RISCHIO?! La percezione del rischio tra numeri e nervi nell assistenza alla nascita

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1 Come la percezione del rischio allontana le buone pratiche RISCHIO?! La percezione del rischio tra numeri e nervi nell assistenza alla nascita Milano, 6 dicembre 2016 Auditorium S.Fedele - Via Hoepli 3/b - Milano Giuseppe Battagliarin

2 Quando presentiamo ad una mamma un fattore di rischio che può portare danno o morte a suo figlio lei come si sente?? Così??

3 così??

4 o Così??

5 Ogni direzione ha un punto di vista, ogni percorso legge un rischio diverso

6 La gravidanza plurima ovvero quando presumibilmente il rischio dovrebbe essere doppio

7 Il grande rischio è dato dalla sommatoria dei rischi per la frammentazione del percorso * Chi si occupa di PMA non ha alcun interesse a prendere in considerazione gli esiti materno-fetali ma è soprattutto orientato a sottolineare il rischio di insuccesso * Chi si occupa di diagnosi prenatale enfatizza i rischi di aneuploidia e malformazioni ( che peraltro sono amplificati dalla PMA) e riversa sulla donna una nuova serie di rischi. Se la gravidanza è monocoriale si innesca il counseling sulle complicanze specifiche. * Chi si occupa di monitoraggio della gravidanza enfatizza il rischio di ritardo di crescita o di patologia materna associata ( preeclampsia, diabete gestazionale, ecc) * Chi si occupa del parto essendo preoccupato della propria inesperienza e ancor più scarsa manualità verso l assistenza per via vaginale enfatizza tutti i rischi legati alle complicanze intrapartum arricchendole con il rischio di MEF.

8 La PMA

9 Numero di parti per Cl.di Robson CEDAP Nazionale Parti plurimi Sottoporsi a PMA significa aumentare il rischio di 20 volte Il numero di parti di plurimi avere nel 2013 una è gravidanza pari a che rappresenta multipla l 1,7% del totale dei parti. Non si registrano differenze regionali significative: il range di variazione va dallo 0,4% del Molise al 2,3% del Friuli Venezia Giulia. L incidenza di parti plurimi è considerevolmente maggiore nelle gravidanze con procreazione medicalmente assistita, con un valore nazionale pari al 21,6%. La frequenza dei parti plurimi risulta più elevata fra le madri con più di 40 anni.

10 Il foglio informativo per ottenere il consenso per inseminazione intrauterina Non è possibile garantire l esito positivo del trattamento. Le percentuali di successo dei differenti trattamenti sono legate all età della coppia, alla patologia, etc. e possono variare notevolmente da coppia a coppia e da ciclo a ciclo. Nell eventualità che vengano riscontrate formazioni cistiche ovariche al momento La del gemellarità primo controllo viene o nei controlli presentata successivi come i medici un del semplice centro decideranno problema se potrà tecnico essere a cui non si dà utile alcun la loro rilievo aspirazione clinico oppure essendo se sarà in necessaria grado di la indurre sospensione complicanze del trattamento durante e la il decorso della gravidanza successiva rivalutazione del quadro clinico. Qualora la risposta alla stimolazione ovarica dovesse essere ritenuta, da parte dei medici del Centro, in qualche modo inadeguata, il ciclo potrà essere sospeso in ogni momento. Esiste una aumentata incidenza di gravidanze plurime (sino ad un 30% in rapporto all età materna) e questa probabilità e in diretto rapporto al numero di follicoli selezionati in corso di terapia

11 Il foglio informativo per ottenere il consenso per FIVET/ICSI 6. possibili effetti collaterali sanitari conseguenti all applicazione della tecnica: esiste la possibilità che, a seguito della terapia di stimolazione ovarica, non si ritenga opportuno proseguire per il prelievo di ovociti a causa di risposta inadeguata. Tale evenienza ha una frequenza riportata in letteratura dal 5% al 20% ed è condizionata dall età e dalle caratteristiche cliniche delle pazienti (Curr Opin Obstet Gynecol : ; Hum Repr Update 2003 materno-fetali 9:61-76). l incidenza di gravidanza gemellare con tecniche di fecondazione in vitro è stata del 25.5% e di gravidanza trigemina del 5.8 %: tali percentuali dipendono tuttavia dal numero di embrioni trasferiti e dall età della paziente. Incidenza del 5% più bassa ma anche qui aspetto presentato come tecnico quasi non avesse alcuna ricaduta sugli esiti

