L INFERMIERE IN UN DAY HOSPITAL DI RADIOTERAPIA

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MILANO CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Facoltà di Medicina e Chirurgia L INFERMIERE IN UN DAY HOSPITAL DI RADIOTERAPIA Tesi di Laurea STEFANI Giulia Matr Anno accademico Relatore: dott.ssa BORTOLATO Barbara Correlatore: GARDES Marie Paule 1

2 INDICE SCOPO DELLA TESI...3 INTRODUZIONE...4 PARTE PRIMA...6 LA MALATTIA NEOPLASTICA Considerazioni infermieristiche legate alla diagnosi di cancro...7 LA RADIOTERAPIA Che cos è la radioterapia? Finalità della radioterapia Tipi di radioterapia Tecniche di irradiazione con radioterapia esterna Modalità di attuazione della brachiterapia Ruolo e responsabilità dell infermiere in brachiterapia...14 PRINCIPI DI RADIOPROTEZIONE ED IMPLICAZIONI INFERMIERISTICHE Introduzione Interazione delle radiazioni con i tessuti I principi sui quali si basa la radioprotezione Utilizzo del dosimetro Raccolta e smaltimento rifiuti radioattivi Primo intervento in caso di contaminazione personale...25 L ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN RADIOTERAPIA Definizione dell assistenza infermieristica in radioterapia. Evoluz. storica Percorso assistenziale del malato sottoposto a radioterapia (1) Ruoli dell infermiere in radioterapia Ruolo dell infermiere nella valutaz. e gestione degli effetti avversi della RT Prevenzione e cura degli effetti collaterali acuti generali Prevenzione e cura degli effetti acuti sito-specifici...58 PARTE SECONDA...76 IL DIPARTIMENTO TECNOLOGIE AVANZATE DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE dell AZIENDA OSPEDALIERA NIGUARDA di MILANO Mission Struttura di radioterapia Il day hospital Assistenza infermieristica - Ruoli dell infermiere Dimissione dal Day Hospital...88 CONCLUSIONI...89 ALLEGATI...92 SITOGRAFIA RINGRAZIAMENTI

3 SCOPO DELLA TESI La decisione di sviluppare questa tesi è nata dalla curiosità e l interesse che mi hanno suscitato le lezioni della Dottoressa Barbara Bortolato relative alla patologia oncologica e, nello specifico, alle diverse modalità di cura, tra cui la radioterapia. Contemporaneamente, un mio familiare purtroppo ha dovuto usufruire del servizio di radioterapia dell A. O. Niguarda, e da qui è nata la voglia di scoprire quale fosse il ruolo dell infermiere che vi lavora. Dopo un periodo di internato Dopo un periodo di internato pre-laurea effettuato presso la Struttura, ho avuto modo di scoprire che l attività degli infermieri si svolge prevalentemente presso il Day Hospital e da qui ho tratto spunto per il titolo del mio lavoro. La tesi illustra il ruolo dell'infermiere Professionale in Radioterapia, così come derivato dalla letteratura, entra nel merito dell'organizzazione del Reparto che ho frequentato, descrivendo le attività specifiche dell'infermiere nella Struttura, e si conclude con una analisi delle soluzioni possibili per un ulteriore miglioramento della convivenza dell'infermiere con le altre figure storiche della Radioterapia (Radioterapista, tecnico di radioterapia). La tesi è quindi suddivisa in due parti: la prima che illustra quanto descritto in letteratura, la seconda che descrive il Dipartimento Tecnologie Avanzate diagnostico terapeutiche dell A.O.Niguarda Ca Granda di Milano. 3

4 INTRODUZIONE Ogni anno nel mondo si ammalano di tumore maligno circa 8 milioni di persone e nei paesi occidentali (Europa e Nord America) la percentuale di morti per neoplasia è intorno al 20%. Il Libro Bianco dell'oncologia Italiana (32) (Terza edizione) pubblicato dall'associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) ha fotografato la situazione italiana nel 2005 e mostra come il numero di nuovi casi di tumore maligno siano stati ( maschi e femmine), con un numero di decessi pari a ( maschi e femmine). Nella sua forma maligna, il cancro rappresenta la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e la prima per la fascia di età anni. È in aumento progressivo su molti fronti, in particolare nella fascia di persone anziane e negli abitanti dei paesi in via di sviluppo. Nel corso dell ultimo quinquennio, rispetto alla rilevazione precedente, la percentuale di sopravvivenza per il complesso dei tumori è migliorata di 7 punti negli uomini e di 6 punti nella donne. Si può stimare che sul totale dei casi di tumore circa il 60-70% degli individui colpiti, in un qualsiasi stadio della propria malattia avrà necessità di effettuare un trattamento radioterapico. Il ricorso a trattamenti radioterapici per cura o palliazione di patologie neoplastiche, e in alcuni casi infiammatorie o cronico-degenerative, nonché lo sviluppo di nuove tecniche radioterapiche, (come la Brachiterapia LDR e HDR, Radioterapia metabolica, IORT, TBI, TSI, Radiochirurgia e Radioterapia stereotassica brain e body, Roentgen terapia), hanno introdotto l infermiere in un mondo prettamente tecnico, che pochi anni or sono, vedeva protagonisti principali i tecnici di radioterapia e medici radioterapisti. L infermiere si trova da un lato ad interagire quotidianamente con malati di cancro, e per cui gli si richiede una grande maturità e sensibilità, dall altro ad avere a che fare con queste nuove tecniche radioterapiche speciali. Dovrà avere competenza nell assistenza 4

5 al malato che si sottopone a questi trattamenti adottando un percorso assistenziale che persegua le seguenti finalità: - garantire la miglior risposta possibile sulla base di quanto validato a livello scientifico metodologico - ridurre al minimo i rischi e migliorare gli esiti - assicurare continuità e coordinamento dell assistenza - aumentare la soddisfazione dell assistito. 5

