Russamento ed apnee ostruttive durante il sonno nel bambino: la necessità di un approccio multidisciplinare

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1 Articolo di revisione / Review article Russamento ed apnee ostruttive durante il sonno nel bambino: la necessità di un approccio multidisciplinare Snoring and obstructive apnea during sleep in children: the need for a multidisciplinary approach Riassunto I disturbi respiratori correlati al sonno (DRS) includono il russamento primitivo e l apnea ostruttiva (Obstructive Sleep Apnea - OSA). I DRS colpiscono una significativa porzione della popolazione pediatrica: la prevalenza di russamento è pari a circa il 7,5% mentre quella dell OSA varia tra l 1% ed il 4%. I meccanismi fisiopatologici più importanti sono: 1) diminuzione della pervietà delle vie aeree superiori (ipertrofia adenotonsillare); 2) ridotta capacità a mantenere la pervietà delle vie aeree a causa di un alterato tono neuromuscolare (obesità o disturbo neuromuscolare); 3) alterato controllo del drive respiratorio (danno cerebrale). Nella popolazione pediatrica si possono distinguere, sulla base del meccanismo fisiopatologico fondamentale, due differenti sottotipi di OSA: il tipo 1 è caratterizzato da ipertrofia adenotonsillare; il tipo 2 da obesità con minima rilevanza dell ipertrofia adenotonsillare. Ai DRS si associano sonnolenza diurna ma anche e soprattutto, importanti alterazioni comportamentali e neurocognitive. I DRS possono inoltre avere importanti conseguenze cardiovascolari. Il trattamento di elezione è nel tipo 1 la rimozione chirurgica delle tonsille e delle adenoidi, nel tipo 2 il dimagrimento. I DRS rappresentano senza dubbio una nuova sfida per il pediatra, lo pneumologo, e per l otorinolaringoiatra. È infatti dal lavoro coordinato di una equipe multidisciplinare che possono emergere le soluzioni terapeutiche adeguate per i bambini affetti da DRS. Summary Sleep-disordered breathing (SDB) comprise primary snoring and Obstructive Sleep Apnea (OSA). SDB are common in children: prevalence of snoring is equal to approximately 7,5%, whereas OSA prevalence ranges between 1% to 4%. The pathophysiological mechanisms involved in pediatric OSA are: 1) decreased upper airway patency (mostly due to adenotonsillar hypertrophy); 2) reduced capacity to maintain upper airway patency related to neuromuscular tone (obesity, neuromuscular disorder), and 3) decreased drive to breathe (brain stem injury). Two distinct types of OSA have been described in children, one associated with lymphadenoid hypertrophy in the absence of obesity (type I), and the other associated primarily with obesity and with milder upper airway lymphadenoid hyperplasia (type II). SDB are associated with daytime sleepiness but most often to behavioural and neurocognitive disorders. In addition, they can have important cardiovascular consequences. The recommended initial treatment in type I OSA is the surgical removal of the adenoids and tonsils and the weight loss in obese children (type 2). SBD in children are a new area of intervention for pediatricians, chest physicians and otolaryngologists. Indeed a team work is needed to provide adequate therapeutic solutions for children with SDB. Antonio Foresi (foto) Andrea Franzetti* Giuseppe Ricciardi** U.O, di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni; * U.O. di Otorinolaringoiatria, Ospedale Bassini; ** U.O. di Pediatria, Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni; Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento, Milano Parole chiave Russamento Apnee ostruttive Sonno Bambini Key words Snoring Obstructive sleep apnea Children Accettato il Introduzione Le malattie respiratorie continuano ad essere tra le cause più comuni di morbilità e mortalità nei bambini. Questo gruppo di malattie includono condizioni molto differenti quali l asma, la polmonite, la bronchiolite e i disturbi respiratori sonno correlati (DRS) 1. Condizioni in cui si possono verificare alterazioni del respiro durante il sonno sono infatti frequenti in tutte le età dello spettro pediatrico ed includono la prematurità, la sudden infant death syndrome (SIDS), alcune malattie neurologiche