Il sistema sanitario (parte seconda)

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1 Il sistema sanitario (parte seconda)

2 Fallimenti del mercato in presenza di informazione completa I sistemi sanitari fondati su mercati assicurativi privati escludono la popolazione anziana (alti rischi) e quella povera (vincoli reddituali) dal riferimento assicurativo e attribuiscono la loro assistenza sanitaria al settore pubblico. Il sistema sanitario 2

3 Copertura assicurativa USA Clicca per scaricare i dati Il sistema sanitario 3

4 Sistema sanitario USA Negli USA la maggioranza della popolazione (55%) ha uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro: il pagamento dei premi assicurativi sanitari cessa dunque alla fine del rapporto lavorativo (in particolare non e' corrisposto per gli anziani). Il 10% della popolazione ha una assicurazione privata individuale Circa il 30% della popolazione (anziani o poveri) gode di una copertura pubblica finanziata fondamentalmente con contributi a carico della fiscalità generale: il MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e l'assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.), finanziata da un prelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi; il MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera non anziana. Una parte rilevante della popolazione (16%) non è protetta da alcuna forma assicurativa, in quanto costituita da individui non abbastanza poveri, non anziani. Questo è anche il caso di dipendenti di imprese medio-piccole i cui titolari non sono disposti a pagare i contributi sanitari.

5 Riforma Obama. Tre principi: Obbligo di assicurazione. Sistema sanitario USA Impossibilità di rifiuto dei rischi non favorevoli da parte delle compagnie assicurative. Health Insurance Exchanges: una sorta di borsa del mercato assicurativo in cui vengono offerti a individui e imprese contratti assicurativi con diversi livelli di copertura. Il governo interviene direttamente con sussidi per chi non può permettersi il pagamento dei premi.

6 Asimmetria informativa e selezione avversa E possibile che la compagnia non sappia distinguere tra individui a basso rischio e individui ad alto rischio. Dati N individui da assicurare, la compagnia assicuratrice sa che: ci sono N H individui ad alto rischio (π=π Η ); ci sono N L (N H +N L =N) individui a basso rischio (π=π L <π Η ), ma non sa quale individuo appartiene al primo gruppo e quale al secondo gruppo. La compagnia deve applicare un premio unico p per tutti gli assicurati. 6

7 Asimmetria informativa e selezione avversa Manteniamo l assunzione di concorrenza perfetta (=zero profitti attesi) e assenza di spese amministrative e costi generali: Profitto atteso=npq-n H π Η q-ν L π L q=0 q(np-n H π Η Ν L π L )=0 (Np-N H π Η Ν L π L )=0 p=(n H /N) π Η +(N L /N) π L cioè il premio è uguale alla probabilità media di ammalarsi. Dal punto di vista degli individui che sanno di essere ad alto rischio è conveniente assicurarsi: p=(n H /N) π Η +(N L /N) π L < π Η (N L /N) π L < π Η (1- N H /N) (N L /N) π L < π Η (N-N H )/N π L < π Η 7

8 Asimmetria informativa e selezione avversa Dal punto di vista degli individui che sanno di essere a basso rischio non è conveniente assicurarsi: p=(n H /N) π Η +(N L /N) π L >π L (N H /N) π Η > π L (1- N L /N) (N H /N) π Η > π L (N- N L )/N π Η > π L Ma se si assicurano solo gli individui ad alto rischio dal punto di vista della compagnia peggiora la qualità media degli assicurati, e questo porterà ad un ulteriore aumento dei premi, con ulteriore peggioramento del rischio medio degli assicurati. Esito finale: la compagnia fa bancarotta oppure offre copertura completa solo agli individui ad alto rischio (la copertura per i bassi rischi è incompleta). 8

9 Asimmetria informativa e azzardo morale L asimmetria può riguardare un azione non osservata dall assicuratore al momento della conclusione del contratto, perché svolta successivamente: il fatto di essere assicurato può indurre l individuo ad aumentare la spesa quando l evento negativo si manifesta 9