6 PARTE PRIMA LA MALATTIA NEOPLASTICA (2,3) Il cancro è un termine generico per descrivere oltre 200 singole malattie tutte caratterizzate da crescita e diffusione incontrollata di cellule di natura maligna ad esito potenzialmente letale. Il termine cancro va distinto da quello di tumore che può infatti riferirsi ad una crescita sia benigna che maligna. I tumori benigni sono formati da cellule che pur avendo una aumentata capacità proliferativa, sono molto simili alle cellule normali, spesso circondati da una capsula fibrosa pertanto rimangono localizzati al tessuto di origine e non invadono i tessuti circostanti. I tumori maligni hanno come caratteristica più tipica l invasività e la capacità di formare metastasi (la diffusione dal luogo dove hanno avuto origine ad altri distretti dell organismo). Nelle cellule neoplastiche sono perduti i meccanismi di regolazione della crescita e della capacità di differenziarsi e quindi di esprimere le caratteristiche del tessuto di origine. I tumori indifferenziati (o anaplastici) e quindi poco somiglianti al tessuto da cui originano, sono più aggressivi nella crescita e nel comportamento clinico. Oltreché condurre a morte, il cancro è spesso causa di morbidità, dovuta a: 1) invasività locale, 2) metastasi in organi distanti; 3) effetti sistemici della malattia. Ad esempio il cancro della mammella che può metastatizzare precocemente allo scheletro produrrà dolore osseo e fratture patologiche. Nella pelvi, una massa tumorale di origine vescicale, può causare ostruzione dell intestino e dell uretere. Il cancro non è una singola malattia con una singola causa, bensì un gruppo di patologie distinte con differenti cause, manifestazioni, terapie e prognosi. 6

7 1.1 Considerazioni infermieristiche legate alla diagnosi di cancro Le prospettive per i pazienti oncologici sono molto migliorate grazie ai progressi scientifici e tecnologici. Tuttavia, a causa della malattia stessa o delle varie modalità di trattamento, la persona può trovarsi ad affrontare molti problemi secondari, come infezioni, leucopenia, sanguinamenti, problemi cutanei, problemi nutrizionali, dolore, fatigue, stress psicosociale, alterazione della qualità di vita. All interno dell equipe sanitaria oncologica l infermiere riveste un ruolo importante nel valutare questi problemi e complicanze. Poiché molte persone associano il cancro con il dolore e la morte, l infermiere deve essere preparato a sostenere l assistito e i suoi familiari in tutti gli aspetti nei momenti critici, dal punto di vista fisico, emotivo, socio culturale e spirituale. Il soggetto sottoposto ad indagine diagnostica approfondita, di solito, è timoroso di fronte alle procedure stesse ed è ansioso riguardo ai possibili risultati. L infermiere può alleviare la paura e l ansia spiegando gli esami che devono essere eseguiti, le sensazioni che saranno provate e il ruolo dell assistito nelle procedure diagnostiche. Incoraggia la persona e i familiari a comunicare, esprimere e discutere le preoccupazioni sui risultati degli esami e rinforza e chiarisce le informazioni fornite dal medico. Responsabilità dell infemiere nell assistenza oncologica - sostenere che il cancro è una malattia cronica con un esacerbazione acuta, invece che sinonimo di morte e sofferenza - accertare il livello di conoscenze relative alla malattia, i trattamenti, le terapie. - accertare i bisogni di assistenza infermieristica, i bisogni di informazione, la rete di sostegno sociale disponibile per l assistito - pianificare interventi di assistenza - definire obiettivi a breve e lungo termine e valutarne i risultati 7

8 - collaborare con i componenti del team multidisciplinare garantendo continuità nell assistenza. L'EONS (European Oncology Nursing Society) in collaborazione con AIAO (Associazione Infermieri Assistenza Oncologica) ha elaborato i requisiti professionali per accreditare l'infermiere oncologico e emanato gli Standard for Advanced Practitioner of Cancer Nursing (30) : L infermiere: 1) è coinvolto nello sviluppo, nella pratica, e utilizzo della ricerca; 2) eroga e gestisce l assistenza clinica ai malati e alle loro famiglie; 3) motiva i collaboratori al miglioramento dei risultati e promuove il superamento dei limiti nella pratica dell assistenza clinica oncologica; 4) stimola, progetta, pianifica e realizza il cambiamento in una logica sistemica (infermiere agente di cambiamento); 5) elabora il processo decisionale e agisce nel rispetto dei principi etici e deontologici; 6) collabora con altri membri del gruppo di assistenza; 7) mette a disposizione la sua competenza e abilità, trasmettendo conoscenze al gruppo di assistenza 8

9 (1, 14, 21) LA RADIOTERAPIA 2.1 Che cos è la radioterapia? Fin dalla loro scoperta, avvenuta circa un secolo fa, i raggi X hanno trovato sempre più vasta applicazione in medicina. La radioterapia, o terapia radiante, è una disciplina clinica che utilizza i raggi X a scopo terapeutico e non diagnostico come avviene, invece, nella radiologia tradizionale. L alta energia utilizzata, molto più elevata di quella che si usa per le normali radiografie, porta a morte le cellule tumorali, creando un danno sul DNA cellulare e impedendone così la fase di crescita. La radiosensibilità delle cellule e dei tessuti biologici può dipendere da vari fattori, come ad esempio il numero di mitosi a cui va incontro la cellula, o la differenziazione del tessuto. Pertanto i tessuti più sensibili al trattamento sono quelli sottoposti a frequente divisione cellulare (midollo osseo, tessuto linfatico, epitelio gastrico e gonadi, nonché i tumori ben ossigenati) mentre i più radioresistenti sono quelli a crescita più lenta (muscolo, cartilagine, tessuto connettivo). Purtroppo, anche una parte delle cellule sane, situate nelle vicinanze della neoplasia e attraversate dal fascio di radiazioni, viene inevitabilmente colpita, dando così effetti avversi di diversa entità, a seconda della dose e della zona irradiata. Al fine di ridurre gli effetti acuti sui tessuti sani, la dose totale di radiazioni viene suddivisa in frazioni più o meno numerose, con frequenza giornaliera, per 5 giorni continuativi con un intervallo di due giorni, che serve per permettere il recupero dei tessuti sani limitrofi alla zona irradiata. Questo tipo di frazionamento della radiazione viene denominato frazionamento convenzionale e viene utilizzato per tutti i trattamenti standard. 9

