D ) F G Meno di 3 mesi r Meno di 6 mesi r Meno di un anno. G No / r Si :

Transcript

1 : =< 9; S I IV I UNITÀ DI CURE INTERMEDIE C D r M / r F R! " #$% C &'% (& ")* +,- 7 :98 6P r No / r./ r No / r Si r No / r Si / r r No / r Si / r O- * R-% T*> %>% D*? %!!@,*% (Medico Med, Gen. RSA, Poliambulatorio, ecc. ) T*> %>% T*> %>% C%)%B-% %>% T*>,%% r Non necessario r No r Si C *> &) : diagnosi o problema di recente modifica dello stato clinico -ass istenziale -funzionale passibile o meno di ripristino clinicoefunzionale. D ) F G Meno di 3 mesi r Meno di 6 mesi r Meno di un anno C%$+ >) : patologie attive, ovvero in corso di trattamento anche farmacologic o e/o monitoraggio, associate al motivo di ingresso. e posizionato un mezzo di sintesi, specifi carne il tipo/materiale (per possibili incompatibilità in indagini radiologiche/ te r apie) HJKJL MNJQUWULXKYZ[ r ADEGUATO r OBESITA r MALNUTRIZIONE \]^_ `ab cdefgfhij klimnideoimnj pkjmiqimdoj stuvwxyz{ z }{~{wux~v u{ wztv x uz G No / r Si : ˆ mdoimf d cp Šv}z z}xwv G W andering Depressione Agitazione/aggressività r ] ƒ G No / r Si : Œv uxu{ Žz}z z{ pkjmiqimdoj zv uw{ xt {~z}ztz{ G No / r Si : G Certo r Probabile r Attivata pratica RSA Scheda unica di invio e valutazione per ricovero in unità di cure intermedie 1

2 š œ žœ Ÿœ œ ž œ ž (indicare il farmaco in uso e la posologia) ª «± ²³ µ³ ¹º³»¼ ³¹¼½»º ¾ ÀÁ ÂÃÄÅÄÂ Æœ Ç œèž š Éž ž œêž ž Ë ž ž œ Ì œ œ ž ) ÍÎÏÎÐÑÒÓ Ô Õ ÔÖ ØÓ ÔÙÐÚÛÙÜÒÏÏÚÙ ÝÎÑÚÞÙ Î Ù ÚÐßÎÜÝÚÎÜÚàÛÚÞÙ àûüáýîðûòâî ã äúàúûò ÝÎÑÚÞÒ ÞÙÝåâÎÛÒ Ù äòâáûòæúùðî ÒÛÛÎÐÛÒ problemaçorientata e/o esami di laboratorio e/o strumentali r 0. STABILE: con problemi clinici che necessitano di monitoraggio M-MI/S programmabile, anche bisettimanale. r 1. MODERATAMENTE STABILE¾ ¹ èé¼µº éº º º ê¼ ¼ ¼ëëº»³ ìº µ º» ³ííº îîïðñ ¹ í ³µµ³èºé¼ ½ ³ ¹ºò ó é»¼ é³ ë¼»»ºµ³ ³ µ³ ô½»ºìº³ r 2. MODERATAMENTE INSTABILE: con problemi clinici che necessitano di monitoraggio M-îïðñ ½»º ³ º ½ ³ ó é»³ ³é íº r 3. INSTABILE: con problemi clinici che necessitano di monitoraggio M-MI/S semi-º»¼ ëºó ô½»ºìº³ õ³éµ¼ ½ ³é» accesso oltre quello previsto di routine). ö øùúû ûü CORSO ùýöøû þûÿa üû ýûüû û r Assenza di terapie 1 r Assenza di altri bisogni clinici 1 r Terapia solo orale 2 r Monitoraggio ematochimici standard 2 r T 3 r M 3 r Nutrizione parenterale totale 3 r Necessità di follow-up strumentale 3 r Necessità di consulenze specialistiche 3 I r No / r Si ÀÁ ÀÄ Ä ÄÅÁ Á ÀÁÂÁÀ ÅÄÅ ÃÁ ÉžÈž š ŸÇ Èž œ š š-morbosa (RANKIN MODIFICATA) situazione prima dell Evento r 0. Nessun sintomo r 1. Non disabilità significativa¾ ë»³»¼ é³ ¹ ¼ë¼ :³ ìº ëº» µº ¼ ³ º í ³ì ìº ëó éí¼ ¼»½»»¼ é¼ ³»»ºóº» õï!" ¼ B!"# ¼ì º µ¹º»º ³èº»½³éº r 2. Disabilità lieve¾ º í ³ì ìº ¼ë¼í½º ¼»½»»¼ é¼ ï!" ô½»ºìº³ ¼ µ³ ³½» µ ¼éé¼ B!"$ ë¼ :³ èºë í ìº ë½¹¼ óºëº ¼ ³º½» r 3. Disabilità moderata¾ º êº¼ì¼ó³ ë½¹¼ óºëº ¼ð³º½» ¼éé¼ B!"