Il sistema sanitario

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1 Il sistema sanitario

2 Premessa Sistemi sanitari a confronto Differenze nella dimensione della spesa sanitaria totale e pro-capite Differenze nella composizione della spesa sanitaria tra pubblico e privato Quali sono le differenze istituzionali che spiegano le differenze quantitative? Esistono dei modelli a cui ricondurre gli assetti istituzionali dei singoli paesi? Come spiegare in termini economici le scelte dei diversi paesi? Il sistema sanitario 2

3 Spesa sanitaria in % del Pil? (Ocse, 2011, dati riferiti al 2009) Il sistema sanitario 3

4 Spesa sanitaria pro-capite (Ocse, 2011, dati riferiti al 2009) Il sistema sanitario 4

5 Finanziamento della spesa (Ocse, 2011, dati riferiti al 2009) Il sistema sanitario 5

6 Risultati Il sistema sanitario 6

7 Sommario Struttura e funzionamento di un mercato privato Individuazione dei fallimenti del mercato Discussione dei possibili correttivi Individuazione di assetti organizzativi alternativi Interpretazione delle recenti riforme in Italia e all estero Il sistema sanitario 7

8 Mercato dei servizi sanitari Nel mercato sanitario il consumo è legato al verificarsi di un evento aleatorio (la malattia) La sanità si compone di due beni: 1. l assicurazione contro l evento negativo e 2. i servizi sanitari da consumare nel caso in cui l evento negativo si verifichi. Il sistema sanitario 8

9 Sistema privato non integrato verticalmente (Modello a rimborso) Il sistema sanitario 9

10 Fallimenti mercato cure sanitarie 1) Il consumo di alcuni servizi sanitari genera un esternalità positiva (es. vaccini contro malattie epidemiche) 2) i consumatori non sono in grado di valutare correttamente le caratteristiche del bene credence good vs experience good Il sistema sanitario 10

11 Rimedi fallimenti nel mercato dei servizi sanitari 1) Regolamentare il settore privato Contro asimmetrie informative fra offerta e domanda Regolamentazione all accesso alla professione tramite albi Divieti di pubblicità o oppure tariffari professionali per evitare concorrenza di prezzo Regolamentazione per l introduzione di nuovi farmaci 2) Operare attraverso il sistema fiscale (sussidi o deducibilità) 3) Gestire direttamente la distribuzione (acquistando dal settore privato) o la produzione dei servizi 4) Imporre l obbligo di consumo Il sistema sanitario 11

12 Fallimenti del mercato assicurativo A) informazione simmetrica fra assicurato e assicuratore 1) Impossibilità di copertura dei rischi correlati 2) Non copertura di coloro che hanno un rischio elevato (assenza di offerta) e di coloro che hanno rischio e redditi bassi (assenza di domanda) Il sistema sanitario 12

13 Fallimenti del mercato assicurativo B) informazione asimmetrica fra assicurato e assicuratore 1) Selezione avversa: l assicuratore non conosce il rischio fronteggiato dall assicurato 2) Azzardo morale: l assicuratore non può controllare il comportamento dell assicurato dopo la stipulazione del contratto Il sistema sanitario 13

14 Domanda di copertura assicurativa Perché gli individui richiedono una qualche forma di assicurazione? Aleatorietà del bene salute La perdita del bene salute è di regola associata a una riduzione considerevole delle possibilità di guadagno. Avversione al rischio Gli individui sono disposti a pagare per stabilizzare le loro prospettive di reddito Un individuo è avverso a rischio se, dovendo scegliere fra un reddito certo X e una lotteria con valore atteso X, sceglie il reddito certo Il sistema sanitario 14

15 Domanda di assicurazione: avversione al rischio Definiamo: w= reddito se l individuo non si ammala; d=danno se l individuo si ammala; = probabilità di malattia. Distinguiamo due stati del mondo: 1 - favorevole (salute), consegue W 1 =w, con probabilità (1-2 - sfavorevole (malattia), consegue W 2 =w-d, con probabilità In questo caso si dice che l individuo è di fronte ad una lotteria di reddito: W=(W 1,W 2 ). L utilità che l individuo trae da questa lotteria è data da E( U ) U ( W ) (1 ) U ( W ) 2 1 e si definisce utilità attesa dalla lotteria. Il sistema sanitario 15

