Più qualità, meno spesa (parte II) Cosa ci insegna l esperienza della Svizzera?

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1 Più qualità, meno spesa (parte II) Cosa ci insegna l esperienza della Svizzera? (Università della Svizzera Italiana) Brescia,

2 Tre peculiarità della società svizzera Un sistema politico fortemente decentrato, basato sul federalismo, la concordanza e la democrazia diretta (il ruolo della Confederazione è sussidiario rispetto ai cantoni art. 5A CF). Un sistema economico di ispirazione liberale, che (congiuntamente al federalismo) si ripercuote anche in sanità ( forte frammentazione del sistema di cure), confidando nella libertà di commercio, nella libera scelta del medico, nella concorrenza di mercato e nella legittima rappresentanza degli interessi corporativi. Una tradizione di sicurezza sociale tutta particolare; a partire dalla metà del secolo XX si assiste all introduzione di assicurazioni universali (LAVS[1946], LAI[1959], LAINF[1981], LADI[1982], LAMal[1994]) nella cui gestione giocano un ruolo essenziale il settore privato e la società civile (mutue, casse pensioni). L OMS ha definito questo modello, di ispirazione bismarckiana, sistema pluralista. 0. INTRODUZIONE (1/3) 2

3 Le «innovazioni» della Svizzera dalla prospettiva internazionale Sono essenzialmente 3 gli aspetti del sistema sanitario elvetico che suscitano interesse in altri paesi (e in particolare in quello italiano), per quanto concerne il quesito di fondo di questa lezione: 1.La scelta per il cittadino e la competizione tra compagnie assicurative private nella garanzia di una copertura sanitaria universale (obbligatoria). Domanda: il cosiddetto modello di managed competition comporta più qualità con meno spesa? 2.Il decentramento e il federalismo fiscale, all origine di scelte profondamente diverse tra i cantoni svizzeri in ambito sanitario. Domanda: gli assetti organizzativi molto diversi dei cantoni svizzeri consentono di rilevare esperienze in cui si ottiene più qualità con meno spesa? 0. INTRODUZIONE (2/3) 3

4 Le «innovazioni» della Svizzera dalla prospettiva internazionale (continua) 3. La diffusione di reti integrate di cura (managed care), rese possibili dalla riforma della sanita elvetica del Il principale merito delle reti integrate di cura (a cui può essere associata una responsabilità finanziaria) consiste nel fornire incentivi ad adottare un approccio multidisciplinare, per aumentare il coordinamento delle cure e sviluppare programmi capaci di migliorare la presa a carico dei pazienti cronici e/o affetti da polimorbilità. Purtroppo non ci sarà il tempo di entrare in questo «cantiere aperto» e stabilire in che misura la diffusione (ancora limitata) di queste reti in Svizzera stia consentendo cure di qualità superiore a costi più contenuti. 0. INTRODUZIONE (3/3) 4

5 1. Il modello della «managed competition» Brescia,

6 Interesse nei confronti della concorrenza nell assicurazione malattia universale (1) 1. Crescente interesse in Europa, negli ultimi 2 decenni, nei confronti della libera scelta dell assicuratore e della concorrenza nell ambito di un assicurazione malattia obbligaroria. Le esperienze pionieristiche di Svizzera, Belgio, Olanda e Germania, hanno portato dagli anni 90 ha implementare riforme su questa linea anche in paesi in transizione (Repubblica Ceca, 1992; Federazione Russa, 1993; Slovacchia, 1994; Georgia, per persone sotto la linea di povertà). 1. MANAGED COMPETITION (1/26) 6

7 Interesse nei confronti della concorrenza nell assicurazione malattia universale (2) 2. L Affordable Care Act del presidente americano Obama si è ispirato (in parte indirettamente, per il tramite della riforma realizzata in Massachusetts da Mitt Romney) alle esperienze olandese e svizzera. The Swiss Menace By PAUL KRUGMAN Published: August 16, 2009 ( ) So where does «Obamacare» fit into all this? Basically, it s a plan to Swissify America, using regulation and subsidies to ensure universal coverage. If we were starting from scratch we probably wouldn t have chosen this route. ( ) But a Swiss-style system of universal coverage would be a vast improvement on what we have now. And we already know that such systems work. 1. MANAGED COMPETITION (2/26) 7

