Medico di Medicina Generale ASL di Milano nominato da SMI. Specialista Malattie App. Respiratorio - IRCCS San Raffaele

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1 e le Aziende Ospedaliere e IRCCS sotto elencati NITARIA DELLE ATTIVITÀ SPORTIVE neità all Attività Sportiva Agonistica (Art. 5 - D.M. 18/2/82) Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Versione Integrale - Dicembre 2012 da aggiornare entro dicembre 2015 (o prima su richiesta scritta all ASL di componenti del Gruppo di lavoro - se emergeran vità clinicamente rilevanti) Elaborato da apposito Gruppo di Lavoro Ospedali/Territorio composto da: sta la visita se della visita medica e dei reltivi accertamenti n presenta controindicazioni ica dello sport alidità di ti correttive: Flavio Mario Allegri Sandro Amaducci Francesco Blasi Paolo Bulgheroni si (barrare la voce che interessa) Roberto Boffi ) fattore Rh Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. San Carlo Specialista Malattie App. Respiratorio - Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. Niguarda Specialista Malattie App. Respiratorio - Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Francesco Carelli Roberto Cassandro Medico di Medicina Generale ASL di Mila minato da SNAMI Specialista Malattie App. Respiratorio IRCSS Multimedica Ospedale San Giuseppe e Sesto SG 4 Stefa Centanni George Cremona Alberto Donzelli Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. San Paolo Specialista Malattie App. Respiratorio - IRCCS San Raffaele Medico di Sanità Pubblica ASL di Mila Antonio Foresi Paola Gini Gemma Lacaita Davide Lauri Delfi Legnani Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. Istituti Clinici Perfezionamento Sesto San Giovanni Medico di Sanità Pubblica ASL di Mila Medico di Sanità Pubblica ASL di Mila Medico di Medicina Generale ASL di Mila minato da FIMMG Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. L. Sacco Antonio Miadonna Rossella Parisi Federico Perozziello Alessandra Pepe Paolo Pozzi Davide Raiteri Gian Galeazzo Riario Sforza Pierachille Santus Donatella Sghedoni Aldo Todaro Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico Medico di Medicina Generale ASL di Mila minato da SMI Specialista Malattie App. Respiratorio ASL di Mila Medico di Sanità Pubblica ASL di Mila Specialista Malattie App. Respiratorio - Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. L. Sacco Specialista Malattie App. Respiratorio - A.O. Istituti Clinici Perfezionamento CTO Specialista Malattie App. Respiratorio - IRCCS Fondazione Maugeri Medico di Sanità Pubblica ASL di Mila Specialista Malattie App. Respiratorio - Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico

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3 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso INDICE ilio - Premessa pag. 4 richiesta la visita - Conflitto di Interessi pag. 4 onistica dello sport - Definizione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva pag. 5 ha validità di - Diagsi di BPCO pag. 5 -B-0) - si La (barrare gestione la voce che interessa) del paziente con BPCO: compiti del MMG pag. 8 fattore Rh - La gestione (per gli sport del in cui è paziente richiesto) con BPCO: compiti dello Pneumologo pag. 9 - Integrazione ospedale-territorio pag Trattamento della BPCO pag. 10 Cessazione del fumo pag. 10 Counselling per alimentazione e attività fisica pag. 11 Terapia farmacologica pag. 14 Obiettivi COPIA PERdel L ATLETA trattamento farmacologico pag. 14 Trattamento della BPCO: classi di farmaci pag. 15 Broncodilatatori pag. 15 Corticosteroidi pag. 17 Associazione Broncodilatatori + Corticosteroidi inalatori pag. 18 Effetti avversi dei farmaci indicati pag. 18 Costo dei farmaci per la BPCO pag. 19 Beta-bloccanti nella BPCO pag. 19 Ossigeterapia domiciliare a lungo termine (OLT) pag. 20 Riabilitazione respiratoria pag. 21 Terapia della BPCO:Tabella riassuntiva pag. 22 Ventilazione Meccanica Domiciliare (VMD) pag BPCO riacutizzata o AECB pag. 25 Eziologia AECB pag. 26 Criteri di ospedalizzazione AECB pag. 26 Trattamento AECB pag. 26 BPCO riacutizzata: quando è necessaria la terapia antibiotica pag. 27 Effetti avversi di antibiotici pag. 29 P a g i n a 1

4 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () ilio - Componenti Gruppo di Lavoro specifico pag Premessa pag Conflitto di Interessi pag Prevenzione del tabagismo pag. 32 Il fumo di tabacco, impatto epidemiologico pag. 32 si (barrare la voce che interessa) Prevenzione e cura del tabagismo in Regione Lombardia Principi di efficacia e indirizzi di qualità pag. 35 fattore Rh - Diagsi pag. 36 Definizione della Dipendenza da Tabacco pag. 36 Diagsi della Dipendenza da Tabacco pag. 37 Rilevazione del Mossido di Carbonio (CO) pag Terapia e follow-up della Dipendenza da Tabacco pag. 41 L intervento empatico e il rapporto medico-paziente pag. 42 Il modello transteorico e il counselling pag. 43 La Teoria del Lutto e la dipendenza da Tabacco pag. 45 L atteggiamento da tenere nel counselling antifumo pag. 46 La Strategia delle Cinque A pag. 48 L intervento terapeutico farmacologico per la disassuefazione dal fumo di tabacco pag. 48 Farmaci usati in passato pag. 48 Clonidina e dintorni pag. 48 Terapie farmacologiche attualmente in uso pag. 49 Terapia di Sostituzione Nicotinica (TSN o NRT) pag. 49 Bupropione pag. 51 Vareniclina pag. 52 Nortriptilina pag. 53 Altre e diverse terapie antifumo pag. 53 Il follow-up nel tabagismo pag. 54 La gestione del paziente tabagista pag. 54 Compiti del Medico di Famiglia pag. 54 Compiti dello Specialista pag. 59 Centri Antifumo operanti nelle ASL pag. 59 Centri Antifumo operanti in A.O., IRCCS, Strutture sanitarie pubbliche e private accreditate pag. 59 Attività Antifumo nei soggetti ricoverati e/o portatori di altre patologie pag. 60 Cessazione del fumo di tabacco in Ospedale pag. 61 Problematiche particolari di alcuni fumatori pag. 61 Donne gravide, mamme e famiglie libere dal fumo pag. 61 Fumatori con disagio psichico pag Materiali di lavoro specifici per la disassuefazione dal tabacco pag. 63 Test di Fagerström pag. 64 Questionario Motivazionale (H. Mondor) pag. 65 Questionario Motivazionale (ISS) pag. 66 Elenco dei benefici della cessazione dal fumo pag. 67 richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) P a g i n a 2

