L'ecocolorDoppler. renale nel follow-upprov. Croniche 68 CONGRESSO NAZIONALE FIMMG- METIS. 4-9 novembre Ergife Palace Hotel - Roma

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1 Istituto di Radiologia 68 CONGRESSO NAZIONALE FIMMG- METIS GRESSO NAZIONALE FIMMGMETIS 4-9 novembre Ergife Palace Hotel - Roma bre Ergife Palace Hotel - RomaANAGRAFICA NOME ANAGRAFICA COGNOME CODICE FISCALE DATA DI NASCITA / / COMUNE/STATO ESTERO DI NASCITA COGNOME CODICE FISCALE L'ecocolorDoppler INDIRIZZO F. Calliada, M. Meola, N. renale nel follow-upprov COMUNE/STATO ESTERO DI NASCITA CAP I. Petrucci, M. Bertolotto, COMUNE L. Derchi N. TELEFONO CELLULARE delle nefropatie FAXCOMUNE MAIL Numero iscrizione Albo Della provincia di: CELLULARE SPONSORIZZAZIONE MAIL Croniche PROV NON SPONSORIZZATO SPONSORIZZATO DA

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5 IRC: Classificazione Stadio 1 2 Descrizione GFR normale o aumentato evidenza di danno renale dimostrata da microalbuminuria/proteinuria, ematuria o alterazioni istologiche Danno renale riduzione lieve o moderata del GFR GFR* ml/min/1.73m Riduzione moderata del GFR Riduzione severa del GFR Insufficienza renale severa la dialisi o il trapianto sono necessari per mantenere in vita il paziente <15 * GFR calcolato con la formula MDRD NKF/K-DOQI Am J Kidney Dis (S1), 2002

6 IRC: cause IRC: Cause Prerenali Stenosi cronica delle arterie renali Disidratazione cronica Scompenso cardiaco congestizio Cirrosi (sindrome epato-renale) Renali intrinseche Nefropatia diabetica Glomerulosclerosi da ipertensione Malattia policistica renale Glomerulonefriti Malattie congenite (ossalosi, acidosi tubulare, cistinosi, ecc) Da farmaci Malattie sistemiche (gotta, AIDS, Wegener, sclerodermia, ecc) Postrenali Stenosi del giunto pielo-ureterale Reflusso vescico-ureterale Stenosi ureterali (fibrosi o tumori retroperitoneali) Ostruzione del collo vescicale (ipertrofia prostatica, vescica neurologica)

7 Imaging dell insufficienza renale Ruolo dell imaging: Analizzare presenza, morfologia e volume dei reni Riconoscere l eziologia di IRA e IRC (se da cause prerenali, renali e postrenali) Specificatamente: Differenziare una IRA che insorge su un rene normale da una IRA che si sviluppa in paziente con preesistente, misconosciuto, danno renale cronico Identificare i soggetti con IRC terminale, in cui il danno non è più passibile di terapia conservativa, e sarà a breve necessario ricorrere alla dialisi o al trapianto JA Webb Clin Radiol 1994

8 Imaging dell insufficienza renale Perché l ecografia? Reni e mezzi di contrasto CIN: Contrast induced nefropathy (Nefropatia da Contrasto) NSF: Nephrogenic Systemic Fibrosis (Fibrosi Sistemica Nefrogenica)

9 Insufficienza Renale e MdC iodati Nefropatia da contrasto Incremento dei valori di creatininemia (>25% dei valori di base, o 0.5mg/dL) che si sviluppa entro 72 ore dall iniezione di mdc, in assenza di eziologia alternativa E legata al danno prodotto dal passaggio del contrasto iodato attraverso il rene Il MdC viene infatti eliminato (nella quasi totalità) per via renale

10 Insufficienza Renale e MdC iodati Nefropatia da contrasto I meccanismi con cui i MdC iodati causano danno renale non sono completamente chiariti E invece chiaro che esistono pazienti a rischio di sviluppare questa complicanza Insufficienza renale e diabete mellito Disidratazione Scompenso cardiaco congestizio Età superiore a 70 anni Concomitante terapia con farmaci nefrotossici Dose e tipo di contrasto

