Economia pubblica. Alberto Zanardi

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1 Università di Bologna Scuola di Economia, Management e Statistica Corso di laurea CLEF Economia pubblica a.a (8 crediti, 60 ore insegnamento) Il sistema sanitario Alberto Zanardi

2 Spesa sanitaria totale % Pil 2007(OECD) OECD Mexico Korea Poland Czech Republic Hungary Ireland Slovak Republic Finland United Kingdom Spain Italy Norway Australia New Zealand Sweden Iceland Greece Denmark Canada Austria Germany Switzerland France United States Source: OECD Health Data

3 Spesa sanitaria totale pro-capite 2007 USD (OECD)

4 Spesa sanitaria totale pro-capite in % Pil 2005 (OECD) 4

5 100% Componenti pubbliche e private (%) della spesa sanitaria totale 2007 (OECD) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% private public 20% 10% 0% 5

6 Spesa sanitaria: confronti internazionali Settore assai rilevante in termini di impiego delle risorse nazionali e di intervento pubblico Differenze nella dimensione della spesa sanitaria totale e pro-capite Differenze nella composizione della spesa sanitari Quali sono le differenze istituzionali i che spiegano le differenze quantitative? Esistono dei modelli a cui ricondurre gli assetti istituzionali dei singoli Paesi? Come razionalizzare in termini economici le scelte dei diversi Paesi? Quali le implicazioni di queste diverse scelte per gli utenti dei servizi sanitari e per il sistema economico in generale? 6

7 I due mercati della sanità Nella sanità il consumo è legato al verificarsi di un evento aleatorio: lamalattia In sanità facciamo in realtà riferimento a due distinti beni/mercati: i servizi sanitari consumati nel caso in cui levento l evento negativo si verifichi: mercato delle cure/servizi sanitari cure mediche di base servizi diagnostici, visite specialistiche e ricoveri ospedalieri fornitura di farmaci l assicurazione contro l evento negativo: mercato assicurativo 7

8 Relazione tra mercato dei servizi e mercato assicurativo (sistema privato non integrato verticalmente - modello a rimborso) 8

9 Mercato dei servizi sanitari: giustificazioni dell intervento pubblico Esternalità In generale l intervento pubblico non è giustificato dalla natura di bene pubblico dei servizi per la salute dato che tali servizi sono in generale escludibili e rivali Tuttavia il consumo di alcuni servizi sanitari genera esternalità positiva Esempi: vaccinazione contro malattie epidemiche ricerca scientifica in campo sanitario 9

10 Mercato dei servizi sanitari: giustificazioni dell intervento pubblico Carenze o asimmetrie i informative I consumatori non sono in grado di valutare correttamente le caratteristiche del servizio sanitario che acquistano Distinzione tra experience good vs credence good (come sono i servizi sanitari) Nella sanità gli errori di scelta sono irreversibili e molto costosi 10

11 Mercato assicurativo: giustificazioni dell intervento pubblico Aspetti assicurativi: fallimenti dei mercati assicurativi privati Un mercato delle assicurazioni private sanitarie spesso non è in grado di funzionare efficientemente perché: 1) la probabilità dell evento assicurato è correlata tra gli assicurati (epidemie) 2) la probabilità dell evento assicurato è quasi = 1 (malattie congenite, anziani) (assenza di offerta) oppure l assicurato è troppo povero per pagare il premio (assenza di domanda) 3) prevalgono situazioni di asimmetrie informative del tipo: 1) selezione avversa: difficoltà da parte dell assicuratore di distinguere tra individui a basso rischio e ad alto rischio 2) azzardo morale: incentivi al sovra-consumo di farmaci in presenza di copertura completa 11

12 Mercato dei servizi sanitari e mercato assicurativo: giustificazioni dell intervento pubblico Equità Diritto alla salute è un diritto di cittadinanza, riconosciuto a tutti gli appartenenti ad una collettività (egualitarismo specifico - Tobin) Accesso alle cure mediche deve rispondere a principi equitativi e non deve essere legato alla capacità d acquisto, al reddito dell individuo di id e quindi alle logiche di mercato Art.32 Costituzione italiana La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell individuo di id e interesse della collettività, ità e garantisce cure gratuite agli indigenti Legge istitutiva tut del SSN 833/