10 2.2 Finalità della radioterapia Lo scopo principale della radioterapia è la cura di alcune patologie, prevalentemente le malattie neoplastiche maligne. Più del 60% dei malati oncologici viene prima o poi sottoposto a trattamento radiante. La finalità del trattamento può essere: 1) ESCLUSIVA o RADICALE, quando l'obbiettivo è la guarigione definitiva del paziente; ad esempio il trattamento radiante del tumore maligno della prostata localizzato, in alternativa all'intervento chirurgico; 2) ADIUVANTE, allo scopo di ridurre il rischio di recidiva dopo trattamento chirurgico; ad esempio la radioterapia dopo intervento di quadrantectomia o tumorectomia mammaria; 3) PALLIATIVO o SINTOMATICO, per ridurre la sintomatologia dolorosa (ad esempio nel caso di metastasi ossee) o altri sintomi legati alla patologia neoplastica. 10

11 2.3 Tipi di radioterapia A) Radioterapia Esterna o a fasci esterni o transcutanea: Consiste nell irradiare la zona interessata dall esterno. La sorgente delle radiazioni proviene da una macchina chiamata acceleratore lineare, posta all esterno del corpo del malato. Non rende radioattivi. B) Radioterapia Interna o Brachiterapia: La brachiterapia, derivante dal greco brachys: corto, significa terapia da vicino, è conosciuta anche come Curieterapia, in onore dei coniugi Curie ; consiste nel posizionare impianti radioattivi direttamente nel tessuto neoplastico o nelle sue vicinanze, da lì l esigenza di essere in presenza di piccole lesioni. Il vantaggio della brachiterapia è quello di somministrare una dose elevata di radiazioni ad una regione di dimensioni limitate, risparmiando gli organi sani limitrofi e riducendo pertanto gli effetti collaterali acuti e le sequele tardive. Viene somministrata per mezzo di aghi, semi, cateteri nelle cavità corporee (vaginale, nasale, bronchiale, addominale, orale, rettale) o compartimenti interstiziali (mammella) Tecniche di irradiazione con radioterapia esterna - RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE; il fascio di irradiazione viene modellato sulla morfologia della struttura che deve essere irradiata grazie all'applicazione di blocchi metallici o di collimatori multilamellari alla testata dell'acceleratore lineare. Questa tecnica permette di erogare una dose più elevata al tumore, risparmiando i tessuti sani circostanti e riducendo così gli effetti collaterali acuti e le sequele tardive del trattamento. 11

12 - RADIOTERAPIA CON FASCI AD INTENSITÀ MODULATA (IMRT); la conformazione del fascio di irradiazione avviene grazie alla modulazione dell'intensità della radiazione. E' una tecnica particolarmente adatta all'irradiazione di strutture concave ed è anch'essa finalizzata a somministrare dosi sempre più elevate al tumore con un risparmio degli organi sani vicini. - RADIOTERAPIA STEREOTASSICA O RADIOCHIRURGIA; è una tecnica innovativa che permette di focalizzare le radiazioni ionizzanti con una elevata precisione su piccoli volumi. In questo modo è possibile somministrare la dose prescritta in seduta unica o in più sedute, con dosi per frazione più elevate rispetto al frazionamento convenzionale e quindi con un migliore effetto tumoricida. - CON ACCELERATORE LINEARE dotato di collimatori micromultilamellari e prevede un immobilizzazione del paziente molto accurata, facendo ricorso a sistemi particolari di posizionamento (ad esempio casco stereotassico per la testa e maschere termoplastiche o cuscini ex vacuum per il corpo). E nata inizialmente per il trattamento delle lesioni cerebrali, ma utilizzata oggi anche per alcune patologie polmonari e intra addominali. - CON GAMMA-KNIFE letteralmente bisturi a raggi gamma. Viene utilizzata per il trattamento di lesioni maligne o benigne intracerebrali. La Gamma-knife è un apparecchio che contiene nella sua testata decine di sorgenti di raggi gamma che vengono utilizzate per l'irradiazione. Il trattamento viene eseguito in seduta unica dopo che il neurochirugo ha posizionato sul paziente un particolare casco solidale con le strutture craniche. - TBI o Irradiazione Corporea Totale; utilizzata in associazione alla chemioterapia nel condizionamento dei trapianti di midollo prevalentemente nelle neoplasie ematologiche. 12

13 - IGRT o radioterapia a guida di immagine; grazie a particolari acceleratori lineari combinati con CT o con portal imaging, è possibile verificare il corretto posizionamento del paziente e degli organi bersaglio interni subito prima della seduta di trattamento. Questo permette di migliorare la precisione del trattamento e di ridurre così la tossicità della radioterapia. Può essere eseguita con apparecchiature di diverso tipo - TOMOTERAPIA; trattamento di IGRT che utilizza un particolare tipo di acceleratore lineare che somministra la radiazione grazie alla rotazione della sorgente sull'asse del paziente mentre il lettino su cui il paziente è posizionato scorre lungo il suo asse longitudinale. Con questo tipo di apparecchiatura è possibile utilizzare tecniche sia conformazionali che di IMRT, effettuando verifiche on line del posizionamento del paziente Modalità di attuazione della brachiterapia - brachiterapia interstiziale, in cui vengono posizionate apposite guide di metallo o di plastica direttamente all interno del tumore o molto vicino ad esso, generalmente in anestesia locale o generale. - brachiterapia di contatto, che consiste nell applicazione, a diretto contatto della superficie da trattare, di preparati radioattivi attraverso particolari dispositivi chiamati moulages. - brachiterapia endocavitaria, in cui la sorgente radioattiva raggiunge la sede di malattia grazie ad appositi applicatori ( ovoidi, Fletcher,sonde ) che vengono posizionati in cavità corporee,ad esempio, vagina, bronchi, esofago, ecc. 13

