E Mazza, C Raspanti, F Mondaini, M Citone

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Albino Lupo
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1 TRATTAMENTO DELL IPERTENSIONE ADDOMINALE La radiologia interventistica nel paziente con patologia addominale E Mazza, C Raspanti, F Mondaini, M Citone Radiologia interventistica extravascolare Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi FIRENZE

2 Pressione Intra-Addominale (PIA) Pressione in addome, rilevata in posizione supina, al termine dell espirazione. Valore normale: 5-7 mmhg Ipertensione Intra-Addominale (IIA) Aumento della pressione addominale >12 mmhg, rilevata in almeno due misurazioni Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59 Grading Ipertensione Intra-Addominale (IIA) I II III IV mmhg mmhg mmhg > 25 mmhg

3 Sindrome Addominale Compartimentale (SCA) Aumento persistente della pressione addominale > 20 mmhg, (o riduzione della Pressione di Perfusione Addominale <60 mmhg), associata ad insufficienza d organo, multipla o singola. Pressione di Perfusione Addominale=PA media P intraddominale SCA Primaria (chirurgica o classica) Associata a patologia traumatica e non traumatica Interessa la regione addomino-pelvica Richiede terapia chirurgica (o R I?) (emorragie intra e retroperitoneali, traumi organi solidi addominali) SCA Secondaria (medica) Associata a patologie, spesso extra-addominali, che possono richiedere una terapia chirurgica o di R I (shock, ustioni, pancreatite) SCA Terziaria Caratterizzata da SCA recidiva dopo terapia di una SCA primaria o secondaria. (recidiva dopo laparotomia decompressiva) Acta Clin Belg 2007;62-Suppl 1:44-59

4 Fisiopatologia Cardiovascolari Effetti sistemici Respiratori Renali Cerebrale Effetti locali (addominali) Gastrointestinali Epatici Parete addominale

5 Diagnosi Clinicamente difficile: accuratezza diagnostica all EO: 53-76% PIA = Pressione endovescicale > 15mmHg Tonometria gastrica = ph < 7.2 Oligo-anuria con normovolemia < 0.5 ml/kg/h Iperazotemia Acidosi metabolica Ipossia con Ipercapnia e iperventilazione Ipotensione refrattaria al reintegro volemico e farmaci vasoattivi P di picco respiratorio > 45 mmhg Oxigen Delivery Index < 600 mlo 2 /min/m 2 superficie corporea

Misurazione pressione intra-addominale Tecnica Diretta Catetere intra-addominale Drenaggio addominale post operatorio Modalità Intermittente (ogni 4-6 h) Continua Indiretta Transvescicale (gold

6 Misurazione pressione intra-addominale Tecnica Diretta Catetere intra-addominale Drenaggio addominale post operatorio Modalità Intermittente (ogni 4-6 h) Continua Indiretta Transvescicale (gold standard) Transgastrica Transrettale Pressione endovescicale Rilevamento indiretto della PIA con diminuita accuratezza in presenza di: Ematomi/fratture pelviche Aderenze intraperitoneali Vescica neurologica Packing pelvico

7 Diagnostica per immagini ECOGRAFIA: Eseguibile anche a letto del paziente, basso costo Scarsa affidabilità diagnostica TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

8 TC Segni Diretti Pancreatite acuta severa Ematoma retroperitoneale Pneumoperitoneo Emoperitoneo

9 TC Segni Indiretti Round Belly Sign (RBS) Bowel Wall Thickenin with Enhancement (BWTE) Riduzione rapporto øll/øap Incremento dm A-P

10 Terapia chirurgica La terapia chirurgica della SCA è rappresentata dalla laparotomia decompressiva, associata a copertura del contenuto della cavità addominale (laparostomia, open abdomen)