12 Il foglio informativo per ottenere il consenso per FIVET/ICSI La valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è molto difficile e presenta diversi problemi quali l'età materna superiore rispetto alla media della popolazione, la possibile presenza di fattori genitoriali collegati alla sterilità, la valutazione di tali patologie che non è univoca. Il dato è mal valutabile perché il rischio di malformazioni neonatali nella popolazione varia, a seconda delle casistiche, dall' 1 al 6%. Secondo i dati di letteratura per quanto riguarda i casi analizzati, il rischio di malformazioni è lievemente aumentato nei bambini nati da fecondazione assistita. Si parla di aumenti di rischio che oscillano fra l l% e il 4% (Hum Repr 2009, Feb- Yan i: et al Fertil Steril Dec-Rel Ministero della Salute sulla PMA 2010). Tutti i dati relativi invece allo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono concordi nel non rilevare alcuna differenza fra i concepiti spontaneamente o a seguito di FIVET e ICSI (Pediatrics 2005,115(3): Hum Repr 2006, 21: Hum Repr 2007, 22: 506).

13 Numero di parti per Cl.di Robson CEDAP Nazionale 2013 Tabella 57 - Distribuzione dei parti secondo la classificazione di Robson Parti precedenti Genere parto Presentazione neonato Età gestazionale Modalità del travaglio e del parto Pregresso taglio cesareo Classe 0 >=1 Singolo Plurimo Cefalico Podalico Altro A termine Pre-termine Spontaneo Indotto TC elezione SI NO Parti per Classi di Robson 1 2a 2b 3 4a 4b ,8% ,6% ,4% ,9% ,8% ,5% ,6% ,5% ,3% ,8% ,5% ,2% Totale ,0%

14 Numero di parti per Cl.di Robson CEDAP Nazionale 2013 Come viene affrontato il parto nella gravidanza multipla Grafico 22 - Distribuzione dei parti e incidenza dei cesarei per classe di Robson - Anno ,8 12,8 Distribuzione dei parti e incidenza dei cesarei per classe di Robson - Anno ,6 29,8 6,4 Circa 7000 cesarei all anno 100,0 100, ,7 92,3 23,9 86,9 84, ,0 2,6 4,8 8,3 2,5 10,6 2,5 1,3 1,8 Classe 1 Classe 2aClasse 2b Classe 3 Classe 4aClasse 4b Classe 5 Classe 6 Classe 7 Classe 8 Classe 9 Classe 10 % Parti Incidenza Cesarei (%) 0,5 5, ,

15 CEDAP ER 2015 Parto plurimo I parti plurimi sono stati 648 e costituiscono l 1,8% del totale (tab. 122 in allegato dati); in 10 casi si tratta di gravidanze plurigemine; 5 neonati sono nati morti da parti plurimi (4,6% sul totale dei nati morti). Circa il 28% dei parti plurimi è associato a procreazione medico-assistita. Per le italiane la percentuale di parti plurimi è del 2,0%, mentre per le straniere è del 1,5%. Escludendo le gravidanze con procreazione medicalmente assistita la differenza si riduce molto (1,4% vs. 1,3%). La percentuale di parti plurimi risulta decisamente più alta per le donne originarie da alcuni paesi dell Africa (Nigeria 3,7%, Senegal 3,4%). L 86,6% dei parti plurimi avviene mediante taglio cesareo. Sono i nati vivi da parto gemellare, con peso medio di g; i nati di peso inferiore a g sono 125 (9,6%); il 50,7% ha peso compreso tra g (tab. 150 in allegato dati).

16 Cedap ER 2015 % TC per classi di Robson Nel 2015 sono stati assistiti 3394 parti, dei quali 1213 cesarei. Classe contributo al totale dei parti (%) e relativo posizionamento nell ambito dei centri Hub tasso di cesarei (%) e relativo posizionamento nell ambito dei centri Hub contributo al totale dei cesarei (%) e relativo posizionamento nell ambito dei centri Hub I 27,0 1 quartile 14,3 tra q3 e massimo 10,8 3 quartile IIa 14,8 massimo 27,0 tra mediana e q3 11,2 3 quartile IIb 6,1 massimo tra q3 e massimo III 21,1 minimo 2,1 3 quartile 1,2 tra q1 e mediana IVa 5,8 1 quartile 3,5 tra q1 e mediana 0,6 1 quartile IVb 1,2 mediana tra minimo e q1 V 9,7 mediana 91,5 massimo 24,8 tra minimo e q1 VI 3,2 tra q3 e massimo 97,2 3 quartile 8,6 tra q1 e mediana VII 1,4 tra q1 e mediana 97,8 tra q3 e massimo 3,7 1 quartile VIII 2,6 tra q3 e massimo 98,9 massimo 7,1 tra mediana e q3 IX 0,1 minimo 75,0 3 quartile 0,2 minimo X 7,0 tra q3 e massimo 58,2 tra q3 e massimo 11,5 tra q3 e massimo Totale ,7 massimo 100