8 Tipologie di sistema sanitario basato su una copertura universale (obbligatoria) SISTEMA BEVERIDGE Per lo più fornitura pubblica di servizi sanitari ed assicurazione pubblica (fiscalità generale) Interazione verticale tra sistema assicurativo e di cura Esempi: Italia, Inghilterra, Danimarca, Nuova Zelanda, Spagna, Finlandia COPERTURA NON UNIVERSALE Assicurazione sanitaria facoltativa (aziendale per i dipendenti) Compertura pubblica per anziani e poveri (Medicare/Medicaid) Ricorso al meccanismo di mercato per l erogazione delle cure Esempi: Stati Uniti SISTEMA BISMARCK Assicurazione pubblica (un unico ente assicurativo di riferimento) Ricorso al meccanismo di mercato per l erogazione delle cure Esempi: Francia, Canada, Australia, Giappone, Austria (Germania, fino al 1991) SISTEMA ENTHOVEN (MANAGED COMPETITION) Assicurazione sanitaria competitiva (libera scelta, rischio di insolvenza) Ricorso al meccanismo di mercato per l erogazione delle cure Esempi: Svizzera, Olanda, Germania (dal 1992) 1. MANAGED COMPETITION (3/26) 8

9 Funzioni dell assicurazione sanitaria Raccolta dei fondi Pooling delle risorse Acquisto di servizi sanitari (contrattazione) Adattato da WHO Regional Office for Europe, MANAGED COMPETITION (4/26) 9

10 Aspettative (teoriche) dal funzionamento di un mercato assicurativo Una volta risolto il problema di selezione avversa con l obbligo assicurativo e l imposizione di un pacchetto di prestazioni uniforme (Rothschild & Stiglitz, 1976): La possibilità per i cittadini di acquistare la copertura da compagnie diverse in concorrenza tra loro, Il rischio di insolvenza sopportato dalle compagnie, la possibilità (per le compagnie) di acquistare le prestazioni sanitarie per conto dei propri clienti spinge il sistema assicurativo ad assecondare meglio le preferenze dei cittadini, ad assicurare l efficienza, ad incrementare la performance del sistema sanitario (rapporto qualità/prezzo). 1. MANAGED COMPETITION (5/26) 10

11 La logica del sistema «Enthoven» Libera scelta Fornitori Finanziamento pubblico Rimborso dei costi + Acquisto di prestazioni Cittadini Sussidi Libera scelta Premio di comunità Tasse / contr. sociali Obbligo di assicurazione Stato Assicuratori Regolazione (Quality assurance) Compensazione dei rischi Finanziamento pubblico 1. MANAGED COMPETITION (6/26) 11

12 Differenze nella spesa sanitaria in % del PIL (2009) ,4 11,8 11,6 12,0 11,4 9,5 ITA FRA GER NL SVI US Fonte: OECD (2011), Health at a Glance 1. MANAGED COMPETITION (7/26) 12

13 Differenze nella spesa sanitaria pro capite (2009) US$ PPP (2009) ITA FRA GER NL SVI US Fonte: OECD (2011), Health at a Glance 1. MANAGED COMPETITION (8/26) 13

14 Differenze negli outcomes (2006/2007) Tasso standardizzato di mortalità (per 100,000 abitanti) derivante da cause amenable to health care ,9 55,0 76,7 65,6 54,7 95,5 0 ITA FRA GER NL SVI US Fonti: Nolte e McKee (2011) / Quaglia per la Svizzera 1. MANAGED COMPETITION (9/26) 14

