Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze. Responsabile Dr.ssa Patrizia Carletti

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1 L assistenza sanitaria agli stranieri nelle Aziende Sanitarie della regione Marche: indagine sulla conoscenza da parte degli operatori delle problematiche dell accessibilità ai servizi da parte degli immigrati Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze Responsabile Dr.ssa Patrizia Carletti Maggio 2001

2 L assistenza sanitaria agli stranieri nelle Aziende Sanitarie della regione Marche. Osservatorio Epidemiologico sulle diseguaglianze ARS/REM Regione Marche Le malattie che interessano gli immigrati sono strettamente connesse ai sistemi di accoglienza ed ai processi di inclusione sociale messi in atto nel paese ospite. Infatti la maggior parte delle patologie scaturiscono dalle condizioni abitative, lavorative, dal tipo di rapporto con le istituzioni, dalle difficoltà relazionali e di socializzazione. Una questione cruciale per lo stato di salute dell immigrato è rappresentata dal grado di accessibilità e fruibilità dei servizi sanitari, la prima dipendendo prevalentemente dalla normativa, la seconda dalla capacità culturale dei servizi di adeguare le risposte ad utenti differenti. In Italia fino al 1995 c è stato un susseguirsi di normative che hanno discriminato talune fasce di immigrati quali quelli non in regola con il permesso di soggiorno. Finalmente la legge 40/98 1 e le successive deliberazioni hanno definito in maniera inequivocabile il diritto all assistenza sanitaria non solo per gli immigrati iscritti al SSN, ma anche per coloro in condizioni di irregolarità. Il piano Sanitario 1998/2000, Un patto di solidarietà per la salute pone tra gli obiettivi di salute quello di rafforzare la tutela dei soggetti deboli e l obiettivo IV ha, tra le priorità, gli stranieri immigrati. Infine la legge Regionale 2/98 2, oltre a ribadire quanto previsto nelle leggi nazionali, prevede anche che le aziende sanitarie mettano in atto processi volti alla facilitazione della fruizione dei servizi sanitari da parte degli immigrati. Nel corso del 2000 è stata istituita dal Ministero della Sanità una Commissione nazionale di studio sugli aspetti sanitari dell immigrazione con l obiettivo di monitorare l attività delle regioni e delle strutture sanitarie nell applicazione della normativa in materia di assistenza sanitaria alla popolazione immigrata. Nello stesso anno è stato istituito presso l ARS Marche l Osservatorio epidemiologico sulle diseguaglianze con l obiettivo di valutare lo stato di salute delle fasce deboli della popolazione ed in particolare di quella immigrata 3. Nel dicembre 2000 l Osservatorio epidemiologico sulle diseguaglianze ha elaborato un questionario rivolto agli operatori sanitari della ASL della regione Marche, avente i seguenti 1 L. 40, 6 marzo1998, N. 40, G.U. N. 59, marzo L.R. 2 marzo 1998, n. 2 3 Informazioni relative al ricorso al ricovero nella regione Marche della popolazione straniera non comunitaria, anno 1999, ARS 2000 maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 1

3 Obiettivi: A. conoscenza dei punti critici che rendono difficile la fruizione dei servizi sanitari da parte degli immigrati e delle esigenze degli operatori sanitari e delle Aziende nell affrontare questa particolare utenza, B. individuazione di comportamenti difformi tra le varie Aziende Sanitarie nell accesso ai servizi e nell erogazione delle prestazioni sanitarie, C. conoscenza delle iniziative in atto nell ambito della tutela della salute degli immigrati allo scopo di diffonderle e di indurre comportamenti volti a migliorare l appropriatezza e l efficacia della risposta sanitaria. Il questionario contiene 38 domande. Le aree di analisi prese in considerazione sono: 1. conoscenza del fenomeno immigratorio nel territorio aziendale 2. conoscenza dei diritti sanitari degli immigrati e del livello di diffusione, tra gli operatori, delle leggi attuali sulle modalità di accesso e fruizione dei servizi sanitari da parte degli immigrati 3. conoscenza delle modalità di accoglienza, comunicazione, informazione, educazione e di eventuali problematiche nella relazione clinica con l utente straniero 4. conoscenza delle attività e delle iniziative in atto volte a favorire l accesso e la fruizione dei servizi 5. conoscenza dei bisogni/problemi di salute degli immigrati Tutte le Aziende Sanitarie della regione Marche sono state coinvolte (13 ASL, 4 Aziende Ospedaliere, 1 INRCA) per un totale di 133 questionari. I questionari non sono stati somministrati mediante intervista, ma sono stati inviati alle seguenti figure professionali: 4 Responsabili dei Distretti (nominativo) n Responsabili dei Dipartimenti Materno-infantili (nominativo) n Responsabili dei Dipartimenti di Prevenzione (nominativo) n Direttore Sanitario di struttura ospedaliera n 37 4 Responsabili URP (nominativo) n Responsabili Accettazione/CUP (nominativo) n. 17 Questionari ritornati: n. 65 (49%) 3 ASL (1, 5, 12) hanno inviato un solo questionario compilato cumulativamente dalle varie figure professionali coinvolte. maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 2