5 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Allegati e Approfondimenti (a parte - richiedibili in versione elettronica a: o reperibili per i MMG su e Linee Guida) ilio richiesta la visita Allegato 1 - Indicazioni vaccinazione antipneumococcica nell adulto e nell anzia dell ASL di Mila Allegato 2 - Farmaci per il trattamento della BPCO. Confronto dei costi Allegato 3 - Ossigeterapia domiciliare a lungo termine: raccomandazioni e Algoritmo decisionale si (barrare la voce che interessa) Allegato 4 - Dibattito su opzioni farmacologiche nelle BPCO di grado lieve onistica dello sport ha validità di -B-0) fattore Rh Glossario Bibliografia Generale Bibliografia e siti web di interesse specifici sulla disassuefazione dal tabacco. Dichiarazione di potenziali conflitti di interesse, modello di dichiarazione e dichiarazioni dei singoli componenti Risorse territoriali (a parte - richiedibili in versione elettronica a: o reperibili per i MMG su e Linee Guida) Elenco Centri Anti Fumo che han condiviso il Strutture dedicate P a g i n a 3

6 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Premessa Sintesi. Il Percorso si basa sui seguenti principi: metodologia della Medicina basata sulle prove di efficacia; integrazione di Linee Guida con fonti primarie di riferimento (RCT e loro revisioni sistematiche) o altre ricerche valide citate e loro analisi critica in base al punto di vista del SSR e SSN e della salute della comunità degli assistiti, tenendo conto del contesto territoriale; miglior possibile rapporto costo-efficacia; evitare medicalizzazioni e uso di diagstica inappropriati; si farmaci indicati con solo me dei principi attivi e valutati rispetto al rapporto rischio-beneficio e costobeneficio, fattore Rh con attenzione ai farmaci generici-equivalenti; (barrare la voce che interessa) interventi sui fattori che peggiora salute e qualità di vita, n limitati alla sola prescrizione farmacologica; garanzia dell ASL che eventuali conflitti di interesse n abbia interferito con il. ilio richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) Il presente Percorso preventivo-diagstico-terapeutico-assistenziale si fonda sulla metodologia della Medicina basata sulle prove di efficacia e tiene conto delle Linee guida citate negli Allegati. I riferimenti a LG so stati integrati dalla riflessione del gruppo di lavoro sulla base delle fonti primarie di riferimento o di altri lavori citati in bibliografia, cercando di motivare ogni raccomandazione (indicandone quando possibile la forza). Lo scopo del è fornire indicazioni concrete per la prevenzione della BroncoPneumopatia Cronico-Ostruttiva (BPCO) nella popolazione generale e per la diagsi e la migliore assistenza al paziente con BPCO a domicilio, da parte sia dei Medici di Medicina Generale (MMG) sia degli Specialisti, tenendo conto della necessità di ridurre i ricoveri impropri e di impiegare le risorse cittadine con il miglior possibile rapporto costo-efficacia. La presenza contemporanea di Medici di Medicina Generale e Specialisti di branca e di sanità pubblica permette di fondere insieme, attraverso il confronto scientifico, sia la visione olistica del paziente e l attenzione alla prevenzione, tipica dei primi, sia la coscenza fisiopatologica approfondita della malattia e l attenzione alle complicanze, tipica dei secondi; gli Specialisti di sanità pubblica assicura l attenzione anche agli aspetti preventivi e organizzativi della BPCO che è problema rilevante anche dal punto di vista sociale ed ecomico. Si è cercato per quanto possibile di basarsi su LG internazionali Evidence-Based, sottoponendole però a una revisione originale e critica fondata su una rivalutazione complessiva delle prove disponibili in base al punto di vista del Servizio Sanitario Regionale e Nazionale e della salute della comunità degli assistiti, nché della applicabilità al contesto milanese. Si è iltre tenuta presente la necessità da una parte di offrire diagsi e terapia a tutti coloro che ne posso effettivamente beneficiare, dall altra di evitare medicalizzazioni improprie e l utilizzo inappropriato di diagstica strumentale e di laboratorio. I farmaci, secondo le indicazioni regionali, so indicati con il solo me dei principi attivi e so valutati anch essi rispetto al rapporto rischio-beneficio e costo-beneficio, con particolare attenzione ai farmaci generici-equivalenti o comunque ai farmaci con migliore rapporto costo/efficacia. E ormai accertato che prima e durante l instaurazione di una terapia farmacologica è utile intervenire cercando di modificare gli stili di vita e le condizioni ambientali promovendo i comportamenti del paziente e dei familiari che aiuta a migliorare la qualità di vita del paziente. In particolare per la BPCO il provvedimento terapeutico, oltre che preventivo, di maggior efficacia anche per la salute globale è la cessazione del fumo, che deve essere prescritta a tutti i pazienti: per tale motivo il attuale è integrato con quello sulla Disassuefazione dal tabacco. Conflitto di Interessi Come per tutte le patologie croniche a grande prevalenza, in maniera sia diretta che indiretta, anche intor alla BPCO ruota tevoli interessi ecomici, oltre che professionali e scientifici, ma l impeg rigoroso e sopra le parti di tutti i partecipanti ha permesso di arrivare a un il più possibile scevro da tali condizionamenti. P a g i n a 4