15 1. MANAGED COMPETITION (10/26) 15

16 Differenze a livello di equità (2004) (Differenze nella probabilità di visita medica tra classi sociali) * Significant for income with p<0.05 / ** Significant for income and wealth with p<0.05 ** * ** Fonte: Allin et al (2009), American Journal of Public Health 1. MANAGED COMPETITION (11/26) 16

17 Risultato preliminare Nessuna evidenza schiacciante che i tre paesi che hanno adottato il modello di Enthoven (Germania, Olanda e Svizzera) si caratterizzino per una performance globale migliore rispetto a Francia (sistema Bismarck) o all Italia (Sistema Beveridge), ad eccezione dell aspetto dell equità. 1. MANAGED COMPETITION (12/26) 17

18 Sommario delle recenti riforme adottate nei paesi che hanno scelto il sistema Enthoven 1. Assicurazione sanitaria universale (obbligatoria) (1996 in SVI, 2009 in GER, 2006 in NL) 2. Libera scelta della compagnia assicurativa (1996 in SVI eger, 1991 in NL) 3. Estensione graduale del rischio di insolvenza per gli assicuratori; 4. Introduzione e affinamento della compensazione dei rischi (1993/2012 in SVI, 1995/2001/2007 in GER, 1992/2002/2004 in NL); 5. Ampliamento del ruolo di acquirente (selective contracting, integrazione verticale, altri strumenti) (1996 in SVI, 2004/2007 in GER, 2006 in NL); 1. MANAGED COMPETITION (13/26) 18

19 Sommario delle opzioni di scelta in GER/NL/SVI GER NL SVI Essere assicurati No (opting-out dalla SHI alla PHI possibile se reddito>50,000 ) No No Pacchetto di prestazioni assicurate No No No Assicuratore Si Si Si Condizioni di cambiamento Dopo 18 mesi (o entro 2 mesi sei aumentano i premi) una volta all anno due volte all anno (con preavviso di 3 mesi) Livello del premio di comunità Si Si Si Partecipazione ai costi Limitato Si Si Altri aspetti contrattuali Si (gatekeeping o reti integrate) Si (lista dei farmaci, selective contracting) Si (managed care) 1. MANAGED COMPETITION (14/26) 19

20 Pre-condizioni per il funzionamento della concorrenza tra assicuratori 1. Le persone devono essere in grado di scegliere e di cambiare compagnia assicurativa con facilità e senza dover sostenere costi di transazione (reali o percepiti) elevati. 2. La concorrenza tra assicuratori deve fondarsi su qualità e prezzo e non sulla selezione dei rischi (in caso contrario il mercato assicurativo non produrrebbe gli effetti sperati in termini di efficienza la caccia ai buoni rischi comporterebbe una concorrenza socialmente rovinosa). 3. Gli assicuratori dovrebbero disporre di strumenti che consentano loro di creare valore (e devono essere pure disposti ad usarli), come l acquisto di prestazioni per conto dei propri assicurati e la sottoscrizione di contratti selettivi. 1. MANAGED COMPETITION (15/26) 20

21 Regolamentazioni in favore del cambiamento di assicuratore GER, SVI e NL hanno introdotto regolamentazioni simili per permettere alle proprie popolazioni di cambiare facilmente compagnia assicurativa: Obbligo per gli assicuratori di accettare chiunque Copertura completa delle malattie preesistenti Premi che non riflettono il rischio di malattia Pacchetto di prestazioni uniforme (contratto standard) per faicilitare i confronti Messa a disposizione di informazioni comparative trasparenti (quotidiani, siti internet, ecc.) Introduzione di una compensazione dei rischi per redistribuire le risorse tra le compagnie in base al portafoglio di rischi assicurati. 1. MANAGED COMPETITION (16/26) 21

