IL SISTEMA SANITARIO

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1 IL SISTEMA SANITARIO

2 Health expenditure: % GDP (OECD, 2005) United States of America United Kingdom Switzerland Sweden Spain Norway Netherlands Japan Italy Ireland India Germany France Denmark Cuba China

3 USA UK Switzerland Sweden Spain Norway Netherlands Japan Italy Germany France Denmark Private as a % of total (OECD, 2006)

4 Alcune misure di outcome Life expectancy Healthy Life expectancy Infant mortality rate Maternal mortality ratio Denmark France Germany Italy Japan Netherlands Norway Spain Sweden Switzerland UK USA

5 Source: OECD Health Data 2009, OECD Welfare attributable to health services: Life Expectancy at birth

6 Introduzione La spesa per la salute assorbe quote variabili del PIL. Il paese che spende di più in assoluto (privato + pubblico) sono gli USA, con il 16%. L'Italia è in linea con altri paesi (8% circa) C'è molta variabilità riguardo alla quota di spesa pubblica rispetto alla spesa totale per la salute. Anche qui l'italia è in linea (77% circa). Gli outcome della spesa sanitaria sono difficili da giudicare. In generale, paesi come Francia e Norvegia sono considerati i sistemi migliori al mondo. A fronte di una spesa non troppo alta, anche in Italia gli outcome sono buoni. A fronte di una enorme spesa, il sistema americano ha risultati molto deludenti (i.e. è poco efficiente e poco efficace).

7 Giustificazioni dell'intervento pubblico Equità/Diritti di cittadinanza: La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. art. 32 della Costituzione Il diritto alla salute rientra nella categoria dei diritti di cittadinanza, riconosciuti a tutti gli appartenenti ad una comunità. i principi equitativi richiedono che l'accesso alle cure mediche (almeno essenziali) prescinda dal reddito del beneficiario. Diffusione territoriale delle strutture Esternalità

8 Giustificazioni dell'intervento pubblico Informazione imperfetta Consumatori/pazienti hanno scarsa informazione potrebbero essere malati e non saperlo Complessità delle diagnosi Scarsa informazione sui trattamenti disponibili Incertezza sull efficacia dei diversi interventi Aumenti nell informazione disponibile richiedono il pagamento di costi elevati Limiti nel comprendere l informazione medica, anche se questa fosse disponibile Fallimenti dei mkt assicurativi privati

9 Struttura del mercato sanitario Sistema assicurativo (pubblico e/o privato): acquista servizi sanitari per i propri assicurati Paga premi assucurativi e/o imposte PAZIENTE Riceve cure e i servizi Fornitori di servizi sanitari (Ospedali, cliniche, medici): vende il servizio all'assicurazione

10 Piano delle lezioni Il mercato assicurativo Domanda di assicurazione in condizioni ideali. Offerta di assicurazione in condizioni ideali. Equilibrio I fallimenti del mercato assicurativo La produzione di servizi medici Modalità di pagamento Sistemi sanitari in pratica US UK Italia

11 Domanda di assicurazione Perché gli individui richiedono una qualche forma di assicurazione? Aleatorietà del bene salute la perdita del bene salute è di regola associata a una riduzione considerevole del reddito (mancato guadagno + spese per cure mediche) Avversione al rischio (funzione di utilità concava) gli individui preferiscono un reddito certo X ad un reddito aleatorio (lotteria) che ha X come valore atteso. Cioè, gli individui sono disposti a pagare per stabilizzare le loro prospettive di reddito.

12 Domanda di assicurazione: introduzione (1) Avversione al rischio: Gli individui preferiscono una somma certa X ad una lotteria che da X come valore atteso

13 Domanda di assicurazione: introduzione (2) Una seconda definizione di avversità al rischio (equivalente alla prima) è basata sul concetto di Certo Equivalente (CE). CE è un reddito certo che garantisce lo stesso livello di utilità (attesa) associato alla lotteria. Formalmente: U(CE)= E(U(L)), dove L è la lotteria e E(U(L)) è l'utilità attesa associata. L'individuo è avverso al rischio se: CE<E(L) (con E(L) è il V.A. monetario della lotteria) Cioè: pur di ricevere una somma certa, preferisco rinunciare a una parte del guadagno atteso E(L).

