CORSO DI CARDIOCHIRURGIA

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1 CORSO DI CARDIOCHIRURGIA SCIENZE INFERMIERISTICHE SCUOLA INFERMIERI OSPEDALE S. CAMILLO - ROMA DOCENTE: GIUSEPPE ANGELICA CARDIOCHIRURGO OSPEDALE SAN CAMILLO ROMA angelica.g@inwind.it Giuseppe Angelica

2 PRINCIPI GENERALI DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA (C.E.C.) E PROTEZIONE MIOCARDICA Giuseppe Angelica

3 PRINCIPI GENERALI DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA (CEC) O BYPASS CARDIOPOLMONARE (1) L UTILIZZO DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA IN CARDIOCHIRURGIA, E MIRATO A SOSTITUIRE LA NORMALE CIRCOLAZIONE DEL SANGUE ( CUORE) E LO SCAMBIO DEI GAS (POLMONI), CON LA MACCHINA CUORE POLMONI

4 PRINCIPI GENERALI ( 2 ) LA MAGGIOR PARTE DEGLI INTERVENTI DI CARDIOCHIRURGIA, VENGONO ESEGUITI IN CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA ( CEC ), CON L AIUTO DI ALTRE TECNICHE AGGIUNTIVE: Ipotermia Arresto di circolo Bypass parziale cardioplegia

5 CENNI STORICI DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA 1812 LE GALLIOS, perfuse il cervello di coniglio attraverso le arterie carotidi GIBBON, disegnò una pompa atraumatica, che modificò nel DENNIS, effettuò la CEC in una bimba di 6 anni affetta da CAV GIBBON, utilizzò la CEC nella correzione di un DIA SENNING, asportò un mixoma atriale sinistro in CEC.

6 EVOLUZIONE Negli anni le macchine cuore polmone, hanno subito una continua evoluzione di ricerca, tali da renderli sempre più affidabili e maneggevoli, avvalendosi anche dell utilizzo di nuovi dispositivi.

7 PROBLEMATICHE DELLA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA Sebbene le nuove apparecchiature sono molto affibabili, la conduzione della Circolazione extracorporea è complessa, perchè deve tenere conto di molti fattori: Interazione perfusione artificiale-paziente Controllo dei flussi nei vari distretti vascolari ( cervello-rene-fegato) Interazione fra conduzione della CEC e tecniche anestesiologiche Metabolismo dei farmaci alle diverse temperature

8 ELEMENTI PRINCIPALI DI UNA MACCHINA PER LA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA Pompe Scambiatore di calore Ossigenatore Cardiotomo ( raccoglie e filtra il sangue proveniente dal campo operatorio ) Linea di ritorno venoso Linea di reinfusione arteriosa Vent ( linea particolare usata per la decompressione del ventricolo sinistro ). Filtro arterioso

9 MODIFICAZIONE DI ALCUNI PARAMETRI FISIOLOGICI DURANTE LA CEC ( 1 ) Il sague scorre in condotti artificiali che non corrispondono ai requisiti fisiologici dei condotti del corpo umano e di conseguenza subisce: alterazioni con attivazione di componeneti micro e macro-molecolari. È necessario sommisnistare a dosaggi calcolati EPARINA per impedire la coagulazione del sangue.

10 ( 2 ) Il contatto aria-sangue, all interno dell ossigenatore, non perfettamente fisiologico come i polmoni, determina: a. Denaturazione proteica. b. Liberazione di diversi polipeptidi c. Distruzione di piastrine e fattori della coagulazione. d. Danno alla membrana cellulare con emolisi e. Deficienza del sistema immnitario

11 LA PROTEZIONE MIOCARDICA IN CARDIOCHIRURGIA Giuseppe Angelica

12 DEFINIZIONE Con il termine di protezione miocardica, in cardiochirurgia, si intende il prolungamento del periodo di tolleranza di tutto il miocardio all ischemia totale per prevenire le complicanze post-operatorie dopo interventi chirurgici a cuore aperto, quali: 1. Sindrome da bassa gittata. 2. Aritmie.

