La sanità. CLES classe Scienza delle finanze A.A. 2008/09

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1 La sanità CLES classe Scienza delle finanze A.A. 2008/09

2 La spesa sanitaria Spesa sanitaria (pubblica e privata) in % del PIL, 2006* Spesa Privata Spesa Pubblica Danimarca Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda Norvegia Portogallo Spagna Svezia Regno Unito Stati Uniti Belgio Austria

3 Il sistema sanitario - limitata informazione dei consumatori (regolazione) - principi equitativi: diritto alla salute non dipende dal reddito Il beneficiario finale paga una frazione limitata del costo: operano o sistemi assicurativi privati (premi) o meccanismi pubblici di finanziamento (imposte e contributi sociali). 2 modelli polari di sistema sanitario: Natura privatistica (fondato su assicurazione) Pubblico (finanziamento obbligatorio, erogazione delle prestazioni presso strutture pubbliche) In realtà tutti i sistemi sono misti

4 Possibili funzioni dell intervento pubblico: regolare l accesso alla prestazione sanitaria sovraintendere al funzionamento del mercato assicurativo integrare il meccanismo assicurativo privato con interventi indirizzati a particolari segmenti della popolazione realizzare un coinvolgimento diretto esteso all intera popolazione e con l uso di strutture di cura di proprietà pubblica intervenire direttamente nel processo produttivo ma consentendo concorrenza fra strutture private e pubbliche Differenze nei livelli di spesa complessiva pro capite, pubblica e privata. I Paesi + ricchi destinano alla sanità una quota + elevata delle risorse e hanno indici sanitari migliori (speranza di vita)

5 La regolazione Lo Stato interviene come regolatore del sistema sanitario quando esiste informazione asimmetrica: non tutta l informazione rilevante è condivisa tra i partecipanti al processo economico (alcuni agenti hanno maggiore informazione privata di altri). Può determinare fallimento del mercato. Esempio di Akerlof: mercato della auto usate: i venditori sanno che esistono auto di buona e di cattiva qualità. I compratori sanno solo che la metà sono di buona e la metà di cattiva qualità. Valore auto di buona qualità: 1000 per il venditore, 1200 per il compratore. Valore auto di cattiva qualità: 500 per il venditore, 600 per il compratore. Con informazione completa si determinerebbero 2 prezzi: un prezzo compreso tra 500 e 600 per le auto di cattiva qualità e uno tra 1000 e per quelle di buona qualità. Con informazione incompleta, il valore atteso delle auto per il compratore è: 0,5*600+0,5*1200=900, che diventa il prezzo massimo che essi sono disposti ad offrire. A questo prezzo i proprietari delle auto buone escono dal mercato (900<1000) e restano solo quelli delle auto scadenti, con un prezzo che diventerà tra 500 e 600. Quindi, non esiste più un mercato delle auto buone pur essendo lo scambio vantaggioso per entrambi.

6 Inoltre per evitare le gravi conseguenze da un inadeguato trattamento terapeutico derivante dall asimmetria informativa i meccanismi di regolazione prevedono: - qualifica necessaria per l accesso alla professione medica - periodi di sperimentazione per le nuove terapie - divieto di concorrenza di prezzo o campagne pubblicitarie - il medico di base opera per conto del paziente: nella scelta delle cure non deve essere orientato dall interesse personale, né dalla capacità del paziente di sostenere i costi, ma solo dalle effettive necessità terapeutiche del paziente

7 Il mercato assicurativo (domanda) Domanda di assicurazione (privata o pubblica) nel mercato sanitario: estrema aleatorietà del bene salute e avversione dell individuo al rischio: il Reddito certo CE è preferito alla lotteria di pari valore atteso che garantisce un reddito superiore con probabilità (1-π) o un reddito inferiore con probabilità π. utilità Esempio. U(1000) U(CE)= E(U(w)) U(250) A 250CE E(w)= 750 B 1000 π= prob.ammalarsi=1/3. Reddito= π= prob.sano=2/3. Reddito=1000 E(w)= 250*1/3+1000*2/3=750 reddito atteso E(U(w))= U(250)*1/3+U(1000)*2/3 utilità attesa CE= reddito certo che garantirebbe all individuo lo stesso livello di utilità E(U(w)) associato alla lotteria CE<E(w): l individuo è disposto a rinunciare a una parte del guadagno atteso E(w) per reddito garantirsi un livello di reddito certo CE