7 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso L ASL di Mila si rende garante del fatto che eventuali possibili conflitti di interesse di singoli membri del Gruppo di Lavoro n abbia interferito con la stesura del documento, privilegiando in caso di contrasto, il punto di vista della sanità pubblica e della comunità dei cittadini. ilio richiesta la visita onistica dello sport Definizione di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva Sintesi. La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una condizione patologica dell apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione al flusso aereo, cronica e n completamente reversibile, cui contribuisco si in (barrare varia la voce che interessa) misura alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattia delle piccole vie aeree) e del fattore Rh parenchima (per gli sport polmonare in cui è richiesto) (enfisema) ed è causata dall inalazione di sostanze cive, soprattutto fumo di tabacco, che determina un quadro di infiammazione cronica. ha validità di -B-0) La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una condizione patologica dell apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione al flusso aereo, cronica e n completamente reversibile, cui contribuisco in varia misura alterazioni bronchiali (bronchite cronica), bronchiolari (malattia delle piccole vie aeree) e del parenchima polmonare (enfisema). La BPCO è causata dall inalazione di sostanze cive, soprattutto fumo di tabacco, che determina un quadro di infiammazione cronica, diverso da quello osservato nell asma bronchiale (AIMAR-AIPO- SIMER-SIMG 2011). La BPCO n è una malattia, ma una condizione patologica dovuta a differenti malattie. Questa consapevolezza, da poco riscoperta, e l attenzione che si sta sempre più ponendo sui diversi fetipi porterà nel prossimo futuro a meglio selezionare i pazienti che entreran per esempio nei grandi studi clinici. Questa maggiore omogeneità potrebbe portare ad ottenere risultati maggiormente specifici e aderenti alle differenti necessità di pazienti tra loro diversi per caratteristiche cliniche e fisiopatologiche. La BPCO interessa principalmente i polmoni, ma induce anche significative manifestazioni sistemiche. Diagsi Sintesi. La diagsi si basa su anamnesi (principalmente fumo di tabacco) e sintomatologia (tosse cronica, produzione cronica di espettorato, dispnea o wheezing) presente per più giorni o tti per 3 mesi all an per 2 anni consecutivi e deve essere confermata dalla spirometria, i cui risultati, espressi come rapporto FEV1/ VC rispetto al predetto ne permetto la classificazione (lieve, moderata, grave, molto grave). Questa si basa tipicamente sul grado di ostruzione bronchiale, ma può prevedere un livello di gravità maggiore in presenza di riacutizzazioni che abbia richiesto il ricovero e/o l uso di corticosteroidi sistemici e antibiotici. La spirometria n è giustificata per lo screening di individui senza i suddetti sintomi. La diagsi di BPCO va considerata in tutti i pazienti sopra i 40 anni che lamenta storia di esposizione ai fattori di rischio (tabagismo passato o presente, esposizione a inquinanti ambientali o da lavoro) e che riporta al medico: tosse cronica produzione cronica di espettorato dispnea o wheezing in particolare per più giorni o tti per 3 mesi all an per 2 anni consecutivi. La spirometria rappresenta lo strumento diagstico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo ed è il gold standard per la conferma diagstica di BPCO. Un rapporto FEV1/VC (capacità vitale) <88% del predetto negli uomini e <89% del predetto nelle donne indica ostruzione bronchiale. P a g i n a 5

8 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Il FEV1 (VEMS) (% del teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità: deve essere considerato il valore post-broncodilatatore. Tradizionalmente so definiti gravi i pazienti con FEV1 <50% del valore predetto e molto gravi quelli con FEV1 <30% del valore predetto. Si tratta di una convenzione generalmente accettata, ma senza una solida base oggettiva derivante da studi prospettici e che n tiene conto delle caratteristiche del quadro clinico. Altrettanto limitativo è il rapporto tra il livello di gravità basato sulla misura del FEV1 e l intensità dell intervento terapeutico. Tuttavia per scopi pratici e per migliorare la comunicazione, in tutti i pazienti con BPCO confermata dal rapporto FEV1/FVC inferiore al 95 percentile del valore rmale predetto, può essere utile indicare quattro livelli di gravità dell ostruzione: ilio richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) si (barrare la voce che interessa) BPCO - Classificazione spirometrica (ATS/ ERS Task Force, 2004 modif., aggiornato con Primary Care Resp J 2009; 18:130) Gravità FEV1/VC FEV1 % predetto postbroncodilatatore postbroncodilatatore BPCO lieve <88% uomini e <89% donne rispetto al teorico 80 <88% uomini e <89% donne BPCO moderata rispetto al teorico BPCO grave <88% uomini e <89% donne rispetto al teorico BPCO molto grave <88% uomini e <89% donne rispetto al teorico < 30 fattore Rh NB: la classificazione spirometrica basata sul grado di ostruzione bronchiale va correlata a indicatori di gravità clinica, e può prevedere un livello di gravità maggiore rispetto a quello indicato in tabella in presenza di 2 riacutizzazioni/ an che abbia richiesto il ricovero e/o l uso di corticosteroidi sistemici e antibiotici. Nostante esista un DPCM del sui nuovi LEA e un diseg di legge di dicembre 2012 con il quale viene prevista la BPCO a partire dallo stadio II con apposito codice fra le patologie che dovrebbero dare diritto all esenzione dalla partecipazione alla spesa (ticket), tale DPCM n è stato pubblicato e il diseg di legge deve anch esso essere perfezionato e quindi n so mai entrati in vigore. Attualmente n esiste quindi ancora un esenzione per BPCO, ma solo per Insufficienza Respiratoria Cronica (codice ), solo in parte sovrapponibile. Raccomandazione: per formulare diagsi di BPCO è indispensabile misurare la funzione respiratoria evidenza A (Nota: per il significato da attribuire alle espressioni evidenza A, B, C, D, Grado A, B, C, D ecc. si rimanda al Glossario in Allegati e Approfondimenti). Raccomandazione: L uso della spirometria come screening di massa per la diagsi di BPCO n è raccomandato, neppure tra i fumatori, per il rapporto costo/beneficio e rischio/beneficio n favorevoli (USPSTF, 2008). (D nella classificazione USPSTF = Raccomandazione contraria: scoraggiare l uso del servizio) Raccomandazione di Grado D La spirometria n dovrebbe essere utilizzata per screenare individui senza sintomi respiratori (American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society, 2011) Raccomandazione forte P a g i n a 6

9 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Raccomandazione: Si ritiene invece opportu che al singolo paziente che presenta anamnesi e sintomi sospetti per BPCO il MMG richieda di rma una spirometria semplice*/avvii allo specialista per la diagsi di tale patologia e per il suo inquadramento, nché per una eventuale diagsi differenziale evidenza C ilio *che comunque includa la valutazione della curva flusso/volume. Lo specialista può valutare l opportunità di effettuare invece una spirometria globale. richiesta la visita onistica dello sport Si ritiene proponibile l uso della Carta del rischio dell ISS per BPCO. ha validità di Tabella 1: Carta del rischio di BPCO (http://www.iss.it/binary/fumo/cont/carte_del_rischio_bpco_e_tap.pdf) si (barrare la voce che interessa) o in alternativa Carta dell età polmonare fattore Rh (da utilizzare (per gli nel sport in cui counselling è richiesto) del paziente e per motivare a smettere di fumare, anche in abbinamento alla carta del rischio di cancro polmonare e a quella del rischio cardiocerebrovascolare). Esempio: -B-0) Rischio Assoluto di BPCO nella Popolazione Maschile P a g i n a 7