11 Nefropatia da contrasto, diabete e insufficienza renale in 1196 pazienti sottoposti a coronarografia % % % 5 0 0% IRC DM 0.6% IRC+DM +IRC DM +IRC+DM Rudnick et al. (1995)

12 Insufficienza Renale e MdC iodati Nei pazienti con IRA non esiste (in genere) indicazione all uso dei MdC iodati per la valutazione delle cause della IRA stessa Nei pazienti in dialisi non esiste alcuna remora all uso dei MdC iodati (i reni sono già danneggiati) A questo proposito, è però necessario ricordare l importanza di mantenere anche una pur minima diuresi Nei pazienti con IRC in cui permane funzione renale l uso dei MdC iodati può compromettere ulteriormente la funzionalità degli organi Valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio all indagine Utilizzare, se possibile, tecniche alternative Prendere precauzioni per ridurre il rischio di CIN

13 Insufficienza Renale e MdC iodati Linee-Guida dell ESUR sulla prevenzione della nefropatia da contrasto

14 Insufficienza Renale e MdC a base di Gadolinio Nei pazienti con IR, è stata recentemente descritta l associazione tra esposizione a MdC a base di Gadolinio e una situazione clinica (definita Sclerosi Sistemica Nefrogenica) caratterizzata da alterazioni cutanee, sottocutanee e viscerali in un ampio spettro, da lesioni minime a gravi Marckmann P, JASN 06; Grobner,NDT 2006

15 Insufficienza Renale e MdC a base di Gadolinio Non è chiaro il meccanismo patogenetico dell affezione né il meccanismo per cui il mdc funzioni come trigger della patologia L ipotesi più probabile sembra essere una reazione da parte dell organismo alla presenza di ioni di Gd liberatisi dalla molecola del MdC I MdC a base di Gd vengono eliminati per via renale Nei pazienti con IR il contrasto permane in circolo per un tempo maggiore che nei soggetti sani In questo tempo può avvenire rottura della molecola e liberazione di ioni di Gd Morcos SK, BJR 2007; Thomsen HS, AJR 2007

16 Insufficienza Renale e MdC a base di Alcuni fatti: Gadolinio L affezione colpisce solo pazienti con IR grave Esistono MdC che sembrano più frequentemente coinvolti nella relazione con la patologia Rari casi di NSF sono stati descritti in soggetti non esposti a MdC a base di Gd

17 Insufficienza Renale e MdC a base di altri fatti Gadolinio L AIFA ha proibito l uso di due MdC (la Gadodiamide Omniscan e il Gadopentato Magnevist ) nei soggetti con IRC grave (CKD IV e V GFR < 30ml/min) Per linee guida sull uso dei MdC a base di Gd nei soggetti con ridotta funzionalità renale consultare: Professione/Documenti e linee guida Nephrogenic fibrosis

18 IRA e IRC L ecografia è la tecnica di scelta nei pazienti con insufficienza renale Non invasività Non radiazioni ionizzanti MdC non nefrotossici Portatile al letto del paziente

19 Imaging dell IRC Caratteristiche morfostrutturali renali Dimensioni Ecogenicità Caratteristiche vascolari al Doppler Differenziare in prerenale, renale e postrenale l eziologia dell IR Differenziare tra loro le patologie intrinseche renali Identificare un IRA che insorge su preesistente danno renale cronico Identificare i soggetti con IRC terminale JA Webb Clin Radiol 1994

20 Malattia renale cronica terminale Rene nativo Rene nativo Trapianto renale

21 Malattia renale cronica terminale

22 IRC: cause IRC: Cause Prerenali Stenosi cronica delle arterie renali Disidratazione cronica Scompenso cardiaco congestizio Cirrosi (sindrome epato-renale) Renali intrinseche Nefropatia diabetica Glomerulosclerosi da ipertensione Malattia policistica renale Glomerulonefriti Malattie congenite (ossalosi, acidosi tubulare, cistinosi, ecc) Da farmaci Malattie sistemiche (gotta, AIDS, Wegener, sclerodermia, ecc) Postrenali Stenosi del giunto pielo-ureterale Reflusso vescico-ureterale Stenosi ureterali (fibrosi o tumori retroperitoneali) Ostruzione del collo vescicale (ipertrofia prostatica, vescica neurologica)