14 Domanda di assicurazione: introduzione (3) Due stati del mondo: favorevole (salute), sfavorevole (malattia) Prospettiva di reddito dell individuo: W=(Wbad,Wgood) Wbad = w-d (d = danno associato all evento negativo) Wgood = w probabilità dell evento negativo π Contratto di assicurazione (p,q): copertura assicurativa (o risarcimento) q premio per unità di copertura p; premio complessivo pq Si definisce: copertura completa: q=d copertura parziale: q<d premio attuarialmente equo: p= π

15 Domanda di assicurazione: vincolo di bilancio L'ottimo si trova come in micro 1: pendenza del vincolo di bilancio= SMS. Dobbiamo trovare il vincolo di bilancio e il SMS. Con assicurazione: W good = w pq < w W bad = w pq d + q = w d + (1-p) q > w d Se q W good e W bad Effetto dell assicurazione: Riduzione della variabilità delle prospettive di reddito Se q=d W good = W bad Vincolo di bilancio q = w/p - W good /p (dall'equazione per W good si isoli q) W bad = w d + (1-p) q = [w/p d] - [(1-p)/p] W good (sostituendo) Pendenza: - (1-p)/p

16 Domanda di assicurazione: vincolo di bilancio

17 Domanda di assicurazione: ottimo La funzione di utilità in condizioni di incertezza è data da: E(U) = π U(Wbad) + (1- π) U(Wgood) SMS =-[de(u)/dwgood]/[(de(u)/dwbad]= = - [(1- π) / π ] [U (Wgood) / U (Wbad) ] Ottimo: SMS= -(1-p)/p Se i premi sono attuarialmente equi (p= π) la copertura ottimale è completa (q*=d) - [(1- π) / π ] [U (Wgood) / U (Wbad) ] = - (1-p)/p se p= π U (Wgood) = U (Wbad) Wgood = Wbad q*=d Se p>π, la copertura ottimale è parziale q*<d.

18 Domanda di assicurazione: ottimo

19 Offerta di assicurazione Offerta assicurativa: Concorrenza perfetta Neutralità al rischio Concorrenza perfetta: dato che a parità di coperture il consumatore sceglierà il contratto con premio minore, il valore di p è tale da azzerare i profitti attesi. Neutralità al rischio: Se i rischi individuali sono indipendenti, assicurando un numero elevato di individui l assicuratore è in grado di ridurre il rischio medio (misurato dalla varianza dei suoi costi medi per risarcimenti) Risk pooling

20 Offerta di assicurazione Profitto atteso di una compagnia che offre (p,q) a N individui, se: i rischi individuali sono indipendenti non esistono spese generali o costi di amministrazione E(P) = Npq Nπq = Nq(p-π) Se concorrenza perfetta p= π e E(P) = 0 Se non c'è concorrenza perfetta, p : π le imprese sono disposte ad offrire qualunque copertura.

21 Equilibrio Riassumendo: Individui avversi al rischio scelgono SMS=-(1-p)/p Imprese di assicurazione: Neutrali al rischio Rischi indipendenti Concorrenza perfetta Assenza di costi di amministrazione Omogeneità della popolazione (assunzione implicita) Se queste condizioni valgono, l'equilibrio è Pareto Ottimo. Questa situazione ottimale può grossolanamente essere considerata come l'equivalente di un primo teorema del benessere. Come in quel caso, le condizioni spesso non sono verificate nella vita reale, giustificando l'intervento pubblico.

22 Limiti del mercato assicurativo Rischi non indipendenti (es. epidemie, catastrofi ambientali): Normalmente, per ogni malato in ogni periodo (anno) c'è un corrispondente numero di persone che paga il premio ma non si ammala. Sui grandi numeri, questa relazione vale con una certa regolarità se i rischi sono indipendenti. Se i rischi sono correlati, più persone si ammaleranno allo stesso tempo, riducendo il numero dei sani e, quindi, i profitti. A parità di probabilità dell'evento negativo, rischi correlati implicano una maggiore varianza nei profitti di assicurazione (gli eventi negativi sono in media gli stessi, ma accadono tutti nello stesso anno).