10 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso La Gestione del paziente con BPCO: compiti del MMG Sintesi. La BPCO è di frequente riscontro nello studio del MMG che nel fumatore dovrà avviare un percorso per la disassuefazione, valutare intensità e durata della sintomatologia (in particolare la dispnea), eseguire o far eseguire una spirometria per la conferma diagstica e la classificazione, avviare la terapia, inviando dallo Specialista Pneumologo in particolare i pazienti che presenti dubbi diagstici, più gravi o con rapido peggioramento o frequenti riacutizzazioni (vedi capitolo specifico). Effettuerà il follow-up e il counselling sullo stile di vita (alimentazione, attività fisica), proporrà le vaccinazioni raccomandate, educherà al corretto uso dei farmaci, controllandone efficacia ed effetti avversi, proporrà la riabilitazione specifica, se necessario in collaborazione con lo Specialista. ilio richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) si (barrare la voce che interessa) Nelle tabelle di sintesi inserite di seguito so riassunti i dati di prevalenza attesa in Medicina generale, la scala per la fattore Rh (per gli sport cui è richiesto) valutazione clinica della dispnea (scelta tra le molte disponibili per la sua semplicità e possibilità di autovalutazione) e le indicazioni, n esaustive, per il follow-up e l invio allo Specialista. Pazienti con BPCO attesi su 1000 assisti in MG (modificata da A. Recusani 2005) BPCO Lieve : ~ 100; BPCO moderata: ~ 15; BPCO grave: 5-6; BPCO molto grave o in ossigeterapia continua: ~ 0-5 Tabella 2: Scala COPIA della PER L ATLETA dispnea (Medical Research Council, MRC) Grado Descrizione 0 Ho difficoltà di respiro solo per sforzi intensi Ho difficoltà di respiro quando cammi a passo svelto in pianura o in leggera salita 1 o quando salgo una rampa di scale con passo rmale Cammi più lentamente della gente della mia stessa età quando cammi in pia, 2 oppure mi devo fermare per respirare quando cammi al suo passo Devo fermarmi per respirare dopo che ho camminato in pia per circa cento metri 3 o per pochi minuti 4 Ho troppa difficoltà di respiro se devo uscire di casa o mi manca il fiato se mi spoglio o mi vesto Medico Medicina Generale: follow-up pazienti BPCO (adattata e aggiornata da BTS Guidelines 2007) BPCO lieve e moderata BPCO severa Follow-up Alme annuale Alme semestrale antinfluenzale annuale antinfluenzale annuale Vaccinazione antipneumococcica in singola antipneumococcica in singola somministrazione* somministrazione* Fumo di tabacco Fumo di tabacco Counseling e prescrizioni alimentari Counseling e prescrizioni alimentari Trattamento dei sintomi Trattamento dei sintomi Limitazione attività fisica per dispnea Limitazione attività fisica per dispnea Valutazione di frequenza riacutizzazioni Valutazione di frequenza riacutizzazioni Verifica tecnica di inalazione Aree di Verifica tecnica di inalazione Follow up cuore polmonare intervento Necessità di potenziamento terapia farmacologica Necessità ossigeterapia (LTOT) Valutazione dell opportunità di Necessità supporto servizi sociali riabilitazione respiratoria Terapia nutrizionale Necessità di parere specialista Necessità di riabilitazione respiratoria P a g i n a 8

11 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso FEV1 e VC** Saturimetria** Misurazione Scala della dispnea MRC FEV1 e VC** parametri Calcolo BMI Scala della dispnea MRC Saturimetria** Calcolo BMI * La vaccinazione antipneumococcica è raccomandata da SIMeR-AIPO et. al, 2012 e consigliata da Ministero della Salute, 2012, preferendo il vacci coniugato 13 valente in mosomministrazione rispetto al vacci polisaccaridico 23 valente, in particolare in pazienti di età superiore ai 50 anni (vedi All. 1 in Allegati e Approfondimenti per Indicazioni vaccinazione antipneumococcica nell adulto e nell anzia dell ASL di Mila). La valutazione di efficacia è in corso di revisione dato il recente ingresso in commercio del vacci coniugato (Dransfield 2009 e 2012). ilio richiesta la visita onistica dello sport ** se già disponibile: office spirometry o saturimetro digitale ha validità di BPCO: criteri di invio allo specialista (adattata da BTS Guidelines 2007, NICE 2010, AIMAR et al.2012 ) -B-0) si (barrare la voce che interessa) fattore Rh Causa Incertezza diagstica, la cui definizione dia luogo a un trattamento utile Sintomi inusuali (emoftoe) Rapido decli del FEV1* Aggravamento sintomi e frequenti riacutizzazioni Valutazione necessità di riabilitazione respiratoria Esordio precoce BPCO (< 40 aa) Ricorrenti infezioni polmonari Richiesta di second opinion da parte del paziente * se già disponibile: office spirometry Scopo Stabilire diagsi ed ottimizzare trattamento Valutazione reversibilità ostruzione bronchiale Accertamento diagstico/esclusione neoplasia Ottimizzare la strategia di trattamento Ottimizzare il trattamento, emogasanalisi, prescrizione ossigeterapia Ottimizzare trattamento e invio allo specialista riabilitatore Conferma diagsi ed escludere deficit alfa 1 antitripsina Ricerca bronchiectasie Migliorare compliance del paziente alla modifica di stili di vita e alla terapia La gestione del paziente con BPCO: compiti dello Specialista Pneumologo Sintesi. Lo Specialista Pneumologo collaborerà nella gestione del paziente in particolare nei casi complessi sopra citati e quando il MMG ritenga necessario un approfondimento diagstico, strumentale e/o terapeutico. E fondamentale una corretta comunicazione con il MMG con un accurata relazione, in particolare dopo ogni invio da parte di quest ultimo e ogni qual volta sia proposta una modifica terapeutica. So sintetizzati di seguito le componenti principali, indicative e n esaustive, della valutazione specialistica pneumologica. BPCO: valutazione dello Specialista Pneumologo Anamnesi e valutazione obiettività Rx torace Valutazione funzione ventilatoria con studio volumi statici e diffusione alveolo capillare TAC torace se sospetto di: fibrosi polmonare, neoplasia polmonare o altre patologie se pz. eleggibili per chirurgia (trapianto o lung volume reduction) Broncoscopia per emoftoe o per sospetto neoplasia Dosaggio alfa1-antitripsina se familiarità in pazienti giovani o enfisema o enfisema bolloso Ecocardiogramma se sospetto di cuore polmonare cronico Valutazione per ossigeterapia a breve o lungo termine Eventuale test del cammi Valutazione eventuale necessità di Ventilazione Meccanica Domiciliare P a g i n a 9