17 Cedap ER 2015 % TC per classi di Robson Nel 2015 sono stati assistiti 2952 parti, dei quali 510 cesarei. Classe contributo al totale dei parti (%) e relativo posizionamento nell ambito dei centri Hub tasso di cesarei (%) e relativo posizionamento nell ambito dei centri Hub contributo al totale dei cesarei (%) e relativo posizionamento nell ambito dei centri Hub I 33,7 tra q3 e massimo 2,9 minimo 5,7 tra minimo e q1 IIa 14,4 tra q3 e massimo 10,6 minimo 8,8 mediana Politica del primo Hub IIb 2,9 tra q1 e mediana ,7 3 quartile III 24,1 Mediana 0,4 minimo 0,6 minimo Parto Gravidanza Gemellare = TC IVa 5,3 tra minimo e q1 2,6 tra minimo e q1 0,8 tra q1 e mediana IVb 0,6 tra minimo e q ,7 tra q1 e mediana V 9,5 1 quartile 56,2 minimo 31,0 tra mediana e q3 VI 1,6 Minimo 89,1 tra minimo e q1 8,0 1 quartile VII 0,7 Minimo 95,0 3 quartile 3,7 1 quartile VIII 2,2 3 quartile 72,7 minimo 9,4 tra q3 e massimo IX 0,1 Minimo 100,0 massimo 0,4 tra minimo e q1 X 5,0 Minimo 38,8 tra minimo e q1 11,2 3 quartile Totale ,3 minimo 100

18 I rischi nella gravidanza monocoriale biamniotica. Prevalenza dei quadri clinici patologici 1 : 4 complicata * TTTS ( Trasfusione feto fetale ) 9%-10% ( una su quattro si verifica dopo la 30 sett) * Ritardo selettivo di crescita di un gemello 10% * TAPS ( sequenza anemia-policitemia) 3% * TRAP ( 1 gemello acardio-acefalo) 1% Oepkes D, Sueters M, Antenatal fetal surveillance in multiple pregnancies, Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2016),

19 In più corre voce che...i gemelli abbiano maggiore rischio di morte in utero per cui......e NON SOLO LORO...

20 Nel dubbio estraggo prima che posso. Io l ho estratto vivo poi sono c are per il neonatologo cure da prestare

21 Le morti endouterine nelle grav. gemellari Monochorionic Dichorionic n = 276 n = 818 p Mean gestation/(weeks) at 35 ± ± 2.88 <0.001 delivery Mean birth weight/g 2319 ± ± 615 <0.001 Birthweight < 5 th 46 (16.6%) 159 (19.4%) 0.35 percentile/pregnancy Growth discordance 54 (19.6%) 144 (17.6%) 0.52 >20%/pregnancy Stillbirth/pregnancy 11 (3.9%) 11 (1. 34%) 0.01 Stillbirth/ normal growth pregnancy (IUGR, growth discordance, TTTS excluded) 1/194 (0.5%) 6/575 (0.87%) 1 Ongoing pregnancies Monochorionic Ongoing pregnancies Dichorionic Prospective risk Prospective risk Week of gestation n Percentage IUFD (n) of IUFD (%) n Percentage IUFD (n) of IUFD (%) Si traspone sull intera categoria Gemelli Monocoriali Biamniotici la possibilità di esito avverso (morte) Indipendentemente dal fattore di rischio associato. Data are expressed as n, n (%) or mean (±SD). IUFD, in utero fetal death.

22 Fetal death in twins R. Mahony Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica C 2011 Nordic Federation of Societies of Obstetrics and Gynecology 90 (2011) Il rischio di natimortalità nelle gravidanze bigemine * In conclusion, the majority of deaths in MCDA twins were associated with TTTS. In the absence of TTTS, twin pregnancies complicated by growth restriction or growth discordance were associated with a high prospective risk of IUFD, with the highest risk occurring in MCDA twins. Conversely, in normally grown twins, the risk of IUFD was similarly low in MCDA and DCDA pregnancies after 34 weeks.