8 Assicurazione per ridurre l incertezza: l individuo paga un premio e verrà risarcito in caso di danno. w = potenzialità di reddito d = danno che riduce il reddito in caso di evento negativo π = probabilità dell evento negativo q = risarcimento p = premio per unità di risarcimento Copertura completa: q=d. Il risarcimento è pari al danno. (Parziale se è inferiore) Premio attuarialmente equo: p= π. Il premio per unità assicurata è uguale alla probabilità di realizzazione dell evento negativo

9 Max q E(U(w))= π U(W 2 )+(1- π )U(W 1 )=πu(w-d+q-pq)+(1- π)u(w-pq) Se i premi sono attuarialmente equi l individuo sceglie copertura completa (risarcimento q=danno d) collocandosi lungo la linea di certezza. Se il premio eccede la probabilità dell evento negativo (spese delle compagnie assicurative) è giustificata una copertura solo parziale q<d (risarcimento<danno) 0 ) (... = q u E o p c W 1 =w-pq reddito se non si verifica l evento negativo (probabilità 1- π) W 2 =w-d-pq+q reddito se si verifica l evento negativo (probabilità π) Scelta del livello di q ottimale per un individuo che massimizza E(U) 0 ) 1 ( = + q W W U q W W U π π 0 ) ( ) (1 ) (1 1 2 = + p W U p W U π π p p W U W U = 1 ) '( ) '( π π d q coperturacompleta ), '( ) '( (premiattuarialmenteequi) Se = = = = W W W U W U p π

10 W 2 In assenza di assicurazione: W 1 =w, W 2 =w-d Con assicurazione: W 1 =w-pq, W 2 =w-d-pq+q La retta passante per i due punti E,E rappresenta il vincolo di bilancio che deve essere rispettato al variare di q w-pd q(1-p) w-d 45 E* E E Pendenza vincolo di bilancio W q 1 = p W q, 2 W2 / q 1 p = W / q p 1 = 1 La bisettrice rappresenta la linea della certezza (reddito costante nei due stati) q=d copertura completa. Se i premi sono attuarialmente equi, la scelta ottima è E* p w-pq w w-pd pq W 1 E : non acquista nessuna copertura E : acquista copertura parziale (se premio>probabilità evento negativo) E* : acquista copertura completa (ottimale se premi attuarial,mente equi) (w-pd; w-pd)

11 Contratto di assicurazione: Il mercato assicurativo (offerta) rapporto tra individui avversi al rischio (pagano un premio per ridurre la variabilità del loro reddito) e imprese neutrali rispetto al rischio (accettano il pagamento del premio concedendo una copertura verso il rischio). Premio collettivo: npq, Risarcimento atteso collettivo nπd. Se π=p (equilibrio di bilancio dell impresa), l impresa opera come un intermediario, raccogliendo un premio complessivo pari alla perdita sociale e redistribuendolo come risarcimento a chi è stato sfavorevolmente colpito dal caso. Se n è grande e gli eventi individuali sono indipendenti, la probabilità congiunta degli eventi negativi è molto bassa. In media la somma dei premi riscossi e dei risarcimenti sarà nulla (equilibrio finanziario in ogni periodo).

12 SE: Rischi individuali perfettamente indipendenti Esiste un numero elevato di imprese di assicurazione che applicano premi equi (no spese generali o costi di amministrazione) Popolazione omogenea Informazione simmetrica gli individui possono trovare copertura completa in mercato assicurativo privato di concorrenza senza intervento pubblico. Quando non valgono queste condizioni? Fallimento delle imprese assicurative private.