11 Terapia IIA World Society Abdominal Compartment Syndrome Website: http//

12 Radiologia Interventistica Radiologia Interventistica: Possibilità di curare la patologia causa di IIA Decompressione graduale che riduce il rischio di danno da riperfusione. Sindrome da riperfusione degli organi addominali Riassorbimento massivo e aumento livelli plasmatici di prodotti associati al metabolismo anaerobico, ac. lattico, K+, sost. tossiche Possibili aritmie maligne/asistolia

13 Gestione delle complicanze In RI Emoperitoneo

20 Rottura HCC Lesione 1: V Segm. 50x36x60mm Lesione 2: IV-VIII Segm. 32x24x37mm Lesione 3: VIII Segm. 15mm

21 DEB-TACE - Accesso transfem DX. - Cat Sim2 5Fr non idrofilico - Microcatetere Progreat ( Terumo) - DC BEADS mg Adriblastina -Ceftriaxone

22 TC POST DEB-TACE Basale ~ 8 ore dopo la procedura: -Dolore addominale -Lipotimia -PA 85/55 mmhg FC 110bpm -T 38.2 C -HB 8.6 (- 3.8) -Ht 25 (- 10) -Gb Cr 1.4 (+0.5) -ALT 104 -AST 180 -LDH 390 -ggt 273

23 TC POST DEB-TACE mdc Somministrazione di - 3 unità di emazie concentrate - 3 unità di plasma - soluzione emocolloidale - acido tranexamico

24 TAE Accesso transfem. Dx Cateterismo Sim 1 non idrof. Microcatetere Nautica (EV3) Embolizzazione con Spongostan di rami per il V e VI segmento. ~ 0.2ml Glubran 2 + Lipiodol 50% nel ramo per il V segmento per persistenza stravaso. Posizionamento eco-guidato di drenaggio 28fr in sede sub-frenica dx.( 48 h)

25 TC POST TAE TC 24 h dopo TAE -PA 120/70 mmhg FC 98 bpm -T 37 C Terapia Antibiotica: Metronidazolo Teicoplanina Meropenem -HB 9.4 -ALT 381 -Ht 27 -AST 473 -Gb LDH 334 -Cr 1.1 -ggt 214

26 TC POST 30gg Assenza di potenziamento lesionale Risoluzione dell emoperitoneo Persisteza di falda periepatica

27 Gestione delle complicanze In RI Ematoma retroperitoneale

31 Gestione delle complicanze Endoscopiche in RI

32 Complicanze dell ERCP: pancreatite acuta 5,4% colangite 2,4% lesione biliare e/o duodenale 1,5% sanguinamento 0,8% Spesso risolvibili per via percutanea. Ong, World J Gastroenterol, 11 (33): , 2005 Shankar, Cardiovasc Interv Radiol 27 (6) , 2004 Mazza, RSNA

33 Perforazione duodenale dopo ERCP 33

34 Gestione delle complicanze Chirurgiche in RI

37 Gestione delle complicanze In RI Pancreatite Acuta

38 Pancreatite acuta: Drenaggio percutaneo 38

39 Recentemente è stata inserita nella pratica clinica una nuova endoprotesi ricoperta rimovibile sia percutanea che endoscopica, da rimuovere per via endoscopica dopo 6 mesi dal posizionamento Trattamento Drenaggio percutaneo

40 Trattamento percutaneo

41 Trattamento percutaneo

42 Trattamento percutaneo

43 Trattamento percutaneo

45 When all you have is a hammer, all problems start to look like nails Mark Twain

46 16 Agosto 2013

47 5 Settembre 2013

48 20 Settembre 2013

49 10 Ottobre 2013

50 10 Ottobre 2013

51 12 Ottobre 2013

52 22 Ottobre Novembre 2013

53 7 Novembre 2013

54 7 Novembre 2013

55 La scelta più adeguata in ogni caso si può ottenere se vi è coinvolgimento interdisciplinare che incrementa le possibilità di successo del trattamento dei casi più complessi. Grazie per l attenzione

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