primitive od anche malattie respiratorie come ad esempio l asma, la malattia respiratoria cronica del bambino, la sickle cell disease, la spina bifida e la fibrosi cistica. I DRS in età pediatrica includono sia il russamento primitivo che l apnea ostruttiva (Obstructive Sleep Apnea OSA) e colpiscono più del 12% dei bambini 2 3. Il russamento primitivo è quello che non si associa ad apnee ostruttive, ad alterazioni degli scambi gassosi, o a presenza di arousal multipli durante valutazione po- * Antonio Foresi U.O. di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria, Presidio Ospedaliero di Sesto San Giovanni, viale Matteotti, Sesto San Giovanni (MI) antonio.foresi@aovimercate.org Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 2009; 24:

2 A. Foresi et al. lisonnografica. Il russamento primitivo non sempre progredisce verso lo sviluppo di OSA, mentre tende invece più spesso a risolversi nel tempo 4. Sebbene tale condizione sia considerata benigna, si può associare a cambiamenti comportamentali, a disturbi della attenzione ed a sintomi ansioso-depressivi 5. Il russamento è spesso associato all OSA ed i bambini con russamento primitivo possono essere considerati a rischio di sviluppare OSA con l avanzare dell età oppure con l aumento del peso corporeo. L OSA nei bambini è associata a significativi disturbi neurocognitivi, comportamentali 6 ed ha conseguenze cardiovascolari, endocrine e metaboliche 7. Queste condizioni impongono pertanto un intervento precoce, articolato e complesso che coinvolge più specialisti ovvero il pediatra, lo pneumologo e spesso anche l otorinolaringoiatra. Epidemiologia Una definizione epidemiologia dei DRS è tuttora purtroppo fortemente condizionata da problemi metodologici in particolare per quanto riguarda una certa eterogeneità delle definizioni utilizzate. Non esiste una definizione universalmente accettata di russamento. Non esiste infatti una definizione universalmente accettata di russamento. Ciononostante alcune revisioni critiche della letteratura hanno permesso di arrivare ad una definizione abbastanza accurata di quella che è la prevalenza del russamente e dell OSA in pediatria nonché dei fattori di variabilità più importanti 3. Russamento Il dato di prevalenza del russamento si basa su dati anamnestici acquisiti dai genitori. A differenti definizioni di russamento corrispondono non sorprendentemente differenti prevalenze: russa sempre risulta avere una bassa prevalenza che varia tra 1,5 e 6,2% mentre russa spesso ha una prevalenza maggiore che varia tra 3,2 e 14,8%. Tenendo conto statisticamente della grande dispersione dei dati si è determinato che la prevalenza di russamento nella popolazione pediatrica è pari a 7,45% (intervalli di confidenza al 95%: 5,75-9,61) 3. È interessante notare come uno dei primi studi in questo ambito pubblicato alla fine degli anni 80 in una popolazione di bambini italiani di età compresa tra 6 e 13 anni abbia trovato che il 7,3% di essi russava spesso 8. Il russamento abituale è più frequente nei bambini in età prescolare e nei primi anni dell età scolare 9, per poi progressivamente diminuire dopo i 9 anni 10. Apnee ostruttive La prevalenza delle apnee ostruttive durante il sonno, basata su quanto riportato dai genitori, varia tra 0,2 ed il 4,0% anche per definizioni alquanto simili 3. Sulla base della risposta alla domanda: il bambino ha apnee durante il sonno? in un campione molto grande di bambini italiani di età compresa tra 3 ed 11 anni, la prevalenza di apnea è risultata essere pari a 2,8% 11. La prevalenza come emerge da studi di popolazione (2-16 anni) tramite questionario con poche ma specifiche domande è di 4,1% (almeno un sintomo presente su cinque) 12. Utilizzando invece le risposte al Pediatric Sleep Questionnaire (un terzo delle 22 domande con risposta positiva), la prevalenza è pari a 11,1% 13. Quando invece la diagnosi di OSA si basa su esami poligrafici la maggior parte degli studi attesta una prevalenza variabile tra l 1% ed il 4% 3. In Italia il numero di bambini che presenta un indice di apnea/ipopnea (Apnea-Hypopnea Index AHI) > 3 è pari all 1% 11. Fattori che influenzano i DRS Tra i fattori che possono