23 Limiti del mercato assicurativo Esempio (dal libro): q=100, p=0.125, d=100, π=1/8, N=4 Rischi indipendenti: Ogni anno l'impresa di assicurazione spende Nπd=50 e incassa Npq=50. Quindi, ogni anno P=0 Rischi correlati (Per 7 anni non succede nulla, l'ottavo anno tutti gli assicurati subiscono il danno): Anni 1-7: P=50-0=50 per anno Anno 8: P=50-400=-350 Con rischi correlati, la varianza dei profitti aumenta Si pongono seri problemi di insolvenza per le imprese di assicurazione

24 Limiti del mercato assicurativo Eterogeneità della popolazione: Non tutti gli individui sono caratterizzati dalla stessa probabilità di evento negativo: alti rischi πa (anziani, malati cronici ); bassi rischi πb (giovani) Problemi di assicurabilità per gli alti rischi: πaq q Gli individui sono eterogenei nel reddito: per gli indigenti potrebbero emergere vincoli reddituali al pagamento del premio per l elevato costo delle cure mediche q, πaq potrebbero superare la capacità di pagamento individuale

25 Limiti del mercato assicurativo Se esistono costi amministrativi per i rischi elevati potrebbe venire meno la convenienza individuale ad assicurarsi inassicurabilità tecnica. Concorrenza imperfetta + eterogeneità: viene meno la convenienza per l impresa ad assicurare gli alti rischi Cream-skimming: i rischi più elevati potrebbero essere esclusi dal mercato in quanto meno profittevoli. Copertura parziale della popolazione: anziani e poveri difficilmente assicurabili. Anche qualora l'assicurazione sia obbligatoria, le imprese tenderebbero a competere per attrarre i rischi migliori (giovani sani).

26 Limiti del mercato assicurativo Informazione asimmetrica: selezione avversa L'assicuratore non è in grado di discriminare tra clienti ad alto e a basso rischio. Offrendo contratti differenziati (pa= πa,q=d), (pb= πb,q=d) l impresa va in perdita perchè gli individui ad alto rischio fingeranno di essere di tipo B. Offrendo un contratto pooling (premio medio uguale per tutti e copertura completa): i rischi bassi potrebbero ritenere i premi troppo elevati e rifiutare la copertura assicurativa (selezione avversa). L'equilibrio di bilancio può essere ottenuto unicamente offrendo contratti differenziati che incentivino gli individui ad autoselezionarsi. pa= πa, qa=d pb= πb qb<d copertura completa solo per gli alti rischi (no P.O.)

27 Limiti del mercato assicurativo Informazione asimmetrica: azzardo morale la copertura assicurativa induce: l'individuo ad aumentare le prestazioni richieste (d) dopo la stipulazione del contratto la struttura ospedaliera ad aumentare le prestazioni offerte e le tariffe sovra-espansione della spesa (da q1 a q2).

28 Limiti del mercato assicurativo Soluzioni per l'azzardo morale Per ovviare al problema del terzo pagante, possono essere introdotte forme di compartecipazione al costo. Problemi: Deducibile (un importo prefissato rimane a carico dell'assicurato): q=d-f Coassicurazione (una certa percentuale del danno rimane a carico dell'assicurato): q=(1-h)d h (0,1) La domanda di cure non deve essere rigida Compartecipazione non può essere elevata

29 Offerta di cure sanitarie Pagamento dei servizi sanitari Per prestazione: pagamento ex post sulla base delle cure prestate. Incentiva la qualità ma anche la spesa Prospettico (DRG): pagamento fisso definito ex ante per ogni tipologia di intervento. C'è incentivo a ridurre i costi per l'ospedale. Qualità e appropriatezza dipendono da come le tariffe sono fissate Quota capitaria: il pagamento è fisso per paziente. Incentiva la minimizzazione dei costi ma anche la selezione dei pazienti e la qualità del servizio. Separazione fra assicurazione (che compra il servizio) e ospedali/medici (che forniscono il servizio): può esserci concorrenza anche fra fornitori?

