distribuzione dei primi 15 principi attivi per tipo di presidio (importi, 2012) Tipo Presidio Principio Attivo 11 - degenza 12 - day 15 - ambulatorio 21 - ambulatorio 31 - servizio Totale 23 - CAD ordinaria hospital ospedaliero territoriale farmaceutico Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Everolimus Gefitinib Imatinib Lapatinib Nilotinib Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Trastuzumab Totale Si riportano di seguito alcune analisi relative ai primi 15 principi attivi, distinguendo quelli presenti nel Decreto 50 (6 farmaci) e quelli non presenti (9 farmaci) ed in particolare si mostra l'andamento dei consumi e della spesa nei semestri considerati (tabelle 8a-8b). Tabella 8a. Primi 15 principi attivi a maggior impatto di spesa (importi) Principio Attivo no D50 50 no D50 50 no D50 Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Everolimus Gefitinib Imatinib Lapatinib Nilotinib Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Trastuzumab Totale

17 Tabella 8b. Primi 15 principi attivi a maggior impatto di spesa (quantità) Principio Attivo no D50 50 no D50 50 no D50 Bevacizumab Bortezomib Cetuximab Dasatinib Erlotinib Everolimus Gefitinib Imatinib Lapatinib Nilotinib Panitumumab Rituximab Sorafenib Sunitinib Trastuzumab Totale Le tabelle 9a-c e 10a-c mostrano le distribuzioni per anno, tipo di erogazione e tipologia di presidio. Tabella 9a. DCA 50/2010 (importi, 2010) Tipo Erogazione 12 - day hospital 13 - riabilitazione 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 31 - servizio farmaceutico 11 - dimissione al primo ciclo di cura pazienti cronici somministrazione in trattamento Totale Totale Tabella 9b. DCA 50/2010 (importi, 2011) Tipo Presidio Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero 21 - ambulatorio territoriale Totale 21 - D50/ Det.2347/ farmaci in ambulatorio per patologie specifiche (no Det.2347/2010) farmaci in ambulatorio fuori tariffa (no D50/2010) farmaci in ambulatorio all'interno di PAC/APA L.648/ Totale

18 Tabella 9c. DCA 50/2010 (importi, 2012) Tipo Presidio Tipo Erogazione 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero 21 - ambulatorio territoriale Totale 21 - D50/ Det.2347/ farmaci in ambulatorio per patologie specifiche (no Det.2347/2010) farmaci in ambulatorio fuori tariffa (no D50/2010) farmaci in ambulatorio all'interno di PAC/APA L.648/ Totale Nel 2010 e 2011 si rilevano incongruenze relative al tipo di erogazione e di presidio, in quanto tali farmaci devono essere erogati esclusivamente in regime di DH o in regime ambulatoriale; nel 2012, a seguito della introduzione di ulteriori controlli in fase di accettazione del dato, tali incongruenze non sono più presenti. Tabella 10a. No DCA 50/2010 (importi, 2010) Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico 11 - dimissione al primo ciclo di cura pazienti cronici domiciliare altro somministrazione in trattamento Totale Totale Tabella 10b. No DCA 50/2010 (importi, 2011) Tipo Presidio Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliro 16 - altro servizio ospedaliero, centro dialisi 21 - ambulatorio territoriale 23 - CAD 26 - SERT 31 - servizio farmaceutico Totale 11 - dimissione al primo ciclo di cura pazienti cronici residenziale domiciliare Totale