influenzare la prevalenza del russamento e dell OSA si comprendono: la razza, il sesso, l età ed il peso 3. Alcuni dati attestano una maggior prevalenza tra gli afro-americani anche se l effetto razza non è ad oggi stato ancora approfonditamente valutato. Sulla base dei dati disponibili il sesso non svolge un ruolo importante almeno prima della pubertà. Successivamente i bambini sembrano avere più frequentemente OSA rispetto alle bambine, con una differenza che richiama quella riscontrabile tra due sessi nei pazienti adulti. Il russamento sembrerebbe diminuire con l età secondo alcuni studi ed aumentare con essa in altri. Inoltre l aumento del peso, normalizzato per età e sesso, sembra associarsi ad un aumento dei DRS. Il peso corporeo potrebbe svolgere un ruolo differente nei bambini più grandi rispetto ai più piccoli in cui l ingrandimento delle tonsille e delle adenoidi svolge un ruolo più importante del determinate DRS. Fisiopatologia È alquanto universalmente accettato che il meccanismo fisiopatologico più importante dell OSA in età pediatrica è un aumento delle resistenze delle vie aeree superiori durante il sonno riconducibile all ostruzione delle stesse, causata da ipertrofia delle adenoidi e delle tonsille 14. Il meccanismo fisiopatologico più importante dell OSA in età pediatrica è un aumento delle resistenze delle vie aeree superiori durante il sonno riconducibile all ostruzione delle stesse. Tuttavia l implicito corollario, ovvero una correlazione forte tra dimensioni del tessuto adenotonsillare e il grado di severità dell OSA, non risulta chiaramente dimostrabile nella pratica clinica 15. Inoltre una certa quota di OSA persiste nel 20-40% dei bambini anche dopo adenotonsillectomia 16. Pertanto è probabile che altri fattori anatomici ma anche meccanismi funzionali di compensazione neuromotoria dell aumento delle resistenze delle 302 Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio v. 24 n. 5 ottobre 2009

3 Russamento ed apnee ostruttive durante il sonno nel bambino: la necessità di un approccio multidisciplinare vie aeree superiori possano svolgere un ruolo nel determinare la presenza e la persistenza dell OSA. Come già sottolineato l obesità nel bambino è una condizione di rischio per OSA alquanto comune 3 ed in costante aumento. La deposizione di tessuto adiposo intorno alle vie aeree superiori e la compressione da parte del tessuto adiposo in eccesso intorno al collo causano restringimento delle vie aeree superiori. Inoltre il grado di ipetrofia adenotonsillare necessaria a determinare un certo grado di OSA è minore nel bambino obeso 17. Inoltre la diminuzione della compliance toracica e lo spostamento verso l alto del diaframma a causa dell aumentata pressione intraaddominale diminuiscono i volumi polmonari soprattutto durante il sonno ed in posizione supina. Ciò favorisce l ipoventilazione notturna ed aumenta il rischio e l entità delle desaturazioni associate ai fenomeni ostruttivi. Le alterazioni degli scambi gassosi, ed in particolare l ipossia, possono avere differenti effetti a seconda dello stato di sviluppo durante il quale si manifestano. Studi nell animale hanno dimostrato infatti che l ipossia intermittente durante il periodo fetale aumenta persistentemente la risposta ventilatoria all ipossia in età adulta 18, mentre l ipossia intermittente postatale aumenta persistentemente la risposta baroriflessa 19. Pertanto è ipotizzabile che l ipossia intermittente possa anche nell uomo modulare l attività nelle reti neuronali con conseguenze persistenti sul controllo della ventilazione in particolare durante il sonno 20. Inoltre essa potrebbe essere alla base di alterazioni neuronali con conseguenze sulla crescita e sullo sviluppo cerebrale 21. Anche l associazione tra disturbi neurocognitivi e gravità dell OSA è alquanto debole. Soltanto modelli molto complessi che incorporano differenti parametri che condizionano il livello di SaO 2 regionale a livello cerebrale sono in grado di spiegare la presenza di tali disturbi in bambini con DRS 22. L ipossia intermittente e l associata infiammazione che ne consegue, sia sistemica che vascolare, sembrano essere tra i meccanismi fisiopatologici