Gli alti costi della sanità sono un tormentone. Insomma, non sono l insulina, i farmaci, gli. Prevenire costa meno E D I T O R I A L E

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1 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 3 Prevenire csta men E D I T O R I A L E Gli alti csti della sanità sn un trmentne che ci affligge da anni: nn senza mtiv, d altra parte, perché, se è ver che in materia di salute nn è ammissibile essere tirchi, è bene evitare le spese inutili, gli sprechi, gli eccessi ingiustificati. A maggir ragine ggi, in tempi di crisi. Il diabete nn è estrane a questa prblematica, piché la sua cura cmprta csti elevati e crescenti. Ce l ricrda un recente studi dell istitut specializzat Ims Health, riprtat sulla rivista Orizznti n. 23/2009. Il rapprt valuta innanzitutt l aspett ecnmic del diabete e ci ricrda alcuni dati generali imprtanti: secnd la Banca Mndiale, per frnteggiare la patlgia, nel mnd si spendn 400 miliardi di dllari; in Italia ciascun paziente csta al Servizi sanitari 2589 eur l ann e, cmplessivamente, nel 2008 si sn spesi 216 milini di eur per csti imputabili al diabete, cn aumenti del 12-15% da un ann all altr. Sn cifre pesanti, che fann di questa cndizine un degli neri finanziari più pesanti per il sistema. Ma la dmanda da prsi a quest punt è: quant di queste spese si ptrebbe evitare cn la prevenzine, riducend il numer di nuvi casi di diabete e, ve la patlgia sia già in att, scngiurand l insrgere delle cmplicanze, la cui cura è sempre assai cstsa? E difficile fare un calcl di quest tip, ma è cert che, cn crretti stili di vita (buna alimentazine e attività fisica reglare) e terapie di base mirate e sservate cn scrupl, si pssn risparmiare frse addirittura milini di eur di spese spedaliere e ambulatriali per rimediare ai danni d rgan causati dal cattiv cntrll della patlgia. Insmma, nn sn l insulina, i farmaci, gli strumenti per l autcntrll e men che men l infrmazine e l educazine sanitaria gli elementi che fann impennare le spese, ma gli interventi per curare le cmplicazini gravi che pssn clpire cure, reni, cchi, piedi eccetera, ma che pssn essere tenute lntane cn un efficace prevenzine. Nn è un di - scrs nuv, quest, ma vale la pena di ripeterl in un mment in cui il ridimensinament della spesa pubblica suna cme un imperativ categric. Nn è un paradss l invit che rivlgiam a chi amministra la sanità. Vlete tagliare i csti del diabete? Allra spendete. Spendete in prevenzine. Alla fine avrete risparmiat. Avrete sbrsat men denar e miglirat la salute delle persne. Direttre respnsabile: Lrenz Verlat - Art directr: Pal Tavan - Cnsulente scientific: prfessr Pal Brunetti - Cmitat editriale: Marina Bzza, Pala Grubas, Patrizi Cestaril - Cllabratri: Emanuela Gazzetta, Stefan Visintin - Direzine, redazine, amministrazine e pubblicità: Editriale Girnalidea S.r.l. - piazza della Repubblica Milan - tel. 02/ fax 02/ Prestampa: Adda Officine Grafiche S.p.A. - via delle Industrie, Filag (BG) - tel Stampa: Elcgraf Industria Grafica via Nazinale, Beverate di Brivi (LC) - tel Registrazine: Tribunale di Milan n. 292 del 9/6/1984. Spedizine in a.p. 45% - Filiale di Milan. Diffusine gratuita. Prezz a cpia eur 0,26. ft Ftlia.cm: Jes s Arias (cpertina); James Steidl; iannis kunadeas; Leah-Anne Thmpsn; mipan; endstck; Danel; fabimax; Arman Zhenikeyev. Omaggi della Bayer S.p.a. 3

2 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 4 COLLOQUIO CON IL DIABETOLOGO DI BERARDINO Curare anche diabete, sia di tip 1 sia di tip 2, è esempi paradigmatic, una cndizine dalla quale nn si guarisce, che cmprta un trattament che dura tutta la vita e implica di slit una cmplessa pliterapia (ipglicemizzanti rali, farmaci cntr l ipertensine e il clesterl, insulina). E una situazine che tcca prfndamente la sfera persnale e le relazini familiari e sciali dell individu, che sente di perdere la sua integrità fisica e psichica, avverte una separazine dalla prpria immagine crprea precedente e si deve dare un nuv mdell di sé, che però deve cmprendere questa nuva dimensine crnica. In quest cntest l aderenza alla terapia diventa fndamentale. E Di Berardin tiene a sttlineare che, nel cas del diabete, dbbiam prpri parlare di adherence e nn di cmpliance, perché la secnda implica una psizine passiva del paziente, mentre l aderenza richiede un cmprtament attiv del sggett, un cinvlgiment cnsapevle in prima persna. Per ttenere quest risultat, è indispensabile stabilire tra medic e paziente un P S I C O L O G I A E D I A B E T E la mente Il bun cmpens glicemic è cllegat anche alla serenità della psiche: superare l shck e la depressine per una cndizine crnica cme il diabete è essenziale per arrivare a una buna autgestine. Fndamentale l alleanza tra medic e paziente di Stefan Visintin Ricrdiamci che nn c è sl il crp, ma anche la mente. Dentr questa estrema sintesi c è la chiave per affrntare efficacemente la scperta di un diabete e iniziare psitivamente quel percrs che prta a una buna gestine della patlgia e a una vita serena: l equilibri psiclgic è nn men imprtante di quell metablic. Di quest abbiam parlat cn Pal Di Berardin, respnsabile del Servizi di diabetlgia e malattie metabliche dell Ospedale di Atri (Teram), da sempre impegnat nell studi degli aspetti psiclgici della malattia diabetica. E nt che chi riceve una diagnsi di diabete deve attraversare un nn faci- le prcess, che passa per le fasi di shck, rifiut, rabbia e depressine, negziazine e infine accettazine, pur cn sempre pssibili regressini. Il rispett della terapia prescritta è la garanzia della pssibilità di cndurre un esistenza nrmale, anche cn il diabete, ma quest traguard nn si raggiunge senza intppi e stacli. La letteratura scientifica e la stessa Organizzazine mndiale della sanità -esrdisce Di Berardin- ci dicn che un paziente diabetic, sprattutt di tip 2, può nn riuscire a seguire la terapia crrettamente in ltre il 50% dei casi. La scarsa adesine alla terapia è una difficltà legata alle caratteristiche della malattia crnica, di cui il 4 5