4 Nella tab. 1 sono riportate le percentuali di risposta al questionario per ASL/AO. Tab. 1. Percentuale di risposta al questionario per ASL/AO. n. questionari ASL/AO questionari inviati questionari ritornati % questionari ritornati * * Umberto I Lancisi Salesi INRCA S.Salvatore Totale * Le ASL 1, 5 e 12 hanno inviato un unico questionario compilato dal gruppo degli operatori coinvolti. 96 questionari sono stati indirizzati nominalmente, ma solamente 47 dei 65 ritornati, pari al 72%, sono stati compilati dalle figure professionali a cui erano stati inviati, mentre il 28% sono stati compilati da figure professionali a cui non era indirizzato il questionario (medici del Distretto, assistenti sanitari, sociologo, responsabile CEA). Nella fig. 1 è riportata la percentuale di risposta da parte dei vari Servizi/strutture. maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 3

5 Fig. 1. Le risposte da parte dei Servizi/strutture. Le risposte dei Servizi/strutture % di risposta Distretto Presidio Osped DPT Prevenzione Accettazione/CUP URP DPT Mat.Infantile I servizi che hanno la più bassa percentuale di ritorno di questionari compilati sono stati i Dipartimenti Materno-infantili, gli Uffici relazione per il pubblico (URP), e le Accettazioni e/o Centri di prenotazione. La bassa percentuale di risposta da parte di questi Servizi/strutture testimonia che proprio i servizi deputati alla accoglienza e informazione dell'utenza sono i meno informati in relazione all'utenza straniera. Nella fig. 2 è riportato il grado di accuratezza nella compilazione del questionario, ricavato dal numero di risposte ad ogni domanda per ciascun questionario. Solamente il 59% dei questionari sono stati compilati accuratamente. maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 4

6 Fig. 2. Accuratezza nella compilazione dei questionari. % questionari Accuratezza della compilazione n. 65 questionari > 20 n. di risposte Il questionario è composto di 38 domande. Solamente 37questionari, pari al 59%, sono stati compilati accuratamente - (35-38 risposte). Conoscenza del fenomeno migratorio La conoscenza da parte degli operatori sanitari dell entità della presenza straniera è abbastanza scarsa dal momento che nessuno (tranne un operatore della ASL 2) è stato in grado di stimare quanti sono gli stranieri presenti nel territorio della ASL. 11 ASL su 13 hanno risposto di conoscere il numero di immigrati iscritti al SSN presso la propria ASL. A questo proposito, tuttavia, la ASL 2 ha fornito 7 differenti dati (n. immigrati iscritti SSN- ASL2 range ) e la ASL 11 ha fornito 2 differenti dati ( ). Questo potrebbe suggerire la mancanza, a livello dei sistemi informativi aziendali, di data-base adeguati per individuare tra gli iscritti al SSN le persone straniere Punti critici relativi all accesso e alla fruizione dei servizi Ricovero Ospedaliero per STP (stranieri temporaneamente presenti) L 85% degli operatori è convinto che il ricovero ospedaliero per un immigrato non iscritto al SSN possa avvenire solamente attraverso il Pronto Soccorso anche se non urgente, in contrasto con quanto previsto dalla normativa vigente dal maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 5

7 3 operatori sanitari ritengono che il ricovero ospedaliero di un clandestino debba dar luogo alla segnalazione alla polizia, ma il 34% degli operatori non ha risposto alla domanda sulla necessità o meno di segnalazione, suggerendo una mancanza di chiarezza su questo punto fondamentale (fig. 3). Fig. 3. Segnalazione all'autorità giudiziaria dell'immigrato irregolare da parte dell'operatore sanitario Segnalazione all'autorità giudiziaria dell'immigrato irregolare da parte dell'operatore sanitario 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% no non so si Il 7% degli operatori ritiene che l'immigrato non in regola con il permesso di soggiorno che si rivolge alla struttura sanitaria debba essere segnalato all'autorità giudiziaria, mentre il 34% ha risposto di non sapere se è necessario o meno fare la segnalazione. Ciò evidenzia una grave carenza informativa da parte degli operatori sanitari sui diritti degli immigrati. Il costo del DRG viene attribuito all immigrato solo se non indigente o se ha un permesso di soggiorno per turismo. Tuttavia il 20% degli operatori non sa che l indigenza può essere attestata con l autodichiarazione. Assistenza ambulatoriale Per quanto concerne le modalità di accesso da parte degli immigrati all assistenza ambulatoriale le informazioni ottenute sono riportate nella tab. 2. maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 6