10 Azzardo morale Immaginiamo che il prezzo unitario delle cure mediche sia pari a p e che la loro utilità (misurata dalla disponibilità a pagare) sia esattamente uguale a p quando ne viene consumata la quantità q*. La compagnia di assicurazioni ipotizza quindi un consumo pari a q*, prevedendo di pagare spese mediche (risarcimenti) per un importo pari a pq*. Se il premio è equo, i premi complessivamente riscossi sono anch essi pari a pq*. Prevedendo di coprire con i premi riscossi la spesa, la compagnia si impegna a risarcirla interamente. 10

11 Azzardo morale In assenza di assicurazoine le cure mediche vengono consumate da chi ha una disponibilità a pagare (=utilità) almeno pari a p. Ma il farmaco è utile fino a q p q* q 11

12 Azzardo morale Dopo la conclusione del contratto, gli assicurati possono domandare più cure di quelle previste (azione nascosta al momento della conclusione del contratto). In questo modo gli assicurati sfruttano il fatto che sia garantita la copertura integrale delle cure. La quantità massima consumata è q e il risarcimento può arrivare fino a pq e quindi superiore all ammontare dei premi ricevuti: squilibrio di bilancio per la compagnia di assicurazione (problema del terzo pagante) 12

13 Azzardo morale Per evitare questo problema vengono utilizzate forme di compartecipazione alla spesa: metodo della quota deducibile: q=d-f metodo della coassicurazione: q=(1-h)d, 1>h>0. Efficacia limitata a causa di: rigidità della domanda; necessità di garantire un certo grado di copertura del rischio; incentivi fiscali. 13

14 Azzardo morale e spesa pubblica Anche un sistema pubblico può essere caratterizzato da un problema di azzardo morale e, più in generale, da eccessiva espansione della spesa. Oltre che i metodi di compartecipazione possono essere utilizzati: Pagamento per prestazione (fee for service): pagamento della prestazione definito ex post sulla base delle cure effettivamente prestate Positivo per la qualità del servizio Non limita l espansione della spesa Raggruppamento omogeneo diagnostico DRG: pagamento della prestazione sulla base della diagnosi formulata ex ante che colloca le cure in un certo gruppo diagnostico Negativo per la qualità del servizio (cure inadeguate per casi difficili) Positivo per la dimensione della spesa (ma necessario monitoraggio per evitare attribuzioni non corrette in DRG più remunerativi) Quota capitaria (Capitation): pagamento fisso per paziente Incentivo a minimizzare i costi del trattamento medico Bassa qualità 14

15 Sistema sanitario pubblico Possiamo sintetizzare le caratteristiche di un sistema sanitario pubblico come segue: la partecipazione è obbligatoria e universale; il finanziamento deriva da fiscalità generale; lo Stato è gestore e proprietario di larga parte delle strutture ospedaliere; i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati; la remunerazione del personale medico di base o non specialistico avviene con Quota Capitaria (l'operatore sanitario riceve un pagamento fisso per paziente. Vantaggio: incentivo alla minimizzazione del costo del trattamento. Limite: riduzione oltre l'auspicabile delle cure prestate); il medico specializzato in strutture pubbliche è remunerato tramite contratto di lavoro dipendente o autonomo. Il sistema sanitario 15

16 Vantaggi del sistema pubblico Copertura universale: l'accesso alle cure mediche non è vincolato alla disponibilità di reddito individuale. Superamento (parziale) del problema del terzo pagante maggior capacità di controllo della spesa sanitaria. Il sistema sanitario 16

17 Limiti del sistema pubblico Inefficienza nella produzione. Razionamento basato sulle liste d attesa. Pianificazione a livello centrale scarsa flessibilità, assenza di adeguamento alle preferenze dei pazienti. Il sistema sanitario 17

18 Il problema e' trovare il giusto livello di trade-off tra vantaggi e svantaggi del sistema pubblico. Negli anni novanta in UK e Italia si è affermata l idea di riformare i sistemi sanitari pubblici, mantenendo i principi ispiratori e introducendo meccanismi concorrenziali operanti sia all'interno del sistema pubblico che nei confronti del sistema privato. Obiettivo delle riforme: incremento di efficienza (e della soddisfazione degli utenti) senza aumentare (o al limite riducendo) la spesa complessiva. Il sistema sanitario 18