13 Rimedi fallimenti nel mercato - Modalità di intervento pubblico nel mercato dei servizi sanitari 1) Regolamentare il settore privato dell offerta dei servizi sanitari contro carenze/asimmetrie informative fra offerta e domanda Regolamentazione all accesso alla professione tramite albi professionali regolati pubblicamente Divieto di pubblicità o oppure tariffari professionali per evitare concorrenza di prezzo Regolamentazione sulla commercializzazione di nuovi farmaci 2) Operare attraverso il sistema fiscale (sussidi o deducibilità) per incentivare/disincentivare i consumi sanitari e per incentivare l assicurazione sanitaria 3) Gestire direttamente la distribuzione (acquistando dal settore privato) o la produzione dei servizi sanitari (ospedali pubblici) 13

14 Rimedi fallimenti nel mercato - Modalità di intervento pubblico nel mercato dei servizi sanitari 4) Imporre l obbligo di assicurazione/consumo sanitario 5) Sostenere il finanziamento totale o parziale della spesa sanitaria attraverso il prelievo fiscale 6) Regolare l attività dei mercati assicurativi privati (concorrendo a definire le condizioni e le modalità dei contratti assicurativi) oppure sostituirsi a questi mercati introducendo sistemi di assicurazione pubblica basati su criteri non strettamente attuariali (servizio sanitario nazionale) 14

15 Modelli di organizzazione dei servizi sanitari Modello privato (USA) Modello pubblico - SSN (paesi scandinavi, UK, Italia) Modello misto 15

16 Modello privato Caratteristiche fondamentali Offerta privata di servizi sanitari Finanziamento privato dei servizi sanitari Compagnie assicurative private che offrono contratti assicurativi tendenzialmente modellati sulla rischiosità individuale Eventuale intervento statale che si esaurisce nell imposizione dell obbligatorietà dell assicurazione privata e nella regolazione delle condizioni di accesso Produzione di servizi sanitari affidata a strutture pubbliche o private Remunerazione del personale sanitario prevalentemente secondo il metodo del pagamento per prestazione ( fee for service ) 16

17 Modalità di remunerazione delle prestazioni/personale p sanitario Pagamento per prestazione (fee for service): pagamento della prestazione definito ex post sulla base delle cure effettivamente prestate Positivo per la qualità del servizio Non pone limiti all espansione della spesa Raggruppamento omogeneo diagnostico DRG: pagamento della prestazione sulla base della diagnosi formulata ex ante che colloca le cure in specifici gruppi diagnostici Negativo per la qualità del servizio (cure inadeguate per casi gravi) Positivo per la dimensione della spesa ma necessario monitoraggio per evitare attribuzioni non corrette in DRG più remunerativi Quota capitaria (capitation): pagamento fisso per paziente Incentivo a minimizzare i costi del trattamento medico Bassa qualità, cream-skimming Salario da lavoro dipendente: Bassi incentivi all efficienza 17

18 Rischi di comportamenti strategici con DRG 18

19 Limiti del modello privato Problemi Elevato livello della spesa sanitaria complessiva Mancanza di coordinamento nelle decisioni di investimento Remunerazione del personale sanitario ex post secondo il metodo del pagamento per prestazione Copertura soltanto parziale della popolazione Incapacità del mercato assicurativo privato di fornire copertura a tutta la popolazione 19

20 Sistema sanitario USA (1) USA: tipologie di copertura assicurativa (2010) Categoria numero individui (milioni) % Assicurati Non assicurati Totale Tipologia di assicurazione Datore di lavoro Altre assicurazioni private Medicaid Medicare Altre assicurazioni pubbliche Nb: alcuni assicurati godono di forme di doppia assicurazione

21 Sistema sanitario USA (2) Negli USA l 83,6% della popolazione p gode di copertura assicurativa Gran parte degli assicurati (49,1%) beneficia di uno schema assicurativo pagato dal datore di lavoro il pagamento dei premi assicurativi sanitari cessa alla fine del rapporto lavorativo (in particolare non e' corrisposto per gli anziani) Consistenti ti agevolazioni i fiscali (tax expenditure) ) riconosciute dal governo federale sui premi pagati per polizze assicurative private

22 Sistema sanitario USA (3) La parte residua della popolazione assicurata (anziani o poveri) gode di una copertura pubblica finanziata con contributi a carico della fiscalità generale MEDICARE garantisce alla popolazione anziana (senza limite di reddito) l'assistenza medica non ospedaliera e l'assistenza ospedaliera (fino a un max di 90 gg.) finanziata da un prelievo sulle retribuzioni dei lavoratori attivi MEDICAID offre copertura alla popolazione povera non anziana (programma statale con contributo federale) Il 16,4% della popolazione non gode di nessuna copertura assicurativa individui non abbastanza poveri, non anziani, lavoratori autonomi o lavoratori dipendenti di imprese medio-piccole i cui titolari non sono disposti a pagare i premi assicurativi sanitari