3 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 6 P S I C O L O G I A E D I A B E T E rapprt strett e psitiv, una vera e prpria alleanza terapeutica, che deve cminciare subit, fin dalla prima visita. Già dall esrdi, cme ci indican gli standard di cura di Amd e Sid e dell americana Ada -spiega il diabetlg- dbbiam cnscere le caratteristiche della persnalità del paziente, il su prfil psicsciale, i sui eventuali prblemi psiclgici preesistenti, per esempi tendenze all ansia alla depressine. La depressine, in particlare, è un nemic assai insidis, che può accmpagnarsi al diabete e cntribuire a peggirare la situazine: I pazienti diabetici -cmmenta Di Berardin- hann pssibilità dppia, rispett ai nn diabetici, di sviluppare una sindrme depressiva e questa rappresenta spess una causa di insuccess nella gestine della patlgia: studi scientifici pubblicati su Diabetes care attestan una frte assciazine tra depressine e nn aderenza al trattament. Essenziale, ancra una vlta, è fare prest, individuare tempestivamente il disturb depressiv, attravers un cllqui apprfndit cn il paziente, magari cn l aiut del medic di medicina generale in cntatt cn il diabetlg. Un prblema può essere rappresentat dal pc temp a dispsizine per le visite. Di Berardin l sa bene, ma sttlinea che più della frequenza cnta la qualità del rapprt, ciè la capacità di asclt, l empatia, il tip di cmunicazine, la cstruzine, in quelle 3-4 vlte l ann in cui vediam la persna, di una relazine psitiva, biunivca, in cui il paziente nn deve sl ascltare passivamente, ma dialgare e partecipare. Relazine psitiva Per sstenere la persna il diabetlg deve pi individuare la sua cndizine sciale e il su livell culturale, avend presente che, statisticamente, più quest ultim è bass, più facilmente si sviluppan le cmplicanze, utilizzare un linguaggi cmmisurat al grad di istruzine del paziente, demlirne le eventuali false credenze sulla patlgia, verificare se e cme accetta la sua cndizine, se vive da sl ppure n, se può cntare n su un sstegn familiare. Dbbiam cmprendere il paziente nella sua glbalità, cnclude Di Berardin. Può bastare il diabetlg è necessari l intervent specialistic di un psiclg? Dipende dai casi. Pal Di Berardin delinea csì il quadr della situazine italiana dierna: In teria l psiclg dvrebbe essere presente nell équipe diabetlgica, csì cme il dietista, ma di fatt l aspett psiclgic ggi è trattat prevalentemente dal diabetlg, perché, a parte cinque sei realtà dve l psiclg è strutturalmente integrat nel team, di slit questa figura è un cnsulente estern. In certi casi il su intervent è necessari, specie se vi è un stat depressiv preesistente se il paziente cade nel csiddett burn ut, quella fase di esauriment, nella quale nn riesce più a rispettare il trattament a cui inizialmente aveva aderit (un fenmen che si riscntra più spess nei diabetici di tip 1). In situazini men specifiche, quand nn si tratta di fare psicterapia, ma educazine terapeutica, ni diabetlgi abbiam le cmpe- Il dttr Pal Di Berardin, diabetlg dell Ospedale di Atri, in prvincia di Teram tenze per ccuparci del paziente. L imprtante è che teniam ben presente l aspett psiclgic e nn l trascuriam. Dialg vincente Secnd Di Berardin, il diabetlg ggi è più in grad che in passat di gestire questa prblematica: Ni medici siam, per frmazine culturale, più abituati a trattare l emergenza, nella quale c è un pian d azine da seguire e il malat riceve le cure in psizine passiva -premette- ma rmai, nn tant attravers il percrs e i titli accademici istituzinali quant piuttst cn la frmazine Ecm, cn i crsi specifici rganizzati da assciazini e scietà scientifiche cme la Amd, cminciam a essere preparati e addestrati a un apprcci anche di tip bipsicsciale alla cndizine di crnicità. Ciò che il diabetlg e il su team devn attuare è una educazine terapeutica strutturata, che parta da un indagine psicsciale sul paziente e ffra una cmunicazine efficace, un aument delle cnscenze, un miglirament delle mdalità di autcura. Miglire è il dialg medic-paziente, più alta è l adesine al trattament e più elevata è la qualità di vita della persna. Su cme debba essere la cmunicazine al paziente per essere efficace, il diabetlg nn ha dubbi: Nn deve essere direttiva e autritaria, ma di tip affettiv ed empatic. Più che persuadere il malat, ni dbbiam mtivarl: il cllqui mtivazinale serve prpri a esplrare le eventuali incertezze e deblezze del paziente, a renderl cnsapevle e cinvlgerl attivamente nella sua situazine e nel percrs che dvrem fare insieme per prtarl alla capacità di gestirsi autnmamente. Cert nn aiuta quest lavr sul paziente il diffus cult dell immagine e della perfezine del crp che tant ha pres piede, da diversi anni, nei mass media, nella pubblicità e nella mentalità cmune e che può far sentire il diabetic ancra più inadeguat: Certi mdelli -cncrda il dttr Di Berardinaccentuan il disturb psiclgic del paziente, il sens di diversità e slitudine. Imprtantissim è invece il supprt dei familiari, inevitabilmente cinvlti dal diabete di un dei lr cari: Pssn fare mlt: incraggiare, aiutare, nn far sentire sla la persna (per esempi, un um spsat, che abbia una partner, sta megli di un che viva da sl) e pssn essere riferimenti prezisi per il team diabetlgic. Quindi, cnclude Di Berardin, difficltà insrmntabili nn ce ne sn, se si ha presente quant dett all inizi: nn sl il crp ha bisgn di cura, ma anche la mente. P S I C O L O G I A E D I A B E T E 6 7

4 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 8 ATTUALITA E PROSPETTIVE SECONDO LA IDF Il diabete IL PUNTO e il mnd Il Wrld diabetes day ha rilanciat il tema di una patlgia che nn smette di espandersi, cn pesanti csti ecnmici e umani, ma che può essere psitivamente cntrastata cn il cntribut di tutti, a cminciare dai gverni Vi pare accettabile che un bambin nrdamerican cn diabete di tip 1 abbia ttime pssibilità nn sl di spravvivere, ma anche di cndurre una vita del tutt nrmale, mentre un su cetane nella stessa cndizine nat nell Africa subsahariana abbia alte prbabilità di nn vivere che pchi mesi? N, è inaccettabile. È una verggna, cme ha denunciat Jean Claude Mbanya, presidente dell Internatinal diabetes federatin, al XX cngress mndiale Idf tenutsi a Mntreal (Canada), ricrdand il cure del prblema: un farmac indispensabile, scpert quasi nvant anni fa, nn è an- cra accessibile a tutti quelli che ne hann bisgn. E anche per ttenere che le cure sian dispnibili per tutti che esiste e si batte la Idf, rganizzazine nn gvernativa (ng) che riu - nisce più di duecent assciazini presenti in centsessanta nazini, impegnata da più di cinquant anni nella missine di frnteggiare una patlgia in cntinua espansine in tutt il mnd. E stt la sua egida (dal 2006 anche cn l imprimatur dell Onu) che si tiene tutti gli anni, il 14 nvembre, il Wrld diabetes day, la grande manifestazine internazinale che illumina di luce blu i più bei mnumenti dei cinque cntinenti per ricrdare che il diabete è un prblema che può e deve essere affrntat megli di quant ggi si stia facend. Secnd le stime dell Atlante del diabete curat da Idf (giunt alla quarta edizine) ggi nel mnd vi sn 285 milini di persne: di quest pass, se nn sarà mess in camp Altre ricerche (per esempi, il recente Changing diabetes barmeter) prevedn che entr il 2010 si pssa raggiungere la cifra di 4 milini e 700mila pazienti. La Internatinal diabetes federatin sttlinea il pesante impatt ecnmic del diabete in tutt il glb: nel 2010 i csti relativi alla patlgia arriverann all 11,6% del ttale delle spese sanitarie mndiali. Per prevenzine e trattament si spendn ggi 376 miliardi di dllari che ptrebber diventare ltre 490 nel In media, ggi assistere una persna diabetica richiede 703 dllari in un ann. Cme si può facilmente intuire, la fetta più grsalcun intervent, sarann 440 milini entr il E se è ver che in mlti Paesi pveri il diabete diventa una drammatica questine di vita di mrte, nn si può cert dire che nel ricc ccidente la tendenza nn sia inquietante. Nel Nrd-America (Stati Uniti e Canada) si registra la più alta prevalenza mndiale: il 9% della pplazine ha il diabete. In Italia l Atlante Idf stima che vi sian circa 4 milini di diabetici, circa il 6% della pplazine, e valuta una spesa prcapite per paziente pari a 2800 dllari. 8 9