13 Limiti del mercato assicurativo 1. Rischi non indipendenti (epidemia) Le imprese neutrali al rischio sono in grado di offrire contratti assicurativi con copertura completa a premi equi, ma se i rischi sono molto correlati la variabilità dei profitti attesi è molto ampia. Problema potenziale di solvibilità. 2. Eterogeneità della popolazione Per le classi anziane la probabilità che l evento negativo si verifichi è + elevata. Problemi (spiegano l intervento pubblico per poveri e anziani): - se i premi sono attuarialmente equi, p= π, quando π tende a 1, p tende a 1 e il premio complessivo pq si avvicina al risarcimento q. Il risarcimento pattuito tende a coincidere con il premio pagato dagli individui a rischio elevato (inassicurabilità) - il premio potrebbe essere fissato a livelli troppo elevati rispetto alla capacità di pagamento individuale (vincoli reddituali)

14 U.S. Assicurazione sanitaria copre 85% popolazione, il 62% sono forme assicurative finanziate dal datore di lavoro (no quando i rischi sono elevati, es. anziani). Assicurazioni individuali 8% popolazione Anziani e poveri godono di una copertura pubblica, finanziata in parte con contributi a carico dei beneficiari e in parte con il ricorso alla fiscalità generale: MEDICARE per gli anziani (13% popolazione, 35% spesa) MEDICAID per i poveri non anziani (11% popolazione). 15% della popolazione non ha assicurazione né privata né pubblica (dipendenti di imprese medie e piccole, gravi condizioni di salute) Riforma Clinton 1994 (solo proposta) Ultimo tentativo di riforma radicale US: - obbligo di assicurazione per tutti i lavoratori dipendenti (finanziamento a carico dei datori di lavoro integrato da un contributo pubblico) - iscrizione presso un unità assicurativa con base territoriale: il premio riflette la rischiosità media di un area geografica (community rating) e non le caratteristiche individuali (experience rating) - prestazioni agli assicurati in base ai premi pagati (controllare l evoluzione della spesa limitando l azzardo morale e la discrezionalità dei medici)

15 3. Asimmetrie informative (Rotschild e Stiglitz, 1976) Selezione avversa: - non è possibile discriminare tra agenti ad alto e basso rischio. Equilibrio solo se i contratti offerti incentivano all autoselezione. Se l impresa è costretta a fissare un premio medio uguale per tutti gli individui, gli individui a basso rischio che devono pagare un premio superiore alla probabilità di perdita potrebbero essere indotti a rifiutare l assicurazione. La qualità media degli assicurati diminuisce e le imprese per pareggiare il bilancio sono costrette ad aumentare ulteriormente i premi con peggioramento del fenomeno della selezione avversa. - non è possibile offrire un contratto assicurativo rivolto alla generalità della popolazione (pooling) che garantisca il pareggio di bilancio delle imprese assicurative + impedisca le entrate di nuove imprese se la proporzione di individui a basso rischio è bassa, è possibile costruire un equilibrio con contratti specifici per le diverse categorie di rischio (separating): alto rischio copertura totale, basso rischio incompleta. Pb: Mercato assicurativo limitato. se la proporzione di individui a basso rischio è alta, è possibile che non risulti equilibrio Cream-skimming: le compagnie private non conoscono la distribuzione precisa dei rischi individuali, ma possono classificarli in modo imperfetto sulla base di caratteristiche osservabili (età) ed escludere una fascia della popolazione di fatto non assicurabile. Per max i profitti ricercano i rischi migliori. Tipico in US (si può risolvere fissando i premi su base TERRITORIALE)

16 Azzardo morale: Attenuare gli incentivi individuali ad evitare o annullare le perdite causate da un certo evento. Assicurazione fa diminuire la prevenzione dell evento negativo e fa aumentare la disponibilità di risorse (domanda) rispetto a quanto giustificato o prevedibile alla stipulazione del contratto. p D curva di domanda p S curva di offerta a costi costanti q1 q2 q Se non esiste azzardo morale: contratto garantisce prestazioni mediche per un valore totale=pq1 contro il versamento di premi=pq1. Con azzardo morale: dopo aver stipulato il contratto le prestazioni richieste aumentano fino a q2 (p=0). Squilibrio di bilancio: premi incassati per pq1, indennizzi pagati per pq2.