$ µ³ ¼ ³ º í ³ì ìº ì¼³µè½é³ ¼ ë¼ :³ ³ëëºë»¼ :³ % 4. Disabilità moderatamente grave: era incapace di deambulare e provvedere alle BADL senza assistenza r 5. Disabilità grave: allettato, incontinente, richiedeva assistenza continua Nota¾ žœé ¾ ½ë³ ¼ ºé»¼é¼& $ &³ ¼ é³ ë¹¼ë³$ ¹ ¼¹³ ³ ¼ º ¹³ë»º$ ½ ³ ì¼éé³ ³ë³$ &³ ¼ ºé è½ ³» $ ë¹ ë»³ ëº &½ º ³ë³$ ³ëë½ :º ¼ ì¼º farmaci, uso del denaro ÊœÉ ¾ ³éºµ¼»³:º ¼$ ºíº¼ ¼ ¹¼ ë ³é¼$ ³èèºíéº³µ¼» $ è³í -ì º³$»º ¼ :³$ ½ë ì¼é í³èº ¼»» $» ³ë&¼ ºµ¼»º$ deambulazione. Scheda unica di invio e valutazione per ricovero in unità di cure intermedie 2

3 S S ; r 4. NessunaC DEFGDEHJG KLNONPOGHE EO PNOEGDN NQQGOREUEKG GR V EO WDNRX RE REHJYQGDG RE QYQQE E ZDXUKGPE ZGDHXONKE[ \GO DNZZXDQNQX NKKLEOQGDKXJYQXDG G JXKKNUXDN HGO]N ZDXUKGPE NKKN ÊHEQN G NKKG PNOX^DG NHHEHQGO]ENKE[ r 3. Lieve: va guidato per ricostruire l ana_`bcd b ced_fgaef hbi haigaib jbd hifkgb_d hbicfàgdl mjbnoaef all interlocutore ma è necessario assumere un atteggiamento direttivo per ottenere una buona collaborazione alla vdcdea b aggb _a`fvib accdceb`pdagdl r 2. Moderata: possono essere scambiate inqfi_apdf`d cfgf hf`b`jf ag hpl sf_a`jb cb_hgdtd b hbi tfèbcef comunicativo strettamente personale ed attuale. Adeguato all interlocutore ma non riesce a fornire una buona tfggakfiapdf`b agga vdcdea b aggb _a`fvib accdceb`pdagd r 1. Grave: la comunicazione è _fgef tf_hif_bcca b cd feeb`nf`f d`qfi_apdf`d cfgf tf` jf_a`jb tub hibvbjf`f risposte si/no e fornendo facilitazioni contestuali e gestuali. Perplesso nel rapporto con l interlocutore e non collabora agga vdcdea b aggb _a`fvib accdceb`pdagdl r 0. Completa: hibccftuw accbèb xoagcdacd cta_kdf tf_o`dtaedvfy a`tub tf` qatdgdeapdf`dl zf` ajbnoaef NKKLEOQGDKXJYQXDG G NHHXKYQNPGOQG OXO JXKKNUXDNOQG NKKG PNOX^DG NHHEHQGO]ENKE[ Il paziente è affetto da demenza? { No q Si la diagnosi risale a: q >3mesi q >1 anno q } ~ Disturbi comportamentali e sintomi psichici q No q Si da quanto tempo: q vari giorni q mesi q ~ { Deliri (persecutori, di gelosia, ecc.ƒ { Allucinazioni q anakf`janndf f cd hbijb qofid taca { Agitazione notturna q Inversione ritmo sonno-veglia q Aggressività verso sé e/o gli altri q Urla o lamentazioni o vocalismi q Negli ultimi 6 mesi sono stati usati _bppd jd hifebpdf`b qdcdta ˆ q Completamente confuso, personalità destrutturata q Confuso e non si comporta in certe situazioni come dovrebbe q Incerto e dubbioso, nonostante sia orientato nel tempo/spazio q Pensa in modo chiaro, tiene normali contatti con l ambiente Š Œ~ Ž Œ q Qualsiasi contatto è causa di irritabilità q Mostra ogni tanto segni di irritabilità, q Non mostra segni di irritabilità Š Œ ~ q `tahatb jd ceaib qbi_fy eftta ngd fnnbeed a hfieaea jd _a`f { Si agita e gesticola durante la conversazione q Non mostra alcun segno di irrequietezza motoria AREA SOCIALE š œ ž r 1 supporto sociale presente (vive in famiglia e i membri sono in grado di fornire il supporto necessario Ÿ 2 haipdagb cohhfief cftdagb vdvb cfgf fhhoib d` qa_dngda _a d qa_dngdaidy a`tub cb hibcbèdy `f` cf`f d` niajf jd qfi`dib eoeef dg cohhfief `btbccaidfƒ r 3 assenza di supporto sociale (vive solo e non sono presenti figure di riferimento) Scheda unica di invio e valutazione per ricovero in unità di cure intermedie 3