5 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 10 I L P U N T O sa dei csti (i tre quarti) interessa la fascia di età dai 50 agli 80 anni. Men vvi è che si spenda di più per le dnne che per gli umini. Ma un dat che le cifre glbali e le medie nn rivelan è cme la spesa è distribuita. Idf fa ntare quindi che l 80% dei csti è assrbit dai Paesi più ricchi e sltant il 20% da quelli medi pveri, che però cntan il 70% dei diabetici. Ne cnsegue il paradss che, da una parte, abbiam Stati che affrntan spese assai ingenti e, dall altra, nazini che nn rie - scn ad assicurare nemmen tutte le cure di base. Elquente il cnfrnt tra Stati Uniti e India: la spesa 2010 Usa per il diabete sarà il 52,7% del ttale mndiale, quella dell India (il Paese cn il più alt numer di diabetici) men dell 1%. Naturalmente, l nere ecnmic che grava direttamente sulle persne e sulle famiglie varia a secnda del sistema sanitari del lr Paese: in America Latina i diabetici pagan di tasca lr tra il 40 e il 60% della spesa per curarsi, negli Stati più pveri quasi il 100%, cn le immaginabili carenze legate al bass reddit. L impatt ecnmic si traduce anche in girnate lavrative perdute, minre prduttività, mrtalità e disabilità permanente: l American diabetes assciatin stima che questi danni sian cstati agli Usa 58 miliardi di dllari; per l Organizzazine mndiale della sanità tra 2005 e 2015 la Cina avrà subit un cst di 557,7 miliardi di dllari e la Russia di 303. Dietr le cifre delle statistiche e i valri mnetari, ci sn pi le cndizini materiali delle persne, la lr sfferenza e la lr fatica di frnte a un status cn cui sn, lr malgrad, cstretti a cnvivere. Tutt quest può essere ridtt puntand sulla preven- Due mmenti della Girnata Le ft di queste pagine sn tratte dal sit Idf dedicat al Wrld diabetes day (link da zine, l educazine e l rganizzazine dell assistenza cn interventi pc cstsi e nn difficili da attuare. Ma Idf sa che per miglirare le cse, ci si deve rivlgere a tutti: alla pplazine generale per farle sapere che cs è il diabete e spiegarle cme prevenirl; ai pazienti per infrmarli ed educarli, perché la persna cn diabete è il membr chiave del team diabetlgic in quant, girn dp girn, deve prendere la maggir parte delle decisini pratiche che riguardan la sua terapia ; ma anche alle istituzini, alle autrità sanitarie, alla classe medica, perché gli individui nn pssn essere lasciati sli, ma devn pter cntare sulle migliri cndizini e strutture di cura e di assistenza. Per quest la Girnata mndiale ha lanciat la campagna Idf Understand diabetes and take cntrl : basata sull appell a tutti clr che sn cinvlti nella cura del diabete affinché cmprendan che cs è il diabete e imparin ad assumerne il cntrll. E quindi l infrmazine una delle chiavi del prblema: Idf si impegna direttamente (e chiede il sstegn dei gverni di tutt il mnd) per diffndere nella pplazine la cnscenza dei fattri di rischi (a partire dal dilagante fenmen dell besità), la capacità di ricnscere i primi sintmi del diabete e per rendere sistematiche plitiche e strategie di prevenzine della patlgia e delle sue cmplicanze. La Idf terizza giustamente il diritt delle persne cn diabete di sapere cn precisine quale sia la lr cndizine, di pter fare scelte cnsapevli e di ricevere le migliri cure pssibili. Senza una piena cnscenza del prblema e senza crrezine dei cmprtamenti sbagliati nn si ttengn risultati, ma sttlinea la Idf, i ministri della Salute e i respnsabili della sanità devn intervenire cn plitiche di supprt e cn Educatri cercansi La Idf ha cndtt un inchiesta sull educazine sanitaria sul diabete in 26 Paesi di cinque grandi aree mndiali (Africa, Eurpa, Medi Oriente e Africa settentrinale, Nrd America e Caraibi, America centrale e meridinale) per cmprendere quali sian gli stacli all attuazine pratica di quest fndamentale element di prevenzine e cura. L indagine rileva che nnstante in mlti Paesi esistan prgrammi nazinali per il diabete che la prevedn esplicitamente, spess i pazienti nn hann access a una adeguata educazine e assistenza. Perché? Tra le cause di queste carenze, la più citata (in più del 20% dei casi) è l insufficiente numer di educatri, seguita dalla mancanza di temp lamentata dalle persne diabetiche, anche a causa dell struzinism dei datri di lavr che sembran nn capire l imprtanza della questine. finanziamenti (pssibilmente cn piani nazinali per il diabete) per disegnare sistemi sanitari che rendan pssibile la più efficace gestine del diabete integrand e mettend in cllabrazine permanente tutti i sggetti cinvlti nel prblema. Un esempi di ciò è il team diabetlgic interdisciplinare, adeguatamente preparat e rganizzat, che segue la persna diabetica per tutti i vari aspetti della sua cndizine, le insegna cme autgestirsi e rappresenta un punt di riferiment per il paziente e per la sua famiglia. Là dve ci si è mssi in questa direzine si sn ttenuti risultati psitivi e quest si è verificat in situazini lcali anche mlt diverse: Idf cita Usa, Regn Unit, Ghana, Malawi, Sudafrica, Russia e Perù. Cme si fa? Cn un lavr qutidian cstante, che richiede impegn e rganizzazine, nn cert cn una sla girnata. Ma un event mndiale cme il Wrld Diabetes Day, che, cme accadut nell ultima edizine, attira persne nelle strade di ltre cent Paesi, vede illuminati da fasci di luce blu più di mille edifici in gni angl della terra, cstringe, dat il su grande riliev, mass media e gvernanti a parlare di diabete è un segnale strardinari e un mezz mlt efficace per dare una bella spinta alla causa. I L P U N T O 10 11

6 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 12 TERAPIA E PROGRESSO TECNOLOGICO I passi avanti della infusine insulinica e del mnitraggi cntinu, assciati al classic autcntrll, lascian ben sperare in una sempre miglire gestine della patlgia Il tip 1 guarda al futur A G G I O R N A M E N T O prf. Pal Brunetti Direttre Dipartiment di Medicina interna Università degli Studi di Perugia Intevli prgressi cmpiuti dalla tecnlgia in tempi recenti ci rendn fiducisi sulla pssibilità che, nel prssim futur, i diabetici di tip 1 ptrann gdere di nuvi presidi terapeutici capaci di restituire lr una cndizine di quasi nrmalità e di liberarli, in buna parte, dal timre delle cmplicanze acute e a lung termine che il diabete nn ben cntrllat cmprta. Gli studi clinici e, in particlare, il Dcct, ci hann rmai dimstrat, da ltre 15 anni, che è necessari mantenere la glicemia in un ambit di quasi nrmalità per prevenire la cmparsa, nel temp, delle cmplicanze micrangipatiche, cme la retinpatia, le nefrpatia la neurpatia periferica, e di quelle macrangipatiche, cardivasclari. Basti ricrdare che una diminuzine della HbA1c (emglbina glicata) di sl l 1% cnsente una riduzine del rischi di retinpatia del 40%. Tutte le scietà scientifiche sn perciò cncrdi nel ritenere che la glicemia a digiun e prima dei pasti dvrebbe rimanere in un ambit cmpres fra 90 e 120 mg/dl e quella delle due re dp i pasti al di stt di 140 mg/dl cn un valre di emglbina glicata (il valre medi della glicemia delle ultime 10 settimane) inferire al 7%

