Capitolo 10 La spesa sanitaria

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1 Capitolo 10 La spesa sanitaria

2 La spesa per la protezione sociale in Europa Una delle voci più importanti della spesa pubblica in Europa è la spesa per la protezione sociale (in rapporto al PIL nel 2010 era pari al 28,2% per l Europa a 27). Si tratta anche della voce di spesa maggiormente discussa nel corso degli ultimi anni e provvedimenti per il suo contenimento sono stati adottati da un po tutti gli Stati. In Italia il rapporto spesa sociale-pil è in linea con la media europea (28,6% ) e la differenza principale con gli altri Paesi è il peso degli interventi a protezione della vecchiaia, ossia la spesa previdenziale.

3 Le diverse prestazioni di protezione sociale in Europa

4 Le ragioni dell intervento pubblico in sanità 1. I servizi sanitari non sono beni pubblici puri, in quanto escludibili e rivali. 2. A proposito dell intervento pubblico nella sanità è utile distinguere tra motivazioni di efficienza e motivazioni di equità. 3. Nel primo caso si tratta di correggere un fallimento del mercato, nel secondo caso di interventi sulla distribuzione delle risorse finalizzati ad assicurare alcuni diritti alla persona.

5 Servizi sanitari e mercati assicurativi L assicurazione è la soluzione privata all assistenza sanitaria e funziona in questo modo: 1. l acquirente versa una somma di denaro, che prende il nome di premio assicurativo, alla compagnia di assicurazione; 2. la compagnia di assicurazione accetta di erogare una somma di denaro all assicurato qualora dovesse verificarsi un evento sfavorevole che interessa la sua salute, come nel caso di una malattia.

6 Il valore atteso Consideriamo il caso di Emilia, che ha un reddito annuo di euro; supponiamo che vi sia una possibilità su 10 che si ammali in un dato anno e che il costo della malattia (in termini di spese mediche e tempo perso al lavoro) ammonti a euro. Per valutare le opzioni di Emilia, dobbiamo capire il concetto statistico di valore atteso, ossia la somma che un individuo può aspettarsi di ricevere in media quando si trova di fronte a esiti incerti. Valore atteso dell assicurazione (VA) = (probabilità dell esito 1 * indennizzo nell esito 1) + (probabilità dell esito 2 * indennizzo nell esito 2)

7 I payoff della scelta Salute Malattia Totale Reddito = VA (9/10)*(50.000) (1/10)* Perdita di reddito = VA (9/10)*0 (1/10)*

8 Le due opzioni di Emilia

9 Premio (attuarialmente) equo È un premio assicurativo che prevede un pagamento esattamente sufficiente a coprire il rimborso atteso delle spese.

10 Assicuratore: costi & ricavi Salute Malattia Probabilità π 1 π 2 Ricavi (P)remio (P)remio Costi 0 (R)isarcimento Totale π 1 (P 0) π 2 (P R)

11 Assicuratore: costi & ricavi π 1 P+π 2 (P R)=0 Condizione di profitto zero π 1 P=(1-π 1 ) (R P) Dato che π 2 =1-π 1 π 1 P=(1-π 1 )R P(1-π 1 ) 0=(1-π 1 )R P P*=(1-π 1 )R P*= =3.000 Svolgo il prodotto Semplifico Premio equo Nel nostro caso

12 Perché si acquistano assicurazioni? Utilità attesa con assicurazione Salute Utilità attesa senza assicurazione Malattia

13 Scelta assicurativa 1. Utilità attesa senza assicurazione: VA 1 =p m U(R m )+(1-p m )U(R s ) (Utilità attesa) 2. Utilità attesa con assicurazione: VA 2 =U(p m R m +(1-p m )R s ) (Utilità del reddito atteso) 3. Quando VA 2 >VA 1 è preferibile assicurarsi. 4. Questo avviene ogni volta che l utilità marginale del reddito è decrescente.