13 DANNO MIOCARDICO DURANTE LA CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA (CEC) 1. DA ISCHEMIA EDEMA intracellulare Depressione della funzionalità cardiaca Necrosi cellulare Contrattura ischemica (processo reversibile) DA RIPERFUSIONE 1. Edema interstiziale 2. Stone Heart(irreversibile): dovuto all ingresso massivo di calcio nel citoplasma attraverso il sarcolemma e mancanza di ATP con liberazione di catecolamine endogene.

14 CARDIOPLEGIA finalità e composiszione Le finalità della cardioplegia farmacologica, è di eliminare le conseguenze dell ischemia, producendo un idoneo ambiente, nel quale vengono ridotte le richieste energetiche del miocardio e contemporaneamente viene prodotta energia, per soddisfare le esigenze richieste.

15 OBIETTIVI DELLA CARDIOPLEGIA 1. Arrestare il cuore senza danni 2. Creare un ambiente in cui continua la produzione di energia 3. Contrastare gli effetti deleteri dell ischemia

16 IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

17 CARDIOPATIA ISCHEMICA E il risultato di un insufficiente apporto di sangue arterioso al muscolo cardiaco in rapporto al suo fabbisogno di ossigeno e di sostanze nutritive da parte del miocardio. Tale condizione può manifestarsi: Dolore anginoso IMA con insufficienza VS Alterazioni dell ECG e mataboliche. Arresto cardiaco

18 INDICAZIONE CHIRURGICA 1 L indicazione chirurgica per una rivascolarizzazione miocardica può essere richiesta in tre momenti diversi della cardiopatia ischemica: Fase ischemica Infarto Post-infarto

19 INDICAZIONE CHIRURGICA NELL ANGINA STABILE ASSOLUTE Stenosi > 50% del T.C. Stenosi > 70% dei tre rami coronarici o in presenza di due rami con depressione della funzionalità miocardica. Angina refrattaria alla terapia medica in presenza di stenosi vasale > 70% Tutte le stenosi coronariche >70% associata a patologia valvolare di interesse chirurgico. RELATIVE o Lesioni bivasali o trivasali con buona funzione del VS o Lesioni bivasali o trivasali con FE > 30% e vitalità miocardica o Lesioni bivasali con interessamento del tratto prossimale della DA

20 INDICAZIONE CHIRURGICA (in urgenza) NEI PAZIENTI CON ANGINA INSTABILE Lesioni critiche del Tronco Comune Malattia trivasale con lesione critica prossimale della DA Lesione trivasale con ridotta FE del Ventricolo di sinistro

21 INDICAZIONE CHIRURGICA IN CORSO DI IMA e/o NEL POST-INFARTO PRECOCE Pazienti ospedalizzati dove è possibile procedere all intervento entro le prime ore dalla sintomatologia Pazienti con lesioni critiche del T.C. Lesioni critiche bivasali o trivasali con interessamento della DA nel tratto prossimale Allergia ai comuni trombolitici Complicanze acute o fallimento della PTCA Shock cardiogeno refrattario alla terapia medica

22 LA CARDIOPATIA ISCHEMICA ASPETTI CHIRURGICI

23 CONSIDERAZIONI GENERALI SULLA TECNICA CHIRURGICA Il bpac è effettuato in CEC, a cuore fermo proteggendo il cuore con sol.cardioplegica In casi selezionati può essere eseguito a cuore battente, senza CEC. Il vantaggio di tale tecnica è l assenza di complicanze da CEC. In particolare è indicato, nei pazienti: - insufficienza renale - insufficienza respiratoria cronica - severa aterosclerosi aortica - neoplastici

24 Approccio convenzionale Sternotomia mediana (incisione 30 cm circa) Circolazione extracorporea Protezione miocardica

25 VARIABILI GENERALI CHE POSSONO INFLUENZARE IL RISCHIO CHIRURGICO A) gravità delle lesioni e grado di ischemia prima del by-pass B) anatomia dei vasi coronarici(entità del processo aterosclerotico) C) funzionalità del VS D) condizioni generali del paziente: età sesso malattie concomitanti