fondamentali alla base dei disturbi neurocognitici in particolare della funzione di esecuzione 6. Non sorprende quindi che le variazioni dei parametri polisonnografici siano in grado di spiegare soltanto il 40% della variabilità delle funzioni cognitive 23. D altra parte altri meccanismi come una quantità di sonno non sufficiente, la sua frammentazione dovuta a frequenti arousal possono essere alla base di altri disturbi, in particolare della capacità di attenzione con aumentata propensione alla sonnolenza diurna 6. Inoltre sia la frammentazione del sonno che gli episodi di ipossiemia notturna possono condurre ad alterazione del substrato neurochimico della corteccia prefrontale con alterazione delle capacità neurocognitive e perdita di cellule neuronali 24. In conclusione i meccanismi alla base dei DRS sono una combinazione dei seguenti processi: 1) diminuzione della pervietà delle vie aeree superiori (ipertrofia adenotonsillare, ostruzione nasale); 2) ridotta capacità a mantenere la pervietà delle vie aeree a causa di un alterato tono neuromuscolare (obesità o disturbo neuromuscolare); 3) alterato controllo del drive respiratorio (danno cerebrale). Presentazione e conseguenze cliniche Le condizioni cliniche che più frequentemente si associano all OSA in pediatria sono riportate in Tabella I. Sono stati decritti due differenti sottogruppi clinici di OSA in età pediatrica. Sulla base del meccanismo fisiopatologico fondamentale, ipertrofia adenotonsillare (tipo I) od obesità con minima rilevanza dell ipertrofia adenotonsillare (tipo II), sono stati decritti due differenti sottogruppi clinici di OSA in età pediatrica che comprendono la maggioranza dei pazienti 25. Sintomi e caratteristiche comuni e differenziali sono riassunte in Tabella II. Le alterazioni del sonno sono, come già sottolineato, legate alla sua frammentazione che è la causa della sonnolenza ed ad alterazioni comportamentali. Alterazioni comportamentali e neurocognitive sono ormai ben caratterizzate nei bambini con OSA Sonnolenza diurna riportata dai genitori, iperreattività, atteggiamenti aggressivi possono manifestarsi anche se in misura più contenuta, in bambini russatori abituali, anche in assenza di OSA. Si è a lungo ritenuto che la sonnolenza diurna riguardasse soltanto una minoranza dei bambini con OSA. Tuttavia l utilizzo di questionari specifici riguardanti le alterazioni del comportamento correlate alla sonnolenza diurna, attestano come la frequenza della sonnolenza diurna possa interessare fino a circa il 40-50% dei soggetti 27. Invece quando la sola sonnolenza viene misurata con una metodologia oggettiva quale il Multiple Sleep Latency Test, soltanto il 13-20% dei bambini con OSA ha sonnolenza diurna eccessiva 28. Nel sottotipo 1 di OSA (Tabella II) alterazioni dell attenzione ed iperreattività Tabella I. Condizioni cliniche che più frequentemente si associano all OSA in pediatria. Ridotta pervietà delle vie aeree superiori Anomalie craniofacciali Alterazioni neurologiche Alterato tono muscolare Ipertrofia adenotonsillare Obesità Rinite allergica con ostruzione Macroglossia Laringomalacia Stenosi sottoglottica Mucopolisaccaridosi Sindrome di Crouzon Sindrome di Pierre Robin Sindrome di Goldenhar Sindrome di Apert Malformazione di Arnold-Chiari Mielomeningocele Paralisi cerebrale Distrofia muscolare di Duchenne Sindrome di Down Sindrome di Prader-Willi Ipotiroidismo v. 24 n. 5 ottobre 2009 Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio 303

4 A. Foresi et al. Tabella II. Sintomi e caratteristiche comuni e differenziali dei due differenti sottotipi di OSA in età pediatrica. Sintomi e caratteristiche presenti in ambedue i sottotipi Russamento abituale Sonno agitato con frequenti risvegli Diaforesi Enuresi notturna Apnee riferite Ostruzione nasale Retrognazia Sintomi e caratteristiche Tipo 1 Tipo 2 Sonnolenza diurna Atteggiamento iperreattivo o - Problemi di attenzione Obesità + o Aumento circonferenza del collo + o Ingrandimento tonsille/adenoidi Otite media ricorrente Depressione e bassa autostima Timidezza e scarsa capacità di socializzazione Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertensione arteriosa Resistenza all