23 Distribuzione Regionale dei Parti per Durata di Gestazione- CeDAP 7%

24 Il razionale proposto per giustificare il ricorso al TC elettivo nella gravidanza gemellare * Possono essere assistiti per via vaginale i parti in donne il cui primo gemello sia in presentazione cefalica ( ma molti aggiungono: in cui entrambi sono in presentazione cefalica così si riduce il numero di potenziali candidati). * Il secondo gemello ha un rischio aumentato di esito avverso composito. * Le gravidanze monocoriali registrano delle trasfusioni feto fetali acute nel III Trimestre per cui meglio anticipare il TC elettivo a 36 sett. Per evitare che la trasfusione si verifichi in travaglio sottoporle tutte a TC.

25 Trends in Cesarean Delivery for Twin Births in the United States Henry C. Lee, MD, MS, Jeffrey B. Gould, MD, MPH, W. John Boscardin, PhD, Yasser Y. El-Sayed, MD, and Yair J. Blumenfeld, MD Obstet Gynecol 2011;118: As the cesarean delivery rate for twin gestation continues to increase, it is possible that the skills required for vaginal delivery of multiples may be lost by clinicians. Because it appears that cesarean delivery has now become the norm, an increasing number of clinicians may opt to avoid vaginal delivery for a variety of reasons, including medicolegal as well as comfort level.

26 Non viene presentata l analisi completa di impatto

27 D Alton -Delivery of the Second Twin OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 115, NO. 2, PART 1, FEBRUARY 2010 NNT * Armson et al. suggest that 33 cesarean births would be required to prevent one case of composite adverse neonatal morbidity, and the data from Smith et al. suggest that 264 cesarean deliveries would be required to prevent one perinatal death.

28 L assistenza al parto. Il rischio legato alla corialità Key Message Intrapartum management is not associated with an increased risk of complications in uncomplicated monochorionic twins compared with dichorionic twins. Chorionicity should not be considered in the discussion to choose the route of delivery. Intrapartum management of twin pregnancies: areuncomplicated monochorionic pregnancies more at risk ofcomplications than dichorionic pregnancies? C.Garbedian Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 94 (2015)

29 L assistenza al parto. Il rischio legato alla corialità? Monochorionic n = 171 Dichorionic n = 838 p Monochorionic (n = 171) Dichorionic (n = 838) p Mean gestational age at delivery (weeks) Gestational age at delivery 100 (58.5) 482 (57.5) 0.86 <37 weeks Induction of labor 40 (23.4) 216 (25.8) 0.51 Mode of delivery Cesarean section for 80 (46.8) 372 (44.4) 0.78 both Vaginal and cesarean for 1 (0.6) 8 (0.9) Twin 2 Vaginal for both 90 (52.6) 458 (54.7) Timing of cesarean section (n = 81) (n = 380) 0.23 Before the onset of labor 43 (53.1) 174 (45.8) (%) During labor (%) 38 (46.9) 206 (54.2) Presentation Twin 1 Cephalic 143 (83.6) 631 (75.4) 0.04 Breech 27 (15.8) 186 (22.2) Other 1 (0.6) 21 (2.5) Twin 2 Cephalic 93 (54.4) 417 (49.8) Breech 62 (36.3) 295 (35.2) Other 16 (9.3) 126 (15.0) Postpartum hemorrhage Bleeding (ml) PPH 67 (39.2) 354 (42.2) 0.46 PPH > 1 L 22 (12.9) 99 (11.8) 0.68 Results expressed as mean SD or number (percentages). Birthweight (g) Mean Twin Twin Apgar score <7 at 5 min Twin 1 8 (4.7) 30 (3.6) 0.48 Twin 2 11 (6.5) 67 (8.0) 0.52 At least one of the 18 (10.5) 83 (9.9) 0.8 twins ph < 7.1 Twin 1 6 (3.5) 16 (1.9) 0.24 Twin 2 8 (4.7) 38 (4.5) 0.63 At least one of the twins 12 (7.0) 52 (6.2) 0.73 Respiratory distress syndrome Twin 1 27 (15.9) 98 (11.7) 0.13 Twin 2 23 (13.6) 119 (14.3) 0.81 At least one of the twins 33 (19.5) 153 (18.3) 0.72 Transfer to neonatal intensive care unit Twin 1 52 (30.4) 224 (26.7) 0.3 Twin 2 57 (33.3) 243 (29.0) 0.23 At least one of the twins 60 (35.1) 263 (31.4) 0.34 Neonatal sepsis within 72 h after birth Twin 1 8 (4.7) 51 (6.1) 0.54 Twin 2 14 (8.2) 80 (9.5) 0.56 At least one of the 18 (10.5) 105 (12.5) 0.56 twins Neonatal death Twin 1 1 (0.6) 2 (0.2) Twin 2 1 (0.6) 4 (0.5) At least one of the twins 2 (1.2) 6 (0.7) 0.4 Intrapartum management of twin pregnancies: are uncomplicated monochorionic pregnancies more at risk ofcomplications than dichorionic pregnancies? C.Garbedian Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 94 (2015)