26 ACCESSO CHIRURGICO STERNOTOMIA MEDIANA ANTERIORE Incisione cutanea giuguloxfoidea e sternotomia mediana. CEC, cannulazione dell aorta ascendente e atrio-cavale clampaggio aortico ed arresto cardiaco By-pass venoso coronarico By-pass con condotto arterioso(generalmente sulla DA) MINIINVASIVA minimally invasive direct coronaryartery baypass heartport sistem e video assistenza robotica.

27 TIPI DI CONDOTTI NEI BYPASS AO/CORONARICI CONDOTTI VENOSI Comunemente è utilizzata la VGS dx o sx. Presentano una durabilità minore rispetto al condotto arterioso CONDOTTI ARTERIOSI arteria mammaria interna di sx (AMIS) arteria mammaria interna di dx (AMID) CONDOTTI ALTERNATIVI: a) a. gastroepiploica b) a. gastrica inferiore c) a. radiale

28 Graft arteriosi multipli Arteria mammaria interna Vantaggi Struttura e funzione della parete Bassa incidenza di aterosclerosi Endotelium-Derived Relaxing Factor e prostacicline prodotte dall endotelio Riserva di flusso coronarico

29 Graft arteriosi multipli Istologia della media dei condotti arteriosi Elastica Muscolare Mammaria ++ + Gastro-epiploica + ++ Epigastrica inferiore + ++ Radiale + +++

30 NUOVE TECNOLOGIE IN CARDIOCHIRURGIA

31 Cardiochirurgia mini-invasiva Vantaggi Minore dolore nel post-operatorio Ridotta degenza in terapia intensiva ed ospedaliera Recupero post-operatorio più rapido Beneficio paziente Costi ridotti

32 Chirurgia totalmente endoscopica Limiti attuali Tempi operatori eccessivamente lunghi Alta incidenza di conversione a minitoracotomia Costi eccessivi Metodica ancora sperimentale (solo piccole serie da pochi centri)

33 Chirurgia totalmente endoscopica Vantaggi Invasività minima Minimo dolore nel postoperatorio Rischio ridotto di complicanze di ferita Mantenimento dell integrità del torace Recupero più rapido Eccellente risultato estetico

34 LE PATOLOGIE VALVOLARI ACQUISITE DOCENTE: Giuseppe Angelica Giuseppe Angelica

35 VALVULOPATIA MITRALICA

36 VALVUOLPATIA MITRALICA L apertura e la perfetta continenza della valvola, dipendono dal corretto ed integrato comportamento di 6 componenti della valvola: LEMBI O CUSPIDI ANULUS COMMISSURE CORDE TENDINEE MUSCOLI PAPILLARI INTEGRITA MORFOLOGICA DEL VENTRICOLO DI SN

37 INSUFFICIENZA MITRALICA E CARATTERIZZATA DALLA PRESENZA DI UN REFLUSSO SISTOLICO DIRETTO DAL: VENTRICOLO SN ALL ATRIO DI SN

38 ASPETTI ANATOMO-PATOLOGICI IM REUMATICA: Lembi mitralici e corde tendinee retratti, fibrosi o calcifici che provocano la mancata captazione valvolare IM DA PROLASSO: Allungamento e assottigliamento delle corde tendinee e deformazione cupuliforme dei lembi che appaiono: 1. Ingranditi 2. sottili

39 ASPETTI ANATOMICI(2) IM DA ENDOCARDITE BATTERICA: Distruzione e perforazione dei lembi Rottura di corde tendinee Vegetazione con ostacolo al movimento valvolare