22 Struttura del mercato dell assicurazione sanitaria obbligatoria GER NL SVI Statuto giuridico delle compagnie SHI non profit PHI libere di scegliere la forma giuridica Enti privati che possono distribuire profitti Enti privati che non possono distribuire profitti realizzati nel comparto della copertura di base Nr. di assicuratori 169 SHI 46 PHI 28 compagnie (appartenenti a 11 holding) 82 compagnie (50% delle quali riunite in 7 holdings) Quota di mercato dei top 3 (2010) Circa 32% per SHI Circa 42% per PHI 74% per le holding 45% per le holding 28% per le singole casse Possibilità di offrire coperture supplementari Vendita di contratti sottoscritti dagli assicuratori privati Si Si Fusioni in GER e SVI, creazione di holding in NL e SVI, passaggio da piccole compagnie locali a global players in SVI. 1. MANAGED COMPETITION (17/26) 22

23 Differenze di prezzo tra compagnie Il prezzo è una buona ragione per cambiare compagnia? GER Prima del 2009: Si (negli anni 90 vi erano differenze significative nelle percentuali di contributo). Dopo il 2009 (tasso di contributo uniforme a livello nazionale): No, il premio di comunità è piccolo (massimo 100 all anno, nel 10% delle casse) Prima del 2006: No (differenze di premio trascurabili). NL SVI Dopo il 2006: Si (Sconti importanti per franchigie elevate o per polizze di gruppo differenza massima di premio : 216 nel 2010) Si (differenze significative di premio e grandi sconti per franchigie elevate e contratti managed care, fino al 50% del premio base differenze di 1000 all anno sono abituali) 1. MANAGED COMPETITION (18/26) 23

24 Tassi di cambiamento GER NL SVI Tasso minimo osservato - Prima del 2000: 1% (Laske et al, 2004) : Tasso medio di cambiamento : 4 5.8% (Portratz & Zerres, 2010) : 3 5.5% (Westert et al, 2010) 4.8%-2.1 (Frank & Lamiraud, 2009) : 3.3%-2.0% (comparis) Tasso massimo osservato : 18% (Roos & Schut, 2011) 2010: 15.4% (comparis, 2010) 1. MANAGED COMPETITION (19/26) 24

25 Evoluzione della varianza dei premi all interno dei cantoni svizzeri (log) Le notevoli differenze di premio non denotano una tendenza alla riduzione anche a 10 anni di distanza dalla riforma Fonte: Dormont et al MANAGED COMPETITION (20/26) 25

26 Incentivo alla selezione dei rischi GER NL SVI Formula di compensazione dei rischi contenente criteri di salute Si Si No (migliorata nel 2012 ospedalizzazione nell anno precedente) Pooling dei rischi No Si (90% dei costi individuali che eccedono 22,500) No (ma il 55% dei costi ospedalieri/drg finanziato dalla fiscalità generale ) Incentivo alla selezione dei rischi Elevato Moderato Molto elevato 1. MANAGED COMPETITION (21/26) 26

27 Caratteristiche di chi cambia assicuratore GER NL : 2010: Prior to 2006: : Con maggior probabilità giovani e persone in salute (Gresz et al, 2002; Knaus & Nuscheler, 2005; Zok, 1999; Schut et al, 2003) Con maggior probabilità giovani, con redditi elevati, scolarità superiore e senza patologie croniche (Zok, 2011) Persone giovani con livelli di scolarità superiori (Gresz et al, 2002; van Dijk et al, 2008) Assicurati con una salute soggettiva da buona a molto buona (Roos & Schut, 2011) SWI : Persone che hanno scelto franchigie alte; cambiamento meno frequente tra chi dispone anche di una copertura complementare, se lo stato di salute soggettivo è inferiore a molto buono (Dormont et al, 2009; Frank & Lamiraud, 2009) 1. MANAGED COMPETITION (22/26) 27

