SSPSS Giubiasco Documento didattico: biografia + raccolta dati OSS Quarto anno

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1 Biografia SSPSS Giubiasco Documento didattico: biografia + raccolta dati OSS Quarto anno Nome e cognome allievo Classe.. data inizio raccolta dati.. Prima infanzia Dov è nato: I rapporti con i genitori, fratelli, : I giochi d infanzia: Eventi significativi dell infanzia: Che lavoro faceva il papà: Che lavoro faceva la mamma: Quanti fratelli: Adolescenza Scuole frequentate: I rapporti con i docenti, compagni, : Le materie preferite: Eventi significativi dell adolescenza / giovinezza: Giovinezza ed età adulta: Apprendistato, lavori svolti: I lavori preferiti: I rapporti con i colleghi di lavoro, gli amici: Eventi significativi dell età adulta: Terza età: Hobby, impegni sociali: I rapporti con gli amici, interazioni sociali: Aspettative delle cure: Eventi significativi della terza età: Pagina 1

2 QUESTO MODELLO E UNO SCHEMA CHE VA SVILUPPATO IN BASE ALLE ESIGENZE DI REPARTO E NON PUO ESSERE COMPILATO UNICAMENTE A CROCETTE O SOTTOLINEATURE DI FRASI. LA BIOGRAFIA VA COMPILATA A PARTE. Raccolta dati del cliente Data Reparto Effettuata dall allieva/o Persona di riferimento Telefono Proviene da _ Motivo del ricovero_ Ricoverato dal Anamnesi medica remota Sedi Renale Polmonare Muscolare Osteo-articolare Intestinale Gastrico Cutaneo Genitale SNC/SNP Organi addominali Ormonale Altro Patologie Pagina 2

3 Farmaci Nome Ore 8 Ore 12 Ore 18 Ore 20 Riserve Modello di mantenimento-percezione della salute Consumo di tabacco: NO SI quale/quanto Consumo alcool: NO SI quale/quanto Sostanze stupefacenti: Allergie ai farmaci/altro: Attività sportiva: Vaccinazioni: Screening seno/prostata/ecc.: Anticoagulazione: Incidenti/cadute recenti:_ Cosa è importante per lei, per la salute, in questo momento e come potremmo aiutarla? Pagina 3

4 Modello di attività/esercizio fisico Capacità della cura di sé: 0 indipendente, 1 ausili, 2 aiuto di altre persone, aiuto di altre persone piu ausili, 4 dipendente Mangiare e bere Descrizione Igiene personale Vestirsi cura dell aspetto Eliminazione Mobilità nel letto Trasferimenti Deambulazione in camera Pagina 4

5 Deambulazione fuori dalla camera SSPSS Giubiasco Documento didattico: biografia + raccolta dati OSS Quarto anno Ausili Spasmi/crampi Sensibilità periferica Presa delle mani Movimenti fini Escursione articolare completa Equilibrio e andatura Attività sportiva/ludica Immobilità/paralisi Allettamento temporaneo Amputazioni Paura o altre condizioni psicologiche che limitano il movimento Apparato respiratorio/circolatorio: frequenza respiratoria qualità del respiro tosse espettorato rumori Polsi periferici vene varicose Polso/frequenza cardiaca Pressione arteriosa Saturazione ossigeno Dispnea da sforzo Modello nutrizionale metabolico Dieta Spuntini Alimenti non graditi Appetito: normale aumentato diminuito alterazione sapori nausea vomito Variazioni di peso: peso all entrata in reparto peso attuale peso a domicilio Altezza BMI_ Disfagia: Sonda nasogastrica/peg_ Disidratazione:_ Protesi dentaria: NO SI tipo Problemi di masticazione Pagina 5

6 Cute descrizione (colore, temperatura, turgore, edemi, lesioni, ematomi, prurito, sonde) Cavo orale descrizione Addome:(globoso, piatto, rumori peristaltici, reticolo venoso) Problemi della cute/mucose: Lesioni da decubito Ferite chirurgiche Dermatite/eczema/micosi/altro Diaforesi_ Allergie/intolleranze Modello di eliminazione Abitudini intestinali a domicilio _ Stipsi Diarrea Incontinenza Stomia Data ultima evacuazione Uso clisteri/lassativi Caratteristiche delle feci Abitudini urinarie a domicilio Disuria Ematuria Nicturia Incontinenza Caratteristiche urine Catetere vescicale dal cambio Ausili:_ Pudore/privacy Dialisi Modello di sonno riposo Pagina 6

7 A che ora si corica la sera:_ a che ora si sveglia al mattino:_ Riposo pomeridiano Insonnia Risveglio precoce Difficoltà all addormentamento Russa Incubi Riti serali Ambiente Tisane Farmaci Apnee Cosa disturba il sonno: Modello cognitivo percettivo Vigile Lucido Confusione mentale Stato di coscienza Pericolo fuga Oppositivo Orientamento Orientato Disorientato Fluttuante Memoria Adeguata Alterata Fluttuante Non valut. Spazio Breve ter. Tempo Lungo ter. Luogo Persona Lingua/e parlata/e e capita/e Sa leggere Afasia Disfasia Disartria Lalopatia Espressione verbale Comprensibile Per lo più comprensibile A volte comprensibile Raramente comprensibile Mai comprensibile Mimica Distesa Preoccupata Triste Sofferente Coerente Incoerente Anomalie comportamentali Vagabondaggio Aggressività verbale Aggressività fisica Comportamento sessuale inadeguato Apatia Autismo Pupille isocoriche Reattività alla luce Organi di senso Pagina 7

8 Vista Fisiologica Alterata Lenti/occhiali Non vedente Udito Fisiologico Alterato App. acustico Sordità Olfatto Fisiologico Ridotto Sensibile Tatto Fisiologico Ridotto Assente Gusto Fisiologico Ridotto Sensibile Vissuto del cliente/descrizione del dolore Modello di coping tolleranza allo stress e modello percezione/concetto di sé Pagina 8

9 Principali preoccupazioni legate al ricovero e/o alla malattia Perdite/cambiamenti importanti nell ultimo periodo Violenze-furti Solitudine Umore Sereno Ansioso Triste Arrabbiato Depresso Paura Percezione di morte Ultime volontà Conosce la diagnosi/malattia Ha strategie personali per scaricare la tensione emotiva Meccanismi psichici di difesa Modello di sessualità riproduzione Ultimo ciclo Gravidanze Aborti Pap-test Autoesame seno Sessualità attiva soddisfacente Preoccupazione che la malattia possa incidere sulla sessualità Modello di ruolo/relazione Situazione familiare: nubile/celibe coniugata-o/convivente vedova-o separata-o/divorziata-o single altro Occupazione Invalidità Sistema di sostegno (famiglia, amici, ecc) Preoccupazione dei famigliari Animali domestici Si informa sugli eventi sociali Modello di valori e credenze Religione Restrizioni particolari Vuole ricevere visite spirituali Pagina 9

10 Valori importanti SSPSS Giubiasco Documento didattico: biografia + raccolta dati OSS Quarto anno Progetti/obiettivi per il futuro Domande aperte/verbalizzazioni spontanee del cliente Riferimenti bibliografici: Lynda Juall Carpenito-Moyet Piani di assistenza infermieristica e documentazione Milano Casa editrice Ambrosiana 2 edizione 2011 Marjory Gordon Accertamento infermieristico Torino Edizioni Minerva Medica 2010 Pagina 10