7 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:55 Pagina 14 A G G I O R N A M E N T O LE LINEE GUIDA DELL ADA Fare la diagnsi cn la glicata L American diabetes assciatin ha prmss l esame dell emglbina glicata cme strument per diagnsticare il diabete, indicand cme valre-sglia il 6,5%. Secnd la Ada, questa analisi -che cnsente di individuare la glicemia media delle ultime dieci settimane- presenta mlti vantaggi rispett alla glicemia basale pstprandiale: miglir indice di espsizine glicemica; più efficace spia delle pssibili cmplicanze a lung termine; minre variabilità; maggire semplicità della rilevazine (nn ccrre essere a digiun attendere determinati mmenti della girnata); relativa insensibilità agli episdi acuti di iperglicemia ccasinale. La misurazine della glicemia a digiun resta peraltr sempre valida cme criteri diagnstic e, secnd l assciazine americana, il valre limite è quell di 126 mg/dl. Accant a quest test e alla glicata, la Ada ricnsce cme indicatri di diabete livelli di glicemia superiri ai 200 mg/dl in seguit a curva da caric, due re dp l assunzine di 75 g di glucsi cn acqua, rilevati cn cntrlli in pazienti cn classici sintmi di iperglicemia. Una cndizine fndamentale per il cnseguiment di questi traguardi è l adzine di una terapia insulinica intensiva cnsistente nella iniezine di una dse di insulina rapida prima di gni past e di una insulina basale in una unica smministrazine girnaliera. Spess è necessari integrare quest schema cn bli supplementari di insulina nel pmeriggi in ccasine di punte iperglicemiche che si verifican durante la girnata. Questa terapia, definita multi-iniettiva, è stata facilitata dalla intrduzine degli analghi rapidi dell insulina (insulina lispr, aspart e glulisina) e degli analghi ad azine ritardata e, fra questi, l insulina glargina. Infatti, l insulina glargina, per la sua durata di azine (circa 24 re), per l assenza di un picc di assrbiment dal tessut sttcutane e, di cnseguenza, per un andament assai piatt della sua attività, maggirmente si presta, rispett ad altre frme insuliniche, a restaurare l insulinemia basale dei diabetici di tip 1, ttalmente insulin-privi. Anche se l intrduzine della insulina glargina ha cnsentit un ntevle prgress nell svilupp di una terapia insulinica più vicina al mdell fisilgic, risultati ancra migliri, nella pratica clinica, pssn essere ttenuti cn la terapia insulinica infusinale mediante micrinfusre. Il vantaggi della infusine insulinica cntinua sttcutanea cnsiste nell impieg esclusiv di un analg dell insulina ad azine rapida, infus in md cntinu, cn una velcità di infusine variabile durante la girnata in rapprt alle necessità individuali, cn l aggiunta di bli aggiuntivi in crrispndenza dei pasti. Studi di cnfrnt fra la terapia infusinale e quella multiiniettiva cn l impieg di glargina, hann dimstrat cme, cn la prima, si ttenga una minre espsizine, nell arc della girnata, a valri elevati di glicemia senza un increment dell incidenza delle ipglicemie e una riduzine della ampiezza delle scillazini girnaliere della glicemia. E imprtante infatti sttlineare cme alla genesi delle cmplicanze crniche del diabete cntribuiscan nn sl i valri crnicamente elevati della glicemia, ma anche innalzamenti critici e transi tri della glicemia, cme pssn verificarsi dp i pasti anche indipendentemente da questi, particlarmente nel diabete di tip 1, caratterizzat spess da un ampia variabilità dei valri glicemici. Depngn in quest sens numersi studi sservazinali e di intervent che hann dimstrat cme i valri di glicemia registrati una-due re dp i pasti rappresentin un indicatre indipendente -e anche più efficace della glicemia a digiun- della futura cmparsa di cmplicanze crniche. Gli biettivi della terapia Le cause della periclsità degli innalzamenti acuti della glicemia risiedn nell stress ssidativ che i picchi iperglicemici prducn, particlarmente a livell della parete vasale. Il glucsi ha infatti liber access alle cellule endteliali che nn sn insulindipendenti e ciò determina, in presenza di iperglicemia, una cncentrazine intracellulare di glucsi elevata quant quella presente nel sangue circlante. L eccess di glucsi che deve essere metablizzat manda in tilt, nelle cellule endteliali, il sistema mitcndriale deputat alla sua ssidazine e prvca la frmazine di radicali liberi di ssigen e, in particlare, di superssid. Il superssid, a sua vlta, induce una sintesi in eccess di ssid di azt (NO) e, insieme cn quest, dà rigine a cmpsti frtemente ssidanti cme il perssinitrit e la nitrtirsina che prvcan un dann endteliale, prim passaggi vers le cmplicanze micr e macrvasclari. L stress ssidativ è anche alla base della ssidazine delle lipprteine a bassa densità (Ldl), frtemente atergene e della attivazine della cagulazine che facilita i fenmeni trmbtici. Tutt ciò dà un fndament alla necessità di mirare, nella attuazine della terapia insulinica intensiva, nn sl a un valre di glicemia media prssim alla nrma e quindi a un valre di HbA1c inferire al 7%, ma anche alla minre pssibile variabilità dei valri glicemici durante la girnata. Nn ptremm raggiungere gli biettivi di cntrll metablic descritti senza ricrrere cn assiduità e precisine all autcntrll della glicemia mediante gli strumenti di misurazine e le strisce reattive. In crs di terapia sia multiiniettiva sia infusinale, è necessari mnitrare la glicemia prima e due re dp i pasti -preferibilmente dall inizi dei pasti- e prima di andare 14 15

8 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 16 MANUALE DI SANA ALIMENTAZIONE Supplement n. 11 A G G I O R N A M E N T O STUDIO AMD-MARIO NEGRI SUD Cntrll miglire se ti assiste un team I risultati preliminari dell imprtante prgett di ricerca Quasar (realizzat in cllabrazine da Amd e Cnsrzi Mari Negri Sud) mstran che l esistenza nei centri diabetlgici di una rganizzazine per l assistenza integrata del paziente miglira significativamente la qualità della cura. Infatti, nei centri in cui pera un équipe dtata di risrse mediche specialistiche (diabetlg, culista, eccetera), infermieristiche e di prfessinisti sanitari cme dietista, pdlg, psiclg e relativi ambulatri specializzati, è pssibile tenere stt cntrll tutti gli aspetti della cmplessa cndizine diabetica e raggiungere più sddisfacenti esiti clinici. I pazienti seguiti dai centri csì equipaggiati mstran una tendenza al miglir cntrll della glicemia (66,7% dei casi cn valri di emglbina glicata inferiri a 7%, cntr un dat tra il 62 e il 66% in chi è curat in centri men strutturati). Anche la pressine arterisa risulta megli cntrllata: il 43,2% ha valri entr le sglie stabilite dalle linee guida internazinali, ssia inferiri a 130/85 mmhg, rispett al 33-38% di chi viene assistit in centri men attrezzati. Nn sn state invece registrate differenze significative per quant riguarda il cntrll del clesterl. ma glucsi-ssidasi. Nn pssiam pi nn sttlineare cme l attuale pssibilità di assciare, nell stess strument, l infusine insulinica al mnitraggi cntinu della glicemia (di cui parliam in altra parte di quest dssier) apra la strada vers la realizzazine di un sistema autmatic di infusine insulinica autreglata dalla misura della glicemia tramite il sensre. In altri termini, un ver e prpri pancreas artificiale, un biettiv al quale tendiam da ltre trenta anni e che, ci auguriam, pssa essere raggiunt nel prssim futur. In cucina cn il diabete dr. Mari Pupill Respnsabile U.O. di Diabetlgia e Malattie metabliche del P.O. Lancian In quest numer prviam a disegnare una prpsta culinaria adatta per ccasini cnviviali in cui sia persin pssibile qualche inncua trasgressine Dp il menù rispetts delle calrie e del bilanci ecnmic presentat nel precedente numer, questa vlta vgliam venire incntr a quel desideri di trasgredire, che spess si fa strada nelle ccasini cnviviali, quand ci si ritrva a tavla cn gli amici i parenti. In fnd, una vlta gni tant è cncessa qualche derga alle regle: pertant, prviam a disegnare una prpsta culinaria festiva, che sddisfi il palat, ma che in gni cas cntenga l apprt calric rispettand pur sempre i principi base di una alimentazine equilibrata. Baccalà mantecat cn plentina di mais e zucca E un prim, nn inganni il nme. Ptrebbe essere scambiat per un secnd, ma in realtà vi predminan a lett, saltuariamente, anche durante la ntte. Piché nn sn ancra dispnibili metdi incruenti affidabili di misura della glicemia, l autmnitraggi bbliga, gni vlta, al preliev dal plpastrell del dit di una gccia di sangue necessaria per la determinazine. Sfrtunatamente, malgrad l adzine di una terapia insulinica intensificata e dell autmnitraggi della glicemia -cmpiti peraltr nn pc gravsi per i pazienti- una percentuale ancra minritaria di diabetici di tip 1 riesce a cnseguire l biettiv di una HbA1c inferire al 7%. Inltre, l autmnitraggi della glicemia cn strisce reattive nn riesce a identificare dal 60 al 90% delle ipglicemie ccrse durante la girnata. Particlarmente temibile è il mancat ricnsciment di una ipglicemia ntturna, eventualità che spess dissuade i pazienti dalla applicazine di un regime di terapia insulinica intensiva. Analgamente, per l impssibilità di praticare più di alcuni cntrlli della glicemia al girn, nn si hann sufficienti infrmazini sulla frequenza degli episdi iperglicemici e, in definitiva, sul grad di variabilità della glicemia nel crs delle 24 re. Un cnsistente pass in avanti nella sluzine di questi prblemi è stat realizzat cn l intrduzine dei sistemi di mnitraggi cntinu della glicemia basati sull impieg di sensri ad ag che utilizzan una metdica basata sull enziampiamente i glucidi della plenta cn la farina di mais. Piatt squisitamente invernale che però può benissim essere gustat anche ai primi accenni di primavera. Il quantitativ calric sfira le 500 kcal, ben equilibrat fra i vari nutrienti. Invltini di salmne ai prri Il secnd piatt prpne un discret impegn in cucina cn una ricetta, a dire la verità, di nn facile realizzazine. Vale però la pena di spendere un p di temp per realizzare una pietanza bella da vedere e sprattutt ttima da degustare. Si sfiran le 300 kcal. Cmpsta di funghi e rucla Quest cntrn apprta un ttima dse di fibre e pche calrie, 180 circa, ma è un piatt semplice, ben amalgamat e armatizzat. Se vlete ridurre le calrie ttali, ptete fare a men, senza cmprmettere la qualità, di aggiungere le scaglie di parmigian, dat che il menù qui prpst già ci addebita una quta di prteine superire al slit (csa di cui sarà bene tenere cnt per l altr grss past della girnata). Cmunque, abbiam ingerit una bella dse di mega I