28 Possibili ostacoli al cambiamento di assicuratore 1. Status quo bias: uso «comportamentale» di percezioni soggettive (anziché di dati oggettivi) sulle compagnie. Molte persone affermano che è troppo faticoso cambiare spesso (Frank and Lamiraud, 2009; Gresz et al, 2002, Vos & Jong, 2009). 2. Uso delle coperture volontarie per legare i clienti: differenti strategie per associare la vendita di coperture di base e supplementari (Roos & Schut, 2011) 3. Credenze sbagliate: timore che il cambiamento della copertura di base comporti sanzioni nel settore supplementare (Roos & Schut, 2011, Dormond et al, 2009) 4. Ventaglio di scelta troppo ampio: in un contesto caratterizzato da un numero crescente di assicuratori e di opzioni contrattuali (Frank & Lamiraud (2009) 1. MANAGED COMPETITION (23/26) 28

29 Strumenti per l acquisto di prestazioni GER NL SWI Vertical provider integration No Yes (take-up low but growing) Yes (ban if the new MC-bill will be accepted) Selective contracting Yes (in the context of integrated care) Yes (take-up low but growing) Yes (for insured who opted for MC) Financial incentives for patients to use PP Yes (moderate take-up) Yes (take-up low but growing) Planned within the new MC-bill Guidelines, formularies, disease management Yes, (but high take-up only for DM) Yes (take-up low or moderate, but growing) Not explicitly P4P payment schemes Yes (in the context of integrated care) Yes (take-up low but growing) Yes (within MC arrangements) Public disclosure of performance indicators Yes (mandatory for certain hospital indicators) Yes (moderate take-up but growing) Yes (in the hospital sector, but modest results) 1. MANAGED COMPETITION (24/26) 29

30 Uso limitato degli strumenti di acquisto Gli assicuratori non stanno usando gli strumenti a loro disposizione per acquistare prestazioni per conto dei propri clienti. Alcuni di questi strumenti hanno come conseguenza una riduzione della libera scelta del medico e necessitano di informazioni spesso non ancora disponibili. Assicuratori che depennano dalle liste ospedaliere alcuni istituti temono di essere giudicati male, in quanto mossi da considerazioni economiche più che sanitarie (Maarse & Paulus, 2001; Boonen et al, 2011). Assicuratori che pubblicano una classifica sulla qualità degli ospedali devono far fronte con le resistenze dei regolatori e degli istituti (Sheldon, 2010, Busse at al, 2009). Le autority antitrust non di rado bloccano le integrazioni verticali, giudicandole ostili al mercato (Maarse & Paulus, 2011). 1. MANAGED COMPETITION (25/26) 30

31 Conclusioni (parte I) Il modello di managed competition non sembra (ad oggi) aver determinato in GER, NL e SVI migliori outcomes a fronte di meno spesa. Il sistema assicurativo diventa per contro più complesso e soffre di alcuni circoli viziosi: Aumento del rischio di insolvenza per gli assicuratori maggiori incentivi alla selezione dei rischi necessità di formule più sofisticate per la compensazione dei rischi; Permettere alle compagnie di diversificare i prodotti per rispondere meglio alle preferenze dei clienti (usando per es. le coperture integrative) riduzione della mobilità della clientela e difficoltà nel disegnare la compensazione dei rischi; Maggior uso del selective contracting meno libertà di scelta del medico minor mobilità dei cattivi rischi pochi incentivi a contrattare le cure adeguate per i pazienti cronici. 1. MANAGED COMPETITION (26/26) 31

32 2. Il decentramento e il federalismo fiscale Brescia,

33 Teoria economica del federalismo (Oates, JEL 1999) Molti beni e servizi pubblici hanno un carattere locale, nel senso che quelle caratteristiche che rendono pubblico un bene (non rivalità, non escludibilità), non valgono su scala nazionale, ma solo su scala locale. In presenza di beni pubblici locali la decisione di produzione e fornitura è migliore se attuata dal governo locale Quanto più le preferenze degli abitanti e i costi delle singole regioni sono eterogenei, per cui la differenziazione in soluzioni regionali è preferibile ad una scelta uniforme (di produzione e finanziamento) sul piano nazionale (secondo il motto one size fits all ) Quanto più la vicinanza del governo ai propri cittadini (grazie al maggior controllo democratico che ne consegue e alla miglior informazione) e la competizione tra regioni si ripercuote positivamente sulla performance e la capacità di innovazione delle amministrazioni pubbliche. 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (1/34) 33

