Screening delle complicanze nel bambino con diabete di tipo 1

Transcript

1 Screening delle complicanze nel bambino con diabete di tipo 1 Dott.ssa Alessandra De Palma Clinica Pediatrica Università di Milano Ospedale Luigi Sacco

2 SCOPI DELLA TERAPIA INSULINICA prevenire le complicanze acute del diabete ridurre il rischio delle complicanze a lungo termine del diabete

3 COMPLICANZE DIABETE ACUTE IPOGLICEMIA CRONICHE MICROVASCOLARI CHETOACIDOSI MACROVASCOLARI

4 COMPLICANZE ACUTE IPOGLICEMIA (1) insulina glicemia

5 COMPLICANZE ACUTE IPOGLICEMIA (2) L ipoglicemia si può dividere sulla base del valore glicemico: Lieve (50-70 mg/dl) Moderata Grave (20-40 mg/dl)

6 COMPLICANZE ACUTE IPOGLICEMIA (3) Ipoglicemia lieve: sudorazioni, tremori, fame, palpitazioni, formicolii, alterazioni dell umore Ipoglicemia moderata: confusione, difficoltà di concentrazione, debolezza muscolare, visione offuscata, sonnolenza, stanchezza, alterazioni della personalità Ipoglicemia grave: stato soporoso, perdita di conoscenza, convulsioni, coma

7 COMPLICANZE ACUTE IPOGLICEMIA (4) IL RAGAZZO NON AVVERTE L IPOGLICEMIA Soggetti a rischio - lunga durata di malattia - pz < 4 anni - individui con numerose ipoglicemie in cui si abbassa la soglia di sensibilità

8 COMPLICANZE ACUTE IPOGLICEMIA (5) Ipoglicemie ricorrenti in piccoli pz (ridotta tolleranza al digiuno, esercizio fisico variabile) alterazioni neuropsichiche a lungo termine Ipoglicemie notturne severe alterare l umore e le performance scolastiche il giorno successivo È la più diffusa paura di genitroi e pazienti Nordfeldt S, Ludvigsson J (2005) Fear and other disturbances of severe hypoglycaemia in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab

9 COMPLICANZE ACUTE IPOGLICEMIA (6) Come si corregge un ipoglicemia GLICEMIE PREPRANDIALI > 80 mg/dl niente mg/dl anticipare la frutta del pasto mg/dl frutto + metà panino < 40 mg/dl succo zuccherato + metà panino N.B.: il frutto e/o il ½ panino vanno scalati dal pasto GLICEMIE POSTPRANDIALI >120 mg/dl niente mg/dl solo se sintomi, un frutto mg/dl frutto + 2 fette biscottate (o 1 pacchetto di crackers o ½ panino) <50 mg/dl succo zuccherato + 2 fette biscottate (o 1 pacchetto di crackers o ½ panino) N.B.: se ipoglicemia vicino alla merenda (a ½ mattina o al pomeriggio), anticipare lo spuntino e non dare altre correzioni aggiuntive GLICEMIE NOTTURNE >70mg/dl niente mg/dl 1 bicchiere di latte NON zuccherato + 2 fette biscottate < 50 mg/dl 1 bicchiere di latte con 1 bustina di zucchero +2 fette biscottate

10 COMPLICANZE ACUTE CHETOACIDOSI Iperglicemia Acidosi DKA Chetosi

11 COMPLICANZE ACUTE CHETOACIDOSI (1) CAUSE Diabete di tipo I all esordio (soprattutto in bambini < 4 anni, nessun familiare di 1 grado con DMT1 e/o basso stato socio-economico) Dosaggio insulinico scorretto, omesso o ridotto (soprattutto in bambini con scarso controllo metabolico, precedenti episodi di DKA, con disordini psichiatrici, difficili situazioni familiari e/o durante il periodo peripuberale) Inadeguata terapia insulinica durante malattie intercorrenti (episodio febbrile, vomito, diarrea, stress acuto per trauma fisico o psicologico)