19 Tabella 10c. No DCA 50/2010 (importi, 2012) Tipo Erogazione 11 - degenza ordinaria 12 - day hospital 15 - ambulatorio ospedaliero Tipo Presidio 21 - ambulatorio territoriale 23 - CAD 31 - servizio farmaceutico 11 - dimissione al primo ciclo di cura pazienti cronici domiciliare L.648/ farmaci in ambulatorio all'interno di PAC/APA Totale Totale Anche in questo caso sono evidenti delle incongruenze (somministrazione nell ambito del CAD) non più presente nel Appropriatezza d uso dei farmaci antineoplastici Relativamente alla valutazione dell utilizzo di Nilotinib come terapia di II linea sono stati selezionati 102 pazienti. Dall analisi è emerso che tra i pazienti in terapia con Nilotinib, nel primo semestre 2012, il 5,9% non ha effettuato nessuna terapia negli anni precedenti; essendo stato approvato, dal novembre 2011, l utilizzo di Nilotinib come terapia di I linea tali casi sembrano appropriati. L 83,3% dei soggetti è stato sottoposto a precedente terapia con Imatinib (I linea); anche tali casi risultano pertanto appropriati. Il 3,9% è stato trattato esclusivamente con Nilotinib negli anni precedenti; questi casi appaiono inappropriati in quanto è stato utilizzato il Nilotinib come farmaco di I linea in un periodo antecedente alla sua approvazione con tale indicazione. Si consideri tuttavia che tali soggetti potrebbero aver effettuato la terapia di I linea in un altra Regione. Per il 7% si evidenzia un trattamento caratterizzato da terapia alternata Imatinib- Nilotinib. Soggetti trattati con Nilotinib nel I semestre 2012 analisi trattamenti precedenti ( ) n % Nessuna terapia precedente all anno ,9 Terapia con Imatinib negli anni precedenti 85 83,3 Solo Nilotinib negli anni precedenti 4 3,9 Terapia alternata Imatinib-Nilotinib 7 6,9 Totale ,0 17

20 Conclusioni I risultati delle analisi eseguite hanno fornito valutazioni relative all'erogazione e somministrazione, nell'arco di tre anni, dei farmaci antiblastici a maggiore spesa e consumi nella regione Lazio. Nel corso dell anno 2012, in riferimento al primo semestre, la spesa per farmaci oncologici traccianti di patologie neoplastiche è stata pari a 56,5 milioni di euro, in netto aumento rispetto agli stessi periodi degli anni 2011 e 2010 (rispettivamente 32% e 41%). Anche le unità posologiche (quantità) sono cresciute ma in maniera più contenuta (rispettivamente 19% e 29%). Le prime quindici sostanze, in ordine di importo, spiegano circa l 83% della spesa dell intera classe ATC L01. Gli utilizzatori sono aumentati nel corso del tempo ma la struttura per fascia di età è rimasta sostanzialmente invariata mostrando un uso rilevante soprattutto nelle fasce centrali ed un maggiore ricorso al farmaco da parte delle donne (il rapporto M/F è sempre inferiore a 1). L ambulatorio ospedaliero insieme al servizio farmaceutico sono gli ambiti di erogazione/somministrazione che assorbono la quota più consistente della spesa complessiva. La valutazione sull appropriatezza d uso degli antiblastici nella scelta della terapia come I e II linea, seppure con il limite evidente che si riferisce ad una sola sostanza per la quale è stato possibile risalire alla terapia di prima linea, ha evidenziato che nell 83% dei casi la scelta è stata corretta. Il 4% dei casi potrebbe essere a rischio di inappropriatezza poiché risulta che il Nilotinib è stato utilizzato esclusivamente come prima linea anche se non è possibile verificare se il paziente ha effettuato altri trattamenti fuori Regione. E evidente che, avendo i nuovi farmaci antiblastici un elevato costo, sia necessaria un approfondita valutazione da parte del prescrittore riguardo l'appropriatezza del loro uso. È stato anche effettuato un confronto tra le normative regionali di riferimento che ha evidenziato una certa variabilità e un allineamento solo parziale tra le varie Regioni nella cura dei pazienti oncologici; la discrezionalità regionale rischia pertanto di rendere l'assistenza farmaceutica in campo oncologico disomogenea. Lo studio non è esente da limitazioni e criticità. In primo luogo va evidenziato che l utilizzo di una base dati amministrativa non consente di reperire informazioni sulla diagnosi del paziente anche se, in alcuni casi, è emerso che sono stati trattati pazienti sotto i 18 anni di età per i quali 18