34 Teoria economica del federalismo (continua) Il decentramento porta però con sé anche degli svantaggi, che sono tanto più forti, Quanto più importanti sono le economie di scala (per cui la taglia ridotta della produzione locale comporta costi medi più elevati); Quanto più importanti sono gli spillovers tra regioni. Con spillovers si intendono esternalità positive e negative, che toccano i cittadini di regioni limitrofe. Attraverso un opportuno trade-off tra costi e benefici del decentramento, il federalismo favorisce l efficienza (nel senso di un più elevato benessere sociale). 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (2/34) 34

35 Le conseguenze del federalismo Federalismo significa dunque «accettazione delle differenze fra regioni» come aumento di efficienza e stimolo all innovazione. In letteratura federalismo e decentralizzazione dei poteri sono stati considerati uno strumento per il contenimento del settore pubblico (Brennan e Buchanan, 1980), per diminuire l effetto redistributivo dei sistemi di welfare (Weingast, 1995). La mobilità dei cittadini (che votano con i propri piedi) porta ad un livello di spesa sociale inferiore all ottimale, se questa è decisa a livello regionale (Oates, 1999 race to the bottom). Diversi studi attestano che il federalismo e la decentralizzazione creano vincoli supplementari all aumento di uno Stato sociale redistributivo (vari livelli con diritto di veto; competizione fra i sistemi fiscali per attirare capitali e famiglie facoltose). Correlazione negativa tra spesa sociale in percentuale del PIL e frammentazione / decentralizzazione del potere decisionale. 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (3/34) 35

36 Il concetto di «cittadinanza sociale» e l accesso alle cure In tutti gli Stati federali, anche quelli che hanno decentralizzato fortemente le competenze in materia sanitaria, si denota una preferenza per soluzioni uniformi (dal profilo dell accesso alle cure, dell offerta sanitaria, dei livelli di spesa). Sanità come settore chiave per consolidare l identità nazionale (attraverso la garanzia a tutti i cittadini di un diritto di cittadinanza sociale e l istituzione di un servizio pubblico uniforme sul piano nazionale). Tensione naturale tra federalismo (accettazione delle differenze regionali, che riflettono le preferenze diverse delle comunità di riferimento) e cittadinanza sociale (accesso universale ad un pacchetto di prestazioni sanitarie di base) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (4/34) 36

37 Vantaggi e svantaggi di un organizzazione sanitaria federalista (per la teoria economica) Vantaggi: Prossimità (informazione più efficace circa i desideri dei cittadini); Maggior «electoral accountability»; È possibile realizzare un «preference matching» regionale «Voting by feed» (competizione tra giurisdizioni) Possibilità di introdurre e sperimentare delle innovazioni Svantaggi: Coordinamento tra i livelli di governo coinvolti (costi di transazione possibilmente elevati) Economie di scala non sfruttate Effetti di traboccamento Difficoltà nel garantire uguali diritti di cittadinanza sociale Rischio di una «race to the bottom» 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (5/34) 37

38 La Svizzera: un piccolo Stato federale Article 3 et 42/43 de la Constitution Fédérale: 3: «I Cantoni sono sovrani per quanto la loro sovranità non sia limitata dalla Costituzione federale ed esercitano tutti i diritti non delegati alla Confederazione». 42 «La Confederazione adempie i compiti che le sono assegnati dalla Costituzione». 43a «La Confederazione assume unicamente i compiti che superano la capacità dei Cantoni o che esigono un disciplinamento uniforme da parte sua». Organizzazione del sistema sanitario elvetico: Cantoni ed autorità federali portano sussidiariamente la responsabilità per l elaborazione delle politiche sanitarie, la regolamentazione e la sorveglianza del sistema. Forte autonomia dei cantoni nell organizzazione delle cure, ruolo importante del governo federale nell ambito dell assicurazione malattia. Negli ultimi anni si assiste ad un aumento di potere del governo federale nella politica sanitaria, benché la spesa pubblica in sanità rimanga in prevalenza a carico dei cantoni. 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (6/34) 38