12 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Integrazione ospedale-territorio Sintesi. In aggiunta alle strutture ospedaliere, nel territorio dell ASL di Mila esiste una rete di Poliambulatori con distribuzione capillare, che può offrire l esecuzione di spirometrie semplici e visite specialistiche, diminuendo le liste d attesa ospedaliere. L offerta specifica ambulatoriale, sia territoriale che ospedaliera, è consultabile nella mappatura inserita in Risorse Territoriali. ilio richiesta la visita onistica dello sport Le attuali esigenze dei Medici di Medicina Generale, legate ad una crescente domanda assistenziale connessa all aumento della popolazione anziana e della cronicità in genere, richiedo una sempre maggiore integrazione tra si servizi territoriali e ospedalieri. (barrare la voce che interessa) Nel fattore caso Rh della BPCO una utile risorsa presente nella ASL di Mila è costituita dalla rete pneumologica dei Poliambulatori, in grado di fornire un valido supporto valutativo al medico di medicina generale. Presso tali strutture è infatti possibile l esecuzione di indagini diagstiche quali le spirometrie semplici, effettuate da personale infermieristico appositamente addestrato e quindi con elevato livello qualitativo, operanti in ambulatori infermieristici dedicati. Le spirometrie eseguite vengo refertate da Specialisti pneumologi che resta a disposizione del MMG nel caso di eventuali successive richieste di visite specialistiche. Tale offerta, in aggiunta alle attuali possibilità diagstiche offerte dagli ospedali, aumenta la capacità dei MMG di svolgere un efficace controllo nei pazienti con sospetto clinico di BPCO, con una capillarità e continuità territoriale utile ai MMG ed anche ai cittadini. Le strutture ambulatoriali territoriali rappresenta iltre una risorsa per ottimizzare la rete pneumologica, permettendo di ridurre le richieste specialistiche, le liste d attesa presso gli ospedali, le ospedalizzazioni e conseguentemente anche le spese sanitarie. L offerta ambulatoriale, sia territoriale che ospedaliera, è consultabile nella specifica mappatura (Risorse territoriali; reperibile per i MMG su territoriali). ha validità di -B-0) Trattamento della BPCO Sintesi. La cessazione del fumo di tabacco deve essere l obiettivo primario nel trattamento della BPCO perché, a ogni grado di severità della malattia, è l unico intervento in grado di modificare la progressione della malattia e sia il MMG che lo Specialista (n solo pneumologo) devo promuoverla in ogni occasione di contatto con gli assistiti, con modalità e terapie validate (vedi sulla disassuefazione dal fumo). I Centri Antifumo so un ulteriore importante risorsa terapeutica e di presa in carico globale (vedi mappatura inserita in Risorse Territoriali). Cessazione del Fumo La cessazione del fumo di tabacco deve essere l obiettivo primario nel trattamento della BPCO perché, a ogni grado di severità della malattia, è l unico intervento in grado di modificare la progressione della malattia (NICE Guidelines 2004) ed è da considerare la principale terapia. Per implementare tale terapia fondamentale da parte sia dei MMG sia di tutti gli Specialisti, il presente è stato integrato con il Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale, inserito di seguito, cui si rimanda per l approfondimento teorico e pratico su counselling e farmaci, con le relative voci bibliografiche. P a g i n a 10

13 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Raccomandazioni: - deve essere sempre raccolta e registrata nella scheda sanitaria individuale del MMG e nella cartella clinica ospedaliera una accurata anamnesi sulle abitudini tabagiche (con calcolo numero pacchetti/an) ilio - tutti i pazienti, indipendentemente dalla severità della BPCO e dal numero di sigarette fumate, devo essere incoraggiati a smettere di fumare evidenza A richiesta la visita onistica dello sport - Per favorire la cessazione, utilizzare preferibilmente il rapido metodo delle 5A (ASK chiedi, ADVICE consiglia, ASSESS valuta, ASSIST assisti, ARRANGE-organizza) e/o, in particolare nella Medicina Generale, il Very Brief si Advice, (barrare la voce che interessa) che consiste di tre sole attività (ASK, ADVICE e ACT-agisci, offrendo aiuto, prescrivendo farmaci se fattore Rh appropriati (per gli e/o sport in cui è richiesto) indirizzando agli appositi Centri. Verificare lo stadio attuale di motivazione, ripetendo tale valutazione alme una volta l an e fornendo anche materiale informativo di sosteg evidenza A ha validità di -B-0) - so disponibili trattamenti farmacologici di supporto efficaci evidenza A - in tutti i pazienti dovrebbe essere considerato un supporto con terapia sostitutiva nicotinica (TSN) a lento rilascio (cerotto) + TSN al bisog(gomma, pastiglia o inhaler secondo le preferenze individuali) o bupropione (o rtriptilina se coesiste depressione) o vareniclina e proposto un percorso di cessazione del fumo supportato evidenza A - la vareniclina può avere un effetto terapeutico lievemente superiore evidenza A - qualora il MMG n ritenga di seguire direttamente il paziente nella disassuefazione, o il paziente lo richieda, deve inviare ai Centri per la Prevenzione, Diagsi e Cura del Tabagismo (vedi Elenco Centri Antifumo con recapiti e modalità di accesso in Risorse territoriali; reperibile per i MMG su territoriali). Tali Centri dovrebbero essere attivati o sviluppati presso ogni struttura ospedaliera. Counselling per alimentazione e attività fisica Sintesi. La corretta alimentazione e la pratica regolare di attività fisica han effetti sia preventivi rispetto all insorgenza di BPCO sia rispetto alle riacutizzazioni e ai ricoveri. Consumare in abbondanza frutta, verdura, pesce, cereali integrali e fibre migliora il livello di FEV1, riduce lo sviluppo e l aggravamento della BPCO e le riacutizzazioni. Una regolare attività motoria per al gior, alme cinque giorni alla settimana, ha u specifico effetto positivo sul sistema respiratorio, oltre che sugli altri apparati e ritarda il decli del FEV1 e della funzionalità respiratoria. Molti pazienti con BPCO so invece inattivi e dovran essere incoraggiati a praticare attività motorie semplici, integrate nella vita quotidiana e gradite (p.e. passeggiate, scale a piedi). In particolare nelle fasi avanzate di malattia potran essere indirizzati alla Riabilitazione specifica, per imparare a meglio sfruttare le proprie potenzialità residue. Per prevenire la BPCO e la sua progressione n conta solo interrompere fumo e rischi lavorativi (da indagare sempre con attenzione). L alimentazione e l attività fisica so fattori importanti fira trascurati e posso prevenire e P a g i n a 11