14 Sulla base dell intensità della dose somministrata si possono distinguere sostanzialmente due tipi di trattamento: 1) la brachiterapia Low Dose Rate o LDR o con impianto permanente, che utilizza aghi o semi di piccole dimensioni, che vengono posizionati direttamente all interno del tumore. Una volta posizionate, le sorgenti erogano radiazioni per settimane o mesi, a seconda del tempo di decadimento della sostanza radioattiva, e vengono lasciate in sede per tutta la vita del paziente. 2) la brachiterapia High Dose Rate o HDR o con impianto temporaneo, che utilizza applicatori o altri presidi, che vengono temporaneamente posizionati nella regione da trattare in sala operatoria in anestesia generale o in stato di sedazione. Una volta posizionato l applicatore, viene eseguita una radiografia per controllare il corretto posizionamento. Il materiale radioattivo viene introdotto nell'applicatore o nel catetere grazie al collegamento dello stesso con un sistema di after remote loading che permette di posizionare la sorgente radioattiva nel punto prescelto e per il tempo necessario alla corretta irradiazione. Al termine della seduta è possibile rimuovere l'applicatore ed il paziente può andare a casa, se la procedura non ha richiesto sedazione, oppure resterà in osservazione per il tempo necessario in regime di Day Hospital o di degenza ordinaria Ruolo e responsabilità dell infermiere in brachiterapia Il rapporto Istisan 99/4 sull Assicurazione di Qualità in Radioterapia rappresenta un integrazione relativa alla brachiterapia e definisce in particolare quelle che sono le mansioni dell infermiere professionale in ambito brachiterapico. Queste ultime riguardano: la preparazione e la manutenzione dello strumentario chirurgico generale destinato alle manovre interventive e dello strumentario specifico destinato all inserimento delle sorgenti, secondo le indicazioni del medico oncologo radioterapista e del tecnico sanitario di radiologia medica; 14

15 il posizionamento del catetere vescicale o del sondino nasogastrico la somministrazione di eventuale terapia analgesica la collaborazione con il medico oncologo radioterapista per l atto interventivo; il controllo e l assistenza dei pazienti degenti in stanza schermata. Il personale infermieristico operante nei reparti con stanze di degenza schermate, dovrà ricevere un addestramento specifico concernente: lo strumentario e le tecniche di brachiterapia; le norme generali di radioprotezione; gli infermieri saranno dotati di un piccolo dosimetro utilizzato per misurare il livello di radiazioni assorbite. le modalità di comportamento per l assistenza al paziente portatore di sorgenti radioattive relative ai diversi tipi di trattamento brachiterapico praticati nel reparto; le norme riguardanti l eventuale accesso nella zona protetta di parenti o altro personale non addestrato; le manovre da effettuare sui proiettori di sorgenti impiegati nel reparto per determinare la fuoriuscita ed il rientro delle sorgenti in occasione di manovre di assistenza ordinaria al paziente o nel caso di emergenze il significato e la modalità di comportamento in occasione di qualsiasi tipo di allarme, di inconveniente o anomalia riguardante i proiettori in uso nel reparto o le sorgenti a caricamento manuale. Oltre a ciò, emerge di fondamentale importanza che l infermiere indaghi e valuti il bisogno di assistenza infermieristica di interazione nella comunicazione (dal modello delle prestazioni di Marisa Cantarelli). L assistito infatti, vista la necessità delle suddette precauzioni, può provare un senso di isolamento, paura nei confronti del trattamento, paura di rimanere radioattivo per tutta la vita. Queste sensazioni/emozione vanno indagate per poter rassicurare l ammalato. 15

16 Più nello specifico, la Linea Guida della National Guideline Clearinghouse dal titolo Radiation oncology nursing practice and education (15), dedica una sezione alla gestione del malato sottoposto a brachiterapia, da cui si possono estrapolare i ruoli dell infermiere: Prima Del Trattamento informazione/educazione al malato e ai famigliari circa tutta la procedura e la possibile comparsa di complicanze, generalmente temporanee somministrare terapia (sedativi, analgesici..) posizionare catetere vescicale, sondino nasogastrico a seconda del trattamento collaborare col medico prevenire le complicanze da allettamento post operatorio: insegnare esercizi respiratori (tosse efficace, respirazione profonda) ed esercizi isometrici. Durante L isolamento provvedere al comfort del malato: fornire una dieta leggera, assicurare che il sistema di chiamata, l acqua, fazzoletti, oggetti personali di prima necessità, siano a lui facilmente raggiungibili. Controllare spesso l assistito anche tramite il video Somministrare l eventuale terapia prescritta, solitamente analgesici, antidiarroici, ansiolitici, eventualmente anticoagulanti Valutare dolore e fatigue (vedi paragrafi successivi) A seconda del sito da trattare l infermiere adotterà accorgimenti e interventi adeguati alla situazione, come anche il monitoraggio dei parametri vitali e la saturazione. Alla dimissione l infermiere fornirà informazioni circa l alimentazione, l attività fisica, l igiene, la cura della pelle, la terapia eventuale e fornirà i numeri di telefono da contattare nel caso compaiano delle complicanze tra cui anche comparsa di dolore eccessivo, rialzo della temperatura corporea, sanguinamento o altri disturbi. L infermiere valuterà anche la necessità di una consulenza con lo psicologo o con il sessuologo in caso di interventi alla prostata il cui sintomo principale è l impotenza. 16

17 PRINCIPI DI RADIOPROTEZIONE ED IMPLICAZIONI INFERMIERISTICHE (5,6) 3.1 Introduzione L Unità organizzativa Prevenzione della Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, ha predisposto un Manuale (5) per la prevenzione dei rischi professionali da esposizione alle radiazioni ionizzanti. Gli attuali principi e procedure di limitazione delle dosi riescono ad ottenere, se correttamente applicati, la protezione della stragrande maggioranza dei lavoratori. Tale manuale è dedicato ai lavoratori esposti che operano nelle strutture sanitarie, andando incontro agli obblighi previsti oltre che dal D.Lgs 626/94, sostituito dal D.Lgs 81/08 sul piano generale e dall articolo 61 del D.Lgs 230/95 nello specifico. Per quanto riguarda l informazione e formazione degli operatori secondo l art.61,3 e il D.Lgs 230/95 è al Responsabile, di concerto con il Direttore della struttura, a cui compete di informare e formare i collaboratori (docenti, ricercatori, tecnici medici, infermieri ed eventuali ospiti) sui rischi specifici e sulle precauzioni da adottare. L informazione e formazione degli operatori deve essere effettuata prima che questi siano esposti al rischio da radiazioni ionizzanti e deve prevedere adeguate istruzioni in merito a: Generalità sulle radiazioni ionizzanti Effetti delle radiazioni ionizzanti sull uomo - sorveglianza medica Principi fondamentali della radioprotezione e sorveglianza fisica - dosimetria Dispositivi di sicurezza e mezzi di protezione Norme interne di radioprotezione e norme specifiche di impianto Rischi collegati con l utilizzo delle apparecchiature e delle sorgenti radiogene con particolare riferimento a quelle presenti presso la struttura Procedure di decontaminazione Norme di comportamento in caso di emergenza 17