16 Domanda di assicurazione: avversione al rischio Esempio: w= 1000; d=100; = 60%. Distinguiamo due stati del mondo: 1 - favorevole (salute), consegue W 1 =1000, con probabilità (1-2 - sfavorevole (malattia), consegue W 2 = =900, con probabilità L utilità attesa da questa lotteria è data da E( U ) 60% U (900) 40% U (1000) che è una media ponderata delle utilità nei due stati del mondo. Il sistema sanitario 16

17 Domanda di assicurazione: avversione al rischio Definiamo: valore atteso della lotteria: w w (1 ) ( w d) che è la media ponderata dei redditi nei due stati del mondo; utilità che l individuo conseguirebbe se fosse certo: ; equivalente certo Ce, ovvero quel reddito tale che Esiste avversione al rischio se: E(U)< U w, ovvero se Ce< w w U w ( ) U Ce E U Il sistema sanitario 17

18 Domanda di assicurazione: avversione al rischio Esempio (dati w= 1000, d=100; = 60%): w 1000 (1 60%) ( ) 60%= =940 L individuo è avverso al rischio se E( U ) 60% U (900) 40% U (1000) U (940) ovvero se Ce<940. La differenza tra 940 e Ce indica la spesa che l individuo è disposto a sostenere per conseguire con certezza un livello di utilità pari a quello incerto. Viceversa l individuo sarebbe neutrale al rischio se E(U)=U(940) (ad esempio se U(y)=y) e amante del rischio se EU>U(940). Il sistema sanitario 18

19 Domanda di assicurazione: avversione al rischio Avversione al rischio implica: U w EU Ce<valore atteso Utilità U(w) U( W2 ) (1 ) U( W1 ) w W 2 Ce W 1 Reddito Il sistema sanitario 19

20 Domanda di assicurazione: contratto di assicurazione Un contratto di assicurazione è un contratto tra assicurati avversi al rischio e assicuratori neutrali al rischio. In un contratto di assicurazione contro un danno di entità d che avviene con probabilità, definiamo: il risarcimento q, q d, da pagare se l assicurato subisce il danno; il premio complessivo pq, pagato dall assicurato per avere la copertura ed espresso in percentuale di q (0<p 1); il premio unitario (=per unità di risarcimento) p. Un contratto di assicurazione in cui q>0 e p<1 modifica il reddito nei due stati del mondo riducendo la variabilità della lotteria di reddito. Il sistema sanitario 20

21 Domanda di assicurazione: contratto di assicurazione Confronto tra i redditi nei due stati del mondo con e senza assicurazione Stato del mondo Prob Reddito Favorevole: no malattia (1- se non c è assicurazione W 1 =w se c è assicurazione W 1 =w-pq<w se q>0 Sfavorevole: malattia se non c è assicurazione W 2 =w-d se c è assicurazione W 2 =w-d-pq+q W 2 =w-d+q(1-p) >w-d se p<1 Effetto dell assicurazione: riduzione della variabilità delle lotterie di reddito se q>0 e p<1 (infatti: se q W 1 e W 2 ma W 2 < W 1 q<d) annullamento della variabilità, cioè W 1 = W 2, se q = d Il sistema sanitario 21

22 Domanda di assicurazione: contratto di assicurazione Definizioni copertura assicurativa (o risarcimento) q : completa se q=d; parziale se q<d; premio unitario p, equo se p= p non equo se p> Definiamo con q* la copertura richiesta dagli individui (=domanda di assicurazione) e assumiamo che gli individui siano in condizioni di scegliere q* massimizzando la propria utilità attesa ovvero assumiamo che q* sia la quantità ottimale nelle condizioni date. Il sistema sanitario 22