9 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 18 RICETTE Baccalà mantecat cn plentina di mais e zucca Cmpsizine per przine Calrie 494 Carbidrati g 68 Prteine g 24 Grassi g 14 4 RICETTE lasciar cucere per 40 minuti fin a ttenere una crema di leggera cnsistenza. Cmprre il piatt dispnend al centr la plentina cn il baccalà mantecat. Guarnire cn la passata di zucca. Decrare cn carte trnite ed erba cipllina. Temp di preparazine: 50 minuti, Prcediment Mettere a bagn il baccalà a pezzi in abbndante acqua fredda e lasciarl spugnare per almen 3 girni. Metterl pi in una pentla cn il latte fredd, prre sul fuc e prtare a ebllizine; farl bllire per 3-4 minuti, quindi sclare il baccalà, privarl della pelle e delle lische e sistemarl in una casserula. Cn un frullatre mischiare il baccalà (mantecarl) cn pc li e prezzeml tritat. Lavare e privare la zucca della buccia e dei semi, tagliarla a pezzi e metterla in un fgli di carta stagnla ben chiusa; cucere in frn a 170 per mezzra. Passare la zucca al mixer fin a ttenere una crema; passare la crema all chinis e insaprirl cn pc li e sale. Cnservare la crema a bagnmaria. Nel frattemp preparare la plentina. Versare in una pentla di acqua fredda la farina di mais a piggia e 2 Ingredienti (4 persne) Baccalà nrvegese secc g 200 Zucca gialla g 400 Farina di mais bramata g 320 Latte p/s g 200 Oli extravergine d liva g 40 Ciplla rssa 1 Carta 1 Erba cipllina q.b. Prezzeml un ciuff Sale q.b. Cmpsta di funghi e rucla Prcediment Lavare funghi e rucla, tagliare a julienne. Disprre su di un piatt da prtata prima la rucla, pi funghi e scaglie di parmigian. Cndire cn sale, acet balsamic e li. Ingredienti (4 persne) Champignn g 150 Pleus g 150 Prcini freschi g 150 Oli extravergine di liva g 30 Acet balsamic ml 100 Rucla g 200 Scaglie di parmigian g 80 Sale q.b II 2 Cmpsizine per przine Calrie 178 Carbidrati g 2 Prteine g 11 Grassi g 14 III

10 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 20 RICETTE Invltini di salmne Ingredienti (4 persne) Salmne fresc spellat e deliscat g 400 Prri g 100 Anet g 10 Sale q.b. Per la salsa Limne g 20 Spicchi d agli g 10 Oli extravergine d liva g 40 Zuccher q.b. Sale q.b Prcediment Cmpsizine per przine Calrie 292 Carbidrati g 5 Prteine g 19 Grassi g 22 Mndare i prri, scegliere le fglie più larghe, lavarle, cucerle e lasciarle distese 5 minuti in acqua bllente salata. Sgccilarle e cnservarle distese. Lavare bene i prri rimasti, sgccilarli e affettarli il più finemente pssibile. Tagliare in tt pezzi il pesce e sistemare gni przine su due fglie di prr incrciate. Distribuire le rndelle di prr sul salmne cn un pizzic di sale. Chiudere a pacchett e legare gni invltin cn una striscilina di prr. Far cucere a vapre per 15 minuti armatizzand l acqua dell scmpart inferire cn l anet. Preparare la salsa. Sbucciare l agli, schiacciarl e fare rslare in una piccla casserula cn l li extravergine di liva, tgliere l agli e aggiungere 1,5 dl circa dell acqua ricavata dal frn a vapre. Far ridurre di 1/3 a fiamma vivace, unire il succ filtrat del limne, un pizzic di zuccher, sale. Scaldare bene, tgliere dal fuc e incrprare cn la frusta 2 cucchiaini da caffè di li extravergine d liva, mntare la salsa. Unire qualche scrzetta di limne e servire cn gli invltini caldi. 4 NUOVI MICROINFUSORI E CONTROLLO COSTANTE Glicemia, ti teng d cchi Vediam cme funzinan i Gli strumenti più avanzati permettn più mderni apparecchi di di srvegliare megli l andament glicemic cntrll cntinu della e di bilanciare più accuratamente glicemia tramite sensri ad ag. Il sensre, di minime dimensini, e tempestivamente terapia insulinica e dieta viene psizinat nel tessut sttcutane cn un appsit insertre. E csì in grad di misurare la cncentrazine del glucsi nel liquid interstiziale gni 10 secndi e di trasmettere al mnitr il valre medi della glicemia gni 5 minuti. Per far quest, il sensre è cllegat cn un trasmettitre di picclissime dimensini che invia i segnali al mnitr senza l impieg di cavi (mdalità wireless). Il mnitr può essere prtat agevlmente alla cintura, stt gli abiti in una brsa. Sia il sensre sia il mnitr sn impermeabili all acqua e nn pngn perciò limitazini in tal sens (dccia, nut, eccetera) al paziente. Un ulterire prgress nell svilupp di questa tecnlgia è rappresentat dalla realizzazine di micrinfusri che dialgan cn il sistema di mnitraggi cntinu della glicemia. In quest cas, il micrinfusre presenterà un display sul quale sarann visibili, ltre al valre glicemic attuale, il grafic dell andament delle glicemie in temp reale e alcuni indicatri che mstrerann la tendenza all aument alla diminuzine A G G I O R N A M E N T O IV