40 ASPETTI ANATOMICI (3) IM POST-ISCHEMICA: A. MODIFICAZIONE STRUTTURALE DEI MUSCOLI PAPILLARI CHE DIVENTANO FIBROTICI. B. ROTTURA DEI MUSCOLI PAPILLARI, NEI CASI Più GRAVI IM DA MIOCARDIOPATIA DILATATIVA: MODIFICA LA POSIZIONE E L ASSE DEI MUSCOLI PAPILLARI

41 STORIA NATURALE ED INDICAZIONE CHIRURGICA LA STORIA NATURALE DELLA MALATTIA E CARATERIZZAZATA DA TRE FASI: 1. In genere di molti anni, asintomaticità e normale FE 2. La funzione ventricolare sn deteriora, pur in assenza di sintomi. 3. Comparsa di sintomatologia con FE depressa.

42 INDICAZIONE CHIRURGICA PAZIENTI SINTOMATICI DEPRESSIONE DELLA FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA APPENA COMPAIONO I PRIMI EPISODI DI FIBRILLAZIONE ATRIALE DIAMETRO TELESISTOLICO DI 43 mm

43 CHIRURGIA LA CHIRURGIA DELLA VALVOLA MITRALE INFLUENZA FAVOREVOLMENTE LA SOPRAVVIVENZA, MIGLIORANDO AL CONTEMPO LA SINTOMATOLOGIA E QUALITA DI VITA.

44 CHIRURGIA NELLA INSUFFICIENZA MITRALICA La riparabilità della valvola nell insufficienza mitralica dipende: dall etiologia tipo e grado dell interessamento anatomico nelle malattie valvolari degenerative la probabilità di conservare la valvola è alta. Nell insufficienza mitralica di natura reumatica, tale probabilità scende del 50%.

45 TIPI DI INTERVENTI RIPARATIVI (1) ANULUS MITRALICO: anuloplastica commissurale impianto di anello protesico rigido, semirigido, flessibile anuloplastica posteriore rinforzata con pericardio

46 2 LEMBI MITRALICI: RESEZIONE QUADRANGOLARE DI UN LEMBO MITRALICO ALLARGAMENTO O AVANZAMENTO DI UN LEMBO

47 3 CORDE TENDINEE E MUSCOLI PAPILLARI: reimpianto dei muscoli papillari trasposizione delle corde dal lembo posteriore al lembo anteriore impianto di corde artificiali in Goretex accorciamento delle corde tendinee e del papillare allungato reimpianto della corda secondaria in una corda primaria

48 TECNICA CHIRURGICA STERNOTOMIA MEDIANA O TORACOTOMIA SOTTOMAMMARIA, VIDIO-ASSISTENZA. CANNULAZIONE DELL AORTA ASCENDENTE, VENA CAVA SUP. ED INF. CEC ( circolazione extracorporea) INCISIONE DELL ATRIO DI SINISTRA VISIBILITA DELLA VALVOLA MITRARICA. RIPARAZIONE O SOSTITUZIONE VALVOLARE (secondo il tipo anatomico di vizio valvolare) ECOTRANSESOFAGEO INTRAOPERATORI DI CONTROLLO.

49 STENOSI MITRALICA ETIOLOGIA: MALATTIA REUMATICA (più comune) FORME CONGENITE CON DEFORMAZIONE DELL APPARATO VALVOLARE DEGENERATIVA CON CALCIFICAZIONE MASSIVA DELL ANULUS MIXOMA ATRIALE O VEGETAZIONI ENDOCARDITICHE, CHE CAUSANO OSTRUZIONI MECCANICHE ALLA VALVOLA. SINDOME CARCINOIDE LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO DEGENERAZIONE FIBROTICA DELL APPARATO VALVOLARE

50 ANATOMIA PATOLOGICA LE ALTERAZIONI RISCONTRABILI PIU FREQUENTEMENTE SONO: FUSIONE COMMISSURALE; CUSPIDALE; CORDALE; COMBINAZIONE DEI DIVERSI TIPI; RESTRINGIMENTO DELL AREA ANATOMICA < 1,4 cmq