insulina Alterato quadro lipidico Aumento PCR Aumento enzimi epatici - ++ costituiscono le alterazioni del comportamento correlate alla sonnolenza (bassi valori di punteggio della scala di Epworth modificata per i bambini), mentre nel sottotipo 2 di OSA (Tabella II), il punteggio della scala di Epworth aumenta parallelamente all aumentare della sonnolenza a scuola e mentre il bambino guarda la televisione. Differenti ed importanti conseguenze cardiovascolari che includono ipertensione arteriosa ed alterazioni della geometria del ventricolo sinistro sono state descritte nei bambini con OSA 29. Queste alterazioni sono da ricondurre alla ben nota attivazione simpatica che si ha in presenza di OSA nonché ad alterazioni infiammatorie dell endotelio vascolare. In adolescenti con OSA, il rischio di sviluppare una sindrome metabolica è sei volte maggiore rispetto ai soggetti sani 30. Trattamento In presenza di ipertrofia adenotonsillare con o senza obesità, il trattamento di elezione è la rimozione chirurgica delle tonsille e delle adenoidi. Tuttavia non tutti i bambini che si sottopongono alla adenotonsillectomia guariscono Da una recente meta-analisi sull argomento si ricava che il 25% dei bambini guarisce, mente il 50% migliora sensibilmente 32. La percentuale dei bambini che possono guarire si riduce in presenza di obesità o di OSA di grado severo 33. Pertanto è indispensabile eseguire sempre una rivalutazione poligrafica notturna dopo un intervento di adenotonsillectomia 33. Inoltre non va trascurata la possibilità che in particolare nei bambini con anomalie craniofacciali e con familiarità positiva, l OSA possa manifestarsi di nuovo a distanza di tempo. Infine le differenti tecniche chirurgiche utilizzate per l exeresi del tessuto linfoide possono comportare differenti risultati a distanza di tempo 34. Non va dimenticato che come nell adulto il bambino con OSA ha un rischio aumento per complicanze chirurgiche 35. Nei bambini in cui residua un OSA di grado moderato o severo (AHI di tipo ostruttivo > 5 eventi/ora) è indicato il trattamento notturno con CPAP. La possibilità di un trattamento con farmaci è stata studiata in pazienti con indice di apnee/ipopnee maggiore di 5 eventi/ora ed associata ipertrofia adenoidea. Il fluticasone topico nasale si è dimostrato in grado di migliorare in maniera significativa il numero degli eventi ostruttivi delle vie aeree superiori e delle desaturazioni notturne 36. La presenza di una elevata espressione di recettori per i leucotrieni sul tessuto linfoide delle vie aeree superiori ha indotto all utilizzo di un antagonista recettoriale dei leucotrieni, in bambini con OSA di grado lieve. Il farmaco si è dimostrato in grado di ridurre l ipetrofia adenoidea e la severità dell OSA 37. L uso combinato di steroidi topici nasali e di un antagonista dei leucotrieni potrebbe essere in grado di controllare l OSA residua dopo un intervento di adenotonsillectomia 38. La perdita di peso è il trattamento di elezione anche nei bambini con OSA. In presenza di obesità, la perdita di peso è ovviamente il trattamento di elezione nei bambini con OSA. Il dimagrimento dovrebbe precedere qualsiasi intervento chirurgico alle vie aeree superiori. Sebbene tale approccio sia consigliato dalle linee guida pediatriche 39, non sono disponibili studi sistematici sull effetto del dimagrimento sull OSA. Conclusioni La prevalenza e l importanza clinica dei DRS ed in particolare dell OSA anche in età pediatrica dovrebbero indurre una rinnovata attenzione da parte di differenti specialisti. Infatti l OSA rappresenta senza dubbio una nuova sfida per il pediatra, lo pneumologo, e per l otorinolaringoiatra. È soltanto dal lavoro coordinato di una equipe multidisciplinare che possono emergere le soluzioni terapeutiche adeguate per questi bambini affetti da DRS. Tale approccio sembra rappresentare la migliore soluzione ad esempio per quel 40% di bambini che afferiscono agli ambulatori di otorinolaringoiatria riferendo una storia di russamento costante, e che dimostrano poi avere anche OSA. 304 Rassegna di Patologia dell Apparato Respiratorio v. 24 n. 5 ottobre 2009

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