12 COMPLICANZE ACUTE CHETOACIDOSI (2) Interessa dal 15 % al 67 % dei bambini diabetici all esordio (Europa e Nord America). La % è inversamente proporzionale alla incidenza regionale di DMT1 I pazienti con DMT1 hanno rischio di sviluppare DKA del 1-10% per anno Più frequente nei primi 4 anni di vita: i bambini più piccoli sono più a rischio per le ridotte riserve insuliniche La mortalità della DKA (0,21-0,25%) è in gran parte correlata allo sviluppo di edema cerebrale (0,4-1%)

13 COMPLICANZE ACUTE CHETOACIDOSI (3) SINTOMI Poliuria, conseguente a diuresi osmotica Polidipsia, conseguente alla poliuria Polifagia Enuresi notturna secondaria Calo ponderale Astenia Segni clinici di disidratazione: secchezza delle mucose, cute sollevabile in pliche Importante riconoscerli precocemente per evitare progressione verso chetoacidosi!! Nel 95% dei casi vi è la presenza di sintomi!! È sufficiente stick urine e DTX!!

14 COMPLICANZE ACUTE CHETOACIDOSI (4) SINTOMI dovuti all acidosi metabolica Vomito (acidosi metabolica, per acetone) Dolori addominali, che possono orientare verso un addome acuto chirurgico Respiro di Kussmaul: polipnea per compensare l acidosi. Talvolta si esprime solo con aumento della frequenza respiratoria. Alito chetosico Compromissione neurologica (obnubilamento del sensorio)

15 COMPLICANZE CRONICHE RETINOPATIA DIABETICA CARDIOPATIA ISCHEMICA NEUROPATIA DIABETICA VASCULOPATIA CEREBRALE NEFROPATIA DIABETICA VASCULOPATIA PERIFERICA ARTI INFERIORI

16 COMPLICANZE CRONICHE DEL DIABETE Retinopatia diabetica LA PRINCIPALE CAUSA DI CECITA NELLA POPOLAZIONE ADULTA Ictus MALATTIA CARDIO- VASCOLARE E STROKE SONO DA 2 A 4 VOLTE PIU FREQUENTI Malattia cardiovascolare LA PRINCIPALE CAUSA DI INSUFFICIEZA RENALE TERMINALE LA PRINCIPALE CAUSA DI AMPUTAZIONI NON TRAUMATICHE Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica Mod. da National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics Complications of Diabetes. (website)

17 TIPO 1: EURODIAB Retinopatia diabetica 46% 49% TIPO 2: NIDDK Ictus 10% 43% Malattia cardiovascolare 30% 35% 28% Nefropatia diabetica Neuropatia diabetica 40% Mod. da Koivisto VA, et al. Diabetes Care 1996; 19: Stephenson JM, et al. Diabetologia 1995; 38: Sjolie AK, et al. Ophthalmology 1997; 104: Tesfaye S, et al. Diabetologia 1996; 39: Mod. da National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes Statistics Complications of Diabetes. (website)

18 UN UNICO MECCANISMO PATOGENETICO PER LE COMPLICANZE MICRO E MACROVASCOLARI DEL DMT1

19 PATOGENESI DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE FASE POST-PRANDIALE IPERGLICEMIA Lipidi, acidi grassi liberi, etc SPIKE (VARIABILITA ) ESPOSIZONE CONTINUA TOSSICITA ACUTA TOSSICITA CRONICA LESIONE TISSUTALE Altri fattori di rischio associati Es. sovrappeso, fumo COMPLICANZE DEL DIABETE

20 VIE INTRACELLULARI DETERMINANO LA COMPARSA DELLE COMPLICANZE VIA DEI POLIOLI PRODUZIONE INTRACELLULARE DI AGE PRECURSORS ATTIVAZIONE DELLA PKC INCREMENTO DELL ATTIVITA DELLA VIA DELLE ESOSAMINE Portano a DANNO OSSIDATIVO INTRACELLULARE e DANNO VASCOLARE