11 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 22 Leah-Anne Thmpsn A G G I O R N A M E N T O della glicemia. Grazie a un prgramma di elabrazine dei dati ttenuti dal sensre, il mnitr è anche in grad di prevedere, cn un anticip da 5 a 30 minuti, l imminente ccrrenza di un episdi ip iperglicemic, segnaland questa eventualità cn gli indicatri presenti sul display ed emettend un segnale acustic al livell glicemic desiderat per individuare gli episdi ipglicemici (per esempi, glicemia <70 mg/dl) iperglicemici (glicemia >180 mg/dl). Queste pzini cnsentn di ricnscere gni deviazine della glicemia dall ambit desiderat e di mettere in att i prvvedimenti necessari prima che l ipglicemia l iperglicemia si manifestin nelle frme più cnclamate. E implicit che, nella previsine di una ipglicemia, il paziente ptrà prvvedere in anticip a ingerire una quta di carbidrati, csì cme sarà pssibile prevenire l aggravament di una iperglicemia in att mediante l ergazine di un bl aggiuntiv di insulina. In tal md, sarà pssibile evitare periclse crisi ipglicemiche, cntenere le iperglicemie e, infine, ridurre al minim la variabilità girnaliera della glicemia. E imprtante sttlineare al prpsit che, prima di gni decisine di intervent, si deve prcedere alla verifica dell infrmazine ttenuta dal mnitr, cn la misurazine della glicemia mediante striscia reattiva e apparecchi. Più flessibilità nella dieta Cn il fine di evitare picchi iperglicemici pstprandiali, alcuni micrinfusri sn dtati di un prgramma che cnsente di calclare in maniera autmatica l entità del bl di insulina da smministrare prima del past, sulla base di alcuni dati frniti dal paziente. I dati richiesti sn il valre della glicemia attuale e il valre target della glicemia pstprandiale, la quantità di carbidrati cntenuti nel past che ci si appresta ad assumere, il grad di sensibilità individuale all insulina, stabilit mediante specifici parametri, il rapprt insulina/carbidrati e la dse di insulina smministrata in precedenza. Questa funzine cnsente una maggire flessibilità nella scelta della dieta, evitand al paziente di dver cnsumare pasti trpp ripetitivi nella lr cmpsizine, specie per quel che riguarda il cntenut di carbidrati. Il bl preprandiale di insulina deve infatti essere calclat sulla base della quantità di carbidrati da ingerire e secnd un rapprt insulina/carbidrati che, a secnda della sensibilità individuale all insulina, può variare all incirca, da 1:10 a 1:15. Cme ttenere i maggiri benefici La maggir parte degli studi è cncrde nel dimstrare che la tecnlgia dell infusine sttcutanea cntinua di insulina, integrata cn il mnitraggi cntinu della glicemia, è in grad di ridurre l HbA1c, dp 3-6 mesi, di circa l 1%, rispett alla infusine cndtta cn il sl ausili dell autmnitraggi della glicemia. Inltre, il mnitraggi cntinu della glicemia cnsente a un maggir numer di pazienti di raggiungere l biettiv di una HbA1c <7%. Per ttenere i massimi benefici pssibili dal mnitraggi cntinu della glicemia, è necessari utilizzare il sistema in md permanente, cmunque, per una quta di temp almen superire al 70%. Tuttavia, anche tempi di impieg inferiri pssn dare utili indicazini sulle mdifiche da apprtare all schema di terapia (mdifica del rapprt fra insulina basale e insulina ttale, variazine dei bli intrduzine di bli supplementari, aggiustamenti del mdell dietetic eccetera). La terapia infusinale assciata al mnitraggi cntinu della glicemia richiede una adegua- DUE STUDI DELLA JDRF Risultati incraggianti La Juvenile diabetes research fundatin (Jdrf) ha cndtt due studi basilari per il cnfrnt della efficacia dei sistemi di infusine insulinica, impiegati in assciazine al mnitraggi cntinu della glicemia, rispett ai semplici sistemi infusinali. In un prim studi, dedicat a pazienti di età da 8 a ltre 25 anni di età, in cattiv cntrll metablic, l assciazine cn il mnitraggi cntinu della glicemia ha dimstrat, particlarmente nei sggetti di età superire a 25 anni, una riduzine della HbA1c dell 0,53%, una maggire percentuale di sggetti al target di HbA1c <7% e una minre espsizine a valri di glicemia <70 mg/dl. La stessa Jdrf ha eseguit un studi analg su sggetti già in trattament cn mini-infusre e cn ttim cntrll glicemic (HbA1c <7%). Anche in quest grupp di sggetti, l aggiunta del mnitraggi cntinu della glicemia ha cnsentit di mantenere l stess livell di cntrll metablic, riducend nel cntemp l espsizine a bassi valri di glicemia. ta istruzine all us dell strument e nn può cnsiderarsi una sluzine adatta a tutti i pazienti. Richiede infatti, insieme cn una capacità gestinale dell strument, ggi peraltr assai cmune fra i givani, una imprtante mtivazine. Se il paziente è sufficientemente mtivat a dedicare un cert impegn alla lettura e alla interpretazine dei dati glicemici, peraltr facilitata dal sistema di elabrazine dati inclus nel mnitr, e al cnseguente aggiustament del mdell terapeutic, sarà, ltre che megli cntrllat sul pian metablic, più rassicurat e csciente della efficacia del trattament e men berat dalle preccupazini derivanti dalla sua cndizine. A G G I O R N A M E N T O 22 23

12 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 24 COME SCOPRIRE DA SOLI SE AVETE IL DIABETE Il dttre In un articl recente, pubblicat sul numer del 1 di dicembre degli Annals f internal medicine, Bang H. e cllabratri prpngn un nuv test di screening per il diabete basat sul punteggi derivat dalla cmpilazine di un semplice questinari. Gli elementi che maggirmente si crrelan cn il rischi di diabete sn l età, il sess, la familiarità diabetica, la presenza men di ipertensine di besità e l abitudine a svlgere una attività fisica. Gli autri sn giunti a definire questa serie di elementi cme maggirmente predittivi, dp aver analizzat i dati derivanti dagli studi Nhanes (Natinal health and nutritin examinatin survey) e , Aric (Athersclersis risk in cmmunities) e Chs (Cardivascular health study). sei tu Rispndend a un semplice questinari si può frmulare una prima autdiagnsi Dalle rispste alle dmande del questinari si desume un punteggi che varia da 0 a 10. Un punteggi eguale superire a 5 identifica i sggetti cn un rischi elevat di essere affetti da diabete. Il test, che presenta una sensibilità del 79% e una specificità del 67%, cnsente di circscrivere le indagini di labratri (glicemia a digiun, caric rale di glu- csi, emglbina glicata) ai sggetti che, alla luce del questinari, presentan una elevata prbabilità di essere prtatri di un diabete miscnsciut. Il questinari cn il punteggi l trvate qui a fianc. (P.B.) Dmanda Rispsta Punteggi* 1. Quanti anni hai? <40 (punti 0)... * Se nn sai rispndere alla dmanda scrivi 0 ** Definizini dell besità: Svrappes BMI 25 e 30 (umini e dnne) ppure circnferenza alla vita 94 e 101 cm nell um e 80 e 89 nella dnna ( 1) ( 2) 60 ( 3) 2. Sei una dnna un um? Dnna ( 0)... Um ( 1) 3. I tui familiari (genitri e fratelli) N ( 0)... hann il diabete? Sì ( 1) 4. Hai la pressine alta prendi N ( 0)... farmaci per l ipertensine? Sì ( 1) 5. Sei in svrappes d bes?** Nrmpes ( 0)... Svrappes ( 1) Obes ( 2)... Grande bes ( 3) 6. Sei fisicamente attiv? N ( 0)... Sì ( -1) N.B. Se il punteggi ttale è 5, sei ad alt rischi di avere un diabete nn diagnsticat. Obesità BMI 30 e 40 (umini e dnne) ppure circnferenza alla vita 101 e 127 cm nell um e 89 e 124 nella dnna. Grande Obesità BMI 40 (umini e dnne) ppure circnferenza alla vita 127 cm nell um e 89 e 124 nella dnna. Nta: Il BMI (bdy mass index, indice di massa crprea) si ttiene dividend il pes, espress in chilgrammi, per il valre in metri dell altezza elevat al quadrat. A T T U A L I T A 24 25

13 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 26 IL VALORE PREDITTIVO DEL CARICO DI GLUCOSIO La misura della glicemia sessanta minuti dp l assunzine permette di individuare cn precisine la pssibilità di sviluppare un diabete di tip 2 Nel numer di agst del 2008 di Diabetes Care, Abdul-Ghani e cllabratri hann dimstrat che, sia nei sggetti cn nrmale tlleranza al glucsi (Ngt) sia nei pre-diabetici (prtatri di una glicemia anmala a digiun Ifg di una intlleranza al glucsi Igt), il valre della glicemia un ra dp il caric rale di glucsi (Ogtt) è un predittre della futura cmparsa di diabete di tip 2 più slid della stessa glicemia dp due re. Il valre sglia della glicemia individuat dagli autri al di spra e al di stt del quale si riscntra rispettivamente il rischi maggire minre di sviluppare il diabete di tip 2 è 155 mg/dl. Se, insieme cn la glicemia alla prima ra inferire supedi Pal Brunetti Per capire basta un ra rire a 155 mg/dl, si cnsidera pi anche la presenza l assenza della sindrme metablica diagnsticata sulla base dei criteri stabiliti dal Ncep- Atp III/Natinal c h l e s t e r l e d u c a t i n p r g r a m - Adult treatment panel III (circnferenza della vita, pressine arterisa, trigliceridi e clesterl Hdl) e il valre della glicemia a digiun, la pssibilità di predire la futura insrgenza del diabete di tip 2 aumenta sensibilmente. A ulterire cnferma e ap- prfndiment di questi dati, Bardini G. e cllabratri, in un lavr pubblicat n line su DiabetesCare nel nvembre 2009, hann dimstrat, in un ampia casistica di sggetti nrmtlleranti e prediabetici, che i valri della glicemia alla prima ra dell Ogtt superiri a 155 mg/dl si asscian alla presenza di segni di infiammazine subclinica (aument del fibringen e del numer dei glbuli bianchi), dei classici fattri di rischi cardivasclare (aument dei rapprti trigliceridi/clesterl Hdl e clesterl ttale/clesterl Hdl e dell acid uric) e di una riduzine della sensibilità all insulina che, di per sé, rimanda alla sindrme metablica. Questi risultati, nel lr insieme, indican nel valre della glicemia rilevat dp un ra dal caric di glucsi un strument utile, nn sl ai fini della individuazine dei sggetti che presentan il maggir rischi di sviluppare il diabete e le malattie cardivasclari, ma anche per cnfermare, in questa categria di sggetti, quelli che pssn maggirmente beneficiare di un trattament, ltre che cn le mdificazini dell stile di vita, cn una terapia farmaclgica a base di metfrmina. TROPPI SBALZI? A RISCHIO I RENI Quei valri ballerini L studi Finnish Diabetic Nephrpathy (FinnDiane) è un studi sservazinale, multicentric, che si prpne di valutare i fattri di rischi genetici, clinici, bichimici e ambientali che cndizinan l insrgenza delle cmplicanze crniche, nei diabetici di tip 1, cn particlare riguard alla nefrpatia diabetica. Nel numer di nvembre 2009 della rivista Diabetes, Wadén J. e cllabratri hann esaminat il rul della variabilità nel temp dei valri di emglbina glicata (HbA1c) nella genesi della nefrpatia diabetica e delle cmplicanze cardivasclari. L studi è stat cndtt su un ampia crte di diabetici di tip 1 (2107 pazienti) che, durante un perid di sservazine medi di 5,7 anni, sn stati sttpsti a un peridic cntrll della HbA1c, cn una frequenza media di 2,3 determinazini gni ann. Cme era da attendersi, l incidenza della nefrpatia, nei sui diversi stadi (micralbuminuria, prteinuria clinica, insufficienza renale), ha mstrat una stretta crrelazine cn il valre medi della HbA1c, cnfermand la stretta dipendenza delle cmplicanze micrvasclari dal grad di cntrll metablic. La stessa crrelazine nn è stata invece dimstrata per quel che cncerne gli eventi cardivasclari, cme infart del micardi, ictus, amputazini interventi di rivasclarizzazine crnarica degli arti inferiri. E stat invece dcumentat che sia la cmparsa ( il prgredire) della nefrpatia sia l insrgenza delle cmplicanze cardivasclari dipendn dalla variabilità nel temp mstrata, nei singli pazienti, dai valri di HbA1c. Piché la HbA1c esprime il valre medi della glicemia delle ultime 8-10 settimane, i risultati dell studi FinnDiane ci dicn che, nella cnduzine della terapia, dbbiam tener cnt nn sl del valre medi della glicemia, ma anche della entità delle sue scillazini, piché questa cntribuisce alla genesi delle cmplicanze micr e macrvasclari. Gli autri suggeriscn che la variabilità della glicemia esercita quest effett creand un stress ssidativ nella parete vasale e/ inducend l espressine di fattri di crescita cme l IGF-1 il fattre di crescita vasclare endteliale (Vegf). (P.B.) 26 27

14 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 28 NOVITA SU La cucina virtuale è una realtà Vi piacerebbe che la vstra cena vi parlasse? I vstri spaghetti, il vstr pll arrst, il vstr panettne vi dicesser chiar e tnd quante calrie, quanti carbidrati, quanti grassi cntengn e vi avvertisser se state eccedend nelle quantità, aiutandvi a preparare un past equilibrat? Ecc: qualcsa di simile ptete trvarl da ggi su nella cucina virtuale. In md facile e velce ptete disegnarvi un menù ideale, su misura per vi. Ogni persna affetta da diabete dvrebbe sapere che csa può mangiare liberamente, che csa deve cnsumare cn mderazine e che csa invece assumere sltant eccezinalmente. Le scelte alimentari sn fndamentali per chi ha il diabete e presuppngn che il sggett cnsca le caratteristiche dei vari cibi e l effett che pssn avere sul su rganism, csì da essere in grad di stabilire un pian nutrizinale equilibrat. La cucina virtuale di diabete.net si prpne cme un strument utile per prendere le decisini giuste in maniera semplice ma accurata. Infatti, attravers questa Cn l ausili dell infrmatica, ptete cstruirvi facilmente un menù equilibrat e su misura per vi, precis e accurat sin all ultima calria t da una grafica accattivante, pi vi sarà chiest di scrivere il vstr nme (il nickname che vrrete) e la clrata e accgliente cucina di diabete.net sarà a vstra dispsizine, cn salami, frmaggi, dlci, pasta, pane, frutta, verdura, uva e via di seguit. Circa trecent alimenti: una vera crnucpia, che sarà addirittura arricchita nel temp cn l aggiunta di nuvi ingredienti e pietanze. Per gni cib che trverete nel frig nella dispensa e che trasprterete cn il vstr muse sulla bilancia ptrete avere dettagliate infrmazini: dagli zuccheri al clesterl, dall alcl ai grassi (e nn sl quanti ne cntengn, ma anche di quale tip, se saturi, mninsaturi, plinsaturi). Tutti i dati sn di assluta affidabilità scientifica, perché si basan sulle tabelle brmatlgiche ufficiali dell Istitut nazinale di nutri- nuva pagina web, ptete entrare nella cucina, aprire credenza e frigrifer, scegliere tra una gamma mlt varia di alimenti, pesarli sulla bilancia, interrgarli sul lr cntenut nutritiv e calric, predisprre la cmbinazine di piatti che più vi piace e verificare semplicemente, cn pchi clic, se il vstr prgramma alimentare è adatt alla vstra cndizine metablica e, se nn l è, crreggerl, sttraend, cambiand, sstituend. Cn la certezza che viene dalle cifre e dalle indicazini della cucina virtuale sarà pi più facile fare la spesa e mettersi ai frnelli, quelli veri. Per accedere alla cucina virtuale, basta un clic sulla hme page. Sarete acclti da un breve filmat di presentazine, animazine e tutta la parte nutrizinistica è stata curata da esperti. Suppniam che abbiate vglia di mangiare salumi: fate un clic sull immagine del salame che trvate nel frigrifer e vi apparirà una lista di ben diciassette pzini pssibili, dal prsciutt ctt all zampne, dalla mrtadella al felin. Scegliete quell che vi attrae di più e trascinate l icna del piatt sulla bilancia. A quest punt stabilite il pes (tenend cnt dei cnsigli per la pesata, in alt a sinistra della videata). Immaginiam che abbiate scelt 15 g di speck: chiedete al prgramma di calclare il cntenut del vstr piatt e avrete un prspett particlareggiat di tutte le caratteristiche brmatlgiche dell aliment: 45,47 calrie, 4,24 g di prteine, 0,08 di carbidrati, 3,13 di lipidi e csì via. A man a man che aggiungerete cibi e bevande al vstr menù (riassunt in bella vista su una lavagnetta), la cucina virtuale vi dirà il prgressiv aument delle cmpnenti del past, csicché saprete subit quand avrete raggiunt i limiti che il vstr prgramma dietetic nn vi cnsente di ltrepassare. E, se li avete superati, capirete facilmente, dalla carta di identità elettrnica dei singli cibi, quale ridurre e di quant, quale eliminare, quale eventualmente intrdurre. Allra, a quest punt, bun appetit. A L I M E N T A Z I O N E 28 29

15 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 30 PER VEDERCI MEGLIO Diabete e lenti a cntatt vann d accrd? In generale, si può rispndere affermativamente, ricrdandsi però che l cchi del diabetic richiede particlari attenzini e precauzini. Il prfessr Antni Mcellin, direttre dell Unità perativa di culistica dell Ospedale Vit Fazzi di Lecce e membr del cnsigli direttiv della Scietà ftalmlgica italiana (già vicepresidente), suggerisce O.K. alle lenti a cntatt Nn vi sn cntrindicazini al lr us, se si ha il diabete, ma è imprtante seguire alcune regle fndamentali nella scelta e nella manutenzine alle persne cn diabete una serie di raccmandazini da sservare nell us di quest strument: Le lenti a cntatt mrbide dvrebber essere di tip girnalier. Se si pta per quelle bisettimanali mensili, bisgna rispettare rigrsamente tempi e mdalità di disinfezine, utilizzand la sluzine unica. Infine, ancr più che nei casi di cchi sani, nn bisgna usare lenti a cntatt di alcun tip in presenza di infiammazini infezini. Le lenti mrbide sn anche più versatili rispett a quelle semirigide gas-permeabili, perché pssn essere usate saltuariamente, per fare sprt; il lr limite sta nella lr maggire ricettività ai germi. Dal cant lr, le lenti gas-permeabili sn un veicl men frequente di infezini, ma richiedn un us cntinuativ per adattarsi e nn sffrire la sensazine di crp estrane. Infine, bisgna ricrdare che sn indispensabili nel cas di astigmatism pari superire alle 3 dittrie. Quindi, nn vi sn cntrindicazini all us delle lenti, anche in presenza di retinpatia, purché nn sia prliferante. Infatti, cntinua Mcellin nella retinpatia diabetica di tip prliferativ nn ci sn crrezini cn lenti in grad di miglirare la situazine. Anzi, è più che pprtun intervenire al più prest per evitare un distacc di retina, che ne è la cnseguenza più temibile ed è prvcata da frmazine di tessut fibrvasclare all intern della cavità vitreale, che esercita una trazine sulla retina. La chirurgia può intervenire cn la vitrectmia, intervent di rimzine del vitre, che viene sstituit da una blla di gas, di sluzine idrsalina, di silicne che, nel temp, vengn eliminati naturalmente e rimpiazzati dall umr acque. Visite tempestive Chi ha il diabete deve preccuparsi di prteggere la prpria vista dal rischi delle cmplicanze anzitutt sttpnendsi a reglari e tempestivi cntrlli medici. Cme cnsiglia l ftalmlg Antni Mcellin, un diabetic di tip 2 dvrebbe imperativamente fare una visita culistica, cmpletata da un esame specific, la flurangigrafia, 5 anni dp l insrgenza di malattia. Nel diabete di tip 1 la prima visita (cn flurangigrafia) nn dvrebbe essere rimandata ltre i 10 anni dall insrgenza di malattia. L esit della flurangigrafia e l stat di cntrll della malattia di base guiderann la successiva cadenza delle visite, gni 6 mesi, ppure gni ann due. VUOI RICEVERE TUTTODIABETE GRATIS A CASA TUA? Telefna subit al numer verde E D U C A Z I O N E 30 31