18 L informazione e la formazione devono essere ripetute periodicamente e comunque ogni qualvolta si verifichino cambiamenti che influiscono sulla natura e sul grado del rischio. Il personale che opera in radioterapia quindi deve conoscere alcuni principi di radioprotezione. Mentre i tecnici di radioterapia sono quelli che giornalmente erogano le dosi nei servizi di radioterapia, gli infermieri spesso lavorano in reparti di radioterapia che ospitano pazienti in isolamento durante una radioterapia metabolica o che hanno eseguito il posizionamento di impianti o semi radioattivi o che eseguono un trattamento radioterapico giornaliero o infine sono in regime di ricovero per terapie di supporto. Vi è dunque l obbligo per tutti tecnici, infermieri, medici e personale ausiliario di conoscere i principi di radioprotezione per salvaguardare se stessi, paziente e famigliari, ma per poter far anche a questi ultimi opera di educazione sanitaria 3.2 Interazione delle radiazioni con i tessuti I raggi X sono radiazioni ionizzanti perché nel loro passaggio attraverso la materia producono ionizzazioni, cioè alterazioni della struttura elettronica degli atomi. Quando questo avviene in particolare sull uomo, possono prodursi danni biologici, a volte di estrema gravità. La ionizzazione provoca la formazione di nuove entità chimiche capaci di modificare il contenuto della cellula stessa, tra cui il DNA. Effetti delle radiazioni sull organismo Possono essere di due tipi: somatici: danni che si osservano nell individuo esposto genetici: danni prodotti alle cellule germinali e che si trasmettono ai discendenti. Questi si dividono ulteriormente in: - stocastici: probabilistici. Del tipo del tutto o niente, qualunque sia la dose di esposizione 18

19 - deterministici: prevedibili. Vi è una dose soglia oltre la quale si manifestano. Possono essere precoci (dopo giorni o settimane) o tardivi (dopo mesi o anni) Gli effetti somatici stocastici sono i più importanti dal punto di vista radioprotezionistico, in quanto si possono verificare anche a livelli di dose molto bassi. Tra questi vi sono le neoplasie, come le leucemie e alcune forme di tumori solidi che hanno generalmente un tempo di latenza piuttosto lungo. Da sottolineare è il rischio della donna gravida, soprattutto se ai primi mesi, per cui può andare incontro ad aborto o le radiazioni possono causare malformazioni o ritardo mentale al futuro nascituro. 3.3 I principi sui quali si basa la radioprotezione 1. Il tempo L ammontare dell esposizione ricevuta è direttamente proporzionale al tempo passato vicino alla sorgente radioattiva. Gli infermieri devono minimizzare il tempo di esposizione vicino al paziente radioattivo durante le cure e, sulla porta della stanza, dovrebbe essere esposto il tempo massimo di contatto col paziente autorizzato sia per il personale che per i visitatori. (Dow, 1992) In pratica : minore è il tempo di esposizione e lo stretto contatto tra il paziente e gli altri e minore è il rischio A tal fine l infermiere si occupa di: - Informare il malato prima della terapia e valutare la comprensione del paziente circa la necessità di tali limitazioni; - Provvedere a rifornire la stanza di tutto il necessario prima dell inizio della terapia; - Interpellare frequentemente il malato attraverso i circuiti chiusi; - (citofoni) per anticipare i suoi bisogni, incoraggiarlo a comunicare qualsiasi problema; 19

20 - Usare efficacemente il tempo quando si è a contatto con lui; - Far ruotare lo staff nelle cure al paziente con impianti radioattivi; - Rassicurare la famiglia circa il fatto che egli è, per tutto lo staff, una priorità e che non sarà trascurato. 2. La distanza Più è grande la distanza tra il paziente e le altre persone, minore è la radiazione ricevuta; per una distanza raddoppiata il rischio è ridotto ad un quarto. Ciò significa che è importante rispettare e far rispettare i divieti di accesso nelle stanze contrassegnate con questo simbolo : La presente segnaletica indica, ai sensi del D.Lgs 493/96 ( Segnaletica di sicurezza sul luogo di lavoro ), il pericolo derivante dalla esposizione alle radiazioni ionizzanti. Particolare attenzione va rivolta verso l accesso a donne in gravidanza e bambini. Quando si è a contatto col paziente durante le cure, occorre stare il più lontano possibile dalla sorgente radioattiva: per esempio stare vicino alla testiera del letto per rilevare i segni vitali ad un paziente con impianti radioattivi, parlargli dalla soglia della porta. Si può diminuire il rischio di esposizione alle radiazioni utilizzando degli schermi posti tra la sorgente e la persone esposta. Il rischio diminuisce a seconda dell energia della sorgente e lo spessore dello schermo. Il personale che opera nella stanza del paziente in trattamento deve considerare che per spostare questi schermi potrebbe aumentare il tempo di permanenza nella stanza e quindi di esposizione. 20

21 L igiene del corpo e precauzioni particolari: Particolare cura deve essere rivolta ad un accurata igiene del corpo perché il radioisotopo viene anche eliminato in modo minore attraverso la sudorazione e la saliva. Le urine e le feci rappresentano la via principe di eliminazione del radio farmaco. Nel caso di pazienti con impianti di semi nel tumore della prostata, c é un rischio minimo di esposizione a radiazioni per gli altri: si raccomanda perciò di tenere a distanza i bambini piccoli e le donne in gravidanza nonché di utilizzare i condom per parecchi mesi, di urinare in un vaso e se dovesse perdere un seme di segnalarlo immediatamente allo staff radioterapico; tuttavia più ci si allontana dal momento in cui è stato posizionato l impianto e più decresce il rischio di contaminazione. 21