8 Tabella 2. Modalità di accesso alla assistenza ambulatoriale nell'ambito della prevenzione, della specialistica e del consultorio prevenzione % specialistica % consultorio % diretto con impegnativa senza prenotazione con prenotazione con invito personale Totale A questo proposito va segnalato che l accesso al consultorio avviene, in una elevata percentuale di casi, con richiesta di impegnativa e/o prenotazione, venendo così a mancare una delle caratteristiche essenziali del consultorio, quella cioè di essere un servizio ad accesso diretto. Il 43% degli operatori non sono a conoscenza del diritto degli immigrati non iscrivibili al SSN ad avere prestazioni strumentali e laboratoristiche gratuite qualora essi siano indigenti ed il 23% dichiara che presso la propria azienda non viene effettuata alcuna prestazione gratuita agli immigrati non iscritti al SSN. La salute della donna - il 54% degli operatori ritengono che le immigrate non iscritte al SSN possono praticare l IVG gratuitamente, al pari delle donne italiane; inoltre presso le ASL 13 e 10 è praticata l IVG a pagamento. In particolare presso la ASL 10 l IVG viene praticata ambulatorialmente, a pagamento. Nel caso l IVG venga fatta pagare, sono riportate, sia all interno della stessa Azienda che tra le varie Aziende, tariffe difformi (15 differenti tariffe). - Il 35% degli operatori che hanno risposto al questionario ritiene che le immigrate non iscritte al SSN non hanno diritto di fruire degli esami per la prevenzione dei tumori femminili (fig. 4). maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 7

9 Fig. 4. Percentuale di operatori che ritiene gratuita l'assistenza per screening, IVG e gravidanza per le donne immigrate non iscritte al SSN. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% screening IVG esami gravidanza Una elevata percentuale di operatori, rispettivamente il 35% per lo screening, il 66% per l'ivg ed il 58% per la gravidanza, ritiene che la donna immigrata non iscritta al SSN non abbia diritto all'accesso gratuito per tali prestazioni. Ciò rivela comportamenti non conformi alla normativa vigente. - Sul piano organizzativo: l AO Salesi e l ASL 2 hanno risposto di non avere un Dipartimento Materno Infantile. - La presa in carico della donna in gravidanza avviene in 7 ASL e presso l AO Salesi attraverso un percorso nascita; 3 ASL (5, 6, 10) hanno dichiarato di non avere organizzato un percorso nascita, mentre altre 3 (7, 2, 11) hanno fornito risposte contrastanti rispetto all esistenza o meno di tale percorso. Non è, inoltre chiaro, se le donne immigrate riescano a fruire del percorso nascita o meno, ove esso sia organizzato. In nessun caso sono state prese in considerazione le problematiche specifiche relative alla gravidanza e al parto delle donne immigrate La salute del bambino - Alcuni operatori delle ASL 2, 5, 6, 7, e dell AO S. Salvatore Pesaro e tutti quelli della ASL 10 hanno dichiarato che presso la loro azienda non esiste il percorso nascita - Le vaccinazioni dell obbligo vengono praticate anche ai bambini immigrati non iscritti al SSN, tuttavia in nessun caso vengono adottate modalità di offerta attiva L accoglienza maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 8

10 - Il 72% degli operatori dichiara che presso la propria azienda non esiste alcun sistema di accoglienza delle persone straniere. 7 Aziende dichiarano di avere in atto o in fase di avvio un qualche sistema di accoglienza, nella maggior parte dei casi in collaborazione con il volontariato sociale. Nella maggior parte dei casi le informazioni riguardanti i servizi non vengono divulgate in una lingua differente dall italiano ed in nessun caso è presente una segnaletica in una lingua straniera. La relazione con l utente straniero: problematiche e iniziative delle ASL Le principali difficoltà nella relazione con gli immigrati sono rappresentate, per gli operatori, dai problemi di lingua, dai problemi burocratici e dalla mancanza di regole chiare sulle modalità di erogazione dell assistenza sanitaria e dalla mancanza di strumenti professionali quali la formazione in ambito interculturale (fig.5). maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 9