14 Perché si acquistano assicurazioni con premi più alti di quelli equi? 1. Collocarsi in C o in E è indifferente. 2. Scendere al disotto di E non è conveniente. 3. Il premio assicurativo non può essere più alto di

15 dipende tutto dall avversione al rischio Equivalente certo A causa della maggiore avversione al rischio ora il massimo premio è diventato pari a

16 Diversificazione del rischio 1. Gli eventi avversi sono non correlati positivamente 2. Legge dei grandi numeri 3. Maggiore è il numero degli assicurati, maggiore è la prevedibilità degli esborsi da parte della compagnia assicurativa

17 Ma torniamo alla nostra domanda iniziale: che cosa ha di speciale questo mercato? Dopotutto, dato che esiste un incentivo a fornire assicurazioni sanitarie (in un mercato concorrenziale, le quote di ricarico consentono agli assicuratori di ottenere un profitto normale), perché c è bisogno di un intervento da parte del settore pubblico?

18 Uno dei limiti del mercato assicurativo Uno dei limiti del mercato assicurativo nasce da un fallimento di mercato a cui abbiamo già accennato, ossia l informazione asimmetrica, che si produce quando una delle parti coinvolte in una transazione dispone di informazioni che l altra non possiede.

19 Informazione asimmetrica

20 La selezione avversa La selezione avversa si verifica quando un assicuratore stabilisce un premio sulla base del rischio medio di una popolazione, ma gli individui con rischio basso non acquistano la polizza assicurativa, con la conseguenza che l assicuratore perde denaro.

21 La selezione avversa Ma non è tutto: se persone in buona salute decidono di non acquistare l assicurazione, il premio medio praticato dall assicurazione non è più sufficiente per recuperare gli indennizzi attesi per le restanti persone; dovrà quindi per forza innalzare il premio. In breve, se una compagnia assicurativa è in possesso di una quantità minore di informazioni circa i rischi di malattia dei suoi clienti rispetto ai clienti stessi, qualsiasi premio stabilito per coprire il livello di rischio medio potrebbe indurre le persone con rischio più basso ad abbandonarla. Gli individui che avrebbero potuto beneficiare dell assicurazione a un premio equo scelgono di non sottoscrivere l assicurazione e l intero mercato potrebbe smettere di funzionare. Questo fenomeno viene talvolta descritto con l espressione piuttosto colorita di spirale della morte.

22 La selezione avversa Nel contesto delle assicurazioni sanitarie, le assicurazioni possono selezionare i loro clienti e far pagare loro premi diversi sulla base dei profili di rischio, una pratica nota con il termine experience rating. Il miglioramento dell efficienza che si ottiene se si ricercano informazioni migliori può avere serie implicazioni dal punto di vista equitativo. Infatti, coloro che sono geneticamente predisposti per certe malattie dovrebbero pagare molto di più per ottenere un assicurazione, mentre probabilmente chi soffre di patologie croniche non verrebbe coperto da nessuna assicurazione.

23 La selezione avversa In questo caso l intervento dell operatore pubblico è l unica possibile modalità di correzione di questo fallimento del mercato, perché può risolvere il problema o fornendo una copertura assicurativa sanitaria per l intera popolazione (o per una parte di essa) o rendendo la sottoscrizione obbligatoria e stabilendo dei premi uniformi.

24 Assicurazione obbligatoria e azzardo morale L assicurazione può avere effetti distorsivi sul comportamento individuale. Se gli individui sanno di poter contare su una copertura assicurativa, possono non prendere le precauzioni necessarie a evitare i rischi o chiedere più servizi sanitari di quanti non ne chiederebbero se non fossero assicurati. Anche in questo caso si tratta di una asimmetria informativa che si verifica dopo che il contratto è stato stipulato e che esiste in quanto il controllo sul comportamento dell assicurato ha sempre un costo per l assicurazione.

