Principi e tecniche di misurazione dello stato di nutrizione: bio-impedenziometria e plicometria. Angela Polito - Donatella Ciarapica 17 giugno 2016

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1 MASTER In Dietologia e Nutrizione ISTITUTO ALTA FORMAZIONE Principi e tecniche di misurazione dello stato di nutrizione: bio-impedenziometria e plicometria Angela Polito - Donatella Ciarapica 17 giugno 2016 Centro di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione- Roma 1

2 Impedenziometria Z= R 2 +Xc 2 PRINCIPIO Si basa sulla resistenza che l organismo offre al passaggio di una debolissima corrente elettrica. La corrente passa con maggior facilità attraverso I tessuti che contengono acqua 2

3 BIA Bioelectrical Impedance Analysis -TEORIA Nozioni di base Principio fisico: l impedenza bioelettrica è il passaggio di una corrente alternata nel corpo tramite 4 elettrodi superficiali applicati nella mano e nel piede a circa 700mA e 50 Khz di frequenza. Non tutti i materiali conducono l elettricità l i nella stessa maniera. Esistono infatti ottimi conduttori (es. rame) e pessimi (es. legno, vetro) che vengono definiti isolanti. Tutte le strutture biologiche oppongono una resistenza al passaggio della corrente. La forza che contrasta il passaggio di corrente elettrica alternata viene denominata Impedenza (Z) L impedenza umana è costituta da 2 vettori la Resistenza (Rz) e la Reattanza (Xc) La Resistenza è la forza opposta dai fluidi La Reattanza è la forza opposta dalle cellule 3

4 B.I.A. Bioelectrical Impedance Analysis - TEORIA Resistenza (Rz): FORZA OPPOSTA DAI FLUIDI I tessuti privi di grasso sono buon conduttori in quanto sono ricchi di acqua, opponendo quindi una bassa resistenza al passaggio della corrente alternata. I tessuti adiposi e le ossa sono cattivi conduttori perché poveri di fluidi ed elettroliti, opponendo una forte resistenza al passaggio. Quindi la Rz è un valore bioelettrico inversamente proporzionale alla quantità di acqua presente nel tessuto. Reattanza (Xc): FORZA OPPOSTA DALLE CELLULE corrisponde alla forza che un condensatore oppone al passaggio di una corrente elettrica. Le cellule presenti nell organismo per la loro membrana cellulare,(sottile strato lipidico isolante, con uno strato ricco di fluidi e proteine ) si comportano proprio come dei condensatori essendoci una differenza di potenziale fra i 2 strati. La Reattanza Xc è un valore bioelettrico direttamente proporzionale alla concentrazione delle cellule nei fluidi, ed è una misura indiretta delle membrane cellulari integre 4

5 B.I.A. Bioelectrical Impedance Analysis - TEORIA Eccezione: gli adipociti Nonostante t abbiano la membrana cellulare, il materiale adiposo all interno della cellula, ottimo isolante, non permette alla cellula di comportarsi come conduttore 5

6 B.I.A. Bioelectrical Impedance Analysis -TEORIA Angolo di fase: il rapporto tra le due componenti del vettore, (calcolato come arctan Xc/Rz) ovvero tra volumi intra ed extra cellulari. Maggiore è Xc più grande è l angolo di fase a parità di Rz. Nell uomo sano l angolo oscilla fra 6-7 un valore inferiore a 5 è un indice prognostico avverso in varie patologie. Sono associati a basse reattanze e quindi a una rottura delle membrane cellulari o un accumulo abnorme di fluidi extracellulari (importante ritenzione idrica o edema). Nei soggetti sani indica una scarsa massa cellulare e perciò malnutrizione. Angoli di fase alti sono associati ad alte reattanze e e può indicare se > di 10 disidratazione o grandi quantità di BCM superiori alla norma come negli sportivi. 6

7 Impedenziometria : 2 approcci metodologici Impedenziometri a singola frequenza Impedenziometrid i t i a multifrequenza 7

