Evidenze e razionale in medicina riabilitativa

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Ernesto Riva
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1 Evidenze e razionale in medicina riabilitativa

2 GINOCCHIO EVIDENZE SINDROME MEDIANO AL CARPO ARTRITE REUMATOIDE PARALISI DEL FACCIALE SPALLA TENDINITE ACHILLEA LINFEDEMA LBP

3 Evidenze nella terapia riabilitativa del GINOCCHIO

4 3Reviews sistematiche sull esercizio fisico Una concludeva che l esercizio fisico nell osteoartite di anca e ginocchio era benefico ma occorrevano ulteriori evidenza (1993) La seconda analizzava 7 modalità terapeutiche non invasive e senza utilizzo di farmaci nell osteoartite di anca e ginocchio: l esercizio fisico aveva le maggiori evidenze di efficacia (1994) La terza era focalizzata su esercizi aerobici nell osteoartite di ginocchio. La review concludeva che, nonostante una impressione favorevole, le prove di efficacia erano insufficienti (1997)

5 Effetti dell educazione educazione e mutamenti comportamentali Una review sistematica 1993 sull educazione e cambiamenti di comportamento Include10 trials controllati di educazione da 2 a 48 settimane Un trial in particolare ha esaminato una educazione all auto-cura paragonato con lezioni di educazione generiche sulla patologia

6 Il primo gruppo ha ottenuto un risultato nettamente migliore sul dolore e sulla disabilità La differenza tra i due gruppi sia sulla funzione che sul dolore si manteneva ai 4 e ai 12 mesi

7 Effetti dell esercizio esercizio fisico e educazione sanitaria 1 trial ha posto a confronto esercizio fisico isocinetico con conferenze di educazione per 12 settimane Entrambi i gruppi miglioravano: non è stata rilevata una differenza significativanel dolore, nella funzione o nella forza dell arto inferiore

8 Effetti delle ortesi Uno studio su 119 casi ha esaminato due tipi di ginocchiere anti-valgo Entrambi hanno ridotto la disabilità e migliorato la qualità di vita rispetto al gruppo di controllo in modo statisticamente significativo

9 Sindrome tunnel carpale Cochranereview trials con 884 casi dimostrano un miglioramento significativo dei sintomi dopo 4 settimane con ortesi di polso 2trials (63 casi) non benefici significativi con US dopo 2 settimane, ma 1 trial significativo miglioramento dopo 6 settimane che si manteneva ai 6 mesi 4 trials (193 casi) US beneficio dopo 2 settimane versus placebo

10 Sindrome tunnel carpale 1 trial (51 casi) lo yoga dopo 8 settimane riduceva la sintomatologia rispetto a un gruppo con solo ortesi 1 trial (21 casi) la mobilizzazione del polso riduceva i sintomi rispetto al non trattamento

11 Sindrome tunnel carpale Diversi trials hanno preso in esame Magnetoterapia Laserterapia Agopuntura Chiropratica Uso di FANS Confrontati con placebo non sono stati dimostrati miglioramenti della sintomatologia

12 ARTRITE REUMATOIDE e laserterapia Cochranereview trials randomizzati controllati su laserterapia 222 casi: si riduce il dolore di 1 punto, migliora per 1\2 ora la stiffness mattutina, migliora di 1,3 cm la distanza dita-palmo. Non si modificano le scale funzionali e il ROM Non sono emerse differenze dovute al tempo di trattamento, dosaggio e articolazione colpita

13 Paralisi di Bell s Cochrane 2009 Tre trials (294 casi) hanno esaminato l efficacia dell elettrostimolazione Tre trials (253 casi) hanno esaminato l efficacia degli esercizi I tempi di recupero e la presenza di sincinesia non hanno evidenziato differenze tra i casi trattati e non trattati Una lieve riduzione nei tempi di recupero era presente nei casi trattati con esercizi

14 DOLORE ALLA SPALLA Cochrane 2009 Presente nel 36% della popolazione Sono stati esaminati 26 studi di qualità metodologica variabile

15 Cuffia dei rotatori Gli esercizi hanno dimostrato efficacia nel recupero nel breve periodo e benefici nella funzione nel lungo periodo La combinazione di mobilizzazione + eserciziha dato un ulteriore beneficio Nessuna evidenza terapeutica per gli ultrasuoni e per la laserterapia Le iniezioni di corticosteroidi hanno maggior efficacia degli esercizi

16 Capsulite adesiva La laserterapia ha dimostrato efficacia rispetto al placebo nel ridurre il dolore Non si sono dimostrate evidenze per gli ultrasuoni e per gli esercizi

17 Tendinite calcifica C è evidenza che sia gli ultrasuoni che i CEMPS siano efficaci

18 TENDINITE ACHILLEA 9trials (697 casi) Lieve miglioramento in fase acuta con FANS Non evidenti differenze nell utilizzazione di laserterapia, iniezioni peritendinee di steroidi, basse dosi di eparina, Actovegin e glucosamina solfato Evidenze insufficienti per stabilire il trattamento migliore per questa patologia

19 Linfedema post mastectomia riabilitazione

20 A systematic review of common conservative therapies for arm lymphoedema secondary to breast cancer treatment Annals of Oncology.2007

21 La review mette a fuoco le seguentiterapie: (CPT) terapiafisicaarticolata drenaggiomanualelinfatico (MLD) Automassaggioomassaggioeffettuatod alpatner, massaggiopneumatico Farmaci per os low-level laser terapia bendaggicompressivi Indumenticompressivi Esercizieelevazionedell arto.