17 Pauly: azzardo morale significa che i pazienti fanno ricorso a cure mediche il cui valore, dal loro punto di vista, è inferiore al costo che devono pagare sotto forma di premi assicurativi. Trade off: azzardo morale/protezione dai rischi Forme di compartecipazione al costo delle cure mediche: ridurre inefficienza (diminuire la domanda) attraverso il pagamento parziale a carico del beneficiario: - deducibile: q=d-f, f=deducibile=importo prefissato a carico dell assicurato (ticket) - coassicurazione: q=(1-h)d, h=% danno a carico dell assicurato Limiti all uso di questi meccanismi: domanda di servizi sanitari non deve essere rigida compartecipazione limitata incentivi fiscali per l acquisto di assicurazioni sanitarie (presso tassazione impresa e individuo)

18 Operatori sanitari Sistemi di pagamento dei medici e strutture ospedaliere: fee for service: per prestazione, ex post sulla base delle cure, in base ad un tariffario professionale. Tutela qualità, ma spinge a sovraespansione spesa ROD o DRG: in base alla diagnosi formulata all inizio della cura corrispondente a un gruppo. Lega prestazione a diagnosi, viola la discrezionalità del medico. Funziona se i pagamenti per gruppi sono correttamente fissati e se esistono controlli per evitare che i fornitori formulino diagnosi scorrette per avere pagamenti + alti capitation: fisso per paziente. Minimizza il costo del trattamento, ma incentiva a selezionare i pazienti sulla base del rischio (cream skimming). Può indurre cure insufficienti.

19 HMO (U.S. 1970): - da fee for service a capitation - garantisce copertura contro i rischi di malattia per tutti coloro che pagano un premio prefissato. Le eventuali cure prestate presso operatori o strutture sanitarie sotto il controllo della HMO - eventuali benefici (contenimento dei costi sotto al premio pagato) sono di pertinenza della HMO che ha così un interesse oggettivo a mantenere in salute gli iscritti. Il fornitore assume il rischio di offrire servizi per un premio fisso. Incentivi a ridurre le inefficienze e le cure eccessive (eventuale surplus per la HMO). - separa finanziamento da assicurazione+prestazione - pb: selezione avversa (limitano gli iscritti ad alto rischio) Riforma Clinton: HMO= meccanismo di erogazione delle prestazioni sanitarie e di controllo della dinamica dei costi. Premi su base territoriale per evitare selezione avversa e copertura fee for service se gli iscritti sono disposti a pagare il premio

20 Sistema assicurativo privato o pubblico Privato: problemi: copertura parziale; elevato livello di spesa Pubblico.Giustificazione negativa (fallimento privato) Caratteristiche partecipazione obbligatoria e universale finanziamento da prelievo contributivo proporzionale al reddito o fiscalità generale (Italia:IRAP) Stato gestore e proprietario di larga parte delle strutture sanitarie (ospedaliere), remunerazione medici di base: capitaria, specializzati: contr.lavoro dipendente Aspetti positivi. - Copertura universale - controllo evoluzione della spesa - equità (accesso alle cure indipendente dal reddito) Aspetti negativi: - Rigidità e poca flessibilità (incapacità di rispondere alle esigenze dei pazienti) - Allocazione inefficiente delle risorse N.B. risultati diversi in diversi paesi e nello stesso paese per diversa gestione polsoc risorse impiegate <risorse impiegate dai sistemi privati UK, Italia: riformare il pubblico salvaguardando i principi e inserendo concorrenza nel sistema pubblico

21 Regno Unito National Health Service (1990) finanziamento a carico del bilancio pubblico centralità della proprietà pubblica delle strutture sanitarie integrazione verticale Centralizzazione Riforma Obiettivo: efficiente uso delle risorse qualità e efficacia del servizio con introduzione meccanismo contrattuale universalità copertura e accesso alle cure indipendente dal reddito Separazione purchaser (acquirenti) e providers (fornitori): le unità sanitarie locali o associazioni di medici di base (acquirenti) acquistano per conto dei pazienti prestazioni mediche dai fornitori in concorrenza tra loro. Ricercano le cure migliori tra tutti i providers innescando un processo di concorrenza benefico per il mercato. Ai purchaser è assegnata una quota o pagamento fisso per paziente, differenziato in relazione alle caratteristiche (età) degli iscritti (evitare selezione avversa e creamskimming). Quasi mercato. Nuove istituzioni (lato D e S); rapporti contrattuali; tutela del cittadino che può scegliere tra gli acquirenti e anche cambiare.