51 CENNI DI FISIOPATOLOGIA NEL SOGGETTO SANO L AREA VALVOLARE MITRALICA E COMPRESA TRA 3,5-4,5 cmq I SIMTOMI DELLA MALATTIA COMPAIONO NO PRIMA CHE L AREA VALVOLARE SIA < 1,2 cmq E SONO LEGATI A DUE VARIAZIONI EMODINAMICHE: LA CREAZIONE DI UN GRADIENTE ATRIO-VENTRICOLARE CHE CRA AUMENTO DELLE PRESSIONI ATRIALI SINISTRA ED IN VIA RETROGRADA DELLE PRESSIONI POLMONARI. RIDUZIONE DELLA PORTATA CARDIACA

52 INDICAZIONE CHIRURGICA PAZIENTI IN CF III-VI NYHA (New York Heart Association) PAZIENTI IN CF II MA CON AREA VALVOLARE < 1cmq PAZIENTI IN FA, STORIA DI TROMBOEMBOLISMO SISTEMICO O CON PRESENZA DI TROMBI IN ATRIO SINISTRO

53 TIPI DI INTERVENTO COMMISSUROTOMIA MITRALICA SOSTITUZIONE VALVOLARE CON PROTESI MECCANICA O BIOLOGICA. VALVULOPLASTICA PRCUTANEA: E la via ideale nei pazienti anziani e con patologie associate. Non è fattibile se: lembi valvolari calcifici fusione dell apparato sottovalvolare fibrillazione atriale o trombi atriali

54 TECNICA CHIRURGICA STERNOTOMIA MEDIANA O TORACOTOMIA ANTERO- LATERLE DESTRA O ROBOTICA VIDEO ASSISTENZA CANNULAZIONE AORTA SCENDENTE, CAVA SUPERIORE ED INFERIORE CEC (circolazione extracorporea) ARRESTO CARDIACO MEDIANTE SOLUZIONE CARDIOPLEGICA INCISIONE ATRIALE SINISTRA O TRENSSETTALE BIATRIALE (come via di accesso per la valvola mitrale) COMMISSUROTOMIA MITRALICA O SOSTITUZIONE VALVOLARE (lembi calcifici, app. sottovalv. Fuso)

55 TIPI DI VALVOLE BIOLOGICHE Aortiche porcine montate su un supporto e trattate con gluteraldeide. Pericardio bovino MECCANICHE Tipo a palla Monodisco Homograft valvolare aortico Bidisco

56 BIOLOGICHE VANTAGGI Bassa incidenza di tromboembolismo non richiede trattamento anticoagulante a lungo tempo bassa incidenza di trombosi su protesi valvolare basso rischio di sanguinamento SVANTAGGI DURABILITA LIMITATA (10-15 anni) DEGENERAZIONE PRECOCE IN GIOVANI PAZIENTI

57 MECCANICHE SVANTAGGI NECESSITA DI ANTICOAGULAZIONE A VITA CONTROLLO COSTANTE DELL INR (2,5-3,5) CON RISCHIO DI TROMBOSI O EMORRAGIA (cerebrale) VANTAGGI LUNGA DURATA (potenzialmente per sempre)

58 LE VALVULOPATIE AORTICHE Giuseppe Angelica

59 STENOSI AORTICA DEFINIZIONE E una ostruzione al passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro all aorta durante la fase sistolica del ciclo cardiaco. Tale ostacolo può essere: Al livello della valvola aortica, le più frequenti e di natura reumatica. Sopravalvolare (congenita) Sottovalvolare (congenita o secondaria a cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva)

60 INDICAZIONE CHIRURGICA PAZIENTI CON AREA VALVOLARE < 0.75 cmq ED INIZIALE SINTOMATOLOGIA CON RISCHIO DI MORTE IMPROVVISA. GARDIENTE TRANS-VALVOLARE AORTICO MEDIO > 50 mmhg E RIDUZIONE DELLA FUNZIONE CONTRATTILE VENTRICOLARE ANGINA SCOMPENSO CARDIACO SINCOPE ED EPISODI DI FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE:PRESENTI IN PAZIENTI CON AREA VALVOLARE<0.8 cmq E GRADIENTE TRANS-VALVOLARE AORTICO MEDIO > 50 mmhg