8 Impedenziometria : 2 approcci metodologici Singola Frequenza (50 KHz) TBW costante Rapporto ICW/ECW costante La corrente penetra nella cellule allo stesso modo Z = R Multifrequenza A basse frequenze la corrente passa fuori delle cellule ECW A alte frequenze la corrente penetra in tutti I tessuti magri TBW, ECW, ICW Ellis, Nutrition

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12 Impedenziometria: misura La misura standard dell impedenza corporea è tetrapolare e distale: viene condotta iniettando una corrente alternata a frequenza fissa di 50 khz attraverso due coppie di elettrodi cutanei (elettrodi da ECG), una coppia su una mano e l altra sul piede omolaterale) Elettrodo distale Elettrodo prossimale 12

13 Elettrodi Ogni coppia di elettrodi è costituita da un elettrodo iniettore e da un elettrodo sensore. In ogni coppia, separata da almeno 5 cm per evitare cortocircuiti di superficie, l elettrodo distale è un iniettore di corrente (ingresso) e l elettrodo prossimale è un sensore del segnale elettrico (uscita). Siccome l impedenza è proporzionale alla lunghezza del conduttore, è importante la posizione degli elettrodi sensori, perchè la loro distanza identifica il segmento di corpo che ha generato l impedenza nell analizzatore. 13

14 Elettrodi come posizionarli ELETTRODI INIETTORI (distale) ELETTRODI SENSORI (prossimale) Superficie dorsale mano: estremità distale del III metacarpo (articolazione metacarpo falangea) Superficie dorsale piede: estremità distale del III metatarso (articolazione metatarso falangea) Superficie dorsale mano: tra le prominenze distali di radio e ulna del polso (articolazione radio-ulnare) Superficie dorsale piede: tra il malleolo mediale e laterale della caviglia (articolazione tibio-tarsica) prossimale distale prossimale distale 14

15 Regole per una corretta misura impedenziometrica Controllo della temperatura ambientale Accurata misura della statura Posizione supina su una superficie non conduttiva Corretto posizionamento del soggetto: arti abdotti: braccia abdotte dal tronco, gambe leggermente divaricate Controllare la qualità degli elettrodi Pulizia i della pelle con alcool l Corretto posizionamento degli elettrodi E possibile bere acqua prima della misura e non è necessaria la minzione Attesa di almeno 5 minuti prima della misura Termine della misura entro 10 minuti Controlli sullo Strumento: Evitare di far passare I cavi sopra il corpo per evitare fenomeni di autoinduzione Evitare di posizionare lo strumento in prossimità di fonti elettromagnetiche intense. 15

16 Fattori che possono influenzare la misura Ipo o ipertermia: la conduttività dei fluidi varia al variare della temperatura. Non esiste un fattore di correzione, pertanto non è consigliabile effettuare misure bioelettriche in presenza di temperatura corporea alterata. Esperienze su Soggetti con febbre: diminuzione della Resistenza (Rz) Misura con febbre: 439 ± 53 Ohms (T corporea >38,5 C) Misura senza febbre (stessi soggetti): 485 ± 58 Ohms (normalizzazione T dopo 1 ora) Crampi, contrazioni muscolari: I crampi modificano notevolmente la misura di Reattanza (Xc) innalzandola Pre episodio: Xc 51 ± 3 Ohms Durante: Xc 104 ± 5 Ohms Pazienti con linfedema monolaterale: Ridotta Rz, ridotta Xc e ridotto angolo di fase (P.A.) rispetto all arto controlaterale sano. Arto patologico: Rz 129,3±65 Xc 8,4±6,6, PA 3±1,4 Arto sano: Rz 167,6±57 Xc 14,3±7,3 PA 4,8±1,0 16

17 Fattori che possono influenzare la misura Nelle donne in età fertile tenere conto della fase del ciclo mestruale 17

18 Cosa andiamo a stimare: piccolo glossario 18

19 Equazioni di predizione Sappiamo che esistono equazioni di predizione sia per gli adulti che per i bambini, (Lukasky, Kushner ecc.) 19