23 Sistema sanitario USA (4) Nel passato numerosi tentativi di riforma. Da ultimo, prima della riforma Obama, proposta di riforma dell Amministrazione Clinton (1994) successivamente abbandonata: obbligo di assicurazione per tutti i lavoratori dipendenti, con finanziamento in parte a carico del datore di lavoro in parte a carico del bilancio pubblico copertura universale premio assicurativo che riflette la rischiosità media territoriale di una certa area geografica (community rating) e non le caratteristiche individuali (experience rating) per evitare problema del cream-skimming riduzione dei premi per gli alti rischi grazie a pooling del rischio a livello territoriale

24 Sistema sanitario USA (5) Riforma Obama (2010) elementi fondamentali: Obbligatorietà della copertura assicurativa per tutti (sanzioni ma anche incentivi fiscali per datori di lavoro e individui) Ampliamento della platea di soggetti coperti da Medicaid Previsione del divieto per le compagnie di rifiutarsi di assicurare cittadini che soffrono di patologie croniche (divieto di rescindere i contratti quando le cure diventano molto costose appellandosi alle condizioni pre-esistenti ) esistenti Creazione degli Health Insurance Exchanges, mercati organizzati in cui gli assicuratori offrono in concorrenza contratti con diversi livelli di copertura

25 Sistema sanitario pubblico Caratteristiche fondamentali la partecipazione è obbligatoria e universale il finanziamento deriva da fiscalità generale lo Stato è gestore e proprietario di larga parte delle strutture ospedaliere i volumi di offerta e gli investimenti sono pianificati la remunerazione del personale sanitario: per il personale medico di base o non specialistico: quota capitaria per il personale sanitario specializzato all interno di strutture pubbliche: assimilato al rapporto di lavoro dipendente 25

26 Vantaggi del sistema pubblico Copertura universale Accesso alle cure mediche non vincolato alla disponibilità di reddito individuale No cream-skimming... e obbligatoria No selezione avversa Superamento (parziale) del problema del terzo pagante Maggiore capacità di controllo della spesa sanitaria 26

27 Limiti del sistema pubblico Inefficienza nella produzione Razionamento basato sulle liste d attesa Pianificazione ifi i a livello ll centrale scarsa flessibilità nelle produzioni sanitarie assenza di adattamento alle preferenze dei pazienti Possibile soluzione: schema dei quasi-mercati mantenere i principi i i ispiratori i i del sistema pubblico introducendo meccanismi concorrenziali tra sistema pubblico e sistema privato incremento di efficienza (soddisfazione degli utenti) senza aumentare (o riducendo) la spesa complessiva riforme ispirate allo schema dei quasi mercati introdotte in UK e in Olanda tra fine anni 80 e inizio anni 90 e in Italia nel 1992 e nel

28 Schema dei quasi-mercati: il sistema sanitario UK Riforma 1989: introduzione di meccanismi concorrenziali, rimanendo nell'ambito di un servizio pubblico (miglioramento dell'efficienza dell'uso delle risorse impiegate) Separazione tra soggetti che acquistano per conto dei propri pazienti prestazioni mediche (purchasers) e soggetti che forniscono cure mediche (providers) Purchasers sono unità sanitarie locali o associazioni di medici di base dotate di budget autonomo a loro viene assegnata una quota capitaria o pagamento fisso per paziente (differenziato per caratteristiche (età) dei pazienti per evitare fenomeni di selezione avversa o cream-skimming) gestiscono al meglio le risorse ricevute ricercando le modalità di cura più efficaci ed economiche tra tutti i possibili providers (pubblici o privati) mediante un processo concorrenziale 28

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30 Il sistema sanitario italiano Obiettivi/caratteristiche del Sistema sanitario nazionale - SSN (legge 833/1978) estensione della copertura assicurativa a tutti i cittadini finanziamento fondato sulla fiscalità generale (Irap + addizionale regionale Irpef + trasferimenti perequativi dal centro) (quasi) gratuità del servizio per l'utente finale coinvolgimento dei diversi livelli di governo nella gestione del servizio: al governo centrale il compito di definire l'entità del finanziamento (Fondo sanitario) e ripartirlo tra le Regioni alle Regioni la programmazione e ripartizione territoriale degli interventi alle ASL la funzione gestionale perequazione interregionale attraverso l'intervento perequativo pubblico: tendenziale eguaglianza della spesa pro-capite (quote capitarie pesate per struttura demografica della popolazione p regionale) pur con risorse regionali fortemente differenziate 30