22 Sonostaticondottistudichehan noinclusodonne con diagnosidilymphoedemasecon dario al braccio, seguente a mastectomiatotaleoparziale con osenzaradioterapiaochemiote rapia

23 34 studi sono stati inclusi nella review.

24 Terapiafisicacombinata 9 studi per la maggioranzadibuonaqualità Tuttiglistudiriportanounariduzionedell edema (volume dell artoe/opercentualedell edema) 5 studi con solo CPT, 3 studi con CPT emassaggiopneumatico, 1 studio come parte diunaterapia con piùtrattamenti

25 3studiriportavanoancheriduzio nedeisintomisoggettivi: dolore, rigidità, sensodipesantezza, crampi, disestesie, sensoditensione

26 Nei 5 studicheesaminavano solo il CPT, la durata del trattamentoandavada 8 giorni a 3 mesie la riduzionedell edemadal 18.7 al 66%. Ilperiododitrattamentoottimale pare esseredi 1 mese, ma 2 studiriportanounariduzionedopo 7-8 giorni

27 Drenaggiomanualelinfatico (9 studidi media qualità): 1. 2 studidisola MLD riportanounariduzione del volume tra 104 e 156 ml (fino al 48%) studichehannoesaminato la combinazione del MLD con la compressione(bendaggiooindumenticompre ssivi) riportanounamaggioreriduzionedell edematra 47 and 260 ml (sino al 84%).

28 1 studio confrontailmld da solo ecombinazione con ilmassaggiopneumatico, con risultatisimilarinellariduzionedell edem a (rispettivamente 40% e 45%). MLD produce unasignificativariduzionedell edemapar agonata con l auto-massage(1 studio), ma non se paragonata con normeeducazionali associate a

29 Ilmassaggiopneumatico(5 studidiqualitàmedio medio-alta): 2 studiriportanoche la sola pneumatic pump therapyriduceil volume dell arto ;

30 3 studiriportanoche le maggioririduzionidi volume siottenevano con la combinazionedella pump therapy con altreterapie: manual lymphatic drainage (1 studio), Indumenticompressivi(1 studio) auto-massage(1 study). La riduzione del volume inizialesimantenevacontinuando la pump therapy (1 studio)

31 Low-level laser therapy (3 studidiqualitàmedioalta): Tuttiglistudi (incluso un trial in doppiocieco, randomizzatoecontrollato con placebo) riportanobenefici con lowlevel laser therapy inclusa la riduzione del volume e un miglioramentodeisintomisoggettivie dellaqualitàdi vita.

32 Compressione (6 studidiqualità media): 4 studimostranoche la compressionedeterminaunamodest ariduzione del volume tra 20 and 49 mle un significativomiglioramentonelsenso ditensioneepesantezza Tuttavia, glistudimancavanodi follow-up period.

33 1 studio mostrache la compressione in combinazione con esercizidell artodeterminaunariduzi onedell edemaassoluto del 60%, e un altroche la compressione con l auto-massage determinaunariduzione del 24%; Non èriportata la

34 Gliesercizi (5 studidiqualità media): 1. Tuttiglistudicheutilizzavanodiversi esercizihannomostratovarieffettis ul volume dell arto (dal0.4% al 9%). 2. Studidimostranoanche un miglioramentoneisintomisoggettiv i.

35 esercizi 3 studiriportanoun mantenimentodellariduzione del volume da 24 ore a 6 settimanedopo la cessazionedell intervento

36 1. Uno studio randomizzato e controllatosullaidroterapiariportac hel esercizio in piscina a unatemperaturadi 28 gradi era piùefficace del trattamento a seccodel gruppodicontrollo (2,9, 4.8 e 8.6% riduzioni del volume dell artodoporispettivamente 3, 4 e 6 settimane

37 Elevazione (1 studio dibuonaqualità): L elevazione del braccio a 80 gradi per un periododi 5 ore determinaunasignificativariduzione del volume dell arto del 3.1%, ma non sonoregistrate le conseguenze sui sintomisoggettivi.

39 LPB aspecifico e laserterapia Sono stati esaminati 384 pz con LBP di varia durata Tre studi (168 casi) mostrano una lieve riduzione del dolore, statisticamente significativa, ma di piccola entità, nel breve e medio periodo (1-6 mesi) rispetto all applicazione di un falso laser

40 Tre studi (102 casi) riportano che laser + esercizi o laser finto più esercizi o solo esercizinon mostrano differenze significative nel ridurre il dolore nel breve periodo. 1 studio (56 casi) mostra che laser è più efficace del finto lasernel ridurre la disabilità nel breve periodo

41 Altri 2 studi (90 casi) riportano pure che laserterapianon ha miglior efficacia nel ridurre il dolore nel breve periodo paragonata con esercizi + falso laser o solo esercizi

42 Basandosi su questi studi La CochraneCollaboration afferma che data la diversa composizione dei gruppi e la diversità delle dosi i dati sono insufficienti per dare un giudizio positivo o negativo sull efficacia di questo approccio terapeutico

43 LPB cronico e TENS Cochranecoll 2009 Review TENS versus placebo 4trials (585 pazienti) Miglioramento ma statisticamente non significativo

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