14 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso proteggere sia dalla insorgenza di BPCO sia da riacutizzazioni e ricoveri in chi ne è affetto. Gli errori alimentari somma al fumo i loro effetti, ma chi li corregge può avere miglioramenti sorprendenti. E ormai provato che l alimentazione influisce sul decli polmonare. Ad es. chi consuma più frutta ha un FEV1 di 100 ml maggiore di chi la consuma di rado (Smit HA, 2001). Una dieta con più di 180 g di frutta e di 45 g di cereali integrali al dì è stata associata a +140 ml di FEV1 (equivalente a 5 anni in me d età, o a vari anni di fumo in me) e a una BPCO dimezzata (OR 0,44) rispetto a chi ne consumava me (Tabak C, 2001), con effetti simili anche nei n fumatori. U studio di coorte di 7 anni su un campione rappresentativo di adulti senza BPCO nel Reg Unito (Carey IM, 1998) ha mostrato associazione tra consumo di frutta fresca e miglior FEV1 in tutti i sottogruppi. Tale vantaggio veniva perso riducendo il consumo di frutta fresca sia nei fumatori che nei n fumatori: ad es. i fumatori che si (barrare la voce che interessa) riduceva il consumo di frutta fresca perdeva quasi 170 ml di FEV1, e i n fumatori 100 ml. fattore Rh In un RCT su 120 pazienti greci con BPCO (Keranis E, 2010) una dieta con consumo doppio di frutta e verdura o dieta libera di controllo so state seguite per 3 anni. A parità di cessazioni dal fumo e di alcol, IMC ed esercizio, l andamento del FEV1 ha mostrato un vantaggio altamente significativo del gruppo di intervento, ha anche dimezzato timbro le e firma riacutizzazioni leggibile (vedi Fig. 1). ilio richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) Fig. 1 - Andamento del FEV1 nel gruppo con consumo doppio di frutta e verdura (- -) e nel gruppo di controllo (-o-) in un RCT (Keranis E, 2011) In un altro studio 270 pazienti spagli, reclutati al primo ricovero per BPCO moderata o grave (de Batle J, 2012), con consumi di salumi simili alla media nazionale nei due anni precedenti, so stati seguiti per circa due anni e mezzo. In tale periodo chi ha continuato un consumo leggermente sopra la media ha avuto un rischio corretto di nuovi ricoveri doppio rispetto al gruppo che lo ha invece dimezzato, in modo indipendente dal consumo di frutta e verdura. U studio di 12 anni su oltre maschi USA (Varraso R, 2007) ha mostrato che, a parità di fumo e altri fattori di rischio, chi mangia molta frutta, verdura, pesce e cereali integrali ha un rischio di BPCO dimezzato, mentre con molti cereali raffinati, carni rosse lavorate, dessert e patatine fritte il rischio è 4,5 volte maggiore. Lo stesso è risultato in infermiere USA seguite 20 anni (Varraso R, 2007). Studi in altri contesti geografici e culturali (Butler CC, 2006) han confermato l effetto protettivo di fibra, frutta e soia e il maggior rischio determinato da carni/cibi conservati. Il maggior consumo di fibra alimentare in una popolazione anziana si è dimostrato associato a protezione dalla BPCO fi al 33% in me (Varraso R, 2010) e a diminuzione di mortalità da malattie respiratorie, fi a quasi dimezzarla (-46%), in maniera proporzionale all aumento di consumo giornaliero (Park Y, 2011). Anche studi di coorte di lunghissima durata (20 anni) in Paesi europei, inclusa l Italia (Walda IC, 2002) han rilevato una rilevante diminuzione di mortalità da BPCO (-24%) con la semplice aggiunta di 100 g in più al gior di frutta. P a g i n a 12

15 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso E iltre ormai accertato che una popolazione fisicamente attiva si ammala me: una regolare attività motoria, di intensità moderata, per minuti al gior, alme cinque giorni alla settimana influisce positivamente sui sistemi respiratorio, cardiovascolare, endocri-metabolico, immunitario e locomotore. A livello di sistema respiratorio l attività fisica migliora la potenza dei muscoli respiratori, riduce lo spazio morto fisiologico, la resistenza lungo il sistema circolatorio e migliora il rapporto perfusione/ventilazione negli alveoli: ritarda insomma il decli del FEV e della funzionalità respiratoria (Pelkonen M, 2003). Tutti gli assistiti di un MMG dovrebbero quindi essere incoraggiati a svolgere attività motoria di loro gradimento, personalizzata secondo l età e le condizioni generali: n è indispensabile che sia un attività sportiva (p.e. corsa, nuoto, tennis) e può anche consistere in un hobby regolare come ballare, andare in bicicletta, giocare a bocce, fare giardinaggio o camminare, che posso tutti essere proseguiti fi ad età avanzata. Camminare offre particolari si (barrare la voce che interessa) vantaggi in termini di semplicità e ecomicità e l ASL di Mila tramite il Dipartimento di Prevenzione Medica fattore Rh promuove Gruppi di cammi nei parchi cittadini, gratuiti e con conduttori addestrati, rivolti in particolare a soggetti anziani e sedentari (http://www.asl.mila.it/ita/default.aspx?sez=2&pag=68&not=5293). La frequenza di una palestra n è indispensabile e van incoraggiate tutte le opportunità di movimento della timbro routine e firma leggibile quotidiana come andare a fare la spesa o al lavoro a piedi e fare le scale (vedi Pillole di Educazione Sanitaria dell ASL di Mila). Iltre chi pratica o vuole praticare attività fisica avrà una ulteriore motivazione per n iniziare o per smettere di fumare e un aiuto per superare gli accessi di desiderio compulsivo di fumare (Haasova M, 2012). La percentuale di inattività nei soggetti con BPCO varia dal 20% in malati al I stadio al 90% nei malati in III e IV stadio (Watz COPIAH, PER L ATLETA 2009): il circolo vizioso sotto illustrato può essere evitato o interrotto se si resta attivi: l attività fisica contribuirà a ridurre la dispnea durante lo sforzo e la stanchezza alle gambe, ad aumentare i livelli di energia e la forza muscolare, a potenziare il sistema immunitario e a migliorare l umore e l autostima (European Lung Foundation, 2012). ilio richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) In chi è già affetto dalla malattia la Riabilitazione specifica ha un ruolo importante (vedi capitolo specifico) specie per rieducare correttamente il paziente al movimento che dovrà però essere mantenuto e inserito nella vita quotidiana (Rossi A, 2010). P a g i n a 13