23 IRC - Prerenale Da riduzione della perfusione ematica renale Inizialmente aspetto normale dei reni e dei flussi intraparenchimali Possibile dimostrazione di segni o cause di ipovolemia Alterazioni dei flussi arteriosi nelle stenosi bilaterali delle arterie renali Se non corretta, la situazione può portare a danno renale intrinseco, con vasocostrizione intrarenale e aumento delle resistenze intraparenchimali Platt, AJR 1991

24 IRC Prerenale Paziente ipertesa, di 65 anni, con IRC Stenosi bilaterale delle arterie renali; IRC dovuta a cronica riduzione del flusso renale

25 IRA su IRC prerenale Paziente anziana, ipertesa, IRC di grado 2, che sviluppa IRA dopo inizio terapia con ACE inibitori Stenosi bilaterale delle arterie renali; IRA dovuta all azione dell ACE inibitore: vasodilatazione dell arteriola efferente, caduta della pressione di perfusione glomerulare, riduzione del GFR

26 Nefropatia vascolare Non segni di stenosi dell arteria renale principale. La curva V/t presenta un marcato salto fra sistole e diastole che riproduce l andamento della pressione differenziale.

27 Nefropatia vascolare

32 Sindrome Epato-Renale Ascite Morrison L 107 mm Epatopatia cronica da HCV

33 IRA e IRC - Postrenale Da ostruzione delle vie escretrici o delle vene renali L ecografia ha elevata sensibilità nella dimostrazione di ostruzione identificando dilatazione delle vie escretrici Falsi negativi: ostruzione senza dilatazione ostruzione acuta, specie in pz disidratati Falsi positivi: dilatazione non ostruita Cisti parapieliche Pelvi extrarenale Esiti di intervento per giuntopatia Ellenbogen, AJR 1978; Talner, Urol Radiol 1981

34 IRC postrenale ostruttiva Ostruzione ureterale bilaterale da neoplasia della vescica

35 Nefropatia ostruttiva cronica - Rene amorfo: sacche confluenti di idronefrosi - Corticalizzazione dei calici - Parenchima sottile, iperecogeno - Vie urinarie inferiori: dilatate o virtuali - Vascolarizzazione: scarsa, ad alta resistenza - Interessamento renale: mono o bilaterale

36 Nefropatia ostruttiva cronica

37 Idronefrosi: possibili falsi positivi Pelvi extrarenale Cisti parapieliche

38 Malattia Renale Cronica Cause renali intrinseche Ruolo dell ecografia e del CD Cosa dobbiamo analizzare: Alterazioni di volume Alterazioni della struttura renale Alterazioni di flusso ematico Platt, AJR 1991

39 Volume Renale VALORI NORMALI ( L) Rene destro = L 10.74±1.35 cm Rene sinistro = L 11.0 ±1.15 cm Brandt, JUM 1982; Emamian, AJR 1995 Limite inferiore norma = L 9 cm Webb, Quart J Med 1984 Quaia, Bertolotto. Eur Radiol 2002 Rene L <8 cm sicuramente di dimensioni ridotte Rene >8 cm <9 cm età, habitus del paziente

40 Volume Renale Ridotto Lunghezza renale <8 cm Segno di nefropatia cronica

41 Volume Renale Aumentato più difficile anche stabilire l etiologia. La maggior parte dei soggetti con nefromegalia sono diabetici, nel primo stadio (iperplasia e iperfiltrazione) di nefropatia diabetica. più difficile è stabilire i livelli superiori della norma (un rene >13 cm è sicuramente megalico)

42 Volume e Morfologia Renale Diametro longitudinale, spessore parenchimale e contorni renali

43 Struttura Renale corticale piramide piramide Caratterizzazione struttura corticomidollare

44 Struttura Renale R F F R Ecogenicità parenchimale e del seno variano in funzione della valutazione soggettiva (esperienza, GC, TGC, focalizzazione), della complessione fisica, artefatti, età, idratazione