4 ª««±«: INDICE DI COMPLESSITA ASSISTENZIALE (ICA) ²³ µ ¹ º»¼½¾ ¹» ½»¹ ¼À¹½ ¼ Á³ Â º º º¾ ¼ÃÃ Â ¼Äº À¹ Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Parametri <3 rilevazioni die Æ Å Necessità aiuto solo per igiene completa (bagno o doccia) Æ Å Parametri 3 rilevazioni die Ç Å Necessità aiuto cura anche per cura igienica parziale/vestirsi Ç Å Scompenso cardiaco classe NYHA 1-2 Æ Å Totale /assenza di collaborazione È Å Scompenso cardiaco classe NYHA 3 Ç É³ Ä¹Ê Äº À¹ Å Scompenso cardiaco classe NYHA 4 È Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Peso corporeo giornaliero o plurisettimanale Ç Å Utilizzo in modo autonomo presidi per movimento Æ Å Quantità urine Æ Å Necessità aiuto costante per la deambulazione Ç Æ³ µ ¹ º ½ºËÌ ½¼À¹½ ¼ Å Mobilizzazione in poltrona e/o cambi posizione nel letto Ç Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Necessità di utilizzare il sollevatore È Å Difficoltà respiratoria da sforzo lieve-moderata Æ Å Allettamento obbligato/immobilità nel letto È Å Dispnea da sforzo grave Ç Í³ ½ Ì¹Ë¹ º Ë¹ ¹ Å Dispnea a riposo È Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Secrezioni abbondanti da broncoaspirare È Å Sonno indotto con farmaci Æ Å Tosse acuta/cronica Ç Å Disturbi del sonno Ç Å Parametri <3 rilevazioni die Æ Å Agitazione notturna costante È Å Parametri 3 rilevazioni die Ç Î³ Ëº Ë¹½ ¹ º»¹Äµ»¼ ¹ º Å Ossigenoterapia Ç Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Necessità di ventiloterapia notturna Ç Å Difficoltà in forma lieve: vista e/o udito e/o linguaggio Æ Å Presenza di tracheostomia È Å Difficoltà in forma grave: vista e/o udito e/o linguaggio Ç Å Terapia con nebulizzazioni Ç Å Deficit cognitivo lieve Æ Ç³ Äº¾»¼ ¹ Å Deficit cognitivo moderato Ç Å Assenza di medicazioni ² Å Deficit cognitivo grave È Å Lesione da pressione o ulcera (Stadio 1-2) Æ Å Stato costante di apatia/agitazione/aggressività È Å Lesione da pressione o ulcera (Stadio 3) Ç ²Ï³ ¼ÄÃ º Àº Ë»µ½¹ÐË Àµ¼ ¹ º Ë¹» ¼ º Å Lesione da pressione o ulcera (Stadio 4 o sedi multiple) È Å Senza aiuto/sorveglianza ² Å Ferita chirurgica non complicata Æ Å Apparecchi medicali dal domicilio Æ Å Ferita chirurgica complicata (deiscenza, infezione ) Ç Å Rischio caduta medio-alta È Å Moncone di amputazione da medicare Ç Å Uso di mezzi di protezione È Å Ulcera da piede diabetico: ulcera vascolare, neuropatica Ç Å Attivazione assistente sociale Ç Å Stomia recente da medicare Ç Å Educazione sanitaria del care-giver Æ Å Altre medicazioni complesse o sedi multiple È Å Pianificazione dimissioni con altre istituzioni Ç È³ ALIMENTI E IDRATAZIONE