21 non era prevista, da scheda tecnica, la somministrazione del medicinale. Le incongruenze rilevate nel corso dell'analisi richiedono di definire meglio le patologie per cui i farmaci sono stati erogati anche ipotizzando questionari da sottoporre alle strutture interessate, al fine di un monitoraggio anche della sicurezza di uso. In secondo luogo vi sono state anche delle difficoltà oggettive nell effettuare un confronto con i dati presenti nei Registri OncoAifa sia per la non collegabilità dei dati sia per la mancata disponibilità della password di accesso. I risultati ottenuti forniscono un quadro di insieme alquanto rappresentativo del trattamento dei pazienti oncologi nella regione Lazio e le informazioni desunte potrebbero, inoltre, essere usate a fini epidemiologici per la stima della prevalenza d uso in specifiche condizioni cliniche e della caratterizzazione dell erogazione controllata delle terapie. Infine, ulteriori analisi e controlli potrebbero essere condotti al fine rilevare eventuali anomalie di registrazione e codifica. Questo progetto è stato realizzato con il contributo educazionale di Bristol-Myers Squibb 19

22 BIBLIOGRAFIA n.b.: per aprire il collegamento posizionare il mouse sul testo, tenere premuto il tasto Ctrl e cliccare sul tasto sinistro del mouse 1. Decreto del Ministero della Salute 22 luglio 1996 Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe. 2. Legge 448 del 23 dicembre 1998_Parte.pdf - art 68 comma 6 Decreto 14 luglio 1999 Modalità di dispensazione dei medicinali antiblastici iniettabili. 3. DPR 20/10/1992, Atto di Indirizzo e Coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di assistenza a ciclo diurno negli ospedali 4. DGR 143 del 22 marzo 2006.pdf e smi Ripartizione nei livelli di assistenza del fondo sanitario regionale Finanziamento del livello assistenziale ospedaliero e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni ospedaliere dei soggetti erogatori pubblici e privati per l'anno Finanziamento e definizione del sistema di remunerazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e delle attività di assenza riabilitativa territoriale. 5. Decisione Commissione Salute del 16 dicembre 2009 Elenco farmaci antiblastici erogati in regime di DH da inserire nel flusso FarmED con rimborso e abbattimento tariffa DH. 6. RCP dei farmaci oggetto di analisi sito AIFA ( 7. Rapporto Nazionale AIFA 2007 Registro Farmaci Oncologici sottoposti a Monitoraggio ( 8. Determinazione Regionale 4333/2007, Integrazione del flusso denominato File F per la costituzione del flusso dei Farmaci ad Erogazione Diretta (FARMED) ai sensi del Decreto del Ministero della Salute del 31 luglio 2007, G.U. 2 ottobre Determinazione Regionale n. 2347/2010. Aggiornamento determinazione 1875 "Modalità di erogazione farmaci classificati in regime di rimborsabilità fascia H e in regime di fornitura OSP2", così come modificata dalla determinazione 2865 del DPCA 50 del 14 giugno 2010.pdf Modifica deliberazione di Giunta Regionale 143 del 22 marzo adeguamento tariffario per i ricoveri in regime di ricovero diurno (DH) finalizzati al trattamento di neoplasie: abbattimento del costo del DRG 410 in regime di ricovero diurno (DH) del 90% e individuazione della nuova lista di farmaci oncologici a rimborso separato tramite il flusso informativo FarmED 11. Circ. ASP prot. 7001_ pdf Adeguamenti alle modalità di codifica e ai controlli in fase di accettazione del flusso FarmED 20

23 Appendice 1 Normative regionali rendicontazione farmaci antiblastici nel File F 21

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28 APPENDICE 2 Posizione nella graduatoria di spesa Principio attivo Farmaco ATC Scheda Tecnica Modalità di rimborso Anno I sem 2012 I sem 2011 I sem 2010 Trastuzumab R Herceptin L01XC03 RCP Il rimborso, pari al prezzo del farmaco utilizzato nei primi 2 mesi/3 cicli di trattamento, è dovuto in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia rilevati dal prescrittore entro o immediatamente dopo i primi 2 mesi/tre cicli assoluti di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei mesi successivi non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento Imatinib Glivec L01XE01 RCP Rituximab Mabthera L01XC02 RCP Tetto di spesa Ex Factory: 169 milioni il primo anno e 173 milioni il secondo anno (non cumulabili) (Determinazione dell'agenzia Italiana del Farmaco, 22 dicembre 2011) Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per le prime 6 settimane di trattamento. Bevacizumab R Avastin L01XC07 RCP Per i soli pazienti che rispondono al trattamento, fornitura gratuita del farmaco dopo il 15 ciclo (al dosaggio di 10 mg/kg ogni 2 settimane) o dopo l 11 ciclo (al dosaggio di 15 mg/kg ogni 3 settimane) di trattamento ricevuto per ogni paziente CA COLON RETTO Cetuximab R Erbitux L01XC06 RCP Il rimborso (Risk-share), pari al 50% delle confezioni di farmaco utilizzate nei primi due mesi di trattamento, è dovuto in caso di interruzione definitiva della terapia per fallimento terapeutico (paziente non-responder) rilevato dal prescrittore durante o immediatamente dopo i primi due mesi di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei cicli successivi non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento. CA TESTA_COLLO (Payment by Result), pari al 100% delle confezioni di farmaco utilizzate nelle prime sei settimane di trattamento, in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia rilevati dal prescrittore (pazienti non responders) entro o immediatamente dopo le prime sei settimane assolute di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeuticooccorse dopo le prime sei settimane non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento.