31 Il sistema sanitario Italia Table 1. NHS: expenditures and revenues by region (per-capita average values , euro 2006) National Health Service Gdp Expenditure Revenue Regional gov taxes Central gov transfers Fees Total Piemonte 27,279 1, ,607 Lombardia 32,314 1, ,519 Veneto 28,921 1, ,566 Liguria 25,539 1, , ,704 Emilia-Romagna 30,818 1, ,628 Toscana 27,050 1, ,613 Umbria 23,632 1, , ,618 Marche 24,716 1, ,575 Lazio 29,448 1, ,603 Abruzzo 20,745 1, , ,488 Molise 18,027 1, , ,528 Campania 16,073 1, , ,425 Puglia 16,376 1, , ,433 Basilicata 17,225 1, , ,436 Calabria 15,818 1, , ,445 Italy (OSR) 25,631 1, ,665 Source : our elaborations on Relazione generale sulla situazione economica del paese. Italian Ministry of the Economy, various years. 31

32 Obiettivi raggiunti Nei primi decenni dall introduzione del SSN Risultati positivi: estensione dell assistenza sanitaria miglioramento dei livelli di prestazione nelle regioni più povere mantenimento della spesa pubblica a livelli contenuti Il sistema italiano è stato classificato secondo solo a quello francese dall'oms 32

33 Problemi: Problemi - sistematico sottofinanziamento: risorse modeste,,prestazioni di scarsa qualità - sprechi e inefficienze (rimborso basato sul principio delle risorse impiegate e non del servizio reso a prezzo prefissato) - distorsioni nelle procedure decisionali tra livelli di governo (Regioni/Stato) - remunerazione del personale sanitario scarsamente incentivante A partire dal 1992 sono state varate diverse riforme: Finanziamento (tributi propri regionali e speculare riduzione dei trasferimenti statali) Fornitura dei servizi: introduzione di elementi concorrenziali e devoluzione di responsabilità alle Regioni 33

34 Riforma del SSN Dopo scandali ed eccessiva spesa, il sistema è stato riformato dalla legge 502/92: separazione acquirenti/fornitori. Gli acquirenti sono le ASL e le Regioni, fornitori sono Aziende Ospedaliere (pubbliche) e cliniche private (accreditamento) managerialità: ogni ASL (prima USL) è gestita da un Direttore generale nominato dalla Regione. Il contratto è di tipo privatistico, basato sulle performance le Aziende ospedaliere diventano aziende pubbliche autonome indipendenti Remunerazione delle strutture ospedaliere secondo i DRG (ROD) In sostanza, a si introduce il sistema dei quasi-mercati britannico, anche se importando il meccanismo di pagamento prospettico dagli USA 34

35 Il Servizio sanitario nazionale: punti critici Problemi del sistema attuale: Nelle regioni dove la competizione è stata introdotta: Incentivo al cream-skimming nella selezione delle patologie da trattare (al privato i piccoli interventi poco rischiosi e poco costosi, al pubblico gli interventi più importanti, più rari e costosi) Incentivo a creare interventi Importanza della fase di controllo dell'appropriatezza dei ricoveri: il mercato, in questo senso, non può funzionare senza un forte e constante intervento del regolatore Molteplicità dei sistemi organizzativi regionali e disomogeneità nella quantità/qualità delle prestazioni Costante tensione finanziaria sia a livello nazionale sia fra Regioni 35

36 Molteplicità dei sistemi sanitari regionali Modello integrato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è maggiore del 66% Valle d Aosta, Trento, Bolzano, Abruzzo, Molise, Sardegna. Modello misto-quasi integrato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è compresa fra 40%-66% Liguria, Umbria, Marche, Basilicata, Calabria, Piemonte, Emilia- Romagna, Toscana, Puglia Modello misto-quasi separato La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è compresa fra 20%-40% Friuli V.G., Lazio, Campania, Sicilia ili Modello separato (providers-purchasers) La percentuale di posti letto a gestione diretta delle ASL è minore del 1% Lombardia 36