L INFERMIERE CASE MANAGER IN MEDICINA INTERNA L ESPERIENZA DI BIELLA PROGETTO FLORENCE

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1 L INFERMIERE CASE MANAGER IN MEDICINA INTERNA L ESPERIENZA DI BIELLA PROGETTO FLORENCE Belluno 11 ottobre 2008 Derossi Valentina

2 LA MIA FORMAZIONE Diploma universitario di infermiera 1999 Dal 2000 lavoro in medicina interna Marzo 2007 infermiera case manager

3 PROGETTO FLORENCE Cambiamento del modello organizzativo da modello di assistenza funzionale a assistenza individualizzata con l utilizzo di case manager primary nurse

4 ILCASE MANAGER Per definire le funzioni del NCM bisogna fare riferimento a un processo di cura, per particolari tipi di utenti, definendo un insieme di compiti di carattere generale che devono essere assolti indipendentemente dal settore operativo: VALUTAZIONE PIANIFICAZIONE DEGLI INTERVENTI MONITORAGGIO CONTINUO VALUTAZIONE DELL ESITO

5 1 NCM, TURNO 8/16 SU 5 GIORNI LAVORATIVI CON SUPPORTO DI 2 AIUTO CASE MANAGER. Responsabilità dei pazienti individuati come difficili a. Pianificazione assistenziale individuati pazienti b. Gestione lesioni cutanee c. Gestione piani educativi per caregiver d. Gestione relazioni assistenti sociali, infermieri territorio, parenti e. Elaborazione lettera di dimissione infermieristica, controllo prescrizioni f. Interazione con il medico di riferimento dei casi individuati Responsabilità organizzativa g. Gestione dell organizzazione cure primarie con organizzazione oss h. Controllo e valutazione distribuzione carico di lavoro con metodo di rilevazione standardizzato

6 PRIMARY NURSE Il PN è orientato alla continuità assistenziale, assumendosi la responsabilità di un numero ristretto di pazienti.

7 PRIMARY NURSE Lavorano sui 3 turni su sette giorni. Hanno la responsabilità di un gruppo di pazienti su: Ricovero pianificazione assistenziale terapie interazione con il medico

8 Prima verifica PROGETTO FLORENCE L avvio della sperimentazione ha dato subito esito favorevole, il personale è partito con un grande entusiasmo e l organizzazione ha retto molto bene, anzi meglio del previsto, le osservazioni più frequenti durante le verifiche sono state: Si conoscono meglio i pazienti la figura del CM fissa garantisce maggior continuità ai pazienti infermieristicamente più complessi bisogna migliorare l organizzazione ad incastro con i medici

9 SECONDA VERIFICA dopo tre mesi di sperimentazione Vanno considerati almeno 3 aspetti: assistenziale soddisfazione del lavoro organizzativo

10 Assistenziale 1. E stato più mirato il tipo di approccio per intensità di cura (pazienti più complessi=personale più esperto). 2. Consapevolezza della situazione per un autogestione della condizione clinica e aumento della soddisfazione famiglia-paziente. 3. Continuità ospedale e territorio

11 Soddisfazione del lavoro i PN sono molto contenti, poiché conoscono meglio i pazienti, quindi sbagliano meno terapie, e hanno una maggiore conoscenza del percorso di diagnosi fino alla dimissione, assumendosi la responsabilità di un numero ristretto di pazienti. Secondo i PN la figura del CM è di integrazione nella presa in carico degli utenti difficili I CM sono molto motivati, si sentono protagonisti e responsabili

12 Organizzativo La figura del CM su 5 giorni ha dato continuità e fluidità al lavoro, inoltre organizzando il lavoro degli oss dalle 6 alle 8 si riesce a prevenire tempi morti e interventi inappropriati.

13 QUINDI.. dalle verifiche fatte, la figura del CM non ha generato CONFLITTI,poiché il gruppo infermieristico lavora per obiettivi e non per mansioni: Maggiore autonomia del paziente e della famiglia nella gestione della malattia

14 I PAZIENTI DEL NCM Dal mese di gennaio le diagnosi, più frequenti, dei pazienti presi in carico sono state: Cirrosi epatica Ictus Demenza senile Scompenso cardiaco Patologia oncologica e oncoematologica

15 I PAZIENTI DEL NCM I motivi per i quali sono stati presi in carico sono: dimissione in struttura protetta dimissione con i servizi sociale ospedalieri e/o territoriali gestione delle ulcere difficili piani educativi per ristagni vescicali a domicilio per gestione della PEG per gestione della CVC per la movimentazione del paziente dimissione con le cure palliative

16 PRESA IN CARICO In collaborazione con i PN (responsabili dei ricoveri) individua i pazienti difficili, Per difficile si intende una difficoltà sia di tipo fisico (dipendenza) che di tipo cognitivo (comprensione/scelta) per cui il soggetto non è in grado di mantenersi in equilibrio sull asse salute/malattia, e ciò compromette il suo percorso di dimissione. In pratica collega lo stato di malattia ai bisogni assistenziali generati e li rappresenta secondo un ordine di priorità

17 RICERCA DELLE INFORMAZIONI Cartella infermieristica, diagnosi infermieristica e piano di assistenza individualizzato Cartella medica Medico referente di reparto per conoscere il programma del ricovero e la prognosi Valutazione complessità assistenziale Colloquio parenti, infermieri territorio, MMG, ecc

18 COLLOQUIO CON I PARENTI Conoscere le aspettative Stabilire obiettivi coinvolgendo la famiglia ALLEANZA TERAPEUTICA

19 FATTORE UMANO Una caratteristica importante durante il colloquio è il fattore umano, poichè i pazienti presi in carico e la famiglia, hanno subito un cambiamento, difficile da accettare, quindi sono da accompagnare in questo percorso. Il CM diventa un loro tutor.