30 Il sistema privato: gli USA Circa l 84% della popolazione risulta assicurato. Il 59,5% ha uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro: il pagamento dei premi assicurativi sanitari e la copertura assicurativa cessa alla fine del rapporto lavorativo (in particolare non è corrisposto per gli anziani). La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode di una copertura pubblica finanziata fondamentalmente con contributi a carico della fiscalità generale: il MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e l'assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.), finanziata da un prelievo sugli stipendi dei lavoratori attivi; il MEDICAID assicura le esigenze della popolazione povera non anziana (200% della linea di povertà). Circa il 16% della popolazione non è protetta da alcuna forma assicurativa: individui non abbastanza poveri, non anziani. dipendenti di imprese medio-piccole, i cui titolari non sono disposti a pagare i contributi sanitari.

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32 USA Problemi attuali: Troppi non assicurati (50 milioni circa) Troppi comportamenti opportunistici da parte delle imprese di assicurazione Prezzi troppo alti (concorrenza non perfetta) Poca capacità di intervenire sulla prevenzione

33 I pilastri della riforma Obama Obbligo di assicurazione (pay or play, individual mandate). Impossibilità di rifiuto di rischi non favorevoli da parte delle compagnie assicurative Exchange: i small business possono aggregarsi e cercare contratti migliori in una sorta di borsa del mercato assicurativo Il governo interviene direttamente con sussidi per chi non può permettersi i premi. Inoltre, i criteri per ricevere Medicaid sono meno stringenti.

34 USA Pagamento: I DRG sono stati introdotti per la prima volta in USA a inizio anni 80. Concorrenza: HMO HMO uniscono assicurazione e prestazione: le cure devono essere ottenute presso una struttura della HMO stessa Pagamento con DRG HMO hanno interesse a mantenere i propri clienti in buona salute per minimizzare i costi di eventuali cure sanitarie (prevenzione). Rimane forte il problema del cream-skimming.

35 Altri sistemi assicurativi privati In Olanda e in Svizzera, il sistema è oggi totalmente privato, ma molto differente rispetto a quello americano: L'assicuarazione è essenzialmente obbligatoria Per evitare che le assicurazioni scremino i rischi peggiori (anziani e malati cronici), viene istituito un fondo perequativo che trasferisce risorse alle imprese assicurative maggiormente esposte. Gran parte del premio assicurativo è coperto da tassazione generale L'operatore pubblico mantiene sempre monitorato il mercato e i profili di rischio delle imprese. Ci si affida alla concorrenza fra imprese private, ma con molta attenzione alla questione del cream-skimming assicurativo. Non chiaro se il sistema funzionerebbe anche per paesi più grandi con popolazioni più eterogenee.

36 Sistema sanitario pubblico Partecipazione universale obbligatoria Finanziamento deriva da prelievi contributivi proporzionali al reddito o dalla fiscalità generale Vantaggi: No Cream-skimming No selezione avversa Maggior controllo dei prezzi (monopsonio) Maggior prevenzione Problemi (in caso di non separazione fra acquirenti e fornitori): Minor flessibilità Razionamento Inefficienza della produzione

37 Il sistema britannico La separazione fra acquirenti e fornitori di servizi sanitari è stata introdotta dal NHS inglese nel Nell'idea originale (applicata fino ai primi anni del 2000): Acquirenti: unità sanitarie locali o associazioni di medici di base dotate di budget autonomo Fonitori: essenzialmente ospedali, dovrebbero competere fra di loro per offrire i migliori contratti (prezzo, qualità e quantità) agli acquirenti Prezzo: risultato di contrattazioni. Le tariffe sono per prestazione, ma possono essere differenti per diversi acquirenti. Competizione: con questo meccanismo, si spera di introdurre competizione sia di prezzo che di qualità.

38 Il sistema britannico Le riforme introdotte dai laburisti negli ultimi dieci anni hanno modificato alcuni aspetti del sistema: Le associazioni di medici di base (GP Findholding) non esistono più. L'acquirente adesso è definito da unità sanitarie di cui i medici fanno parte Il pagamento degli ospedali avviene con pagamenti prospettici sul modello dei DRG. Non si tratta più su volume e prezzo. La separazione fra acquirenti e fornitori viene mantenuta, ma la competizione cambia natura. Nell'obiettivo del governo, le cliniche private dovrebbero passare dal 5% al 15% di tutti i fornitori. A competere sarebbero quindi cliniche e ospedali pubblici. La competizione dovrebbe essere sulle liste di attesa e sulla qualità del servizio.