25 Azzardo morale e crescita della spesa sanitaria

26 Azzardo morale e il terzo pagante Lo Stato può migliorare il trade off o eliminare del tutto l azzardo morale? I problemi di efficienza causati dall azzardo morale nascono ogni qualvolta sono terzi a finanziare in parte, o completamente, il costo dei servizi medici. Nell esempio precedente, i terzi sono rappresentati da una compagnia assicurativa privata che copre l 80% del costo marginale. Quando è lo Stato a fornire l assicurazione, il Bilancio pubblico è il così detto terzo pagatore, ma l analisi dell azzardo morale è esattamente la stessa.

27 1. Un altro aspetto critico del mercato dell assistenza sanitaria è che gli individui potrebbero non essere ben informati sui servizi che acquistano: capire qual è la cura migliore per il cancro ai polmoni è un operazione molto più complessa, per esempio, rispetto a scegliere un lettore MP3. 2. Al paziente non resta dunque che affidarsi all esperienza del proprio medico. 3. È difficile pensare a un altro mercato nel quale i consumatori devono fidarsi così tanto dei consigli della persona che vende loro il servizio.

28 1. La mancanza di informazioni da parte dei pazienti sta alla base di molti interventi pubblici. 2. Per esempio in l Italia, come in numerosi altri paesi, chi vuole esercitare la professione medica è tenuto a iscriversi a un albo, che è lo strumento con cui l autorità pubblica verifica, e fornisce al pubblico la relativa garanzia, che chi vuole esercitare abbia compiuto il percorso di studi necessario a farlo. 3. Possibilità di rent seeking

29 Il consumo di servizi esternalità e le esternalità 1. Un libero mercato per l assicurazione sanitaria può comportare delle inefficienze anche in assenza di informazione asimmetrica. L acquisto di servizi medici può creare delle esternalità, sia positive sia negative. 2. Vaccinandosi contro l influenza, si crea un esternalità positiva in quanto si riduce la probabilità che anche altri vengano infettatati dalla malattia. D altra parte, se si fa un uso eccessivo di antibiotici, per cui si sviluppano nuovi ceppi di batteri immuni, anche altri ne subiranno le conseguenze negative. 3. Come già evidenziato, in presenza di esternalità l intervento pubblico può migliorare l efficienza.

30 Il paternalismo Gli individui potrebbero non comprendere l utilità della copertura assicurativa, o non essere abbastanza lungimiranti da premunirsi in tempo. Gli argomenti paternalisti suggeriscono che gli individui dovrebbero essere costretti, per il loro bene, ad acquistare un assicurazione sanitaria. Più in generale, chi sostiene l intervento pubblico nella produzione e/o fornitura di beni sanitari con argomentazioni di tipo equitativo ritiene che il diritto alla cura rientri tra i diritti di cittadinanza e che vada quindi garantito a tutti.

31 Il paternalismo 1. Quando si dice garantito a tutti, si intende indipendentemente dal livello di reddito, dalle condizioni di salute o dal luogo di residenza. 2. Che il diritto alla cura debba essere garantito indipendentemente dal livello di reddito è un argomentazione che può essere compresa tornando alle teorie dell egualitarismo dei beni. In questo approccio, l uguaglianza non è garantita dalla distribuzione del reddito, bensì dall assicurare a tutti alcuni beni primari, tra cui rientrano senza dubbio l alimentazione e le cure mediche.

32 Il sistema sanitario in Italia La spesa pubblica per i servizi sanitari in Italia era pari al 14,89% della spesa sociale nel 1992, è scesa al 13,34% nel 1998 ed è stata il 13,9% nel 2011 In rapporto al PIL, è passata dal 5,77% del 1992 al 5,01% nel 1998, per superare il 6% nel 2011

33 L istituzione del servizio sanitario nazionale Il servizio sanitario nazionale (SSN) è stato introdotto in Italia nel 1978 con la Legge numero 833. In linea con le argomentazioni di tipo equitativo a cui abbiano appena fatto cenno, e con l articolo 32 della Costituzione, che riconosce il diritto alla salute come diritto fondamentale dell individuo e interesse per la collettività, l obiettivo era quello di adottare un servizio universale, ossia diretto a tutti indipendentemente dal livello di reddito, dalla condizione occupazionale e professionale, superando la base mutualistica del sistema precedente.