Å Senza aiuto/sorveglianza ² Æ Å Prescrizione dietetica Å Necessità di aiuto per azioni complesse Æ Å Necessità di aiuto costante nell alimentarsi Ç ÑÒÓÑÔÕ ÓÑ ÔÖ ØÙÕÚÚÑÛÜÝ ÜÚÚÑÚÛÕÒÞÑÜÙÕ ² Æ Ç È Å Presenza di disfagia lieve Ç ßàáâãäáå æçèéãäæãèæäêçëäèãç Å Presenza di disfagia moderata/severa È ßàáâãäáå ìåíîãèçëäèãç Å Nutrizione enterale (SNG o P EG recente) Ç ïåéãæçâãäáã ð³ º Ä ¼ ¹ º ñêãòåáëçâãäáå åé ãéèçëçâãäáå Å Senza aiuto/sorveglianza ² óêãòãáçâãäáå urinaria ed intestinale Å Monitoraggio alvo Æ ôõãåáå åé çööãõêãçòåáëä Å Necessità di clisma Ç ïä ãòåáëä Å Necessità di essere accompagnato al WC Ç ìãîäíä å íäááä Å Gestione della stomia Ç øåáíäèã å æäòàáãæçâãäáå Å Presidi assorbenti solo di notte/pappagallo Æ ñòöãåáëå íãæàèäùíãëàçâãäáå íäæãçêå Å Incontinenza fecale/urinaria (utilizzo di presidi assorbenti 24h/24h) Ç ºúûüý þû ÿýeý ûý ü ú ü üý Å Cateterismo durante il ricovero /a lunga permanenza Ç Ê ELü ûý» ¼ þ Eû ûe Ì½¹ ¹ ² Æ Ç È Nåêêç íæ åéç ôñ æäòîãêçèå ëàëëå êå äæã éåã öãíäõáã èãêå çëã æäòå íãõáããæçëã ã áåêêä íæ åòç èãçííàáëã ä àëãêå ç éåãáãèå ãl Profilo riportare solo il valore dell'items prevalente. La colonna del numero più rappresentato delinea il Profilo Assistenziale del paziente (Profilo 1, 2, 3, 4) D!"##$nfermiere %&'( e firma del medico Scheda unica di invio e valutazione per ricovero in unità di cure intermedie 4

5 M :0;3<: <=37< 83 4>20 BCFGBHIF GJIJ CIKCOCKHFQC RSC BT? SF BJSSJBFWCJI? K?SSXHQ?IQ? I?S corrispondente ai differenti bisogni rilevati nelle aree di assistenza, cura e riattivazione, attraverso il seguente processo decisionale: 1. lz [Zl\]Z^_àb cde fàgba]b \az hi_jz g\kk_[_g_àb kbml_ \]ba] a k\b Zjn_]_o hi`p_l_ q b r `hh\ib hi`p_l_ s b tu 2. il punteggio delle successive tre scale (SIC, Ranking? vwxy K?Q?@VCIF SXCIKCOCKHFWCJI? U@?BCGF del profilo: confrontando i valori ottenuti con le soglie previste dalla matrice di seguito riportata, viene individuato il profilo più elevato in cui, oltre alla scala ICA, sia verificata almeno una delle g\ffbgg_ve tre scale. zz flzgg_p_fz^_àb abl hi`p_l` { bjba^b } kb]bij_az]z kzllz hibgba^z k_ k_g]\in_ Z]]_[_ kbl comportamento in soggetti con diagnosi già definita di demenza, con manifestazioni che richiedono il ricovero in ambiente protetto. Indicatore ~rofilo 1 ~ ƒ ~ ƒ ~ ƒ ˆ Š ˆŒ ŒŽˆ ˆŽŠ ŒŠ ˆŽ Š ˆŒ ŒŠ ˆ Ššˆ Š œ œ žÿ œ œ œ œ ª ž žœ «œ žÿ œ œ œ œ ª ž žœ žÿ ž Ÿ ± œ žÿ œ œ œ ª ž žœ žÿ ž Ÿ ± œ žÿ œ œ œ œ ª ž žœ žÿ ªœ Ÿ ž Ÿ ² ³ µ µ ¹ƒ ºº»¼ assistenziale (10 Item) I.C.A. ³ º»ÂÃ ƒ»¼ ƒ Â ÄÅ ÂƒÂ Instabilità Clinica ÆSIC) ÐÂ Ñ ¹ Òevento Äµ ¹ µ ÓÂ ¹ Ô» Õ Å ÂƒÂ Ö ºÂÃ ƒ»¼ Comunicativa- SDC ½¾ À-2 ½¾ À-2 ½¾ Á-4 ½¾ Á-4 ÊËÉÌÈÍÊÎÊÌÏ (SIC < 3) ÎÌÈ (Rankin 3) ÊËÉÌÈÍÊÎÊÌÏ (SIC < 3) (Rankin 2) ÎÌÈ ÊËÉÌÈÍÊÎÊÌÏ (SIC = 3) ÎÌÈ (Rankin 3) ÎÌÈ ÊËÉÌÈÍÊÎÊÌÏ (SIC = 3) (Rankin 2) ÎÌÈ ÊÉÈÍÊÎÊÌÏ ÊÉÈÍÊÎÊÌÏ ÎÌÈ ÊÉÈÍÊÎÊÌÏ ÊÉÈÍÊÎÊÌÏ Scheda unica di invio e valutazione per ricovero in unità di cure intermedie 5