45 Struttura Renale K K Grado I L/S L/S L/S Grado II Alterazioni corticali L/S K K Grado III Grado IV Hricak, Radiology 1982

46 Struttura Renale Le alterazioni strutturali a tale livello hanno diagnosi differenziale relativamente ristretta e possono Alterazioni indicare midollari patologie e specifiche della (rene a spugna giunzione midollare, cortico-midollare pseudoxantoma elastico) o rare

47 Purtroppo, la maggior parte dei soggetti con nefropatia iniziale ha reni di normale ecostruttura corticale Struttura renale Corticale Grado II e Grado III: sens 62%, spec 58% Corticale Grado III: sens 67%, spec 20% L/S Grado III K L/S Grado IV K Platt, AJR 1988

48 Nefropatia interstiziale cronica

49 Nefropatia congenita: ADPKD - autosomal dominant polycystic kidney disease 1. L >13 cm 2. Cisti non numerabili 3. ereditarietà

50 Nefropatia congenita: ADPKD - autosomal dominant polycystic kidney disease

53 Malattia cistica acquisita: ACKD Acquired Cystic Kidney Disease 1. Degenerazione cistica 2. Aumento volumetrico 3. Carcinoma renale

54 Malattia cistica acquisita: ACKD Acquired Cystic Kidney Disease

55 Malattia Renale Cronica Color-Doppler Blushing parenchimale

56 Flussi intraparenchimali Vfs Vfd Analisi della morfologia dei vasi e della loro distribuzione spaziale Studio e misurazione dei rapporti sisto/diastolici delle onde flussimetriche Indice di Resistenza (IR) (Vfs-Vfd)/Vfs

57 Analisi spettrale dei flussi intrarenali Il valore di IR = 0.7 è considerato il cut-off tra normale e patologico Ma esiste correlazione diretta tra età ed IR: gli anziani hanno IR maggiore, anche con funzionalità renale normale ( fisiologica diminuzione della vascolarizzazione renale con l età, o fisiologica nefroangiosclerosi) I neonati hanno IR> 0.7 ( fisiologica immaturità del circolo renale)

58 Perchè aumenta l IR? L invecchiamento, l ipertensione, il diabete, la malattia arteriosclerotica causano un progressivo indurimento dello strato elasto-muscolare della media. Le alterazioni del microcircolo (arterie di fra µm, arteriole di <100 µm) consistono in un aumento dello spessore della parete con riduzione del lume. Le modificazioni della struttura dei vasi distali sono caratterizzate da un aumento dello spessore della media e del rapporto tonaca media/lume.

59 Perchè aumenta l IR? rigidità di parete area di sezione pressione transmurale Murphy ME et al. J Ultrasound Med 2000 Tublin ME et al. AJR 2003

60 Curva V/T Arteria Renale Resistenze Vascolari

61 Curva V/T Arteria Renale Resistenze Vascolari Nell adulto-giovane, sano IR è <0.60 Rigsby CM et al. Radiology Resistenze vascolari L aumento di IR tende ad essere maggiore nelle forme interstiziali ( 0.70) vs le forme glomerulari pure (<0.70). Nelle forme primitivamente vascolari IR tende ad essere precocemente elevato mmhg Platt, AJR 1990, Cronan, Radiology 1990 IR > 0,80: prognosi sfavorevole Radermacher N Engl J Med, a. renale - interlobulari arteriole afferenti glomerulo arteriole efferenti venule - v.renale

62 Aumento dell IR L utilità del Doppler come complemento all ecografia renale è stata dimostrata per la prima volta una serie di articoli all inizio degli anni 90 Correlazione con patologie vasculo-interstiziali Scarsa correlazione con: creatininemia ecogenicità renale Platt JF, AJR 1990 amiloidosi in diabetico nephroangiosclerosis

63 Il fatto che l IR non si correli all ecogenicità renale rende ragione del riscontro non inusuale di reni di aspetto normale (per volume ed ecogenicità), in pazienti con IRC, ma con IR elevato Nefropatia diabetica

64 Nefropatia da IgA o di reni di aspetto patologico (volume ridotto, ecogenicità aumentata), con IR inizialmente del tutto normale