39 Differenze nella spesa socializzata dei cantoni svizzeri (2005) 0 1'000 2'000 3'000 4'000 5'000 6'000 7'000 GE BS NE VD TI JU BE CH BL ZH SH FR SO VS GR ZG GL AR LU SZ AG SG UR OW TG NW AI Fonti: BAG, BFS 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (7/34) 39

40 Scomposizione della spesa in prezzi e quantità Indice dei prezzi Indice delle quantità Schleiniger, Slembeck e Blöchlinger (2007) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (8/34) 40

41 Densità di studi medici per 1000 abitanti (2006) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (9/34) 41

42 Tasso di ricoveri in ospedali acuti 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (10/34) 42

43 Persone residenti in casa anziani (ogni 1000 abitanti in età superore ai 65) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (11/34) 43

44 Prestazioni dell assistenza domiciliare 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (12/34) 44

45 AI SH GL SO BS SZ SG ZH TG OW FR AG LU AR GR BE NE UR JU ZG VS BL TI VD NW GE CH Differenze nel tasso standardizzato di mortalità evitabile, ogni abitanti Media Fonte: Calcoli di J. Quaglia, DSS Cantone Ticino 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (13/34) 45

46 Correlazione tra MAHC e spesa pro capite socializzata (Performance) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (14/34) 46

47 Stima di un modello multivariato ln SHE lny ln DP 7 it 0 it ln DDI 8 1 lnun it 2 SHE = Spesa socializzata pro-capite Y = Reddito pro-capite (+) UN = Tasso di disoccupazione (+) PO = Quota di povertà (+) A75 = % di popolazione con più di 75 anni (+) A05 = % di popolazione con meno di 5 anni (+) MO = Mortalità evitabile (-) DP = Densità della popolazione (+) DDI = Indice cantonale di democrazia diretta (-) PHY = Densità di studi medici ogni 100,000 abitanti (+) BEDS = Densità di letti acuti ogni 100,000 abitanti (+) DLAT = Cantoni latini (variabile dummy) (+) T = Time trend (+) it ln PHY 9 ln PO it 3 10 it ln A75 4 ln BEDS it it 11 ln A05 5 DLAT 12 it T lnmo 6 it it Fonte: Crivelli, Filippini and Mosca (2006) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (15/34) 47

48 Analisi empirica ( ) Indice di povertà (+) reddito pro capite (-) trend temporale (+) Tassi standard. di mortalità evitabile (-) Tasso di disoccupazione (+) Percentuale di popolazione con meno di 5 anni (-) Percentuale di popolazione con più di 75 anni (+) Spesa sanitaria socializzata pro capite Cantoni latini (+) Densità della popolazione (+) Densità di letti acuti Densità dei medici (+) Indice cantonale di democrazia diretta (-) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (16/34) 48

49 Nuovo studio (Reich et al, 2011) PHYGP: Densità di medici di base (per abitanti) PHYSPEC: Densità di specialisti (idem) PHARM: Densità di farmacie (idem) BED: Densità di letti acuti (idem) PHYMED: Densità di medici autorizzati alla vendita diretta di farmaci (idem) MCARE: Quota dei contratti managed care (in % degli assicurati) TOBONE: Quota di fumatori regolari (% dei maggiori di 15 anni) Y: Reddito cantonale pro capite (in CHF) UN: Tasso di disoccupazione (in % della forza lavoro) PD: Densità della popolazione (abitanti per km2) FOR: Quota di stranieri (in % della popolazione) A75: Popolazione con oltre 75 anni AU5: Popolazione con meno di 5 anni 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (17/34) 49