20 TBW vs impedenza Anoressia Controllo da Scalfi et al

21 Alcuni esempi di equazioni di predizione per adulti TBW Studio Equazione R2 SEE(l) Kushner & Schoeller, Ht 2 /R + ( (peso) , Lukasky et al, Ht 2 /R (sesso) (peso) Età ,97 1,61 21

22 Alcuni esempi di equazioni di predizione per bambini Studio Età Equazione R2 SEE (anni) (litri) Davies et al, ,50 + 0,60 Ht 2 /Z 0,97 1,69 Gregory et al, Ht 2 /R 0,90 Field et al, , Ht 2 /Z 0,98 0,36 Mfild Myfield et al,1992 neonati 020 0,20 + 0,56 056Ht 2 /Z 090 0, ,12 Danford et al, ,71 + 0,65 Ht 2 /Z 0,97 0,76 22

23 Alcuni esempi di equazioni di predizione per adulti Massa magra Studio Equazione R2 SEE Segal et al (1985) (Ht 2 /R) (Ht) (peso) (sesso) Lukaski et al (1986) 0.734(Ht 2 /R) (peso) (Xc) (sesso) 4.03 Deuremberg et al (1991) 0.34(Ht 2 /R) (età) (peso) 4.56(sesso) (Ht) (litri) 0,96 3,1 0,99 2,1 0,93 2,6 23

24 Alcuni esempi di equazioni di predizione per bambini Massa magra Studio Età Equazione R2 SEE (anni) (litri) Guo et al (Wt) 0.116(pl.polpaccio) ,98 2,31 (pl.medioasc) (circ.br) (Ht 2 /R) Deurenberg et (Ht 2 /R) (Wt) (Ht) ,97 1,68 al 1991 (sesso) 6.48 Houtkooper et al Ht 2 /Z ,88 2,60 24

25 Alcuni esempi di equazioni di predizione per adulti Massa magra Studio Equazione R2 SEE Segal et al (1985) (Ht 2 /R) (Ht) (peso) (sesso) Lukaski et al (1986) 0.734(Ht 2 /R) (peso) (Xc) (sesso) 4.03 Deuremberg et al (1991) 0.34(Ht 2 /R) (età) (peso) 4.56(sesso) (Ht) (litri) 0,96 3,1 0,99 2,1 0,93 2,6 25

26 Metodo di analisi vettoriale BIAVECTOR Il Nomogramma BIAVECTOR (clinicamente validato) mostra graficamente lo stato fisiologico di un soggetto, permettendo un veloce controllo dei risultati. Il nomogramma è composto da tre aree, definite elissi di confidenza (50%), tolleranza (75%) anormalità (95%) ed è in grado di evidenziare con ottima sensibilità e specificità il reale stato di idratazione e nutrizione indipendentemente dal peso corporeo. 26

27 Biavector, BIVA = Biolectrical Impedance Vector Analysis Piccoli et al 27

28 Variazioni nell idratazione Variazioni nell idratazione sono associate ad un accorciamento (iperidratazione) del vettore di impedenza o un allungamento (disidratazione) lungo l asse maggiore. L'ellisse di tolleranza al 75% rappresenta un barriera con evidenza statisticamente significativa di alterazioni dell'idratazione. Lo stato di idratazione si normalizza quando il vettore si avvicina al centro del grafo Migrazione parallela all'asse maggiore: variazioni dell'idratazione senza alterazioni di quantità e struttura dei tessuti molli. 28