23 Domanda di assicurazione: copertura ottimale E possibile dimostrare che: se p=, allora q*= d: se il premio è equo, allora la copertura ottimale è completa Se p>, allora q*<d: se il premio non è equo, allora la copertura ottimale è parziale. NB: p< non possibile perché determinerebbe profitti negativi per la compagnia di assicurazione (ved. infra). Il sistema sanitario 23

24 Copertura ottimale: derivazione L assicurato deve risolvere il problema Max E( U ) U ( W ) (1 ) U ( W ) q 2 1 dove : W w d (1 p) q, W w pq 2 1 La condizione di primo ordine si scrive EU ( ) U W2 U W1 (1 ) 0 q W q W q 2 1 U U (1 p) (1 ) p 0 W W 2 1 U'( W2) p (1 ) U'( W ) 1 p 1 Il sistema sanitario 24

25 Copertura ottimale: derivazione La condizione ottimale implica che: se p=, allora U'( W2) (1 ) U'( W ) (1 ) U'( W ) U'( W ) W W q d se i premi sono equi, l inviduo sceglie la copertura completa (NB: U è funzione monotona decrescente). Il sistema sanitario 25

26 Copertura ottimale: derivazione La condizione ottimale implica che: se p>, allora U'( W2) p U'( W ) (1 p) (1 ) 1 U'( W ) U'( W ) / 1 W W w d q pq w pq d q se i premi non sono equi, l individuo sceglie la copertura parziale. Il sistema sanitario 26

27 Copertura ottimale: derivazione e rappresentazione grafica Partiamo dalla nozione di reddito nello stato del mondo 1 (favorevole) ed esprimiamo la domanda di assicurazione in funzione di w, di p e di W 1: (1) W 1 = w p q pq= w W 1 q = w/p W 1 /p Sostituiamo questa espressione nella (2) (2) W 2 = w d + (1-p) q W 2 = w d + (1-p) [w/ p- W 1 / p ] W 2 = w d + (w/p)-w- [(1-p)/ p] W 1 W 2 = [w/p d] - [(1-p)/ p] W 1 Questa espressione è il vincolo di bilancio per l individuo che si vuole assicurare. La sua pendenza è - (1- p)/ p Il sistema sanitario 27

28 Copertura ottimale: derivazione e rappresentazione grafica Funzione di U attesa è: E(U) = U(W 2 ) + (1- ) U(W 1 ) Pendenza della curva di indifferenza U U de( U ) dw2 (1 ) dw1 0 W2 W1 dw U '( W ) (1 ) dw ( ) 2 1 ' 1 U W2 La pendenza indica il saggio marginale di sostituzione (SMS) tra il reddito nei due stati del mondo Il sistema sanitario 28

29 Copertura ottimale: derivazione e rappresentazione grafica Nel punto di ottimo il vincolo di bilancio e la curva di indifferenza devono essere tangenti SMS = -(1-p)/p Se i premi sono attuarialmente equi (p = ) la copertura ottimale è completa (q*=d). Infatti in questo caso: -[(1- ) / ] [U (W 1 ) / U (W 2 ) ] = - (1- )/ Quindi: U (W 1 ) = U (W 2 ) W 1 = W 2 q*= d Al contrario se p> la copertura ottimale è parziale q*<d In questo caso U '( W ) (1 ) (1 p ) U W p 1 ' ( 2 ) U '( W ) (1 p ) (1 ) / 1 1 U ' ( W 2 ) p U '( W ) U ( W ), W W q d ' Il sistema sanitario 29

30 Illustrazione grafica: il vincolo di bilancio W 2 Redditi senza assicurazione w-d W 2 = [w/p d] [(1-p)/p] W 1 w W 1 Il sistema sanitario 30

31 Illustrazione grafica: la linea della certezza (d=q) W 2 Redditi con copertura completa w-pq w-pq W 1 Il sistema sanitario 31

32 Illustrazione grafica: copertura ottimale con premi equi W 2 w-dpq+q w-d Equilibrio con assicurazione se p premio equo: q=d Equilibrio senza assicurazione W 2 = [w/p d] [(1-p)/p] W 1 w-pq w W 1 Il sistema sanitario 32