65 e allora? È possibile una correlazione dei reperti tra loro e con il quadro clinico? IRC: Reni grandi, IR >: diabete Reni normali, IR>: diabete o nefroangiosclerosi Reni lievemente <, iperecogeni, IR normale: possibile recupero o prognosi lunga Reni piccoli, normoecogeni, IR lievemente >: possibile recupero o prognosi lunga Reni piccoli, iperecogeni: 86% malattia irreversibile, prognosi breve Ikee, Am J Kid Dis 2005; Moghazi, Kidney Int 2005

66 Nefropatia da GNC fegato Colo n destr o - Rene piccolo, grinzo, ridotto di volume ( L < 9 cm), amorfo - Spessore parenchimale <13 mm - Disegno cortico-midollare alterato - Profili irregolari - Vie escretrici virtuali - Seno renale ipertrofico o regolare - Blushing parenchimale CD-PD lento e fortemente pulsato - compromissione tardiva del microcircolo - interessamento renale bilaterale

67 Nefropatia da GNC

68 Nefropatia da GNC Rene l 8.5 cm)

69 Nefropatia interstiziale cronica Terapia con litio per 12 anni

70 Nefropatia diabetica

71 Fattori predittivi di progressione I dati morfologici, strutturali e funzionali derivanti dall imaging sono spesso aspecifici e talvolta difficilmente correlabili con la diagnosi ma si prestano ottimamente per il follow up della malattia renale cronica

72 Fattori predittivi di progressione Indici di resistenza Radermacher J Hypertension, 2002 Splendiani C, Clinical Nephrology, 2002 Ikee R, Am J of Kidney Diseases, 2005 Boddi M, Am J Nephrol, 2006 Moltissimi studi accanto ai fattori predittivi morfologici considerano anche i valori di IR intraparenchimale

73 Nefropatia diabetica Diabete tipo 2 da 6 anni. Buon compenso metabolico Proteinuria lieve. l max 13.3 cm.

74 Nefropatia diabetica Lo stesso paziente 4 anni più tardi

75 Nefropatia diabetica Diabete Mellito 2 da oltre 20 anni. l max 9 cm.

76 Fattori predittivi di progressione Indici di resistenza 1. IR 0.80 correla con la progressione della CKD anche dopo 1. coinvolgimento delle arteriole post-glomerulari. correzione per PA, proteinuria e FR con sensibilità e specificità del 64% e 98% e VPP e VPN del 92% e 91%. 2. Questo dato può essere spiegato con la riduzione del numero e dell area di sezione del microcircolo sia che il danno sia primitivamente vascolare, glomerulare o tubulointerstiziale 3. Non è chiaro se l aumento di IR sia dovuto ad un danno pre-glomerulare, glomerulare o post-glomerulare, anche se studi su pazienti con nefropatia diabetica suggeriscono un maggiore coinvolgimento delle arteriole post-glomerulari. Radermacher J Hypertension, 2002

77 Fattori predittivi di progressione Indici di resistenza 1. Ikee et al hanno correlato i valori basali di IR con la diagnosi istologica di arteriolosclerosi e la progressione della CKD dimostrando una correlazione fra valori di IR e progressione del danno renale 2. L IR viene considerato tra i fattori maggiormente indicativi di progressione del danno renale anche se la conoscenza dei fattori fisiologici che lo influenzano non può certo dirsi completa Ikee R, Am J of Kidney Diseases, 2005

78 Fattori predittivi di progressione Indici di resistenza: considerazioni critiche IR intraparenchimali sono influenzati da numerose variabili attraverso meccanismi complessi e poco noti. I valori di IR intraparenchimali sono legati alla PAD (Peripheral Arterial Disease) oltre che ai valori della resistenza intrarenale per cui riflettono il danno vascolare sistemico. I valori di IR intra-renali sono fortemente influenzati dai meccanismi di autoregolazione per cui risulta difficile valutare la validità dei modelli sperimentali Ikee R, Am J of Kidney Diseases, 2005

79 J Hypertens, 2005

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81 Istituto di Radiologia US e contrasto (CEUS) Grazie per l attenzione