39 Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Il Servizio Sanitario Nazionale -SSN, fondato con la legge 833/1978: estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini (sostituiva gli enti mutualistici); finanziamento fondato sulla fiscalità generale; gratuitàdel servizio per l'utente finale; coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione delservizio: al governo centrale il compito di definire l'entitàdel finanziamento (Fondo Sanitario) e ripartirlo tra le regioni; alle regioni la programmazione e ripartizione territoriale degliinterventi; alle USL (a livello comunale) la funzione gestionale; perequazione territoriale dell'intervento pubblico (omogeneizzazione dei livelli di spesa).

40 Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Dopo scandali ed eccessiva spesa, il sistema è stato riformato dalla legge 502/92: Separazione acquirenti/fornitori. Gli acquirenti sono le ASL e le Regioni, fornitori sono Aziende Ospedaliere (pubbliche) e cliniche private. Managerialità: Ogni ASL (prima USL) è gestita da un Direttore Generale nominato dalla Regione. Il contratto è di tipo privatistico, basato sulle performance. Le AO dovrebbero divenire aziende pubbliche autonome indipendenti. Vengono introdotti i DRG. In sostanza, si introduce il sistema dei quasi mercati britannico, anche se importando il meccanismo di pagamento prospettico dagli USA.

41 Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Risultati ottenuti: Il sistema italiano è stato classificato secondo solo a quello francese dall'oms. La copertura è totale e gratuita. Ciò, oltre a garantire un il soddisfacimento di un principio etico, aumenta l'efficienza del sistema: Cream-skimming assicurativo non esiste Prevenzione e politiche sanitarie più facilmente implementabili La spesa cresce costantemente, ma nei limiti degli altri paesi OCSE.

42 Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Per quanto riguarda la ditribuzione fra regioni (vedi poi): La spesa sanitaria è ben distribuita fra regioni, essenzialmente grazie a meccanismi perequativi interregionali. I posti letto sono distribuiti in modo abbastanza uniforme. La mobilità fra regioni dei pazienti è alta. Teoricamente, le regioni più efficienti dovrebbero essere quelle con indice di attrazione alto e indice di fuga basso. In questo c'è molta eterogeneità (riflette differente qualità del servizio, ma non solo).

43 REGIONI Spaesa Pro-capite (Euro) posti letto acuti (1000 abitanti) indice di attrazione indice di fuga PIEMONTE ,48 6,24 8,43 V. AOSTA ,95 10,56 22,23 LOMBARDIA ,88 8,8 3,89 P.A. BOLZANO ,04 7,3 4,58 P.A. TRENTO ,67 9,5 17,76 VENETO ,71 8,24 5,30 FRIULI ,17 8,42 6,35 LIGURIA ,25 11,21 11,18 E. ROMAGNA ,90 12,84 6,28 TOSCANA ,92 9,91 5,91 UMBRIA ,65 14,05 11,44 MARCHE ,68 8,99 10,90 LAZIO ,52 8,65 6,64 ABRUZZO ,55 13,03 10,19 MOLISE ,91 24,23 20,63 CAMPANIA ,35 2,26 7,55 PUGLIA ,60 3,84 7,65 BASILICATA ,70 12,32 23,99 CALABRIA ,03 3,27 14,72 SICILIA ,92 1,7 6,09 SARDEGNA ,67 1,78 4,24

44 Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) Problemi del sistema attuale: In regioni dove la competizione è stata introdotta: Incentivo alla corruzione nel rapporto regioni/cliniche private. Incentivo al cream-skimming nella selezione delle patologie da trattare (al privato i piccoli interventi poco rischiosi e poco costosi, al pubblico gli interventi più importanti, più rari e costosi). Incentivo a creare interventi. Importanza della fase di controllo dell'appropriatezza dei ricoveri. Il mercato, in questo senso, non può funzionare senza un forte e constante intervento del regolatore. Molteplicità dei sistemi e disomogeneità delle prestazioni. Costante tensione finanziaria sia a livello nazionale sia fra regioni.