30 How to deliver twins??

31 Characteristics of Women and Their Pregnancies at Baseline.

32 Table 3. Fetal or Neonatal Outcomes. Outcome Fetal or neonatal death or serious neonatal morbidity Planned Cesarean Delivery Planned Vaginal Delivery No. of fetuses or infants included in analysis Odds Ratio (95% CI) P Value Composite primary outcome no. (%)* 60 (2.2) 52 (1.9) 1.16 ( ) 0.49 Gestational age at randomization no./total no. (%) 32 wk 0 days to 33 wk 6 days 32/948 (3.4) 26/956 (2.7) 1.25 ( ) 34 wk 0 days to 36 wk 6 days 26/1358 (1.9) 19/1326 (1.4) 1.34 ( ) 37 wk 0 days to 38 wk 6 days 2/477 (0.4) 7/500 (1.4) 0.30 ( ) Death no. (%) 24 (0.9) 17 (0.6) Fetal death 13 (0.5) 9 (0.3) Before the onset of labor 11 (0.4) 8 (0.3) During delivery 0 1 (<0.1) Unknown 2 (0.1) 0 Neonatal death 11 (0.4) 8 (0.3) Serious neonatal morbidity no. (%) 36 (1.3) 35 (1.3) Neonatal morbidity, excluding death of either twin No. of infants included in analysis Birth trauma no. (%) Long-bone fracture 0 4 (0.1) Other bone fracture 1 (<0.1) 1 (<0.1) Facial-nerve injury at 72 hr of age or at discharge 0 1 (<0.1) Intracerebral hemorrhage 3 (0.1) 1 (<0.1) Apgar score <4 at 5 min no. (%) 2 (0.1) 7 (0.3) Abnormal level of consciousness no. (%) Coma 0 1 (<0.1) Stupor or decreased response to pain 2 (0.1) 0 Hyperalert, drowsy, or lethargic 9 (0.3) 7 (0.3) 2 Seizures within 72 hr after birth no. (%) 3 (0.1) 3 (0.1) Assisted ventilation for 24 hr by means of endotracheal tube, inserted within 72 hr after birth no. (%) 27 (1.0) 17 (0.6) Neonatal sepsis within 72 hours after birth no. (%) 1 (<0.1) 2 (0.1) Necrotizing enterocolitis no. (%) 1 (<0.1) 3 (0.1) Cystic periventricular leukomalacia no. (%) 2 (0.1) 0 * The composite primary outcome was fetal or neonatal death or serious neonatal morbidity. The probabilities of interaction between treatment group and baseline variables for the composite primary outcome were as follows: parity (0 vs. 1; P = 0.23); gestational age at randomization (32 weeks 0 days to 33 weeks 6 days, 34 weeks 0 days to 36 weeks 6 days, or 37 weeks 0 days to 38 weeks 6 days; P = 0.18); maternal age (<30 years vs. 30 years; P = 0.63); presentation of second twin (cephalic vs. noncephalic; P = 0.51); chorionicity (dichorionic vs. monochorionic; P = 0.15); and national perinatal mortality in the mother s country of residence (<15 deaths per 1000 births, 15 to 20 deaths per 1000 births, or >20 deaths per 1000 births; P = 0.50). There were no infants with spinal cord injury, basal or depressed skull fracture, subdural hematoma, meningitis, grade 3 or 4 intraventricular hemorrhage, or bronchopulmonary dysplasia in either group. CI denotes confidence interval. Two infants (from one pregnancy) whose mother underwent randomization at 31 weeks of gestational age were included in the gestational-age category of 32 to 33 weeks. This outcome was a component of the composite primary outcome.

33 Quanti II Gemelli su 100 avranno un potenziale esito avverso

34 Conclusione...perchè proporre il TC CONCLUSIONS In twin pregnancy between 32 weeks 0 days and 38 weeks 6 days of gestation, with the first twin in the cephalic presentation, planned cesarean delivery did not significantly decrease or increase the risk of fetal or neonatal death or serious neonatal morbidity, as compared with planned vaginal delivery. (Funded by the Canadian Institutes of Health Research; ClinicalTrials.gov number, NCT ; Current Controlled Trials number, ISRCTN )

35 Più comunichiamo rischi più aumenta l ansia senza dimenticare che: L'atto della nascita è la prima esperienza d ansia e quindi la fonte e il prototipo della sensazione d ansia