34 L istituzione del servizio sanitario nazionale Nel disegno iniziale i responsabili del SSN erano tre livelli di governo: il Governo centrale doveva individuare gli obiettivi in un Piano sanitario nazionale, stanziare il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) sul Bilancio dello Stato e decidere come ripartirlo tra le Regioni; le Regioni programmavano l intervento sul territorio; le USL gestivano i servizi, compresa l assistenza ospedaliera.

35 La riforma del SSN A partire dai primi anni 90 il sistema sanitario italiano è stato sottoposto a importanti riforme. Perché? Quali sono gli aspetti maggiormente criticati del suo funzionamento? Guardando alle risorse assorbite dal SSN, nel 1978 (al momento della sua istituzione) queste rappresentavano il 5,2% del PIL e nel corso di un quindicennio sono aumentate meno di un punto percentuale. Non potendo dire che la spesa sanitaria cresceva in maniera incontrollata, la riforma è stata invocata sia perché le risorse non sempre sono state impiegate in modo efficiente sia perché per poter aderire all Unione Monetaria Europea era comunque necessario contenere la spesa pubblica.

36 La riforma del SSN La riforma è iniziata con i decreti legislativi 502/1992 e 517/1993, è proseguita con i decreti legislativi 229/1999 e 56/2000 e dovrebbe essersi conclusa con decreto legislativo 68/2011. In tutti questi provvedimenti l obiettivo principale era quello di riformare il finanziamento del SSN riallocando le risorse tra le Regioni in coerenza con il progetto di federalismo fiscale. Il secondo obiettivo è sempre stato quello di intervenire sul modello organizzativo del sistema sanitario.

37 Le modalità di finanziamento 1. Poiché circa l 80% dei bilanci delle Regioni italiane è rappresentato dalla spesa sanitaria, la sua modifica altro non è che una riforma del finanziamento delle Regioni. Tale riforma è più comunemente nota come federalismo fiscale. 2. Le modifiche intervenute in questi anni sono state fatte sia con legge ordinaria sia intervenendo sul testo costituzionale (in particolare sul Titolo V). 3. Il finanziamento del SSN adottato negli anni 80 e primi anni 90 in Italia è un tipico esempio di sistema che non incentiva comportamenti responsabili da parte degli amministratori e che rende difficile una corretta percezione dei costi dei servizi da parte dei cittadini.

38 Le modalità di finanziamento 1. Le risorse erano gestite localmente dalle USL, mentre la responsabilità di reperirle era degli amministratori centrali. 2. Da un lato, quindi, i funzionari delle USL non erano incentivati a un controllo rigoroso della spesa, perché l onere politico di reperire il finanziamento non era a carico loro. 3. D altra parte, gli stanziamenti del Fondo Sanitario Nazionale decisi dagli amministratori centrali non sempre erano adeguati. Così si formavano debiti presso i fornitori e le banche che lo Stato ripianava solo a posteriori. 4. Gli stanziamenti del FSN non sono mai stati adeguati perché la loro sottovalutazione permetteva ai Governi di presentare in Parlamento, e presso l opinione pubblica, un fabbisogno delle pubbliche amministrazioni ridotto.

39 Le nuove modalità di finanziamento Nel biennio è stato abolito il FSN ed era stato stabilito che le Regioni fossero finanziate con: i tributi propri, ovvero l IRAP (imposta regionale sulle attività produttive) e l addizionale all IRPEF (imposta sul reddito delle persone fisiche); una compartecipazione al gettito dell IVA, peraltro non vincolata alla spesa sanitaria.

40 Le nuove modalità di finanziamento Il disegno del finanziamento del sistema sanitario delineato nel 2000 non è stato applicato per diversi anni e, recentemente, è stato ripreso nelle sue linee essenziali dal decreto legislativo 68/2011. Il decreto legislativo 68/2011 disciplina il finanziamento delle sole Regioni a Statuto Ordinario e prevede che queste abbiano risorse per finanziare la fornitura dei livelli essenziali delle prestazioni in sanità e di alcune altre voci di spesa (come l istruzione e il trasporto locale). Tali risorse sono quelle indicate nel 2000, ossia l Irap e la compartecipazione IVA. Il finanziamento dei livelli essenziali delle presentazioni sanitarie dovrà far riferimento ai costi e fabbisogni standard.