61 TECNICA CHIRURGICA STERNOTOMIA MEDIANA O INCISIONE MINIINVASIVA A T O A J, ROBOTICA IN VIDEO ASSISTENZA CANNULAZIONE AORTA ASCENDENTE (o arteria femorale in alcuni casi), E CANNULA UNICA ATRIO- CAVALE CEC ARRESTO CARDIACO E TEMPERATURA CORPOREA GENERALE DI 35 C AORTOTOMIA

62 TIPI DI INTERVENTO SOSTITUZIONE VALVOLARE CON PROTESI MECCANICA O BIOLOGICA In alternativa all intervento cardiochirurgico in alcuni casi può essere utilizzata la valvuloplastica percutanea con palloncino : pazienti in shock cardiogeno non candidati alla cardiochirurgia per patologie associate gravi, età avanzata, rifiuto all intervento ed in presenza di valvole non fortemente calcifiche

63 INSUFFICIENZA AORTICA DEFINIZIONE CONDIZIONE PATOLOGICA IN CUI VI E UN RIGURGITO DI SANGUE DALL AORTA AL VENTRICOLO DI SN. DURANTE LA FASE DIASTOLICA DEL CLICLO CARDIACO. PUO ESSERE: ACUTA legata ad una lesione primitiva delle cuspidi valvolari SECONDARIA ad un processo patologico coinvolgente le pareti dell aorta scendente ENTRAMBE LE SITUAZIONI

64 ETIOLOGIA FORME POST-REUMAICHE FORME INFIAMMATORIE (LUE) DILATAZIONE DELLA RADICE AORTICA: medionecrosi cistica della radice aortica sindrome di Marfan ipertensione arteriosa artrite reumatiode morbo di Crohn endocardite batterica(nelle forme di IA acute)

65 INDICAZIONE CHIRURGICA COMPARSA DELLA SINTOMATOLOGIA è ENDOCARDITE CON COMPROMISSIONE EMODINAMICA: è persistenza della batteremia è ricorrenti embolizzazioni sistemiche da vegetazioni è formazioni di ascessi anulari pazienti con episodi ripetuti di scompenso cardiaco ed angina disfunzione ventricolare sn: FE < 50% - DIAMETRO TELESISTOLICO 55 mm (es. ECO) DIAMETRO TELEDISTOLICA 70 mm (es.eco)

66 TIPO DI INTERVENTO CHIRURGICO SOSTITUZIONE VALVORARE AORTICA, CON VALVOLA MECCANICA, BIOLOGICA, HOMOGRAFT IMPIANTO DI CONDOTTO VALVOLATO AORTICO CON REIMPIANTO DEGLI OSTI CORONARICI SINISTRO E DESTRO, INDICATO SE VI E INSUFFICIENZA AORTICA ASSOCIATO AD ANEURISMA DELL AORTA ASCENDENTE APPROCCIO E PROCEDURA CHIRURGICA COME PER LA STENOSI AORTICA

67 LA PATOLOGIA DELL AORTA TORACICA Giusewppe Angelica

68 tipo A tipo B

69 PATOLOGIA DELL AORTA TORACICA ANEURISMI DELL AORTA TORACICA DISSEZIONE DELL AORTA TORACICA *ACUTA *CRONICA

70 ANEURISMA TORACICO DILATAZIONE DELL AORTA TORACICA CHE PUO INTERESSARE: AORTA ASCENDETE ARCO AORTICO AORTA DISCENDENTE (compreso il tratto addominale) NB diametro > 5cm indicazione a terapia chirurgica in particolare per l aorta ascendente

71 ESAMI CLINICO-STRUMENTALI CARATTERISTICA DEL DOLORE TORACICO(presente della dissezione) ANGIO-TAC ECO TRANSTORACICO O TRANSESOFAGEO RMN