29 Variazioni dello stato di nutrizione Variazioni dello "stato di nutrizione" dei tessuti (cellule e proteine strutturali interstiziali idrofile), senza alterazioni i dell'idratazione i tissutale, sono associate ad una migrazione del vettore nella direzione dell'asse minore delle ellissi, con aumento progressivo dell'angolo di fase, o con riduzione progressiva dell'angolo di fase. Nell'emisfero sinistro delle ellissi cadono i vettori dei soggetti con tessuti molli più rappresentati (meglio nutriti), rispetto ai soggetti con vettori della stessa lunghezza che cadono nell'emisfero destro delle ellissi (con meno massa e struttura) Migrazione parallela all'asse minore: variazioni di quantità e struttura dei tessuti molli. 29

30 Esempio di schermata 30

31 Esempio 1 : Il vettore del soggetto cade in alto a sinistra dell asse mediano, identificato come il settore caratteristico di soggetti con una ottima forma fisica (tante cellule e tanta acqua intracellulare) tipica degli atleti. Esempio 1 : Soggetto di sesso maschile Altezza= 1,76 m Rz/H = 256,3 Ohm Xc/H = 35,8 Ohm Angolo di fase (PA)= 8,0 Soggetto di questo esame è un giovane sportivo che lavora come bagnino e che pesa 88,6 Kg. 31

32 Esempio 2 : si tratta delle misure effettuate pre-dialisi su un soggetto di 80 anni con un peso corporeo di 55,5 5 Kg. Il vettore cade sul limite dell ellisse di confidenza al 95% confermando una notevole iperidratazione e malnutrizione. Un vettore di impedenza corto, abbinato ad un angolo di fase molto basso (3,4 ) è un indice prognostico negativo Esempio 2: Soggetto di sesso maschile Altezza= 1,70 m Rz/H = 272,3 Ohm Xc/H = 16,5 Ohm Angolo di fase (PA)= 3,4 32

33 Esempio 3 : Il vettore cade al di fuori delle ellissi i del 95% nel settore a destra indice di disidratazione e malnutrizione. Questo tipo di posizionamento del vettore in alto all estrema destra è tipico dei soggetti molto magri, emaciati o affetti da anoressia nervosa. Un angolo di fase di 4,8 indica un cattivo rapporto tra Resistenza e Reattanza, ovvero uno sbilanciamento tra acqua e cellule presenti. Esempio 3 Soggetto di sesso femminile il Altezza = 1,55 m Rz/H = 580,6 Ohm Xc/H = 48,4 Ohm Angolo di Fase (PA) = 4,8 È una giovane anoressica del peso di 29 Kg. 33

34 Esempio 4 : Il vettore del soggetto cade in basso a destra fuori dall ellisse del 95%, nella zona tipica dell edema con malnutrizione. L angolo di fase di 2,5 è indice prognostico negativo Esempio 4: Soggetto di sesso maschile Altezza = 1,71 m Rz/H = 297,1 Ohm Xc/H = 12,9 Ohm Angolo di Fase (PA) = 2,5 Si tratta di un uomo di 40 anni, malato di cancro con un livello di BCM bassissimo (11 Kg) ma di un peso corporeo totale di 91,4 Kg 34

35 Esempio 5 : Il vettore di questa paziente si posiziona in basso a sinistra nella zona con sovraccarico di massa e struttura Esempio 5: Soggetto di sesso femminile Altezza = 176 cm Rz/H =248,86 Ohm Xc/H = 24,43 Ohm Angolo di Fase (PA) = 5,6 Paziente obesa 59 enne di peso 124 kg e un BMI di 40, con buona struttura cellulare 35

36 Esempio 6 : Post dialisi Pre dialisi Migrazione del vettore pre e post dialisi. L esame pre-dialisi (quadrato) mostra che il paziente, con una buona situazione idrica considerata la sua patologia, avrebbe potuto essere sottoposto alla sola purificazione. L esame post dialisi (punto) mostra la migrazione del vettore fuori dal Grafo, nella zona di estrema disidratazione. Questo esame mostra un caso in cui l ultrafiltrazione a cui è stato sottoposto il paziente non era in effetti necessaria, poiché il trattamento lo ha asciugato troppo portandolo alla disidratazione 36