29 Posizione nella graduatoria di spesa Principio attivo Farmaco ATC Scheda Tecnica Modalità di rimborso Anno I sem 2012 I sem 2011 I sem 2010 Sunitinib R Sutent L01XE04 RCP Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per primi 3 mesi/2 cicli di trattamento Bortezomib Velcade L01XX32 RCP Dasatinib R Erlotinib R Sprycel L01XE06 RCP Tarceva L01XE03 RCP Nilotinib R Tasigna L01XE08 RCP Il rimborso, pari al 50% del prezzo delle confezioni di farmaco utilizzate nell ambito del primo ciclo di trattamento (6 settimane), esclusivamente per l indicazione terapeutica: VELCADE in associazione con melfalan e prednisone è indicato per il trattamento di pazienti con mieloma multiplo precedentemente non trattato non candidabili a chemioterapia ad alte dosi con trapianto di midollo osseo, è applicabile per ogni paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per il primo mese/1 ciclo di trattamento, dopo accertata progressione (risposta citogenetica) Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per i primi 2 mesi/2 cicli chemioterapici. Follow up previsto dopo 8 settimane di trattamento Intero prezzo del farmaco per il primo mese di trattamento; in seguito rimborso attraverso nota di credito per i pazienti non-responders Sorafenib R Nexavar L01XE05 RCP Riduzione del prezzo del 50% per il SSN, per i primi 3 mesi/3 cicli di trattamento Gefitinib R Iressa L01XE02 RCP Lapatinib R Tyverb L01XE07 RCP Everolimus R Afinitor L01XE10 RCP Il rimborso, pari al prezzo dei primi 3 mesi di trattamento, è dovuto in caso di interruzione definitiva della terapia per fallimento terapeutico (progressione della malattia o tossicità) rilevato dal prescrittore durante o immediatamente dopo il terzo mese assoluto di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei mesi successivi al terzo non danno luogo a rimborso. il rimborso, pari al prezzo del farmaco utilizzato, è dovuto in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia di un paziente eleggibile, rilevati dal Centro prescrittore entro i primi tre cicli di trattamento (o immediatamente dopo, entro 30 giorni). Di conseguenza, può essere rimborsato un massimo di sei confezioni per un dosaggio totale non superiore a mg. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse durante o successivamente il quarto ciclo di trattamento non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento. il rimborso, pari al prezzo dei primi 3 mesi di trattamento, è dovuto in caso di interruzione definitiva della terapia per fallimento terapeutico (progressione della malattia o tossicità) rilevato dal prescrittore durante o immediatamente dopo il terzo ciclo assoluto di trattamento (3 mesi) di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei cicli successivi al primo non danno luogo a rimborso Panitumumab R Vectibix L01XC08 RCP Il rimborso, pari al 50% del prezzo del farmaco utilizzato, è dovuto in caso di fallimento terapeutico e interruzione definitiva della terapia, rilevati dal prescrittore entro il secondo mese assoluto di trattamento di un paziente iscritto nel Registro e risultato eleggibile. Eventuali sospensioni per fallimento terapeutico occorse nei mesi successivi al secondo mese non danno luogo a rimborso. Si considera fallimento terapeutico la progressione, o ricaduta di malattia, e/o un eventuale tossicità ritenuta dal prescrittore intollerabile ai fini di una continuazione del trattamento;