20 GLI STRUMENTI PIANI EDUCATIVI L OMS stima che circa l 80% dei pazienti extraospedalieri soffre di patologie croniche e meno del 50% segue il trattamento prescritto per deficit di conoscenze, nasce la necessità dell educazione terapeutica Insulinoterapia Paziente non autosufficiente Medicazioni Cvc, peg, stomie

21 I piani educativi PIANO EDUCATIVO PER.. Persona da educare: paziente altra persona (specificare il nome)... ATTIVITA' dimostrazione 1^ valutaz. 2^ valutaz. 3^ valutaz. 4^ valutaz. 5^ valutaz. 6^ valutaz. data data ora data ora data ora data ora data ora data ora ora firma firma firma firma firma firma firma note note note note note note data data ora data ora data ora data ora data ora data ora ora firma firma firma firma firma firma firma note note note note note note data data ora data ora data ora data ora data ora data ora ora firma firma firma firma firma firma firma note note note note note note data data ora data ora data ora data ora data ora data ora ora firma firma firma firma firma firma firma note note note note note note data data ora data ora data ora data ora data ora data ora ora firma firma firma firma firma firma firma note note note note note note data data ora data ora data ora data ora data ora data ora ora firma firma firma firma firma firma firma note note note note note note LEGENDA PUNTEGGI : I punteggi di valutazione vanno da 0 a 2 ( Crociare il punteggio interessato) punti 0: l'utente e o il care giver esprime in modo errato e confuso l'attività del piano educativo punti 1: l'utente e o il care giver esprime solo in parte l'attività del piano educativo,(specificare nelle note) punti 2: l'utente e o il care giver esegue in modo corretto gli elementi del piano educativo

22 GLI STRUMENTI Scheda case manager Sig. /ra PRESA IN CARICO PER Medicazioni Dimissione Supervisione paziente ematologico Paziente instabile letto PERCORSO DURANTE LA DEGENZA data OBIETTIVO: DIMISSIONE lettera di dimissione Dimissione a domicilio trasferimento medicina riabilitativa Dimissione in struttura protetta RSA Bioglio ADI trasferimento lungodegenza Hospice Belletti Bona postdegenza UOCP altro CONSULENZA SPECIALISTICA: inviata eseguita lungodegenza (Dott. Debernardi). fisiatrica per.. diabetologica per dietologica cure palliative.. assistenti sociali altro PRATICHE / PRESCRIZIONI compilata consegnata certificato medico per invalidità/aggravamento.. pannoloni.. materiale medicazione per.. ausili.. altro.... PIANI EDUCATIVI care giver.. PAZIENTE EMATOLOGICO supervisione ciclo chemioterapico contatti con Day Hospital per... COMUNICAZIONI PER PRIMARY NURSE numeri di telefono utili

23 GLI STRUMENTI Lettera di dimissione infermieristica per garantire una continuità ospedale territorio Con questo strumento si prendono in considerazione i bisogni del paziente, segnalandone l evoluzione durante il ricovero e dando delle indicazioni a cui attenersi alla dimissione.

24 CASO CLINICO Uomo di 60 anni ricoverato 4 volte durante il mese di gennaio 2008 per encefalopatia epatica. DATI: Il soggetto è affetto da cirrosi epatica HCV correlata da circa 5 anni fino a 6 mesi fa ben compensata dalla terapia. Pensionato, vive con la moglie più giovane. Il sopraggiungere dei segni di scompenso sono evidenti sia al paziente che alla moglie, la quale però non è in grado di gestire la situazione e di conseguenza ricovera il marito.

25 PROGNOSI Alla valutazione congiunta con il medico di riferimento del paziente si evidenzia un progressivo peggioramento delle situazione clinica

26 PROSPETTIVE La moglie manifesta la volontà di gestire la situazione del marito e vorrebbe evitare i continui ricoveri

27 OBIETTIVO 1. educare la moglie a riconoscere precocemente i segni ed i sintomi di scompenso cirrotico 2. Organizzare i servizi territoriali in modo che riescano ad intervenire tempestivamente sul caso 3. Ridurre i rientri in ospedale del paziente

28 PIANIFICAZIONE 1. Educazione terapeutica alla moglie e al paziente su segni,sintomi e sulla prevenzione dell encefalopatia 2. Coinvolgimento del medico curante e dell equipe territoriale sul caso 3. Apertura pratiche ADI

29 VERIFICA NEI 4 MESI SUCCESIVI IL PAZIENTE NON HA PIU AVUTO RICOVERI

30 GRAZIE DEROSSI VALENTINA

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