16 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Terapia Farmacologica Sintesi. Ci so farmaci efficaci per trattare sintomi e complicanze, differire le riacutizzazioni e migliorare la qualità di vita, ma nessu ha fira dimostrato di modificare la progsi o il progressivo peggioramento della funzione polmonare. I broncodilatatori a lunga durata d azione (tiotropio oppure LABA come salmeterolo, formoterolo, indacaterolo) so tutti efficaci nel trattamento cronico di una BPCO moderata o grave; le prove so insufficienti per stabilire se una moterapia abbia efficacia clinica maggiore di un altra. Si raccomanda una moterapia con LABA o tiotropio per pazienti sintomatici con FEV1 <60% del predetto, basando si la scelta su preferenze del paziente, costi e profilo di effetti avversi, mentre in presenza di sintomi respiratori e FEV1 (barrare la voce che interessa) tra fattore il 60% Rh e l 80% del predetto un trattamento con broncodilatatori può essere considerato (quanto ai soggetti con FEV1 80%, i contenuti salienti della controversia che si è sviluppata in proposito so riportati in Allegato 4). L uso di due broncodilatatori con diverso meccanismo e durata d azione aumenta la broncodilatazione, ma me della differenza minima di rilievo clinico e la riduzione di esacerbazioni n raggiunge la significatività statistica. L aggiunta di teofillina ha un rapporto rischio/beneficio da valutare con cautela nel singolo paziente, per gli effetti collaterali e la necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici. Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori (associati a broncodilatatore) è indicato nei pazienti con FEV1 50% del predetto e/o con frequenti riacutizzazioni ( 2/an negli ultimi 3 anni) che han richiesto corticosteroidi sistemici e/o antibiotici. Rispetto all associazione dei singoli principi attivi, le combinazioni ilio richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) precostituite posso migliorare l aderenza, ma han costi molto maggiori. La metanalisi dei RCT disponibili sulla triplice terapia tiotropio + LABA + cortisonico ha mostrato vantaggi n significativi rispetto al solo tiotropio. Gli effetti avversi so numerosi e van attentamente valutati e monitorati per ogni farmaco. In particolare si ricorda aritmie/fibrillazione Atriale e scompenso cardiaco con i β2-agonisti (in misura maggiore con i longacting), modico aumento di fratture e polmoniti con i corticosteroidi inalatori, ritenzione urinaria e altri effetti anticolinergici con il tiotropio (che potrebbero anche contribuire al decli cognitivo riscontrato nella BPCO, anche se il tiotropio n sembra superare la barriera emato-encefalica). Il tiotropio erogato con Respimat aumenta la mortalità totale. Il Roflumilast può dare perdita di peso, eventi avversi psichiatrici e aumento di alcune neoplasie. I costi aumenta secondo l ordine: Formoterolo Salmeterolo Indacaterolo Tiotropio Roflumilast e le associazioni fisse con cortisonico aumenta di molto i costi. So disponibili farmaci efficaci per il trattamento dei sintomi e delle complicanze della BPCO. Nessu dei farmaci attualmente impiegati si è però fira dimostrato efficace nel modificare la progsi o il progressivo peggioramento della funzione ventilatoria, caratteristico della BPCO (LG GOLD, ribadito nella versione 2012, Vestbo J et al). evidenza A La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi e soprattutto per differire e ridurre le riacutizzazioni della malattia. evidenza A Sarebbe opportu che l assistito uscisse dall ambulatorio pneumologico, anche n tabacco-dedicato, con una terapia antifumo concreta che potrebbe eliminare gran parte dei problemi terapeutici all origine. Obiettivi del trattamento farmacologico 1. Migliorare i sintomi 2. Aumentare la tolleranza allo sforzo 3. Differire e ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 4. Migliorare la qualità della vita 5. La terapia farmacologica deve essere riservata soprattutto ai pazienti con FEV1 inferiore al 60-50% del predetto, in cui è necessario e possibile differire e ridurre le esacerbazioni. P a g i n a 14

17 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Trattamento della BPCO: classi di farmaci Classi di farmaci e livello di evidenza che ne supporta l uso: ilio Beta-2 agonisti e anticolinergici evidenza A Corticosteroidi inalatori evidenza A Vacci anti-influenzale evidenza A Vacci antipneumococcico evidenza B* * Vedi Medico Medicina Generale: follow-up pazienti BPCO Roflumilast (farmaco aggiuntivo, soggetto a limitazioni AIFA e a monitoraggio) (barrare Teofillina la voce che interessa) evidenza B fattore Rh Antiossidanti (N-acetilcisteina) evidenza B Antiossidanti (vitamine) evidenza D (le dosi comunemente impiegate di vit. A, E e beta-carotene in farmaci e integratori n so associate a effetti complessivamente utili e posso aumentare la mortalità Bjelakovic, Cochrane Database Syst Rev 2008) Mucolitici evidenza D richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) si Broncodilatatori Tre categorie: - β2 agonisti - anticolinergici - metilxantine (teofillina) I broncodilatatori han un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. I broncodilatatori a lunga durata d azione so i farmaci più efficaci nel trattamento cronico di una BPCO moderata o grave, per controllare/migliorare sintomi e stato di salute. evidenza A L impiego di broncodilatatori a lunga durata d azione (LABA: formoterolo, salmeterolo, indacaterolo; tiotropio) è più efficace dell uso di farmaci a breve durata d azione nella BPCO moderata e grave e può migliorare la compliance. evidenza A Le prove so insufficienti per stabilire se una moterapia con broncodilatatori a lunga durata d azione abbia un efficacia clinica maggiore di un altra, in termini patient oriented, clinicamente rilevante (Barr, Cochrane Review 2005; Haute Autorité de Santé Juin 2007; ACP, ACCP, ATS ed ERS, 2011). Raccomandazione I (v. Glossario) Tiotropio può essere più efficace di salmeterolo per ridurre le esacerbazioni, ma le prove n so chiare. Indacaterolo n è inferiore a tiotropio ed è superiore agli altri LABA, benché le differenze medie n raggiunga i criteri predefiniti di significatività clinica (NICE, 2012). Si raccomanda una moterapia con LABA o tiotropio per pazienti sintomatici con BPCO e un FEV1 <60% del predetto (American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society, 2011), basando la scelta della moterapia su preferenze del paziente, costi e profilo di effetti avversi. Raccomandazione forte Per i pazienti con BPCO in condizioni di stabilità clinica che presenta sintomi respiratori e un valore di FEV1 P a g i n a 15