41 Le nuove modalità di finanziamento Il fabbisogno standard è definito come l ammontare di risorse necessarie ad assicurare i livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e appropriatezza. Il costo standard ammesso sarà calcolato come la media procapite pesata dei costi registrati dalle Regioni benchmark, ossia in quelle più efficienti. Svolgendo la somma di tutti i costi standardizzati che le Regioni devono sostenere, lo Stato dovrebbe essere in grado di verificare quanto di questa spesa può essere coperta da ciascuna Regione con i tributi propri e ripartire, di conseguenza, la compartecipazione all IVA. Le Regioni che non hanno sufficiente capacità fiscale per coprire questa spesa standard saranno destinatarie di risorse perequative.

42 La separazione tra chi fornisce e chi acquista le prestazioni Dal punto di vista della gestione, è stato introdotto il principio della separazione tra chi fornisce la prestazione e chi le acquista. La separazione di queste due fasi dovrebbe allargare gli spazi della concorrenza tra fornitori (incentivando i miglioramenti in termini di efficienza), aumentare e diversificare l offerta.

43 La separazione tra chi fornisce e chi acquista le prestazioni Questo obiettivo è stato perseguito sostituendo le vecchie USL con le ASL, che possono fornire direttamente il servizio oppure decidere di acquistare le prestazioni da privati. Con il termine privati s intendono le strutture autorizzate a operare sul territorio perché i servizi da loro offerti sono stati considerati rispondenti a criteri minimi di qualità. Detto altrimenti, i privati da cui le ASL possono acquistare le prestazioni sono strutture che, in base alla normativa regionale, sono accreditate o in convenzione. Le prestazioni fornite dalle strutture ospedaliere e da quelle private vengono pagate dalle ASL in base ai DRG.

44 La separazione tra chi fornisce e chi acquista le prestazioni Con i DRG (Diagnostic Related Group), il pagamento avviene in base alla diagnosi che viene formulata all inizio della cura; ogni diagnosi colloca le cure in un certo gruppo al quale corrisponde l importo che la struttura ha diritto a percepire. Questo metodo cerca di contenere la spesa limitando la discrezionalità del medico ed è efficace se i DRG sono calcolati in maniera sufficientemente articolata e se esiste una forma di controllo per verificare che le diagnosi non siano formulate ad hoc.

45 Quali vantaggi e quali rischi pone il nuovo sistema? Se si considera l ampio potere legislativo attribuito alle Regioni su questa materia dalla modifica intervenuta nel 2001 al Titolo V della Costituzione (e, in particolare, dal nuovo art. 117), sono evidenti le ragioni di chi sostiene che sia stata compromessa la natura universale del SSN. Questa precisazione ci permette di capire meglio il senso dell espressione Livelli Essenziali di Assistenza e il perché delle lunghe discussioni che hanno accompagnato in questi anni la stima del fabbisogno finanziario regionale.

46 Quali vantaggi e quali rischi pone il nuovo sistema? 1. I livelli essenziali di assistenza sono definiti tali in quanto necessari per rispondere ai bisogni fondamentali di tutela della salute della persona. 2. Detto altrimenti, un interpretazione possibile della volontà del legislatore (espressa nel d.lgvo 229/1999) è quella che si siano voluti responsabilizzare gli amministratori regionali nel finanziamento e nell erogazione dei trattamenti eccedenti i livelli essenziali, mantenendo però tali livelli come base della stima del fabbisogno finanziario delle diverse Regioni e dell operazione di perequazione. 3. La garanzia di tali livelli essenziali dovrebbe essere quindi lo strumento ideato per continuare ad assicurare a tutti i cittadini italiani il diritto alla salute, come previsto dall art. 32 della Costituzione, indipendentemente dalla regione di residenza.