19 Il sistema sanitario UK Riforma 1989: introduzione di meccanismi concorrenziali, rimanendo nell'ambito di un servizio pubblico (miglioramento dell'efficienza dell'uso delle risorse impiegate) Separazione tra soggetti che acquistano per conto dei propri pazienti prestazioni mediche (purchasers) e soggetti che forniscono cure mediche (providers) Purchasers sono unità sanitarie locali o associazioni di medici di base dotate di budget autonomo a loro viene assegnata una quota o pagamento fisso per paziente (differenziato per caratteristiche (età) dei pazienti per evitare fenomeni di selezione avversa o cream-skimming) gestiscono al meglio le risorse ricevute ricercando le modalità di cura più efficaci ed economiche tra tutti i possibili providers (pubblici o privati) mediante un processo concorrenziale

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21 Il sistema sanitario in Italia Il Sistema Sanitario Nazionale (SSN), introdotto in Italia nel 1978, e' stato caratterizzato dai seguenti obiettivi: estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini, indipendentemente da condizione economica e lavorativa; finanziamento pubblico fondato sulla fiscalità generale; gratuità del servizio per l'utente finale, come naturale conseguenza del finanziamento attraverso meccanismi di prelievo obbligatorio; coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio: al governo centrale il compito di definire l'entità del finanziamento (Fondo Sanitario) e ripartirlo tra le regioni; alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi; alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale; perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione dei livelli di spesa). Il sistema sanitario 21

22 Obiettivi raggiunti Nei primi decenni dall introduzione del SSN Risultati positivi: estensione dell assistenza sanitaria miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni più povere mantenimento della spesa pubblica a livelli contenuti dal 5,2% sul PIL del 1978 al 7% nel 2008, in Francia si è passati dal 5,6% del 1980 all 8,7% del 2008, in Germania dal 5,5% del 1980 all 8,6% del

23 Problemi Problemi: - sistematico sottofinanziamento: risorse modeste, prestazioni di scarsa qualità - sprechi e inefficienze (rimborso basato sul principio delle risorse impiegate e non del servizio reso a prezzo prefissato) - distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo (Regioni/Stato) - remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme: Finanziamento (accenno) Fornitura dei servizi: introdurre elementi concorrenziali e devolvere responsabilità alle Regioni (anche per finanziamento) 23

24 Riforma del SSN Dopo scandali ed eccessiva spesa, il sistema è stato riformato dalla legge 502/92: separazione acquirenti/fornitori. Gli acquirenti sono le ASL e le Regioni, fornitori sono Aziende Ospedaliere (pubbliche) e cliniche private (accreditamento) managerialità: ogni ASL (prima USL) è gestita da un Direttore generale nominato dalla Regione. Il contratto è di tipo privatistico, basato sulle performance; le Aziende ospedaliere dovrebbero divenire aziende pubbliche autonome indipendenti; remunerazione delle strutture ospedaliere secondo i DRG (ROD) In sostanza, si introduce il sistema dei quasi-mercati britannico, anche se importando il meccanismo di pagamento prospettico dagli USA 24

25 Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Risultati ottenuti: Il sistema italiano è stato classificato secondo solo a quello francese dall'oms. La copertura è totale e gratuita. Ciò, oltre a garantire un il soddisfacimento di un principio etico, aumenta l'efficienza del sistema Cream-skimming assicurativo non esiste Prevenzione e politiche sanitarie più facilmente implementabili Le prestazioni di servizi sono migliorate anche nelle regioni più povere La spesa cresce costantemente, ma nei limiti degli altri paesi OCSE. Problemi del sistema attuale: In Regioni dove la competizione è stata introdotta: Incentivo al cream-skimming nella selezione delle patologie da trattare (al privato i piccoli interventi poco rischiosi e poco costosi, al pubblico gli interventi più importanti, più rari e costosi) Incentivo a creare interventi Importanza della fase di controllo dell'appropriatezza dei ricoveri. Il mercato, in questo senso, non può funzionare senza un forte e constante intervento del regolatore Molteplicità dei sistemi e disomogeneità delle prestazioni Costante tensione finanziaria sia a livello nazionale sia fra Regioni 25