18 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso compreso tra il 60% e l 80% del predetto si suggerisce che il trattamento con broncodilatatori possa essere utilizzato (ACP, ACCP, ATS, and ERS, 2011). Raccomandazione debole, fondata su prove di bassa qualità ilio L uso di due broncodilatatori con diverso meccanismo e durata d azione (salbutamolo o salmeterolo + ipratropio** / salbutamolo o salmeterolo + teofillina / ossitropio** + teofillina) può aumentare il grado di broncodilatazione con equivalenti o miri effetti collaterali (GOLD 2007) evidenza A (ma n riduce i sintomi - Clinical Evidence. Iltre l associazione di salmeterolo a tiotropio n è risultata più efficace della moterapia Aaron SD, 2007). richiesta la visita onistica dello sport ha validità di -B-0) si (barrare la voce che interessa) fattore Rh **Però ipratropio od ossitropio da soli so oggi disponibili in Italia solo in soluzione per aerosol elettrico, da riservare a pazienti n collaboranti. timbro E e firma eventualmente leggibile possibile somministrare una combinazione di due terapie inalatorie (tiotropio, LABA o corticosteroidi inalatori) per pazienti sintomatici con BPCO e un FEV1 <60% del predetto (American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society, 2011). Raccomandazione debole Tiotropio + formoterolo migliora significativamente il FEV1 rispetto al solo tiotropio, ma me della differenza minima di rilievo clinico predefinita in 100 ml (NICE, 2012), mentre la riduzione di esacerbazioni n raggiunge la significatività statistica (Wang J, 2011; Capelli O, 2011; NICE 2012). Aumentare il numero di farmaci di solito aumenta i costi e un beneficio equivalente può venire aumentando la dose di un singolo broncodilatatore, quando gli effetti collaterali n sia un fattore limitante. Non è stata effettuata una valutazione dettagliata di tale approccio alternativo (GOLD 2007). L aggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio (GOLD 2007). Broncodilatatori Principio Dosaggio Posologia attivo 1 puff = consigliata β2 agonisti short acting (SABA) salbutamolo 100 mcg 2 puff s.o. fi a 4 vv die anticolinergico short acting ipratropio Sol 0,025% 1 inalazione x 2-4 vv die salmeterolo 25 mcg spray 50 mcg x 2 die β2agonisti long acting (LABA) formoterolo 50 mcg polvere secca 12 mcg spray 12 x 2 die 4,5 mcg polvere secca mcg x 2 die indacaterolo 150 o 300 mcg 150 o 300 mcg anticolinergico long acting tiotropio 18 mcg * 1 cp inalatoria die * disponibile anche come aerosol predosato al dosaggio di 2,5 mcg per puff, con dispositivo Respimat, per il quale si rimanda al box a pag. 22 P a g i n a 16

19 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Corticosteroidi Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole e quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. evidenza A ilio richiesta la visita La risposta a un breve trattamento con corticosteroidi orali n consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori evidenza A onistica dello sport ha validità di Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con FEV1 50% del predetto (BPCO grave e sibpco (barrare la voce molto che interessa) grave, ma <60% nell associazione con salmeterolo) e/o con frequenti riacutizzazioni (2 o più per fattore Rh an) n sufficientemente controllate da broncodilatatori long acting che han pertanto richiesto trattamento con antibiotici e/o corticosteroidi sistemici (GOLD 2012). evidenza A -B-0) Si sconsiglia però il trattamento con il solo steroide inalatorio evidenza D La triplice terapia tiotropio + LABA + cortisonico n ha mostrato per ora vantaggi rispetto al solo tiotropio (CeVEAS, 2011): la metanalisi dei 3 RCT disponibili ha mostrato un vantaggio n significativo in termini di riacutizzazioni e ricoveri, al prezzo di un aumento n significativo di effetti avversi. La qualità di vita è aumentata in misura statisticamente significativa ma di minimo rilievo clinico: -4 punti nella scala SGRQ, come pure il FEV1: +60 ml. La mortalità totale è stata in tendenza maggiore con la triplice vs tiotropio da solo: RR 1,88 (Karner C, 2011). Principio attivo Dosaggio Emivita Idrocortisone 200 mg 90 min Prednisone 5 mg 60 min Metilprednisone 4 mg 180 min Desametasone 0.75 mg 300 min Betametasone mg 180 min Deflazacort 6 mg 120 min Cortisone acetato 25 mg 420 min Principio attivo Dosaggio 1 puff = Posologia Fluticasone 250 mcg Posologia da scheda tecnica Budesonide 200 mcg Posologia da scheda tecnica Beclometasone 250 mcg Posologia da scheda tecnica P a g i n a 17

20 Percorso Preventivo-Diagstico-Terapeutico-Assistenziale () per il paziente con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) integrato con Percorso Associazione Broncodilatatori + Corticosteroidi Inalatori Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (GOLD 2007). evidenza A ilio richiesta la visita onistica dello sport Nei pazienti in cui so indicati sia i broncodilatatori long acting che i corticosteroidi inalatori, la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra effetti additivi rispetto all uso di u dei singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali della BPCO. si (barrare la voce che interessa) evidenza A ha validità di -B-0) fattore Rh L uso di combinazioni precostituite (salmeterolo + fluticasone, formoterolo + budesonide) può migliorare l aderenza al trattamento e favorirne quindi l efficacia. E possibile anche associare i singoli principi attivi senza ricorrere a combinazioni precostituite, con costi molto inferiori, ma possibile mir compliance. evidenza C Principio attivo Fluticasone + salmeterolo Budesonide + formoterolo Budesonide + formoterolo Dosaggio 1 puff/1 inalazione = Fluticasone 500 mcg + Salmeterolo 50 mcg Budesonide 160 mcg + formoterolo 4,5 mcg Budesonide 320 mcg + formoterolo 9 mcg Posologia consigliata Posologia da scheda tecnica Posologia da scheda tecnica Posologia da scheda tecnica Effetti avversi dei farmaci indicati I farmaci sopra indicati han effetti avversi piuttosto frequenti e a volte gravi: Beta-2 agonisti: posso dare problemi cardiaci (>2,5 volte rispetto al placebo Clinical Evidence 2008; le aritmie so soprattutto dovute ai long-acting; metà circa dei casi delle aritmie indotte so fibrillazioni atriali/fa o flutter - Wilchesky M, 2012), soprattutto nei pazienti con concomitante cardiopatia ischemica; iltre effetti comuni so cefalea, tremori, crampi muscolari. Ciò richiede una necessaria cautela nell impiego dei LABA in pazienti a rischio di FA (si ricorda i fattori di rischio della FA: scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, ipertensione n ben controllata, ipertiroidismo, abuso alcolico, obesità, malattie valvolari cardiache). I β-stimolanti (che han azione opposta ai β-bloccanti) so associati con aumento di incidenza di scompenso cardiaco (SC) in pazienti con malattie polmonari e con aumento di mortalità e ricoveri in quelli con SC. I medici devo valutare con attenzione l eziologia della dispnea e avere prove oggettive di ostruzione bronchiale prima di prescrivere β-stimolanti a pazienti con SC (Hawkins NM, 2011). Indacaterolo dà tosse post-inalazione, di breve durata, nel 30% dei trattati. Corticosteroidi inalatori: candidosi orofaringea, nasofaringiti e sinusiti, disfonia, alterazioni cutanee/contusioni, osteoporosi (Clinical Evidence), modesto aumento dose-correlato di fratture (Hubbard, 2006; Loke YK, 2011), bronchiti, polmoniti (Calverley, 2007; Treatment Guidelines, 2008) con aumento di ospedalizzazioni, disabilità o mortalità specifica (RR 1,71) ma n di quella totale. La combinazione di corticosteroidi inalatori e di LABA è stata oggetto di una recente revisione Cochrane (Nannini P a g i n a 18

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