21

22 TERAPIA INULINICA CONVENZIONALE - una o due iniezioni al giorno di insulina, anche in miscela di insulina ad azione rapida/intermedia - automonitoraggio a domicilio di glicemia, glicosuria e chetonuria - educazione alimentare ed attività fisica Gli obiettivi della terapia erano: - una normale crescita - il mantenimento del peso ideale - l assenza di sintomi e segni dovuti all iperglicemia - l assenza di chetonuria e di gravi episodi ipoglicemici Di norma le dosi insuliniche non venivano modificate dal paziente che eseguiva controlli trimestrali presso il centro di diabetologia

23 TERAPIA INULINICA INTENSIVA - somministrazione di insulina mediante 3 o più iniezioni al giorno oppure - mediante trattamento con insulina in pompa - automonitoraggio a domicilio di glicemia, glicosuria e chetonuria - educazione alimentare ed attività fisica L obiettivo della terapia era il raggiungimento di valori glicemici compresi nell intervallo di normalità: - glicemia preprandiale tra mg/dl - post-prandiali inferiori a 180 mg/dl -controllo notturno (3:00) alla settimana > di 65 mg/dl -valore di emoglobina glicata inferiore al 6 % I pazienti venivano visitati presso il centro di diabetologia una volta al mese ed il dosaggio insulinico spesso modificato, anche dal paziente

24 DCCT: CONFRONTO TRA REGIMI TERAPEUTICI LA SVOLTA! il trattamento intensivo previene lo sviluppo di retinopatia (prevenzione primaria)? il trattamento intensivo è in grado di rallentarne la progressione (p. secondaria)? I due schemi terapeutici sono stati messi a confronto anche per le altre complicanze: nefrologiche, neurologiche, cardiovascolari per gli aspetti neuropsicologici PAZIENTI: 1441 pazienti (13-39 anni), affetti da diabete di tipo 1, seguiti presso 29 centri dal 1983 al 1989 per una media di 6,5 anni. Nel gruppo per lo studio di prevenzione primaria la durata del diabete era inferiore a 5 anni; Nel gruppo per lo studio di prevenzione secondaria la durata del diabete era tra 1-15 anni, retinopatia d grado lieve o moderata, escrezione urinaria di microalbumina < a 200 mg/24 ore. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Eng J Med; 30 sep 1993: 329 (14),

25 IL DCCT EFFETTI DEL MIGLIORAMENTO DEL CONTROLLO GLICEMICO NEL DIABETE TIPO1 Retinopatia Nefropatia Neuropatia CVD Prevenzione -38% -22% -36% primaria Prevenzione -27% -28% -29% secondaria -40%* * ns Diminuzione del rischio per riduzioni dell 1% della HbA1c Mod. da Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993; 329:

26 TRATTAMENTO INTESIVO E COMPLICANZE A LUNGO TERMINE il trattamento intensivo ritardava l esordio e rallentava la progressione delle complicanze a lungo termine: retinopatia ma anche neuropatia e nefropatia (questa ultima valutata in modo indiretto come minor escrezione urinaria di microalbumina ed albumina) dal 35 a più del 70%. la qualità di vita e lo stato psicologico, valutati mediante somministrazione di questionari, non mostravano differenze per i due tipi di trattamento, non sono stati evidenziati stress psicologico né deficit cognitivi correlati ad episodi severi di ipoglicemia Si concludeva che il trattamento intensivo era il miglior alleato del paziente diabetico sano, in assenza di complicanze avanzate, motivato ad affrontare l impegno quotidiano che questo tipo di trattamento richiede, istruito per l automonitoraggio della malattia al domicilio, in grado di adattare il fabbisogno insulinico ai risultati glicemici ed all attività giornaliera, in stretta collaborazione con il centro di riferimento diabetologico.

27 Percentuale di pazienti DCCT E RETINOPATIA 60 Prevenzione primaria HbA1c ~ 9,0% HbA1c ~ 7,0% Anni di studio Mod. da DCCT, N Engl J Med 1993; 329: 977.