22 3.4 Utilizzo del dosimetro Gli operatori esposti sono classificati in categoria A o B a seconda dell esposizione al rischio radiologico (vedi D.Lgs 230/95) e riforniti di un dosimetro che viene a cadenza regolare sostituito per essere letto e devono rispettare le seguenti indicazioni: a. Il dosimetro è personale e deve essere esposto secondo le indicazioni fornite dal Preposto ( generalmente sul petto o al polso o al dito ma in alcuni casi dove si lavora in fluoroscopia dovrebbe essere indossato al livello del collo perché la dose più alta viene ricevuta dalla testa) b. Non deve essere scambiato né ceduto ad altri e non deve essere utilizzato fuori dall ambito lavorativo c. Bisogna evitare di esporlo volontariamente a sorgenti di radiazioni ionizzanti; d. Conservarlo accuratamente: in particolare, non deve mai né venire a contatto di liquidi, né essere posto vicino a fonti di calore, né essere aperto o manomesso in alcun modo; e. Consegnarlo, secondo la periodicità stabilita al Preposto o alla persona incaricata di effettuare regolarmente il cambio f. Segnalare tempestivamente l'eventuale deterioramento o smarrimento del dosimetro al Preposto, che provvederà alla sua sostituzione, nell attesa della quale l operatore non può frequentare la Zona Controllata e la Zona Sorvegliata g. Gli operatori non possono lavorare al di fuori dei normali orari di lavoro senza autorizzazione del Direttore h. Sottoporsi ai controlli ed alle visite mediche preventive, periodiche e di chiusura i. Non possono alterare in alcun modo le condizioni di lavoro e/o la disposizione degli apparecchi senza l autorizzazione del Preposto j. Non fumare e non assumere cibi e bevande e non applicarsi cosmetici nei laboratori di ricerca e didattici k. Il personale dotato di dosimetro individuale nel caso di temporanea (per periodi superiori a 2-3 mesi) o definitiva cessazione delle attività deve segnalare la 22

23 stessa al Preposto o al Responsabile i quali, a loro volta, devono notificare l informazione alla Divisione igiene e sicurezza, ciò al fine di permettere la corretta compilazione delle schede dosimetriche l. E vietato, anche se per breve tempo, tenere effetti personali, generi commestibili e materiale infiammabile nei locali contrassegnati ; 3.5 Raccolta e smaltimento rifiuti radioattivi Il Direttore della struttura organizza e predispone la raccolta e lo smaltimento dei rifiuti radioattivi, procurando anzitutto che siano prodotti in minima quantità possibile, sia di attività che di volume considerando che: A. I rifiuti radioattivi devono essere conservati nel "deposito rifiuti radioattivi", che deve essere segnalato con i dovuti contrassegni. L'accesso al "deposito rifiuti radioattivi" è concesso unicamente al personale autorizzato dal Direttore o dal Preposto; B. I rifiuti devono essere consegnati alle ditte autorizzate del loro ritiro, nelle modalità indicate dalle stesse, fermo restando quanto sotto riportato; C. I rifiuti radioattivi decaduti sono comunque da considerarsi rifiuti speciali ovvero pericolosi in relazione alla loro composizione e smaltiti di conseguenza (Regolamento interno dell Ateneo pavese per la produzione, lo stoccaggio e lo smaltimento dei rifiuti speciali, tossici e nocivi, D.R. n. 04/FSIS/95); D. Deve essere conservato ed aggiornato un registro indicante il movimento dei rifiuti radioattivi di cui ai precedenti punti; il Direttore ed il Preposto verificheranno il corretto aggiornamento del registro. 23

24 E dovere di ogni operatore: 1. Produrre la minor quantità di rifiuto radioattivo sia in termini di attività che di volume, compatibilmente con le esigenze di lavoro e di sicurezza; 2. Raccogliere separatamente i rifiuti non radioattivi da quelli radioattivi; deve considerarsi radioattivo tutto ciò che viene a contatto con sorgenti radioattive sia liquide che solide e che non sia stato controllato adeguatamente; 3. Non versare negli scarichi comuni o in recipienti per la raccolta dei rifiuti non contaminati quelli potenzialmente radioattivi; 4. Raccogliere i rifiuti radioattivi suddividendoli in base alle loro caratteristiche (tempo di dimezzamento, grado di tossicità, stato chimico-fisico ecc.) seguendo quanto indicato dal Direttore o dal Preposto o secondo le modalità indicate dalla ditta incaricata dello smaltimento; 5. I rifiuti liquidi devono essere separati dai solidi; riporre questi ultimi in sacchetti di polietilene e conservarli in contenitori tali da evitare fuoriuscite del contenuto e irradiazione esterna. I contenitori devono portare la etichettatura di materiale radioattivo e tutte le indicazione relative al contenuto: radionuclide, attività, data di fine riempimento del contenitore. Se necessario schermare i contenitori; 6. Detenere in laboratorio i rifiuti radioattivi posti in contenitori adeguatamente schermati solo per il tempo strettamente necessario. 24

25 3.6 Primo intervento in caso di contaminazione personale Cercare di mantenere la calma, il panico può aumentare i danni. Lo stesso soggetto contaminato, con l'aiuto dei colleghi, che indosseranno camice, guanti e mascherina, se necessario, deve provvedere alla prima decontaminazione sul posto cercando di evitare: il passaggio della contaminazione dall'esterno all'interno del corpo; il trasferimento della contaminazione dagli indumenti protettivi o dagli abiti a parti del corpo non contaminate; di contaminare i soccorritori. Pertanto 1. Tamponare con carta assorbente la zona della pelle o gli abiti sui quali è avvenuto il versamento. 2. Togliere gli indumenti contaminati (si può agire efficacemente tagliandoli) unitamente ai mezzi protettivi (maschere, guanti ecc); riporre tali oggetti in sacchetti di plastica in modo da evitare la contaminazione di altri oggetti e dell area. Porre attenzione a non contaminare occhi, bocca e narici. 3. Tagliare la ciocca di capelli eventualmente contaminata; non fare assolutamente lo shampoo. 4. Misurare la contaminazione dell area interessata. 5. Lavare solo la parte contaminata con acqua corrente tiepida (non usare acqua calda), cercando di non estendere la contaminazione e facendo attenzione a non danneggiare la pelle; è possibile usare una spazzola morbida e sapone neutro. 6. Per tali operazioni utilizzare il lavello dell area di decontaminazione ovvero quello del laboratorio raccogliendo i liquidi di risciacquo che, se contaminati, saranno eliminati come rifiuto radioattivo. 7. Sciacquare gli occhi e la bocca più volte con acqua o soluzione fisiologica; non ingerire liquidi o farmaci di qualsiasi natura. 25