33 Illustrazione grafica: copertura ottimale con premi iniqui W 2 Equilibrio con assicurazione se p iniquo, q<d w+(1-p)q-d w-d Equilibrio senza assicurazione W 2 = [w/p d] [(1-p)/p] W 1 w-pq w W 1 Il sistema sanitario 33

34 Offerta di copertura assicurativa Contratto di assicurazione: è un rapporto fra individui avversi al rischio (che pagano un premio per ridurre la variabilità del loro reddito) e imprese neutrali al rischio (che ricevono il premio concedendo una copertura nei confronti del rischio stesso). Perché le imprese di assicurazione sono neutrali rispetto al rischio? Se i rischi individuali sono indipendenti, assicurando un numero elevato di individui l assicuratore è in grado di ridurre la varianza dell evento negativo. Il sistema sanitario 34

35 Offerta di copertura assicurativa Esempio Costo della cura 100 Realizzazioni della variabile aleatoria costo Probabilità 1/2 1/2 Due individui assicurati Realizzazioni della variabile aleatoria costo medio Probabilità 1/4 1/2 1/4 Tre individui assicurati Realizzazioni della variabile aleatoria costo medio /3 100/3 0 Probabilità 1/8 3/8 3/8 1/8 Il sistema sanitario 35

36 Offerta di copertura assicurativa Se non ci sono spese generali o costi di amministrazione, i costi attesi della compagnia assicuratrice sono pari ai risarcimenti attesi Profitto atteso = ricavi costi attesi = ricavi risarcimenti attesi Profitto atteso = npq n q =n(pq q) Se c è concorrenza (assenza di barriere all entrata) il profitto atteso è uguale a zero: quindi (in assenza di costi amministrativi) p=π Il sistema sanitario 36

37 Equilibrio concorrenziale Se 1. gli individui sono uguali nei confronti dell'evento rischioso, 2. i rischi individuali sono perfettamente indipendenti, 3. l'informazione e' perfetta e 4. non esistono spese generali o di amministrazione, le imprese di assicurazione in concorrenza perfetta applicano premi attuarialmente equi e gli individui possono trovare piena e ottimale copertura senza alcun intervento dell'autorità pubblica. Il sistema sanitario 37

38 Rischi non indipendenti In presenza di rischi fortemente correlati, il mercato assicurativo può non essere attivo dal lato dell offerta: L assicuratore non è in grado di ridurre la varianza. L assicuratore avverso al rischio non è disposto ad offrire copertura. Esempi: Epidemie Inflazione Catastrofi naturali Il sistema sanitario 38

39 Costi amministrativi In presenza di costi amministrativi (c) il profitto atteso dell assicuratore è pari a: pd d ( 1 ) 0 c L assicuratore non accetta un premio unitario inferiore a: c d Il sistema sanitario 39

40 Perché gli individui ad alto rischio (anziani) non sono assicurati? Se A 1 (anziani, malati cronici, siero-positivi), l assicurato dovrebbe pagare un premio unitario >1 e quindi un premio complessivo che supera il costo delle cure. Per gli individui ad alto rischio il premio attuarialmente equo potrebbe superare la capacità di pagamento individuale. Il sistema sanitario 40

41 Perché gli individui a basso rischio (giovani) non si assicurano? Se (giovani) I costi amministrativi rappresentano una percentuale molto elevata dl premio attuarialmente equo. Chi ha una utilità marginale del reddito elevata (poveri) non è disposto a pagarli. Il sistema sanitario 41

42 Concorrenza imperfetta Con concorrenza imperfetta i rischi più elevati potrebbero essere esclusi dal mercato in quanto meno profittevoli: cream-skimming. I sistemi sanitari fondati su mercati assicurativi privati escludono la popolazione anziana (alti rischi) e quella povera (vincoli reddituali) dal riferimento assicurativo e attribuiscono la loro assistenza sanitaria al settore pubblico. Il sistema sanitario 42