28 Incidenza cumulativa di retinopatia (progressione 3 step nella scala ETDRS) THE EDIC STUDY MEMORIA METABOLICA Fine DCCT EDIC Terapia convenzionale Terapia intensiva anni Mod. da The Writing Team for the DCCT and the EDIC Research Group. JAMA 2002; 287:

29 OBIETTIVI DEL CONTROLLO GLICEMICO NELLE DIVERSE ETA PEDIATRICHE Glucosio pre-prandiale mg/dl Glucosio Bed-time mg/dl HbA1c% Razionale Bambini 0-6 anni Bambini 6-12 anni <8.5 Maggiore vulnerabilità all ipoglicemia Attività fisica e alimentazione poco prevedibili Sensibilità all insulina <8 Vulnerabilità all ipoglicemia HbA1c accettabile <7.5% se senza ipoglicemie Adolescenti e giovani adulti <7.5 HbA1c accettabile <7.0% se senza ipoglicemie American Diabetes Association, Guidelines 2011

30

31 I COSTI DELLE COMPLICANZE Circa il 7% dell intera spesa sanitaria nazionale (5,5 mld Euro) è assorbito dalla popolazione diabetica Il 39% delle risorse è dedicato alla cura delle complicanze Ogni anno ci sono circa ricoveri per diabete principalmente causati dalle complicanze

32 RETINOPATIA DIABETICA Minime lesioni retiniche si sviluppano dopo 20 anni di malattia Una retinopatia a rischio di cecità può potenzialmente svilupparsi dopo 30 anni di malattia Le metodiche più sensibili per lo screening delle precoci lesioni retiniche sono rappresentate dal FUNDUS OCULI e, in caso di presenza di microaneurismi retinici, dalla FLUORANGIOGRAFIA.

33 RETINOPATIA DIABETICA Scheda di valutazione oftalmologica

34 NEFROPATIA DIABETICA L incidenza aumenta dopo 5 anni di malattia e raggiunge un picco intorno ai 20 anni Comporta un aumento del rischio di mortalità che non è solo legato all insufficienza renale ma anche all aumentata incidenza di problemi cardiovascolari La nefropatia diabetica manifesta è preceduta da una fase clinicamente silente ma caratterizzata da un escrezione di albumina urinaria nel range microalbuminurico ( g/min)

35 FLOW-CHART DH (1v/aa): es.urine + sedimento (esludere fattori confondenti, es IVU); albuminuria SPOT URINE; Stima FG valutando creatininemia + elettroliti; MAP; Profilo lipidico; FOO, TNV, EMG Albuminuria <30 mg/g creat: screening 1 v/aa Negativo Sintomi positivi e negativi di neuropatia periferica Albuminuria >30 mg/g creat: Riconfermare dato in 2 campioni su 3 raccolti nei 3 mesi successivi Controllo glicometabolico DOPO 6 MESI: Riconfermare la presenza di albuminuria in 2 campioni su 3 raccolti in 3 mesi Regressione 1 controllo dopo 6 mesi e successivi 1v/aa Positivo Inizio tp con ACEi - Stima FG con clearence della creatinina urine 24h (dato di partenza) - Escludere altre cause di proteinuria: Eco reni, GNF, biopsia renale - Screening CVD (MAP) *

36 NEUROPATIA DIABETICA (1) DEFINIZIONE Disordine clinicamente evidente o subclinico, che si manifesta nel corso della malattia diabetica in assenza di altre cause di neuropatia periferica.. comprende manifestazioni a carico della funzione somatica e/o autonomica del sistema nervoso periferico San Antonio Conference 1988 Diabetes 37, 100, 1988

37 NEUROPATIA DIABETICA (2) CLINICA

38 NEUROPATIA DIABETICA (3) DIAGNOSI Secondo il protocollo diagnostico proposto nella Consensus Conference di S. Antonio, per classificare compiutamente la neuropatia diabetica si raccomanda di valutare almeno uno dei seguenti aspetti: Sintomi (S) Esame obiettivo (EO) Elettrofisiologia (EF) Test cardiovascolari (TC)

