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1 Gianfranco Damiani Walter Ricciardi Manuale di programmazione e organizzazione sanitaria II Edizione IDELSON-GNOCCHI

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3 Gianfranco Damiani Walter Ricciardi Manuale di programmazione e organizzazione sanitaria II Edizione IDELSON-GNOCCHI

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5 INDICE GENERALE Prefazione alla seconda edizione p. IX Prefazione alla prima edizione p. XI Presentazione» XIII Capitolo 1. Le basi del management sanitario» 1 1. Bisogni di salute e risorse in sanità» 3 2. Management sanitario: definizione e funzioni» 11 Capitolo 2. Principi e metodologie di base della organizzazione sanitaria» Organizzazione: definizione e principi» Evoluzione del concetto di organizzazione» Prospettive concorrenti nelle scelte di progettazione organizzativa in sanità» Livelli di organizzazione in sanità Capitolo 3. Principi e metodologie di base della programmazione sanitaria» Programmazione: definizione, fasi e livelli» Programmazione di sistema nel Servizio Sanitario Nazionale» Il Piano Sanitario Nazionale» I Piani Sanitari Regionali» La definizione delle priorità nei sistemi sanitari» Le valutazioni economiche per la programmazione sanitaria» Linea guida per la valutazione economica» Definizione delle finalità e scelta della alternative» Scelta delle modalità di valutazione» Analisi costi-benefici (ACB)» Analisi costi-efficacia (ACE)» Trial clinici e modelli» Individuazione e misurazione dei costi» Individuazione e misurazione dei risultati» 72

6 XVI indice generale Calcolo delle misure di sintesi costi-efficacia e costi-benefici» Analisi di sensibilità ed influenza della prospettiva temporale su costi e benefici» I sistemi di finanziamento per la programmazione sanitaria» 77 Capitolo 4. Epidemiologia per la programmazione sanitaria» Definizione e storia dell epidemiologia» Impieghi dell epidemiologia» Misure di frequenza» Concetti di base» Indicatori» Prevalenza ed incidenza degli eventi sanitari» Misure di associazione e di impatto potenziale» Metodi in epidemiologia» Studi epidemiologici» Errori in epidemiologia» Fonti dei dati» I DRG come strumento per la programmazione sanitaria» Applicazioni dell epidemiologia alla programmazione sanitaria» La caratterizzazione dei bisogni di salute e dell offerta sanitaria» Identificazione delle cause» La valutazione epidemiologica degli interventi sanitari» 115 Capitolo 5. Qualità in sanità» Il concetto di qualità in sanità» Le dimensioni della qualità dell assistenza» La misurazione della qualità dell assistenza sanitaria» Evoluzione della qualità: dall attenzione al problema alla costruzione del sistema qualità» Accreditamento» Definizione» Accreditamento istituzionale in Italia: significato e sviluppo» Accreditamento di tipo volontario: significato ed esempi» Premessa» Modello ISO 9000» Modello Joint Commission International» 140

7 indice generale XVII Capitolo 6. Organizzazione sanitaria: il sistema sanitario» Gli elementi e le relazioni in un sistema sanitario» Principali modelli di sistema sanitario: Welfare State e Libero Mercato» I modelli di sistema sanitario e la loro contestualizzazione» Breve analisi di sistemi sanitari comparati» Francia» Germania» Regno Unito» Italia» Stati Uniti» Il SSN in Italia: principi ed evoluzione» Le principali caratteristiche della riforma del SSN degli anni 90» Le principali caratteristiche della riforma ter del SSN» Recenti sviluppi nel SSN: federalismo e livelli essenziali di assistenza» Recenti sviluppi nel SSN: il ruolo della valutazione» Recenti sviluppi nel SSN: il Piano Nazionale della Prevenzione» Recenti sviluppi del SSN: il disegno di legge per l ammodernamento del SSN e il patto di salute » 197 Capitolo 7. Organizzazione sanitaria: i servizi sanitari» Azienda sanitaria» Il distretto» Funzioni del distretto» Produzione» Integrazione sanitaria e socio-sanitaria» Governo della domanda» Organizzazione del distretto» Evoluzione del distretto nella normativa nazionale» Il Programma delle Attività Territoriali» Il budget di distretto» Il ruolo della medicina generale e della continuità assistenziale» Le prospettive di sviluppo della medicina generale nell assistenza primaria» La gestione della presa in carico» I servizi distrettuali» 229

8 XVIII indice generale 2.3 Gli sviluppi del distretto: la distinzione tra produzione e committenza, la proposta di unità territoriali di assistenza primaria, il chronic care model» L ospedale ed il trattamento dei pazienti acuti» Ospedale e struttura edilizia» Ospedale e livelli di assistenza sanitaria» Funzioni dell ospedale per acuti» Organizzazione dei servizi nell ospedale per acuti» Linee di sviluppo per l ospedale per acuti» Il dipartimento di prevenzione e la promozione della» 262 salute per la comunità 4.1 Funzioni del dipartimento di prevenzione» Organizzazione del dipartimento di prevenzione» Linee di sviluppo per il dipartimento di prevenzione» 274 Capitolo 8. Programmazione sanitaria a livello di azienda: gli strumenti della pianificazione strategica e del controllo di gestione» La pianificazione strategica: definizione e principi» Il processo di pianificazione strategica» La pianificazione strategica a livello di azienda» Definizione di missione» Analisi dell ambiente esterno e analisi interna dell azienda» Definizione dei fattori chiave di successo» Formulazione delle strategie, dei piani funzionali e del controllo strategico» La pianificazione strategica di una Azienda Opedaliera: un caso esemplificativo» La programmazione e controllo di gestione: principi e metodi» Le caratteristiche del controllo di gestione nelle ASL» Le caratteristiche del controllo di gestione nelle Aziende di tipo Ospedaliero» Il ciclo della programmazione applicato al controllo di gestione» Il budget» Misurazione dell attività e reporting» 309

9 indice generale XIX 4. Un modello alternativo di programmazione e controllo di gestione» La balanced scorecard in sanità: una alternativa al budget» 312 Capitolo 9. Programmazione sanitaria a livello di azienda: gli strumenti della programmazione e del controllo operativo» La programmazione e controllo operativi: principi e metodi» Clinical Governance» La gestione del rischio» Evidence Based Medicine» Health Technology Assessment» Linee guida cliniche» Percorsi assistenziali» 338 Capitolo 10. I sistemi informativi socio-sanitari» Sistemi informativi ed informatici» Sistemi informativi ed organizzativi» Sistemi informativi socio-sanitari» Le fonti dei dati sanitari» L evoluzione degli indicatori e del sistema informativo socio-sanitario in Italia» Sistema informativo e decentramento in sanità» Conclusioni» 358 Bibliografia» 363 Indice analitico» 381

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11 Prefazione alla Seconda Edizione La seconda edizione di questo Manuale offre ai professionisti della salute un opportunità per una approfondita analisi delle basi del management sanitario e, inoltre, si pone come un testo in grado di indirizzare approfondimenti personali su specifiche tematiche pratiche che sono teorizzate all interno dei singoli capitoli. La lettura del testo può seguire diverse modalità a seconda delle necessità del fruitore, da una lettura sequenziale ad un approccio per oggetti di interesse. Infatti, ogni capitolo offre una disamina esauriente delle principali tematiche che i professionisti incontrano nell attività quotidiana del loro lavoro. Questa modularità dei capitoli, unita all evidenziazione di parole chiave, che rappresentano i concetti fondamentali, consente la costruzione di un percorso di lettura e apprendimento personalizzabile a misura di lettore. Questa edizione consolida i contenuti principali dell organizzazione sanitaria attraverso l analisi delle principali teorie trasferibili al contesto sanitario, e l esame comparativo degli elementi essenziali dei diversi sistemi e la rappresentazione analitica dei servizi all interno del sistema sanitario italiano. Nel Manuale l equilibrio, costantemente in evoluzione, tra istanze di unitarietà, esplicitate dai livelli essenziali di assistenza e le nuove tendenze di autonomia organizzativa e finanziaria rappresentate nella devoluzione e federalismo sanitario, rende il nostro Paese un caso di interesse internazionale. Sono inoltre presentati gli aspetti cruciali dell approccio alle logiche di programmazione e valutazione con attenzione congiunta alla efficacia assistenziale, all appropriatezza clinica ed organizzativa e alla sostenibilità economica. Il linguaggio, le logiche e gli strumenti dell epidemiologia, dell economia e della legislazione sanitaria, possono essere d aiuto (a livello nazionale, regionale ed aziendale) per la corretta analisi ed identificazione di fabbisogni e risorse, la costruzione di strumenti decisionali e di verifica, la comprensione del contesto in cui si deve operare, la formulazione e la realizzazione di politiche per la salute, il rafforzamento delle competenze in termini di leadership diffusa. Questa nuova edizione, inoltre, aggiorna rispetto alla precedente le tappe principali dell evoluzione del sistema sanitario nel nostro Paese, presenta un capitolo dedicato al ruolo

12 X prefazione alla seconda edizione dei sistemi informativi in sanità e focalizza l attenzione sulla sicurezza del paziente nell approccio ai servizi sanitari. Un testo utile per chi già riveste ruoli di responsabilità in sanità e fondamentale per chi segue percorsi formativi professionalizzanti in sanità. Carlo Favaretti Direttore Generale Azienda Ospedaliero-Universitaria Santa Maria della Misericordia di Udine

13 PREFAZIONE alla prima edizione Questo manuale rappresenta un interessante contributo per la formazione manageriale di coloro che rivestiranno, o già occupano, ruoli di responsabilità organizzativa e gestionale nei servizi sanitari. Il testo si propone come un contributo per la facilitazione dell integrazione multidimensionale (multidisciplinare, multiprofessionale, multi settoriale) che, grazie alla leva formativa, può trovare solide basi per la sua realizzazione nel contesto delle organizzazioni sanitarie, oggi chiamate ad un notevole impegno per il raggiungimento contestuale di obbiettivi che riguardano la salute del paziente, la soddisfazione degli operatori sanitari e non sanitari, il rispetto delle indicazioni degli organi di regolamentazio ne e l equilibrio economico del sistema organizzativo. Il Campus in cui insistono la Facoltà di Medicina e Chirurgia e quella di Economia dell Università Cattolica del S. Cuore nonché il Policlinico A. Gemelli è da anni laboratorio per la promozione, lo sviluppo e l attuazione della cultura manageriale in questo delicato settore della vita sociale. In esso, i temi della programmazione e della organizzazione sanitaria, su cui gli autori concentrano oltre che la loro attenzione in questo manuale anche il loro impegno professionale ed accademico, sono di assoluto rilievo per una esauriente formazione di studenti ed operatori professionali. Un augurio al lettore affinché possa acquisire solide basi nel suo iter di studi o utili spunti nelle attività professionali di servizio o di ricerca. Antonio Cicchetti Direttore Amministrativo Università Cattolica del Sacro Cuore

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15 Capitolo 9 programmazione sanitaria a livello di azienda: gli strumenti della programmazione e del controllo operativo gianfranco damiani, luigi sirianni, WALTER ricciardi

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17 1. La programmazione e controllo operativi: principi e metodi La tipica classificazione dei processi di programmazione e controllo aziendali, proposta da Anthony, prevede una distinzione in tre livelli: strategico, gestionale ed operativo (Anthony RN, 1965). Questi livelli sono strettamente collegati secondo una gerarchia che presenta, a diverso livello aziendale, la traduzione degli obiettivi strategici, attuati e monitorati nel lungo periodo, in obiettivi di gestione attuati e monitorati nel medio periodo, e questi in obiettivi operativi attuati e monitorati nel breve periodo, come rappresentato in figura 9.1. Le caratteristiche di pianificazione e controllo strategico e quelle di programmazione e controllo di gestione o direzionale, sono state analizzate nel capitolo precedente; in questa parte tratteremo alcuni aspetti della programmazione e del controllo operativo, secondo una chiave di lettura innovativa per lo sviluppo dei professionisti sanitari. Il livello operativo della programmazione e controllo riguarda le peculiari attività svolte dall azienda ed i compiti specifici che in essa vengono eseguiti dai singoli operatori nello svolgimento delle loro ATTORE ALTA DIREZIONE DIRETTORI DI STRUTTURA COMPLESSA PROFESSIONISTI OGGETTO Pianificazione e Controllo Strategico (lungo periodo) Programmazione e Controllo di Gestione (medio periodo) Programmazione e Controllo Operativo (breve periodo) OBIETTIVO Scelta degli obiettivi aziendali. Individuazione delle risorse per il loro conseguimento. Definizione delle politiche di comportamento aziendale. Programmazione dell uso delle risorse disponibili. Controllo del conseguimento degli obiettivi programmati. Svolgimento delle attività correnti Fig I livelli di programmazione e controllo secondo Anthony.

18 320 manuale di programmazione e organizzazione sanitaria funzioni quotidiane e comprende una serie di regole e di strumenti volti ad assicurare l efficacia e l efficienza (Casati G, 2000). In un azienda sanitaria, i processi di programmazione e di controllo operativo devono, da un lato, contemplare degli elementi di predefinizione delle risorse da impiegare per il perseguimento degli obiettivi di assistenza che si prefiggono di raggiungere e, dall altro, prevedere delle attività di verifica dei risultati ottenuti, allo scopo di correggere eventuali scostamenti e rimodulare il sistema di offerta di prestazioni e servizi. In particolare, la componente programmatoria, deve condurre un attenta disamina delle risorse che ha a disposizione in termini, soprattutto, di competenze professionali e dotazione tecnologica, per poter realizzare un adeguata allocazione ed una congrua integrazione delle stesse, volta a realizzare gli obiettivi operativi pre-definiti in funzione della quotidiana complessità assistenziale e delle aspettative dell utenza. La fase di controllo deve, d altro canto, assicurare il raggiungimento ed il mantenimento di livelli adeguati di efficacia ed efficienza relativi ai processi assistenziali svolti basandosi, non tanto su parametri economico-finanziari, ma su aspetti più intimamente legati all attività assistenziale effettuata, capaci di generare dei feedback più immediati ed accessibili da parte degli operatori sanitari (Achard PO, 1999). Per queste ragioni prenderemo in considerazione nei successivi paragrafi alcune logiche e strumenti utilizzabili nella prassi quotidiana secondo i principi della moderna cultura sanitaria orientata allo sviluppo contestuale delle varie dimensioni della qualità dell assistenza sanitaria. In particolare faremo riferimento al ruolo della Clinical Governance, dell Evidence Based Medicine (EBM) e del l Health Technology Assessment (HTA) come logiche che permettono di attuare comportamenti professionali congiuntamente rivolti alla salute del paziente, alla valorizzazione dei professionisti ed all utilizzo appropriato delle risorse. Presenteremo, inoltre, le principali caratteristiche di due tipologie di strumenti utilizzabili per la programmazione ed il controllo operativo rappresentati dalle linee guida e dai percorsi assistenziali. La traduzione di queste metodologie e strumenti dalle linee di politica sanitaria alla pratica professionale può contribuire ad una sostanziale modifica nelle modalità di offerta dei servizi sanitari che, meglio di interventi esclusivamente finanziari a carico dei cittadini o di ridotta risposta alla domanda sanitaria, può soddisfare la necessità di razionalizzazione nell uso delle risorse in sanità (Saltman RB, 1997).