22 Italia Sistema Sanitario Nazionale (1978). Obiettivi: copertura universale assicurativa a tutti i cittadini indipendentemente da condizione economica, sociale e lavorativa. Superare concezione mutualistica. Finanziamento pubblico fondato sulla fiscalità generale Gratuità del servizio per l utente finale Perequazione territoriale dell intervento pubblico per omogenizzare il livello di spesa nelle diverse aree geografiche Coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio: governo centrale: definisce entità finanziamento e ripartisce tra le regioni regioni: programmano interventi territori competenti USL: gestione soggetti privati esterni se necessario Risultati (primo decennio): estensione qualitativa e quantitativa dell assistenza sanitaria con controllo spesa omogeneizzazione livello spesa Problemi: Procedurale-finanziario:FSN riduce le previsioni di spesa e USL si indebitavano inefficienza: modeste risorse e distorsioni

23 Riforme 1992, 1993: ispirate al modello inglese: introdurre concorrenza e devolvere alcune responsabilità alle regioni 1999: principi di federalismo fiscale (in corso) Profilo macroeconomico: principio generale: l ammontare delle risorse attribuite al SSN deve essere definito nell ambito delle compatibilità di finanza pubblica tendenza a ridurre la spesa sanitaria. Ob: dal 5,7% Pil al 5,4% fissare un ammontare pro capite uniforme su tutto il territorio. Corretto poi su base: mobilità ospedaliera interregionale e livello spesa storica Finanziamento: fino al 2001 derivava dal 90% gettito IRAP e addizionale Irpef (0,5% fino al 2000)+integrazione a carico del bilancio dello Stato ripartita tra le regioni in modo da garantire, dato il gettito Irap e Irpef, un livello di spesa pro-capite uniforme sul territorio nazionale. Dal 2001 è stato abolito il Fondo Sanitario Nazionale e il vincolo di destinazione dei trasferimenti statali al finanziamento della sanità. Introdotta la compartecipazione delle regioni al gettito IVA (Criterio della spesa storica per i primi 3 anni). Fase transitoria fino al assistenza extra-ospedaliera: non più gratuita. Compartecipazione. diminuisce la domanda di spesa pubblica e aumenta la medicina privata responsabilizzazione delle regioni per la quota di spesa eccedente il finanziamento dal FS

24 Fornitura. (ispirato al modello inglese) Obiettivi: principi di gestione aziendale delle USl trasformate in ASL (centri di costo) Creazione delle Aziende Ospedaliere (AO) e accreditamento delle strutture private (concorrenza pubblico/privato) separazione acquirenti/fornitori: efficienza e concorrenza Negoziazione in un sistema integrato e pianificato: centralismo regionale funzionale al controllo della spesa e al governo della domanda. Processo di pianificazione regionale, contratti programma tra ASL-AO. Prestazioni finanziate in base a tariffari prefissati DRG o ROD (controllo spesa. Efficienza: Pagamento a prestazione) Autonomia alle regioni (dal 2001): meno ruolo autorità centrale e superamento uniformità delle prestazioni sanitarie su tutto il territorio nazionale Esistono diversi modelli di sistemi sanitari, raggruppabili in 3: 1) Regioni Nord-Est e Centro: centralismo regionale. Controlla la spesa 2) Lombardia: modello delle regole. Mercato aperto a pubblici e privati in concorrenza. Tariffe prefissate (DRG), concorrenza su base qualità. Problema contenimento spesa. 3) Altre regioni: ritardi di attuazione. Mancano forme di programmazione e accordi contrattuali e meccanismi di controllo della spesa. Problema: sistema ibrido. - Scarsa sistematicità e sincronia nelle scelte - Poco contenimento spesa sanitaria (aumentata dal 5,3% del PIL nel 1996 al 6,18% nel 2001). Tendenza comune a tutti i paesi industrializzati.

25 Rischi: - distorsioni di prezzo: favorire interventi costosi e di dubbia efficacia peggioramento della qualità dei servizi resi e dismissioni premature di pazienti - Peggioramento della qualità dei servizi - crescita incontrollata dell offerta - segmentazione del mercato (U.S.): privato copre segmenti più profittevoli/ pubblico residuale per i pazienti più costosi Criteri delle riforme: - Stimoli a uso efficiente delle risorse: concorrenza pub/priv, fornitori/acquirenti - Contenuto volume di risorse attribuite al sistema sanitario Trade-offs: privato= efficienza/ non universalità e controllo spesa pubblico= dimensioni controllabili, equità/ rigidità, intermedio= rischio di segmentazione Coesistenza componenti pubbliche e private. Il cittadino-consumatore può esercitare DEFEZIONE (uscire da pubblico e entrare nel privato) o PROTESTA.