37 Follow up Le misure ripetute sullo stesso soggetto, vengono rappresentate con una spezzata che congiunge i punti successivi in un follow-up di impedenza. In questo caso ci troviamo di fronte ad un paziente in sindrome nefrosica con edema diffuso (punto a), successivamente in remissione (punto b) ) e trattato con eccesso di diuretici (punto c). La sospensione dei diuretici ha portato all ultimo punto (cerchietto verde) ) sul riferimento di normalità. 37

38 Impedenziometria: alcuni punti da sottolineare Misura accurata per l acqua corporea. La stima della massa magra appare accettabile soltanto quando l idratazione del corpo è normale. Non misura il grasso corporeo Utilizza Equazioni popolazioni ed età-specifiche Possibilità di usare un metodo di valutazione alternativo alle equazioni (BIA VECTOR ) con maggior informazioni sullo stato nutrizionale del paziente 38

39 Misure antropometriche Peso, statura Pliche cutanee Circonferenze bicipitale tricipitale subscapolare soprailiaca vita fianchi braccio addominale coscia polpaccio coscia polpaccio 39

40 Revisione e calibrazione della bilancia Si controlla lo zero ed eventualmente si calibra. Si verifica la funzionalità della bilancia effettuando misure ripetute con pesi standard di riferimento I valori misurati dalla bilancia vanno riportati su una scheda per l i i d ll bil la revisione delle bilance. Se la differenza tra la media delle misure e il peso di riferimento è superiore all errore accettabile (dipende dagli scopi dello studio) la bilancia va ricalibrata. Le modalità per effettuare la calibrazione sono generalmente riportate nel manuale d uso della bilancia. 40

41 Misura del peso corporeo Misura in condizioni standard: A digiuno o dopo un pasto leggero (es. prima colazione) Dopo aver vuotato la vescica Senza scarpe Indossando d soltanto t la biancheria i intima 41

42 Misura della statura La statura è misurata con stadiometro fisso o portatile (approssimazione 0.1 cm) Lo stadiometro si compone di un asta verticale graduata e di una mobile, orientata ad angolo o retto rispetto a quella verticale, da poggiare sulla testa del soggetto. Lo stadiometro portatile va fissato ad una parete senza battiscopa L uso di un apparecchio che consenta la misurazione i della statura col soggetto in piedi su una bilancia basculabile è sconsigliato. 42

43 Misura della statura Revisione e calibrazione dello stadiometro Lo stadiometro deve essere installato correttamente e revisionato, tramite fettuccia metrica metallica di riferimento, con approssimazione 1 mm. Per ricalibrare il lettore occorre smontarlo e riportare le cifre alla lettura corretta corrispondente allo zero 43

44 Misura della statura Spalle dritte poggiate alla barra verticale Le mani del bambino pendono ai lati del corpo, con il palmo verso la coscia Rilevatore Assistente Scheda per la raccolta dati in prossimità dell assistente nuca spalle natiche polpacci calcagni Poggiano alla barra Testa orientata nel piano di Francoforte* 44

45 Misura della statura Piano di Francoforte: la testa è orientata in modo che il margine inferiore dell orbita ed il margine superiore del meato acustico siano sullo stesso piano orizzontale 45

46 PLICOMETRIA Le pliche vengono misurate con un calibro di precisione, i calibri comunemente utilizzati sono: Harpenden, Brithish Indicators Ltd, 46 Dumfries St, Luton, UK - superficie delle estremità di contatto con la plica 90 mm 2, range 0-40 mm 2. Holtain, Holtain Ltd, Crosswell, Crymmych, y Dyfed, UK superficie delle estremità di contatto con la plica 78 mm 2, range 0-40 mm 2 Lunge, Cambridge Md, USA superficie delle estremità di contatto con la plica 30 mm 2, range 0 60 mm 2 46