16 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 32 A S S O C I A Z I O N I LA FDG INCONTRA I PARLAMENTARI La prmessa dei plitici Il presidente della Fdg, Antni Cabras, ha incntrat a Rma il presidente della Camera dei deputati, Gianfranc Fini, e gli ha espress le sue preccupazini per l attuale situazine di scarsa assistenza da parte delle istituzini sanitarie e sclastiche lcali nei cnfrnti dei givani cn diabete. Fini si è impegnat ad affrntare il prblema nelle pprtune sedi legislative. Ma anche altri parlamentari hann dichiarat e manifestat la lr dispnibilità ad agire per miglirare le cndizini di chi ha il diabete, in ccasine della premiazine dei vincitri di due cncrsi indetti dalla Fdg: un letterari intitlat Il diabete infantile e givanile: le strie, i raccnti e l altr (riservat a girnalisti, assciazini, persnalità del mnd della cultura) sulla miglir divulgazine in materia di diabete, Luci e mbre sul diabete in età evlutiva. Sn infatti intervenuti all incntr, tra gli altri, tre senatri del Pd: Gianric Carfigli, Anna Fincchiar e Ignazi Marin. In particlare, la senatrice Fincchiar ha prmess un azine cncreta e frte Può la plitica far qualcsa per i diabetici? Certamente. E alcuni sui autrevli rappresentanti, sllecitati dalla Federazine, si dicn prnti e dispnibili a impegnarsi al lr fianc r che si spende di più per curare una malattia che per individuarne le cause. Un segnale psitiv si è avut già qualche settimana dp, cn una mzine bipartisan firmata al Senat (di cui riferiam nel bx). Il cncrs letterari della Fdg è stat vint da Alessia Ranieri, insegnante rmana di lingue, 25 anni, che ha scritt una stria ispirata a un vecchi cmpagn di scula, un ragazz cn una grave frma di dia- MOZIONE BIPARTISAN DEI SENATORI Un assistenza mgenea e più equa per tutti A fine 2009 è stata presentata in Senat una mzine firmata sia dalla maggiranza sia dall ppsizine per prmuvere iniziative per miglirare la cura e la prevenzine del diabete. Csì la illustra il senatre Luigi D Ambrsi Lettieri (Pdl), segretari della Cmmissine Igiene e sanità: Cn questa mzine puntiam a raggiungere un mgeneità delle prestazini su tutt il territri nazinale, piché attualmente esiste una prfnda divaricazine di assistenza in mlte aree. Inltre vi sn prestazini che nn sn cperte vunque dall intervent pubblic, mentre è necessari avere mgeneità ed equità, pur nell autnmia delle single Regini, per pter assicurare a tutti i Il senatre Carfigli cnsegna ad Alessia Ranieri il premi Fdg per il miglir raccnt. In alt: Palazz Mntecitri a Rma cittadini la stessa assistenza. Chiediam anche di far rientrare nei Lea, i Livelli essenziali di assistenza, la gratuità degli esami ematchimici, degli esami strumentali, dell educazine terapeutica e di tutte le prestazini cnnesse alla gestine del diabete e delle relative cmplicanze, per esempi per il piede diabetic. Secnd il senatre, questa mzine rappresenta un messaggi frte di un Senat unit cntr una minaccia alla salute di tutti, per cercare di prevenire una malattia che può avere effetti devastanti sulla qualità della vita e che può cmprtare anche alti neri ecnmici, impegnand risrse che ptrebber essere utilizzate altrimenti. per assicurare maggire attenzine alle esigenze dei givani diabetici. Dal cant su, il senatre Marin ha vlut entrare ancr più nel merit: Il 60% delle nstre mense sclastiche nn è attrezzat per far frnte alle esigenze del givane cn diabete e l 85% nn può effettuare i necessari cntrlli glicemici. Il diabete givanile è una prirità che certamente richiede investimenti rilevanti in termini di ricerca, ma è pur vebete givanile, che h vist sffrire e, all stess temp, affrntare cn craggi la sua cndizine. Il su raccnt è stat pubblicat, insieme cn i migliri partecipanti al cncrs, in un libr, una cpia del quale è stata dnata all nrevle Fini. I premi per la miglire cmunicazine sul diabete sn stati invece assegnati a Maria Rita Mntebelli, Maria Emilia Bnaccrs, Pal Crnaglia Ferraris, Daniele Gila e alla nlus Imagine. A S S O C I A Z I O N I 32 33

17 Tuttdiabete-1-10: /04/10 10:56 Pagina 34 A S S O C I A Z I O N I ROMA Strike al diabete Un bell event per far incntrare i givani diabetici e le lr famiglie per gicare al bwling, cnscersi, infrmarsi. La manifestazine Strike al diabete -rganizzata da Adig Lazi e nazinale, Fand e Bayer Health Care- si è tenuta dmenica press la sede del Bwling Brunswick di Rma e ha vist la partecipazine di numersissimi bambini, e ragazzi accmpagnati da genitri e parenti. Gli spiti sn stati acclti festsamente dai Medici clwn tramplieri, i givani hann gicat al bwling guidati dal persnale del centr e cntrllati a vista dai vlntari delle Assciazini givani diabetici Adig e dalle infermiere vlntarie dell Ospedale Bambin Gesù di Rma e Palidr, mentre le famiglie cn i più piccli hann partecipat agli spazi educativi scientifici e di animazine che hann suscitat grande interesse. Nel crs di questi incntri sn stati trattati temi generali inerenti al diabete e argmenti più specifici cme l alimentazine. Cme relatri sn intervenuti Riccard Schiaffini medic diabetlg di endcrinlgia e diabetlgia all Ospedale Bambin Gesù e Maria Luisa Manca Bitti, respnsabile della diabetlgia pediatrica dell Università Tr Vergata di Rma. Tutti i genitri hann espress la lr sddisfazine per l pprtunità fferta di infrmarsi e cnfrntarsi cn i diabetlgi, il persnale infermieristic e gli psiclgi che lavran qutidianamente nei centri di diabetlgia del Lazi. Gli spazi educativi cn animazine eran dedicati ai picclini, che hann partecipat numersi e allegri. Alla manifestazine eran presenti i presidenti delle assciazini dei givani diabetici Adig e della Fand che hann clt l ccasine per far cnscere ai partecipanti il lr perat a sstegn di chi cnvive cn il diabete. CUNEO Bianc camp-scula Si è tenut a fine gennai nell Alta Valle Pesi (Cune) un camp scula invernale per persne cn diabete di tip 1. L event, intitlat Vlare insieme ltre il Diabete, è stat spnsrizzat da Bayer Health Care Dc e Medtrnic. Obiettiv era prmuvere la scializzazine e l aggregazine dei pazienti, cinvlgendli in tre girni di attività di grupp sprtive (sci di fnd, camminate) ed educative (curate dal team diabetlgic) per favrire l scambi di esperienze tra i partecipanti e l apprfndiment delle cnscenze sul diabete. 34