72 TRATTAMENTO CHIRURGICO (1) LA TECNICA CHIRURGICA E DIFFERENTE SE E INTERESSATA: AORTA ASCENDENTE E/O LA VALVOLA AORTICA ARCO AORTICO AORTA DISCENDENTE AORTA TORACO-ADDOMINALE

73 TRATTAMENTO CHIRURGICO (2) CEC STERNOTOMIA MEDIANA (se interessata l ao/asc e l arco TORACOTOMIA LAT SN ( se interessata l ao/disc) IPOTERMIA PROFONDA CANNULAZIONE ART. FEM. O ASCELLARE

74 DISSEZIONE ACUTA DELL AORTA TORACICA LA LACERAZIONE PRIMARIA INTERESSA L INTIMA DELLA PARETE AORTICA. VIENE CLASSIFICATA IN DISSEZIONE TIPO A DISSEZIONE TIPO B

75 TRAPIANTO CARDIACO

76 STORIA 1964: J. Hardy primo xenotrapianto (cuore di babbuino) 1967: C. Barnard primo omotrapianto 1968: Inizio del programma clinico di Stanford 1972: Introduzione del monitoraggio con biopsia endomiocardica -BEM (Caves) 1975: Primo re-trapianto (Stanford) 1977: Primo prelievo fuori sede (Stanford) 1980: Introduzione della Ciclosporina A

77 OGNI ANNO pazienti sono potenziali candidati per trapianto cardiaco nel mondo occidentale pazienti vendono inseriti in lista d attesa per trapianto trapianti di cuore vengono eseguiti nel mondo % dei pazienti in lista muoiono durante l attesa

78 TRAPIANTO CARDIACO INDICAZIONE Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia ischemica con disfunzione vs severa Valvulopatie che non risentono della correzione chirurgica INDICAZIONI RARE * malformazioni congenite *cardiomiopatia ipertrofica

79 CRITERIO DI SELEZIONE DEI PAZIENTI AL TRAPIANTO CARDIACO BILANCIO PRE-TRAPIANTO: esame clinico, diagnosi, prognosi, eventuali controindicazioni al trapianto BILANCIO IMMUNOLOGICO: gruppo sanguigno, agglutinine, fenotipia, istocompatibiltà.

80 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE focolai polmonari in fase attiva infezioni in atto diabete insulino dipendente tossicodip/alcool tumori ed insuff.renale ipert. Pol. >6 Wood epilessia RELATIVE età biologica avanzata osteoporosi obesità/cachessia boc moderata instabiltà psichica vasculopatie periferiche severe

81 Morte cerebrale IL DONATORE Assenza di patologie pregresse o di traumi gravi a carico del cuore Assenza di gravi turbe del ritmo cardiaco Assenza di ipotensione marcata e prolungata Arresto cardiaco non superiore ai 15 min Supporto catecolaminico modesto (Dopamina < 10 /kg/min)

82 IL DONATORE Assenza di sepsi Assenza di tossicodipendenza Assenza di avvelenamento L età del donatore non è un limite rispettare criterio: donatore anziano per ricevente anziano

83 Diagnosi di morte cerebrale Commissione composta da: - Rianimatore - Neurologo - Medico Legale Criteri di accertamento di morte in un potenziale donatore d'organi Stato di coma irreversibile Assenza di riflessi del tronco cerebrale Assenza di risposta allo stimolo doloroso Assenza di riflesso della tosse Assenza di respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale Assenza di attività elettrica cerebrale Questi ed altri esami ed osservazioni vengono condotti per 6 ore, al termine delle quali il paziente viene dichiarato morto.