50 50

51 Il problema dell equità nel finanziamento Il sistema attuale basato sul premio di comunità chiede un forte contributo di solidarietà ai giovani ed alle famiglie, nei confronti di persone anziane ed ammalate (patto intergenerazionale). Ci sono due modi per raggiungere una copertura assicurativa universale: un imposizione fiscale ad ampio raggio con un sussidio implicito per il povero e l ammalato o un sistema di assicurazione obbligatoria accompagnato dal versamento di un sussidio esplicito dipendente dal reddito. Tra i due preferisco il primo, poiché il secondo sistema è estremamente costoso da amministrare e determina una pesante distorsione degli incentivi; soggetti con reddito di poco superiore alla povertà devono fronteggiare un aliquota marginale che non si esiterebbe a definire predatoria se applicata alle persone benestanti 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (19/34) 51

52 Equità di finanziamento in prospettiva internazionale Evoluzione dell indice di Kakwani in Svizzera 1982 (Wagstaff et al): (Wagstaff et al): (Crivelli & Salari): Fonte: Wagstaff (JHE 1999) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (20/34) 52

53 Pagamenti out-of-pocket medi 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (21/34) 53

54 Spese mediche out-of-pocket nell ultimo anno, in $ Percento Fonte: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries. $200 o meno $1,000 o più DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (22/34) 54

55 Ha avuto problemi seri o è stato incapace di pagare fatture mediche nell anno precedente Percentuale 40 Fonte: 2010 Commonwealth Fund International Health Policy Survey in Eleven Countries AUS CAN FR GER NETH NZ NOR SWE SWIZ UK US 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (23/34) 55

56 Evoluzione dei premi netti in % del reddito disponibile per 2 tipologie di economia domestica ( ) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (24/34) 56

57 Differenze nel sistema di sussidi 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (25/34) 57

58 Differenze nelle strategie di finanziamento dei cantoni 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (26/34) 58

59 Una misurazione dell equità di finanziamento L indice di Kakwani K è un indicatore di diseguaglianza, misurata in termini di scostamento dalla proporzionalità. Un valore positivo (negativo) dell indice indica che il finanziamento è progressivo (regressivo). Il valore zero invece indica un finanziamento proporzionale. Φ qi = CI qi = GINIi ANTE = K i n q 1 qi K qi n q 1 qi CI qi GINI ANTE i Quota % della fonte di finanziamento q alla spesa socializzata per il catalogo LAMal nel cantone i Indice di concentrazione della fonte di finanziamento q nel cantone i. Indice di Gini del reddito disponibile equivalente, prima del finanziamento sanitario nel cantone i. * Scala di equivalenza OCSE modificata 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (27/34) 59

60 Cumulative proportion of income and payments Interpretazione dell indice di Kakwani L of income (before health financing) C della fonte 2 C della fonte 1 L= Curva di Lorenz C= Curva di concentrazione Cumulative proportion of population ranked by income (before health financing) 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (28/34) 60

61 Le banche dati utilizzate Dati individuali dal rilevamento dei redditi e die consumi delle economie domestiche (HABE), per gli anni 1998, e Il campionamento è rappresentativo a livello di macroregioni e contiene circa 3000 famiglie all anno (8000 nel 1998). Informazioni sui redditi, imposte dirette, spese per consumi, contributi sociali, premi, trasferimenti (compresa la riduzione dei premi) e composizione dell economia domestica (CI egini ANTE ). Dati macro (UFSP e UST): Quote di finanziamento φ da imposte federali, cantonali e comunali, contributi sociali e premi netti. Trend temporale: computabile solo per l intera Svizzera. Confronto cross-section: aggregazione dei dati (deflazionati) dei 7 periodi, per ottenere una stima robusta a livello cantonale (i dati di un singolo anno non sono rappresentativi per tutti i cantoni). 2. DECENTRAMENTO E FEDERALISMO (29/34) 61