26 8. Continuare la decontaminazione fino a che il metodo (contaminametro o smear-test) usato per la verifica indica che la contaminazione è stata rimossa. 9. Sospendere la decontaminazione esterna se compaiono segni di irritazione cutanea. Nel caso in cui si verifichi una ferita a. Misurare la contaminazione della zona in cui si trova la ferita; b. Lavare le ferite, che possono essere medicate con pratiche di piccolo pronto soccorso, con abbondante acqua corrente distendendone i bordi e favorendo un leggero sanguinamento; c. Conservare l oggetto che ha prodotto la ferita o il liquido contaminante per permettere all Esperto Qualificato le eventuali valutazioni radiometriche; d. In caso di ferita grave occorre procedere con tutti gli interventi convenzionali a tutela della persona; occorrerà avvisare il personale esterno che dovesse intervenire delle peculiarità del caso. 26

27 L ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN RADIOTERAPIA 4.1 Definizione dell assistenza infermieristica in radioterapia. Evoluzione storica (12, 13, 18) Prima del 1940, l ambito della radioterapia era sovrastato dagli aspetti prettamente tecnici della terapia e le figure prevalenti, ancora oggi fondamentali, erano solo fisici, dosimetristi e radioterapisti. Il ruolo dell infermiere in radioterapia fu descritto per la prima volta in letteratura nel 1941 da Hopp M ( Roentgen therapy and the nurse in American Journal Nurse 1941 pp ). Egli descrive l importanza della preparazione degli assistiti prima del trattamento, rassicurandoli, provvedendo alla loro sicurezza, confortandoli e gestendo i sintomi durante la radioterapia. Nel 1969 viene pubblicato un libro in cui l autore sottolinea l importante ruolo empatico dell infermiere, che farà in modo di garantire tutto il comfort possibile all assistito finché egli non avrà terminato tutto i trattamento. Ancora, nel 1980, Hilderley ( Hilderley L. J., 1980, The role of the nurse in radiation oncology, Semin Oncol pp 39-47) descrisse per la prima volta, la natura multisfaccettata dell assistenza infermieristica in radioterapia, delineando 5 specifici ruoli: 1- assistenza alla persona 2- educazione all assistito e ai familiari 3- responsabilità amministrative 4- ricerca 5- consultazione Rosenal nel 1985 cita 4 ruoli: 1- assistenza fisica 2- supporto emozionale 3- educazione 4- ricerca, soprattutto per quanto riguarda la gestione infermieristica dei sintomi 27

28 La pluralità di interventi possibili da parte dell infermiere di radioterapia, è rinforzata anche da Bucholtz che descrive 3 ruoli: 1- insegnamento 2- consulente 3- assistenza infermieristica diretta all assistito Secondo quanto riportato nell articolo the role of the radiation oncology nurse di Tracy K Gosselin Acomb (12) nel 1991 l American College of Radiology (ACR) pubblica il Blu Book, un libro sui ruoli standard in radioterapia, divisi a seconda del momento del percorso assistenziale del malato (consulenza, trattamento, follow-up), ruoli che comprendono: insegnamento, counseling, sostegno al malato e ai familiari. Gli infermieri che lavorano in radioterapia, infatti, sono a contatto con il malato durante la prima visita col radioterapista, il trattamento radiante, il follow-up. Questo dà fiducia e sicurezza al malato stesso e produce soddisfazione nell infermiere che vede lo stabilirsi di una relazione continua con l assistito. La collaborazione con i fisici e tutti i membri dell equipe assistenziale fa si che l infermiere con le sue conoscenze e competenze diventi parte fondamentale nel fornire un assistenza di qualità. La letteratura americana inoltre, sottolinea l importanza di acquisire basi scientifiche per l assistenza infermieristica in radioterapia. Hilderley (Hilderley L. J., 1980, The role of the nurse in radiation oncology, Semin Oncol pp 39-47) infatti descrive l importanza che l infermiere abbia una preparazione universitaria, che dia le conoscenze circa la fisiopatologia del cancro, la radiobiologia, la chemioterapia, l ematologia e l immunologia. Strohl rinforza quanto detto parlando di quanto la radioterapia sia comunque un ambito prettamente tecnico e della necessità che l infermiere abbia anche le conoscenze scientifiche circa la radioterapia. Ancora, l American College of Radiation nel 1991, raccomanda che l infermiere di radioterapia abbia una qualifica specifica: una laurea in infermieristica, 2 anni di lavoro in medicina/chirurgia, e almeno un anno di esperienza in un reparto di oncologia. Oltre 28

29 alle raccomandazioni sulla qualifica, identifica l infermiere come figura essenziale dello staff in radioterapia, che presenzierà sia durante le visite col radioterapista (prima visita, visite di controllo, follow-up), che durante il trattamento. È la figura chiave che segue il malato durante tutto il suo percorso assistenziale. In aggiunta, viene sottolineata da Hilderley, nello stesso anno, l importanza del lavoro in un team, che condivida e si scambi informazioni riguardo il percorso e i bisogni del malato identificando le componenti che sono essenziali per la collaborazione con l equipe: fiducia reciproca; comprensione; comunicazione; flessibilità; obiettivi comuni; competenza; indipendenza; interdipendenza; desiderio di una collaborazione soddisfacente e di successo. In America, nel 1984 e successivamente nel 1991 dall ONS (Oncology Nursing Society), vennero condotte due ricerche per verificare come si fosse evoluto il ruolo degli infermieri in radioterapia, indagando quali fossero i compiti prevalenti, tramite la distribuzione di questionari a 1088 dipartimenti di radioterapia oncologica. Nella prima ricerca, gli infermieri si occupavano di: dare informazioni al malato e familiari circa la terapia, prima del trattamento radiante, gestire i sintomi da essa derivanti, assistere il radioterapista durante le visite, condurre gli accertamenti infermieristici. Nella seconda ricerca, le principali attività riportate dagli infermieri che hanno risposto ai questionari, includono: assistenza al malato sottoposto a chemioterapia concomitante, e quindi gestione di accessi venosi, informazione/educazione, accertamento delle condizioni cliniche/psicologiche/economiche, assistere a gruppi di supporto per gli assistiti, gestire le telefonate per la prenotazione degli appuntamenti e/o rispondere a dubbi/domande degli assistiti., ma anche attività non prettamente infermieristiche come riordino del materiale o schedare/fotocopiare la documentazione clinica. Sebbene l informazione/educazione e l accertamento infermieristico siano le attività caratterizzanti entrambe le ricerche, negli anni 90 gli infermieri vengono sempre più coinvolti nell assistenza dei pazienti sottoposti a terapia concomitante, come la chemioterapia, e quindi degli accessi venosi. Questo riflette l incremento dell uso di trattamenti combinati nei malati con cancro. 29