19 programmazione sanitaria a livello di azienda Clinical Governance Gli amministratori delle organizzazioni sanitarie devono saper prevedere e raggiungere il grado di efficienza necessario nell offerta di servizi per garantire un autonomia economico-finanziaria e rispondere efficacemente alle richieste dei sistemi di regolamentazione in cui le stesse sono inserite. Una visione sistematica della organizzazione è alla base di questo modo di operare. La qualità nella pratica clinica è stata storicamente caratterizzata dal fare tutto ciò che è possibile per il paziente, senza preoccuparsi dei costi generati, nella consapevolezza che la qualità stessa si sviluppasse automaticamente nel momento in cui il paziente si affidava alla competenza del professionista. Alla base di questo modo di operare c è una visione di autonomia ed indipendenza. I costi per l assistenza sanitaria stanno, però, aumentando ed il grado di conoscenze richieste ai professionisti è sempre più sofisticato. Fortunatamente oggi abbiamo la possibilità di comprendere meglio la struttura dei costi delle organizzazioni, grazie agli strumenti della contabilità analitica. Sappiamo inoltre quali sono i migliori trattamenti possibili per determinate condizioni, con il contributo della Evidence Based Medicine (EBM), delle linee guida, dei percorsi di assistenza. E aumentato anche il grado di conoscenza, in merito alla produzione delle strutture sanitarie, grazie allo sviluppo dei sistemi classificazione e dei sistemi informativi. Tutto ciò garantisce maggiore trasparenza all organizzazione in relazione alla possibilità di disporre di dati con valenza informativa inerenti i fenomeni precedentemente descritti. Data la maggior trasparenza è possibile fare appello quindi ad una maggiore responsabilità nelle scelte sanitarie, consentendo l incontro tra le esigenze di sistema degli amministratori e le esigenze individuali dei professionisti. In quest ottica si vuole stabilire un equilibrio fra gestione finanziaria e qualità professionale, promovendo l integrazione e l autoregolamentazione dei professionisti. Questo equilibrio, basato sulla condivisione e l attuazione di processi ed interventi adeguati, genera efficienza congiuntamente all appropriatezza. Questo approccio motiva maggiormente gli operatori piuttosto che la richiesta di un efficienza produttiva generata esclusivamente dalla riduzione della spesa per attività non rivisitate dai professionisti. La pratica assistenziale può pertanto essere governata cioè programmata, attuata, monitorata e riproposta o rimodulata a livello operativo, secondo le logiche di base e gli strumenti della Clinical Governance, illustrati nella

20 322 manuale di programmazione e organizzazione sanitaria Fig L albero della Clinical Governanace (modificato da: Chamber R, Wakley G. Making clinical governance work for you, 2000). figura 9.2 rispettivamente come radici e rami di un metaforico albero. Questo approccio prevede che:...le organizzazioni sanitarie si rendano responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di alti standard di assistenza allo scopo di creare un ambiente nel quale l eccellenza nell assistenza clinica possa prosperare (Scally G, Donaldson LJ, 1998). La Clinical Governance consente l applicazione dei principi e delle metodologie della VRQ e del CQI al comportamento quotidiano degli operatori, caratterizzando il livello più periferico della programmazione e del controllo, quello operativo. L organizzazione pone quindi il paziente al centro di un SQ ed orienta le sue attività quotidiane per effettuare sul paziente giusto, l intervento giusto al momento giusto con il giusto consumo di risorse. L attuazione di processi di trasformazione organizzativa, ispirati ai principi precedentemente illustrati, dovrebbe rientrare negli impegni formalmente assunti dai sistemi di regolamentazione, dalle

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