11 Fig. 5. Principali problemi nella relazione con i pazienti immigrati rilevati dagli operatori sanitari delle ASL marchigiani. Difficoltà nella relazione clinica assenza formazione interculturale 11% problemi burocratici degli operatori 12% assenza sistemi di accoglienza 11% difficoltà/incapacità dell'operatore 4% lingua 19% stile di vita dell'immigrato 11% assenza di riferimenti aziendali 9% opportunismo degli immigrati 7% non puntualità degli immigrati 6% non adesione alle prescrizioni 6% difficoltà di comunicazione da parte del'immigrato 11% non affidabilità degli immigrati 5% Il 46% delle risposte individua nei comportamenti degli immigrati le principali cause della difficoltà di relazione, mentre solamente nel 4% dei casi tale difficoltà viene percepita come problema dell'operatore sanitario. Nell insieme il 46% delle risposte inerenti le cause della difficoltà di relazione clinica sono attribuite agli immigrati in quanto opportunisti, non affidabili, non aderenti alle prescrizioni, non puntuali agli appuntamenti e con stili di vita incomprensibili agli italiani. Soltanto nel 4% delle risposte l operatore si dichiara poco soddisfatto e non completamente capace di comprendere la domanda di salute dello straniero. Tutti gli operatori che hanno risposto al questionario, comunque, ritengono utile la presenza di un servizio di mediazione linguistico-culturale all interno dell azienda sanitaria allo scopo di facilitare la comunicazione tra operatore italiano e paziente straniero, per facilitare l uso dei servizi da parte degli immigrati e migliorare l efficacia terapeutica. maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 10

12 Emerge anche una domanda di formazione specifica in ambito interculturale, tanto più se si considera che: - solamente 3 aziende sanitarie hanno realizzato corsi di formazione relativi all utenza straniera (ASL 4, ASL 5, ASL7). - in nessuna azienda sanitaria esistono gruppi di lavoro multidisciplinari né contatti con le associazioni o gruppi di immigrati e non esiste ancora una rete articolata tra i servizi sociali delle ASL e quelli dei comuni - risulta che in nessuna azienda sanitaria sono state intraprese attività di promozione della salute e di social marketing rivolte all utenza straniera - l azienda ospedaliera Umberto I fornisce un servizio di medicina di base dal 1996 attraverso l attività volontaria dei medici dell Associazione Senza Confini Gli stranieri come operatori sanitari Alcune ASL hanno dipendenti stranieri provenienti da paesi non comunitari che tuttavia non sono mai stati coinvolti in progetti o attività relative all assistenza sanitaria degli immigrati che si rivolgono ai servizi sanitari Conoscenza dei problemi di salute degli immigrati Non vi è analisi delle SDO sulle cause del ricovero ospedaliero degli immigrati, l unico utilizzo di tali dati è per il recupero della spesa ospedaliera. L unico osservatorio ambulatoriale esistente è quello dell Associazione di volontariato Senza Confini, che opera all interno dell Azienda Ospedaliera Umberto I di Ancona. La maggior parte degli operatori ritiene che gli immigrati contraggano o siano portatori di prevalentemente malattie infettive (50%); fattori di rischio per la perdita della salute menzionati sono: le condizioni abitative/sovraffollamento cattiva alimentazione/stile di vita disagio psichico/stress provenienza da paesi in guerra condizioni socio-economiche Gli stessi operatori ritengono che per conoscere i problemi di salute degli immigrati sarebbero necessari: studi epidemiologici, sorveglianza dello stato vaccinale e delle malattie infettive facilitare l accesso ai servizi sanitari attivare o estendere le campagne di screening maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 11