30 In America, negli anni successivi, sono stati proposti e validati numerosi corsi di specializzazione, nonché master e convegni per formare l infermiere di radioterapia, che diventerà un advanced practice nurse in radiation oncology, un infermiere laureato, con un educazione accademica avanzata in una specialità clinica quale appunto la radioterapia. Gli ultimi venti anni, sempre in america, hanno visto un incremento notevole del ruolo dell infermiere in radioterapia, osservabile con un aumento del numero di pubblicazioni e la nascita di nuove associazioni o gruppi di ricerca: la fondazione dell ONS (Oncology Nursing Society), il SIGR (Radiation Specialist Interest Group) dell ONS, l associazione di numerosi infermieri all ASTRO (American Society Therapeutic Radiology and Oncology), la pubblicazione di the Manual for Radiation Oncology Nursing Practice and Education, oggi alla sua terza edizione (16). Una grande opportunità per il miglioramento del ruolo dell infermiere in radioterapia, viene anche data dalle attività di ricerca, che devono spaziare in più campi, generici e specifici: l assistenza infermieristica, la prevenzione e cura degli effetti collaterali, nozioni circa la fatigue, il dolore, la patologia neoplastica. (13). Se fino adesso ho citato la letteratura Americana, è perché in effetti in Italia, fino pochi anni fa, il trattamento radioterapico era considerato un ambito prettamente tecnico, per cui manca una letteratura soddisfacente in questo settore specialistico. Ecco perché nel 2007, l infermiera Marie Paule Gardes, a un anno di distanza dalla fondazione dell AIIRO, Associazione Italiana Infermieri di Radioterapia Oncologica, (vedi sotto) pubblica un volume circa l assistenza infermieristica in radioterapia (1), come opera del tutto nuova nel panorama infermieristico, con l auspicio che possa essere uno spunto per la pratica assistenziale, e che altre collaborazioni possano renderla più completa e documentata. L autrice evidenzia di come l assistenza infermieristica si va sempre più specializzando e si rivolge non solo ai problemi fisici del paziente, ma considera l uomo come entità fisica, psichica e sociale. Il nursing è rivolto oggi verso sfide future, quali la necessità di realizzarsi attraverso pratiche basate sull evidenza, ricercando un approccio collaborativo e interdisciplinare, addentrandosi in settori ad alta tecnologia quali la radioterapia e la radiologia interventistica. 30

31 Nel 2006 è invece nata l AIIRO (21) (Associazione Italiana Infermieri in Radioterapia Oncologica), il cui scopo è la valorizzazione Professionale dell infermiere di Radioterapia Oncologica mediante la promozione della ricerca scientifica e culturale tramite Corsi di Formazione ed Aggiornamento, Congressi annuali e Seminari, oltre che promuovendo i rapporti con le altre Associazioni Nazionali e Internazionali aventi interessi culturali affini. 31

32 4.2 Percorso assistenziale del malato sottoposto a radioterapia (1) La persona inviata in visita radioterapica su indicazione di uno specialista o del proprio medico curante, è nella maggior parte dei casi, in possesso di una diagnosi di neoplasia maligna, e quindi necessita del trattamento per uno dei seguenti scopi: 1) guarigione definitiva: si parla allora di radioterapia radicale; 2) riduzione della neoplasia e quindi diminuzione della massa da asportare, per limitare il danno chirurgico prima dell intervento: si parla quindi di trattamento neoadiuvante; 3) controllo dei sintomi: si parla di radioterapia palliativa o sintomatica (per esempio nel caso di metastasi ossee o masse che comprimono altri organi o strutture, provocando dolore) per migliorare la qualità di vita del paziente, elemento che, in uno studio condotto dalla Norvegian Society of Nurses in Cancer Care, emerge al primo posto per importanza per il malato affetto da neoplasia. Il percorso predefinito presenta tappe riconosciute come fondamentali e qualificanti di un trattamento radioterapico, oltre al fatto che mette in risalto l integrazione tra ruoli delle diverse figure che il paziente incontra in radioterapia. La prenotazione Viene eseguita su richiesta anche telefonica da parte dell assistito o dei medici specialisti o di base al personale amministrativo, che terrà conto anche dell urgenza. La segretaria indica al paziente: il giorno della visita, l ora, il tipo di impegnativa richiesta per la prima visita. Il giorno indicato, il paziente si presenta in segreteria per eseguire la registrazione del suo arrivo. La costituzione del dossier clinico L assistito incontra l infermiere che raccoglierà i dati anagrafici, la documentazione relativa alla patologia in atto e quella relativa alle patologie concomitanti, formando la cartella clinica del paziente. 32

33 La consulenza radioterapica o prima visita Il radioterapista, dopo aver effettuato un colloquio con il paziente e aver preso visione degli esami effettuati, decide se: a) eseguire il trattamento radioterapico, ne definisce la finalità (curativa, adiuvante o palliativa) ed illustra all assistito/a le caratteristiche del trattamento ed i suoi effetti collaterali acuti e tardivi, acquisendo il consenso informato alla terapia radiante; al termine del colloquio può fornire al paziente ed ai suoi famigliari documentazione informative riguardante il trattamento. b) Richiedere ulteriori esami di approfondimento (TC, RMN, PET) c) Non eseguire la radioterapia d) Scegliere solo un follow up stretto e) Richiedere un consulto con altri specialisti: oncologo, chirurgo, cardiologo, urologo, otorinolaringoiatra etc. L infermiere è di supporto al medico durante la visita, soprattutto in presenza di pazienti non autosufficienti o che necessitano di medicazioni o terapie di supporto. Nel momento in cui viene posta l'indicazione al trattamento radiante, il radioterapista stabilisce la sede di irradiazione, la finalità (esclusiva, palliativa, adiuvante, etc), la dose totale, la dose per frazione ed il tipo di frazionamento (convenzionale o non convenzionale). Al termine della visita, viene comunicato l'appuntamento successivo per le procedure di pianificazione del trattamento. 33