47 PLICOMETRIA I calibri devono essere azzerati prima di ogni sessione di misura e periodicamente testati, sia per la pressione esercitata che per la lettura Tutti i calibri sono costruiti in modo che le superfici di contatto con la plica esercitino una pressione costante di 10 g/mm 2 ( 10%) per qualunque spessore misurato 47

48 Manuali di riferimento 48

49 Sollevamento e misura della plica cutanea La plica è sollevata con l indice ed il pollice della mano sinistra, su una linea perpendicolare all asse longitudinale del sito di repere, circa 1 cm al di sopra di esso. La plica va mantenuta sollevata fino al termine della misura. La mano destra tiene il calibro, le cui estremità, vengono applicate alla cute, in modo che lo spessore della plica sia misurato su una linea perpendicolare al suo asse longitudinale. La misura viene rilevata dopo circa 4 secondi. Lo spessore della plica viene rilevato in triplicato, con una concordanza tra le tre letture consecutive di 2 mm. Da Lohman et al.,

50 Punti di repere : plica tricipitale: Tricipitale: Sulla superficie posteriore del braccio, sopra il muscolo tricipite, in corrispondenza del punto medio di una linea tracciata tra il processo acromiale della scapola ed il margine inferiore del processo olecranico dell ulna. Da Lohman et al., 1989 processo acromiale della scapola avambraccio e palmo della mano rivolti verso il basso punto medio Da Gibson R. (1993) ) Da Gibson R (1993), modificata margine inferiore del processo olecranico dell ulna 50

51 Punti di repere : plica bicipitale: Bicipitale: Sulla superficie i anteriore del braccio in corrispondenza della protuberanza del muscolo bicipite allo stesso livello di misura della plica tricipitale, al di sopra della fossa cubitale. Livello plica tricipitale Da Lohman et al., 1989 Da Lohman et al.,

52 Punti di repere : plica sottoscapolare: Sottoscapolare: Appena sotto l angolo inferiore della scapola, con il braccio rilassato. La plica è sollevata con una inclinazione di 45. Da Lohman et al., 1989 angolo inferiore della scapola sinistra Da Lohman et al., 1989 braccio sinistro dietro la schiena facilita il riconoscimento del sito di rilevamento 52

53 Punti di repere : plica soprailiaca: Soprailiaca Sulla linea medioascellare, appena al di sopra della cresta iliaca, viene sollevata con una inclinazione infero-mediale di 45 rispetto al piano orizzontale. linea medio-ascellare sito di rilevamento Da Gibson R (1993), modificata 53

54 Plicometria : Equazioni di predizione Durnin & Womersley (1974) Densità= c-m (log pliche) Siri (1956): % grasso corporeo= (4.95/Densità )*100 54

55 Circonferenze corporee Esprimono le dimensioni trasversali dei segmenti corporei Utilizzate t singolarmente o combinate con altre circonferenze o pliche cutanee sono indici di: Crescita Stato nutrizionale distribuzione del grasso corporeo muscolarità corporea Strumento: Fettuccia metrica metallica, flessibile, anelastica, altezza 2 cm circa, approssimazione 1 mm 55

56 Tecnica di misura Circonferenze corporee L estremità del metro che corrisponde allo zero è tenuta con la mano sinistra va posta sopra alla parte restante del metro, che è tenuta con la mano destra Il piano del metro intorno alla parte del corpo misurata deve essere perpendicolare all asse longitudinale di quell area corporea la fettuccia non deve provocare la compressione dei tessuti molli (la pressione applicata al metro sulla cute influenza la validità della misura) La circonferenza è approssimata al più vicino 0.1 cm. 56

57 Circonferenza braccio Soggetto in posizione eretta, a spalle scoperte, le braccia pendono ai lati del corpo, il palmo delle mani è rivolto verso la coscia. La misura è rilevata in corrispondenza del punto medio del braccio (identificato come per la plica tricipitale) 57

58 Circonferenza vita Soggetto in posizione eretta. L addome deve essere rilassato, le braccia pendono ai lati del corpo, il peso è ugualmente distribuito su entrambi i piedi che sono o uniti. L operatore si trova di fronte al soggetto. Il metro va posizionato a metà tra il margine della costola più bassa e la cresta iliaca. Il soggetto respira normalmente e la misura viene effettuata al termine di una espirazione. In soggetti obesi può essere difficile identificare localizzare i punti di repere. In tal caso va misurata la circonferenza orizzontale più piccola nell area compresa tra l ultima costola e la cresta iliaca. 58

59 Circonferenza fianchi Soggetto in posizione eretta. Il metro non deve ovviamente essere posizionato sopra ai vestiti. L addome deve essere rilassato, le braccia pendono ai lati del corpo, il peso è ugualmente distribuito su entrambi i piedi che sono uniti. L operatore si trova in ginocchio di fronte al soggetto. Il metro va posizionato in un piano orizzontale, in corrispondenza della massima circonferenza a livello del grande trocantere. t 59

60 Conclusione: La valutazione della composizione corporea è diventato un punto fondamentale del programma nutrizionale; valutazione che andrebbe sempre fatta durante la prima visita, ma soprattutto durante le visite di follow-up per valutare l efficacia del protocollo dietetico associato all attività fisica. 60

61 Considerazioni sulla scelta di un metodo Razionale Perché si vuole misurare la composizione del corpo Quanto è importante la misura? Ipotesi di ricerca o scopo clinico Strumentazione Costo Disponibilità Difficoltà tecnica Mantenimento e calibrazione 61

62 Considerazioni sulla scelta di un metodo (2) Accettabilità da parte del soggetto Non invasivo Tempo della misura Precisione ed accuratezza Training e standardizzazione delle misure Numero delle misure Dati di riferimento 62

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64 Bibliografia Dernin JV & Womersley J. Body fat assessed from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br J Nutr 1974 Jul;32(1):77 97 Davies PS, Preece MA, Hicks CJ, Halliday D. The prediction of total body water using bioelectrical impedance in children and adolescents. Ann Hum Biol May Jun;15(3): Ellis KJ, Bell SJ, Chertow GM, Chumlea WC, Knox TA, Kotler DP, Lukaski HC, Schoeller DA. Bioelectrical impedance methods in clinical research: a follow up to the NIH Technology Assessment Conference. Nutrition, 1999 Nov Dec; 15(11 12): Kushner RF & Schoeller DA. Estimation of total body water by biolectrical impedance analysis.am J ClinNutr Sep;44(3): Lohman, Roche, Martorell "Manuale di riferimento per la standardizzazione antropometrica" EDRA ed., 1994 Lukasky HC, Bolonchuk WW, Hall CB, Siders WA. Validation of tetrapolar bioelectrical impedance method to assess human body composition. J Appl Physiol 1986 Apr;60(4):

65 Bibliografia Piccoli A, Rossi B, Pillon L, Bucciante G. A new method for monitoring body fluid variation by bioimpedance analysis: The RXc graph. Kidney Int 46: ,1994. Piccoli A, Nigrelli S, Caberlotto A, Bottazzo S, Rossi B, Pillon L: Bivariate normal values of the bioelectrical impedance vector in adult and elderly populations. Am J Clin Nutr 61: ,1995. Piccoli A, Brunani A, Savia G, Pillon L, Favaro E, Berselli ME, Cavagnini F: Discriminating between body fat and fluid changes in the obese adult using bioimpedance vector analysis. Int J Obesity 22:97 104, 1998 Siri WE. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods Nutrition Sep Oct;9(5): Norman K, et al., Bioelectrical phase angle and impedance vector analysis e Clinical relevance and applicability of impedance parameters, Clin Nutr Dec;31(6):854 6 Wang Z, Visser M, Gallagher D, Pierson RN Jr. Techniques used in the measurement of body composition: an overview with emphasis on bioelectrical impedance analysis. Am J Clin Nutr Sep; 64 (3 Suppl):478S 484S. 65