13 DISCUSSIONE 1. La maggior parte degli operatori delle ASL non conosce quanti sono gli immigrati presenti nel proprio territorio; inoltre non viene effettuato un confronto tra le anagrafi comunali e quella sanitaria allo scopo di comprendere quanti sono gli immigrati iscrivibili al SSN che non sono ancora iscritti (la ASL di Urbino segnala che il 62% degli immigrati iscivibili non sono iscritti!) 2. I diritti sanitari degli immigrati non in regola con il permesso di soggiorno sono scarsamente conosciuti dagli operatori sanitari. Sia per l accesso al ricovero ospedaliero, che per l accesso all assistenza ambulatoriale, esistono percorsi complicati, differenti all interno della stessa azienda e tra le varie aziende e sbagliati (alcuni operatori ritengono che debba essere fatta la segnalazione alla polizia qualora si tratti di un clandestino, l 85% degli operatori ritiene che il ricovero per un immigrato clandestino possa avvenire solamente attraverso il PS, anche se non urgente, e, in una elevata percentuale dei casi l accesso al consultorio non è diretto) Riguardo alla gratuità delle cure sia ambulatoriali che ospedaliere vi è ancora notevole confusione, soprattutto per quello che riguarda l IVG che a differenza di quanto previsto dalle leggi e di quanto avviene per le donne italiane, viene spesso eseguita esigendo il pagamento da parte alla donna. Alcune ASL non eseguono esami ambulatoriali gratuiti gli immigrati senza permesso di soggiorno, con la grave conseguenza di escludere dalla tutela della salute soprattutto i gruppi a rischio (donne, bambini, clandestini, irregolari, profughi). La difficoltà di comunicazione, rilevata dalla maggior parte degli operatori, viene attribuita all incapacità dello straniero di adeguarsi alla cultura dei nostri servizi. Per quanto riguarda l accoglienza non risultano in atto iniziative volte ad accogliere l utente straniero, né iniziative di comunicazione, informazione sul funzionamento dei servizi sanitari, educazione alla salute, offerta attiva e prevenzione. Al dicembre 2000 le uniche due iniziative consolidate sul territorio marchigiano erano: gli ambulatori per immigrati non iscrivibili della ASL 4 e dell Associazione di volontariato Senza Confini (all interno dell AO Umberto I) La maggior parte delle ASL che hanno avviato una qualche attività di accoglienza lo hanno fatto non in maniera strutturata e avvalendosi del volontariato sociale (spesso la Caritas) Per gli operatori sanitari le principali problematiche di relazione con l utenza straniera sono dovute a problemi di lingua e alla mancanza di chiare regole aziendali sulle modalità di erogazione dell assistenza sanitaria. E rilevante che venga dato, da parte degli operatori molto peso agli aspetti amministrativi dell assistenza sanitaria al paziente straniero, mentre per quanto riguarda la relazione clinica in senso stretto si ritiene che i problemi siano legati principalmente ai comportamenti e allo stile di vita differente dello straniero. maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 12

14 6. Va rilevato che da parte degli operatori sanitari pur essendoci una certa coscienza che lo stato di salute degli immigrati dipende dalle condizioni socio-economiche, la maggior parte di essi ritiene che i principali problemi di salute siano di natura infettiva. Tale opinione, come si sa, che non corrisponde a quanto rilevato dall Osservatorio epidemiologico sulle diseguaglianze della regione Marche e di altre regioni. 7. Infine si segnala l esigenza di migliorare la risposta dei servizi all utenza straniera attraverso la formazione in ambito interculturale, la creazione di gruppi di lavoro e referenti aziendali e l utilizzo dei mediatori culturali. CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI conclusioni 1. gli operatori sanitari non hanno chiara la dimensione del fenomeno migratorio, la tipologia ed i bisogni degli immigrati presenti nel territorio della ASL 2. esiste una certa confusione sulle modalità di erogazione dell assistenza sanitaria agli immigrati, soprattutto agli STP 3. la difficoltà di comunicazione esistente tra operatore italiano e cittadino straniero viene attribuita all incapacità dello straniero a comunicare e a relazionarsi con i nostri servizi 4. la mancanza di azioni da parte delle organizzazioni sanitarie rivolte ai cittadini per facilitare l uso dei servizi rispecchia un ottica autoreferenziale delle organizzazioni stesse ed una difficoltà ad adeguarsi alle caratteristiche dell utenza 5. esiste una mancanza di informazione tra gli immigrati, come dimostrato dal basso numero di iscrizioni al SSN da parte degli aventi diritto e dall elevato ricorso al Pronto Soccorso raccomandazioni 1. è opportuno che ogni ASL, attraverso il Centro Epidemiologico Aziendale, conosca la popolazione presente nel proprio territorio e quindi conosca anche quanti sono gli immigrati e le loro caratteristiche 2. è auspicabile che l assessorato alla sanità della Regione Marche divulghi linee guida per tutti gli operatori sanitari 3. è opportuno aiutare gli operatori sanitari fornendo loro ulteriori strumenti professionali quali l informazione, la formazione interculturale, l utilizzo di mediatori linguistico-culturali 4. è opportuno agire interventi per formulare un offerta attiva, nell ottica di una prevenzione efficace e di un uso appropriato dei servizi stessi, sia dal punto di vista del cittadino, anche straniero, sia dal punto di vista del servizio 5. occorre individuare strategie per colmare il deficit di informazione degli immigrati (presa in carico, chiarezza dei percorsi) maggio 2001 Osservatorio epidemiologico sulle Diseguaglianze/ARS Marche 13