84 CRITERI DI ASSEGNAZIONE D ORGANO Compatibilità AB0 Corrispondenza morfometrica Urgenza clinica Età Anzianità di lista

85 IL PRELIEVO TECNICA CHIRURGICA

86 PRELIEVO MUTIORGANO Collaborazione fra le diverse equipes adeguato prelievo degli organi riduzione dei tempi di ischemia Asepsi sala operatoria non familiare inusuale numero di operatori tempi di prelievo lunghi

87 DONATORE IN SALA OPERATORIA Si procede all apertura del torace e, successivamente, dell addome (equipe cardiaca, toracica ed infine, le equipe addominale) ispezione diretta (assenza di asinergie di contrazione ed anomalie anatomiche) palpazione (assenza lesioni coronariche)

88 CARDIOPATIE CONGENITE Giuseppe Angelica

89 DIFETTO DEL SETTO INTERATRIALE (DIA) E la più comune delle cardiopatie congenite (10-15%) Dal punto di vista anatomo-chirurgico è classificato: DIA tipo ostium secundum, localizzato nella porzione media del setto DIA ostium primum DIA tipo seno venoso (10%), localizzato nella giunzione fra vena cava superiore e atrio destro. DIA tipo cavale inferiore (20%), localizzato fra vena cava inferiore e la porzione inferiore del setto atriale

90 ASSOCIAZIONE AD ALTRE PATOLOGIE STENOSI POLMONARE (10%) RITORNO VENOSO ANOMALO PARZIALE (7%) DIFETTO DEL SETTO INTERVENTRICOLARE (5%) PERSISTENZA DEL DOTTO ARTERIOSO (3%) STENOSI MITRALICA (2%) PERSISTENZA DELLA VENA CAVA SUPERIORE (2%)

91 INDICAZIONE CHIRURGICA TRATTAMENTO CHIRURGICO FRA I 3-4 ANNI O COMUNQUE IN ETA PRE- SCOLARE NEI PAZIENTI ADULTI CHE PRESENTANO UNO SHUNT SN-DS 1,5 2 LITRI UNA CONTROINDICAZIONE CHIRURGICA E LA PRESENZA DI IPERTENSIONE POLMONARE SEVERA CON AUMENTO NOTEVOLE DELLE RESISTENZE POLMONARI

92 CENNI DI TECNICA CHIRURGICA (1) INTERVENTO IN CEC ATTRAVERSO LA CANNULAZIONE CAVALE SUP. ED INF., AO/ASC, IPOTERMIA SISTEMICA (30-32 C) VIE D ACCESSO a) STERNOTOMIA MEDIANA b) SOTTOMAMMARIA DX (IV spazio int.dx) INCISIONE ATRIALE DX E VISUALIZZAZIONE DEL D.I.A.

93 TIPO DI CHIUSURA DIRETTA MEDIANTE INTERPOSIZIONE DI PATCH, DI PERICARDIO AUTOLOGO O MATERIALE SINTETICO. NELL APPLICAZIONE DEL PATCH, PORRE ATTENZIONE: 1) MINIMINIZZARE IL COINVOLGIMENTO DELL AREA SENO-NODALE 2) APPLICARE IL PATCH NON IN TENSIONE PER EVITARE ARITMIE POST- OPERATORIE

94 POSSIBILI COMPLICANZE TROMBOEMBOLISMO GASSOSO TACHIARITMIA SOPRAVENTRICOLARE O FIBRILLAZIONE ATRIALE PER IL COINVOLGIMENTO DELL AREA SENO-NODALE O PER STIRAMENTO DURANTE LA CHIUSURA

95 DIFETTO DEL SETTO INTERVETRICOLARE (DIV)

96 CLASSIFICAZIONE ANATOMO-CHIRURGICA PERIMEMBRANOSO MUSCOLARE a GROVIERA TIPO CANALE in prossimità della valv.tric. INFUNDIBULARE

97 PUO ASSOCIARSI DIA COARTAZIONE AORTICA STENOSI AORTICA O INSUFFICIENZA AORTICA DOTTO DI BOTALLO

98 APPROCCIO CHIRURGICO VENTRICOLO DX ATRIO DESTRO NB porre attenzione al tessuto di conduzione atrio-ventricolare