39

40 Vista la possibile insorgenza di complicanze cardiovascolari a lungo termine in pazienti affetti da DMT1. Scopo dello studio: Valutare il rischio cardio-vascolare in bambini affetti da DMT1 Comparare il rischio con bambini sani Comparare il rischio con Obesi

41 PREVENT 1 Prevent 1 è l acronimo di Prevention of Endothelial and Vascular Early complication in Type 1 diabetes 1) Obiettivo: identificare n. (%) di pazienti che hanno già danno endoteliale e cercare di capire i fattori di rischio Impostare studio prospettico per valutazione di efficacia di supplementazioni alimentari nella prevenzione e nel contenimento del danno endoteliale

42 VALUTAZIONE RISCHIO CV ATTRAVERSO PROFILO LIPIDICO TEST NEUROVEGETATIVO MONITORAGGIO PRESSORIO ECOGRAFIA CAROTIDI DISFUNZIONE ENDOTELIALE

43 DISFUZIONE ENDOTELIALE (1) Fattore più spesso implicato nella genesi delle patologie cardiovascolari Elemento critico per lo sviluppo della placca aterosclerotica Aterosclerosi causa maggiore di morte in pazienti affetti da DIABETE mellito

44 DISFUZIONE ENDOTELIALE (2) Attraverso studi epidemiologici e caso-controllo è stata evidenziata la presenza della disfunzione endoteliale in pazienti con: DMT2 Pazienti con insulino-r Pre-diabete Sindrome metabolica RECENTEMENTE la disfunzione endoteliale è stata dimostrata precedere lo sviluppo del diabete.

45 ENDO-PAT 2000 ITAMAR - Strumento non invasivo utile per rilevare la Disfunzione Endoteliale e la Rigidità Arteriosa - E un test rapido dura all incirca 15 minuti - E facile da eseguire, posizione seduta o supina - E operatore e interprete indipendente.

46

47 CONCLUDENDO Migliorare l aderenza del personale medico alle linee guida per l esecuzione periodica dei controlli necessari ad identificare precocemente le complicazioni Implementare, con la partecipazione dei pazienti, la lotta contro i più importanti fattori di rischio

48 Grazie per l attenzione MEDICI: Prof. G.V.Zuccotti Dott. Andrea Scaramuzza Dott.ssa Alessandra De Palma Dott.ssa Laura Santoro Dott. Daniele Spiri Dott.ssa Chiara Mameli Dott.ssa Elisa Giani Dott.ssa Alessandra Gazzarri Dott.ssa Maddalena Macedoni Dott.ssa Sara Mazzantini Dott.ssa Francesca Redaelli Dott.ssa Laura De Angelis DIETISTI: Dott.ssa Alessandra Bosetti Dott. Omar Marchi Dott. Davide Maio Dott.ssa Francesca Platerote PSICOLOGI: Dott.ssa Magalì Grazzini Dott.ssa Laura Nicora

49

50 BIBLIOGRAFIA Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling M.A. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents. Diabetes Care 2006;29(5): Dunger D.B, Sperling M.A, Acerini C.L et al. European Society for Pediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 2004;113: American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Diabetes. Diabetes care 2004;27(s1): Ohki Y. Treatment and Prevention of Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Journal of Nippon Medical School 2003;70(6): Inward C.D, Chambers T.L. Fluid Managment in Diabetic Ketoacidosis. Archives of Disease in Childhood 2002; 86: Carlotti A, Bohn D, Halperin ML. Importance of timing of risk factors for cerebral oedema during therapy for diabetic ketoacidosis. Archives of Disease in Childhood 2003;88: Dieterlen F, Charlochet F, Desjeux J.F, Lestradet H. Traitement de l acidocetose diabetique severe de l enfant. La Seimane des Hopitaux 1982;58(11): Lestradet H. Le Traitement de l acido-ceose diabetique. Archives Francaises de Pediatrie 1982; 39: